Что это такое блокатор кальциевых каналов

Регулятором уровня кальция является сам организм, особенно щитовидная железа. Но бывают ситуации, когда человеческое тело не справляется с поступающим в него количеством макроэлемента.

Последствия избытка кальция:

• позывы к рвоте;
• потеря аппетита;
• расстройство пищеварения;
• неритмичность сердечных сокращений;
• нарушение функционирования почек;
• расстройство психоэмоционального состояния;
• упадок сил.

Самостоятельно из тела человека излишки кальция удаляются очень медленно. Накапливается он в почках, что приводит к образованию камней. Излишки минерала собираются внутри сосудистых стенок, что запускает процесс сужения вен и артерий. От обилия кальция поражаются мышцы.

Зачем нужны блокаторы кальциевых каналов

Попадая в клетку, частицы кальция усиливают обмен веществ в организме, увеличивают использование кислорода, приводят к спазму мышц, повышают нервозность.

Что происходит под воздействием БКК:

• расслабление артериальных и венозных сосудов;
• улучшение сердечного и мозгового кровообращения;
• увеличивается количество выделяемой организмом жидкости;
• задерживается процесс — склеивания тромбоцитов;
• восстанавливаются неритмичные сердечные сокращения;
• проходят спазмы гладких внутренних и внешних мышц.

Состав БКК

Блокаторы кальциевых каналов (список препаратов последнего поколения будет рассмотрен далее в статье) имеют разнообразный состав. Антагонисты кальция имеют одно активное вещество, но ряд «вспомогательных» соединений, которые нужны для создания лекарств узко- или широкопрофильного действия.

Так же производят лекарства, состоящие из нескольких активных веществ. В данные формы БКК, кроме основного действующего компонента входят еще соли азотной кислоты. Такие сочетания используются в кардиологической практике.

Блокаторы кальциевых каналов выпускаются в разной форме. В списке препаратов последнего поколения есть капсулы, используемые под язык, лекарства для инъекций и капельниц.

Группы, классификация БКК

Фармакологические средства из группы ББК имеют обширное применение в медицинской практике.

С помощью БКК лечат:

• всевозможные патологии сердца;
• дисциркулярные поражения мозга;
• дисбаланс периферического кровообращения.

Блокаторы кальциевых каналов (список препаратов последнего поколения делиться на несколько подвидов) подразделяют по фармакологическому составу.

Есть 4 главных класса препаратов:

1. Не замедляющие работу сердечной мышцы – дигидропиридины.
2. Замедляющие сердечные сокращения – дифенилалкиламины.
3. Увеличивающие приток крови к сердцу и восстанавливающие ритм – бензодиазепины.
4. Улучшающие сосудистую циркуляцию в головном мозге – дифенилпиперазин.

Поколения БКК

На данном этапе фармакологических достижений существуют 4 класса БКК.

Эти классы имеют разделение на 1, 2 и 3 поколение:

1. Самое старшее из всех – селективные антагонисты кальция. Пациентам необходимо применять их через каждые 6 часов.
2. Второе поколение имеет более продолжительное действие. Они применяются 2 раза в сутки через 12 часов. Препараты второго поколения имеют меньше негативных проявлений, если сравнивать с предыдущей группой.
3. Блокаторы кальциевых каналов — список препаратов последнего поколения превышает предшественников по силе и продолжительности работы в организме. Их действие составляет 24 часа, что облегчает прием лекарств.

Механизм действия

Свою сдерживающую силу БКК проявляют, не давая ионам кальция попасть в клетки гладкой мускулатуры. Активные компоненты расширяют сердечнососудистую систему, из-за чего повышается скорость кровотока. В итоге сердце получает больше кислорода, выводятся обменные продукты.

Сокращая частоту сердцебиения и сократительную способность сердца, БКК ограничивают нужду миокарда в кислороде. Лекарство помогает мышце сердца расслабиться. Расширяются поверхностные сосуды (артерии), что подавляет симптомы гипертензии.

Существуют блокаторы кальциевых каналов, которые восстанавливают сердечный ритм. Лекарства этого класса замедляют процесс склеивания тромбоцитов, что мешает появляться тромбам в сосудах сердца. Антагонисты кальция помогают собирать «неправильный» холестерин и удаляют его из кровяного русла, тем самым повышая холестериновый обмен в организме.

Показания к применению

Спектр назначения блокаторов кальциевых каналов большой.

К распространенным патологиям относят:

• гипертензия или повышенное артериальное давление. Одним из первостепенных действий этих препаратов – понижение давления;
• стенокардия или «грудная жаба», кроме острого коронарного синдрома;
• любые сбои в сердечном ритме;
• поражение межжелудочковой перегородки;
• синдром Рейно, поражение периферического кровообращения;
• головные боли неясной этиологии;
• дисциркулярная и дисметаболическая патология мозга;
• наркомания и алкогольная зависимость;
• деменция;
• неинфекционные поражения нервной системы.

Все БКК обладают сосудорасширяющими свойствами. Отдельно выделяют группу блокаторов кальциевых каналов, которые имеют противогистаминные качества. Их назначают при аллергическом зуде. К таким лекарствам относится Циннаризин.

Спазмы сосудистой системы сопутствуют всем выше перечисленным патологиям. Это приводит к нарушению кровообращения в организме. Как следствие происходит отмирание клеток и тканей, локальный или глобальный некроз влечет инфаркт.

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения – заболевание, при котором развивается недостаток кислорода в сердце, как следствие — дистрофия миокарда. Сопровождается патология резкими приступами болевых ощущений в груди, шее, подмышечной области. Руководит этим процессом избыток кальция, который приводит к спазму сосудов. Он может быть спровоцирован как эмоциями, так и физическим переутомлением.

Все кальциевые антагонисты увеличивают сердечнососудистое кровообращение, что способствует предотвращению очередного приступа. Антагонисты кальция помогают больному выдерживать эмоциональное и физическое напряжение.

При системной терапии больному необходимо назначить Дилтиазем в индивидуально-подобранной дозировке и схеме.

При стенокардии напряжения, сочетающейся с нарушением ритма сердца и гипертензией, необходимо назначить дигидропиридины (коринфар, нифедипин). Во многих случаях именно Нифедипин является первостепенным препаратом в терапии патологии.

Инфаркт

Инфаркт миокарда – это одна из форм дистрофических изменений сердца. Причиной патологического процесса является сужение сосудов главной мышцы организма и, как следствие, тромбообразование.

Препараты гетерогенной лекарственной группы оказывают расслабляющее воздействие на многие органы и системы, приводя к  расширению спазмированной сосудистой системы.

Лекарства понижают давление. Из самых эффективных и недорогих препаратов выделяют Верапамил. При тяжелом и непредсказуемом заболевании необходимо сочетать данную группу кальциевых антагонистов с другими противоишемическими лекарствами.

Гипертония

Гипертония — хроническое заболевание, которое проявляется стойким сужением сосудов.

Необходимость применения блокаторов кальциевых каналов обуславливается тем, что они блокируют доступ кальция к кровеносным сосудам.

Терапия хронической форме патологии пожизненная и способствует достижению устойчивого состояния:

• снижение риска тромбообразования;
• сведение к минимуму вероятность осложнений при гипертензии;
• задержка формирования сосудистых бляшек;
• снижение вероятности утолщения стенок левого желудочка.

При лечении гипертонии есть смысл использовать все 4 класса блокаторов.

У каждой группы препаратов есть ряд отличительных свойств:

1. Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин). Их действие расслабляет стенки сосудов. При очень высоком давлении назначение данных препаратов достаточно быстро стабилизирует состояние больного. Возможны побочные действия — при длительном применении могут появиться отеки.
2. Дефинилалкиламины (верапамил, галопамил). Лекарства этой группы расслабляют сердечный спазм, нормализуют ЧСС.
3. Бензодиазепины (дилтиазем). Уменьшают силу сердечных сокращений и напряжение сердечной мышцы. Терапию Дилтиаземом необходимо проводить под строгим контролем врача, так как препарат сужает сосуды, что может негативно отразиться на терапии в целом.
4. Дифенилпиперазины. Назначение Циннаризина целесообразно при нарушении мозгового кровообращения, так как он способствует нормализации скорости кровотока.

Дисфункции сердечного ритма

Подавляющее большинство нарушений сердечного ритма или аритмии – это последствия первичной патологии или болезни. Лечение первопричины поможет разобраться с аритмией.

Основными лекарственными препаратами в терапии нарушения сердечных сокращений являются Финоптин  и Диакордин.

1. Финоптин — это класс «медленных» кальциевых блокаторов. Проявляют свойства активные компоненты противоаритмическим действием, расширением сосудов и понижением давления. Препарат уменьшает потребление сердечной мышцей кислорода благодаря сокращению частоты сердечного ритма, его выравнивания.
2. Диакордин (дилтиазем). Имеет выраженное противоаритмическое действие, особенно при пароксизмальной тахикардии, приступах ЧСС выше 120 ударов в мин. Особенность Диакордина — он уменьшает чрезмерную активность сердца и снижает количество сердечных сокращений. При этом происходит миорелаксация спазмированных мышц, что понижает местную реакцию сосудистого напряжения.

Меры предосторожности

При употреблении лекарств из группы кальциевых антагонистов необходимо соблюдать меры предосторожности.

1. Необходимо комбинировать кальциевые антагонисты с противогипертоническими препаратами.
2. Диакордин, Финоптин, Нисолдипин сдерживают вывод лекарств переносчиков липидов, пептидов и гормонов. Это приводит к повышению уровня целанида в крови.
3. Употребление грейпфрутов и ацетилсалициловой кислоты при лечении антагонистами кальция уменьшают уровень цитохрома, который катализирует множество реакций в организме. При этом количество блокаторов в крови будет возрастать.
4. Диакордин и Финаптин повышают эффективность противохолестериновых препаратов, но увеличивают риск развития печеночной интоксикации.
5. Взаимодействие БКК с альфа-блокаторами приводит к падению давления, вызывая сильные головокружения и потерю сознания.
6. Применять антагонисты кальция необходимо пожизненно. Нельзя самостоятельно отменять терапию, изменять дозировку и вносить другие коррективы в схему лечения.
7. Назначать препараты группы БКК может только врач. Применять кальциевые блокаторы нужно под его контролем, посещая специалиста ежемесячно.

Противопоказания

Как у любого лекарственного средства антагонисты кальция имеют свои противопоказания. Они делятся на абсолютные (в полном объеме) и относительные (условные).

Абсолютные ограничения к приему:

• первые 12 недель беременности;
• кормление грудью;
• пониженное давление;
• застой в легких;
• порок легочной артерии;
• нарушение кровообращения в мозге, как следствие отрыва тромба.

Относительные (условные) ограничения:

• применение Диакордина и Финоптина в конце беременности;
• злокачественные перерождения печени;
• ЧСС меньше 55 ударов в мин.;
• прогрессирующая форма стенокардии;
• утолщение межжелудочковой перегородки;
• комбинация приема БКК с магнезией.

Побочные эффекты

При использовании разных групп антагонистов кальция побочные эффекты также различаются.

Все группы фармакологических препаратов вызывают схожие осложнения:

• отеки нижних конечностей;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• ощущение жара;
• отек лица;
• амлодипин может вызывать аллергические реакции;
• некоторые препараты наоборот сильно снижают сердечный ритм (диакордин).
• головокружения;
• отсутствие дефекации.

Чтобы избежать побочных реакций, необходимо правильно подобрать дозировку препарата.

Синдром отмены

Лекарственные средства кальциевых антагонистов отличаются по химической формуле, поэтому имеют разную выраженность синдрома отмены:

1. Финоптин. Из всех кальциевых блокаторов данный препарат имеет самое продолжительное и накопительное влияние на больного. После отмены финоптина, он еще долгое время сохраняется в тканях тела и как такового синдрома отмены не имеет.
2. Диакордин. Прекращение приема лекарственного средства не имеет научного подтверждения синдрома отмены.
3. Коринфар. После резкого прекращения терапии приводит к осложнениям и ухудшению состояния больного.
4. Циннаризин. Длительный прием никак не влияет на отмену препарата.

Дигидропиридиновые БКК

Дигидропиридиновые кальциевые блокаторы – это лекарственные средства, не замедляющие сердечную деятельность.

К ним можно отнести:

• Амлодил;
• Коринфар;
• Феноптин;
• Диакордин.

Фенилалкиламины

Кальциевые блокаторы этого класса подразделяются на несколько поколений.

У каждого из них избирательное воздействие на сердечную мышцу.

1. Первое поколение – это Вератард, Изоптин, Лекоптин.
2. Второе поколение – Верогалид, Вератард, Изоптин СР.
3. Третье поколение – Галлопамил, Прокорум.

Бензодиазепины

Этот вид антагонистов кальция оказывает действие на всю сердечнососудистую систему. Снижает частоту сердечных сокращений.

Делятся бензодиазепины на 2 поколения.

1. Первое поколение – Диакордин, Алдизем.
2. Второе поколение – Алтиазем РР, Брокальцин.

Селективные БКК

Селективный по-другому означает избирательный. Каждый препарат из класса блокаторов кальциевых каналов обладает тканевую селективность.

Эти кальциевые антагонисты подразделяются на несколько подвидов.

Блокаторы кальция с первостепенным воздействием на артерии и вены: дигидропиридины и прочие:

• амлодипин;
• нилвадипин;
• цилнидипин.
• позикор.

Блокаторы кальция с первостепенным воздействием на мышцы сердца: фенилкиламины и бензотиазепины.

Фенилкиламины:

• изоптин;
• верогалид;
• финоптин.

Бензотиазепины:

• диакордин;
• леркамен;
• лерканидипин.

Список блокаторов кальциевых каналов последнего поколения

Блокаторы кальциевых каналов (список препаратов последнего поколения которых представлен выше) увеличивают кровообращение в мышце сердца, устраняют спазм вен и артерий. Длительность их действия от 30-50 часов, что на много превосходит их предшественников.

Список блокаторов медленных кальциевых каналов

«Медленные» кальциевые блокаторы бывают 2-х видов:

• неселективные;
• комбинированные.

БМКК неселективные:

• феноксан;
• кордиум;
• лидофлазин;
• пергексилин.

БМКК комбинированные:

• индапамид;
• коринфар;
• амлодипин с мочегонной комбинацией.

Можно ли принимать БКК без назначения врача?

Прежде чем назначить тот или иной препарат врач проводит полную диагностику, поэтому самостоятельный прием препаратов без предварительной консультации запрещен.

При беседе с врачом необходимо точно ответить на все его вопросы, рассказать что беспокоит. На основании очного осмотра, обследования, установленного диагноза и сопутствующих заболеваний врач назначает терапию блокаторами кальциевых каналов.

В процессе лечения может возникнуть необходимость в измерении артериальных отклонений, частоты сердцебиения. Антагонисты кальция или кальциевые блокаторы – серьезные лекарственные средства, которые не допускают самолечения. Их воздействие на тело конкретного больного индивидуально.

Блокаторы кальциевых каналов эффективны в терапии патологий сердечной мышцы, вен и артерий.

Список препаратов последнего поколения, который был приведен в статье – это не полный перечень существующих лекарств. Каждое средство обладает уникальными свойствами, что позволяет подобрать схему лечения индивидуально для всех пациентов.

Оформление статьи: Мила Фридан

Видео о блокаторах КК:

Смертельные пары: бета-блокаторы и верапамил:

список препаратов, механизм действия, показания

Из этой статьи вы узнаете о блокаторах кальциевых каналов и списке этих препаратов, при каких заболеваниях их назначают. Различные группы этих лекарственных средств, различия между ними, их механизм действия. Подробное описание самых часто назначаемых блокаторов кальциевых каналов.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Дата публикации статьи: 01.07.2017

Дата обновления статьи: 08.02.2020

Содержание статьи:

Блокаторы кальциевых каналов (сокращенно БКК), или антагонисты кальция (сокращенно АК) – это группа медикаментов, представители которой предотвращают вход кальция внутрь клеток через кальциевые каналы. БКК действуют на:

1. Кардиомиоциты (клетки сердечной мышцы) – снижают сократительность сердца.
2. Проводящую систему сердца – замедляют частоту сердечных сокращений (ЧСС).
3. Гладкие мышцы сосудов – расширяют венечные и периферические артерии.
4. Миометрий – снижают сократительную активность матки.

Кальциевые каналы – это белки в клеточной мембране, содержащие поры, пропускающие кальций. Благодаря входу кальция внутрь клеток происходят сокращение мышц, высвобождение нейромедиаторов и гормонов. Существует много видов кальциевых каналов, но большинство БКК (кроме цилнидипина) действует лишь на их медленный L-тип. Именно этот тип кальциевых каналов играет основную роль в попадании ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов.

Также существуют и другие виды кальциевых каналов:

• P-тип – размещаются в клетках мозжечка.
• N-тип – локализуются в головном мозге.
• R – размещаются в клетках мозжечка и других нейронах.
• T – размещаются в нейронах, клетках с пейсмейкерной активностью, остеоцитах (клетки костной ткани).

БКК чаще всего назначают для лечения артериальной гипертензии (АГ) и стенокардии (ИБС), особенно при сочетании этих заболеваний с сахарным диабетом. АК применяют для лечения определенных аритмий, субарахноидального кровоизлияния, синдрома Рейно, профилактики кластерной головной боли и предотвращения досрочных родов.

Чаще всего БКК назначают кардиологи и терапевты. Самостоятельное использование БКК запрещено из-за опасности развития тяжелых осложнений.

Группы БКК

В клинической практике выделяют следующие группы БКК:

• Дигидропиридины (группа нифедипина) – действуют в основном на сосуды, поэтому применяются для лечения АГ.
• Фенилалкиламины (группа верапамила) – действуют на миокард и проводящую систему сердца, поэтому назначаются в основном для лечения стенокардии и аритмий.
• Бензодиазепины (группа дилтиазема) – промежуточная группа, обладающая свойствами дигидропиридинов и фенилалкиламинов.

Выделяют 4 поколения БКК:

1. 1 поколение – нифедипин, верапамил, дилтиазем.
2. 2 поколение – фелодипин, исрадипин, нимодипин.
3. 3 поколение – амлодипин, лерканидипин.
4. 4 поколение – цилнидипин.

Механизм действия

БКК связываются с рецепторами медленных кальциевых каналов, через которые в клетку попадает большая часть ионов кальция. Кальций участвует в функционировании синусового и атриовентрикулярного узлов (регулируют сердечный ритм), в сокращениях кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов.

Влияя на эти каналы, БКК:

• Ослабляют сокращения сердца, уменьшая его потребность в кислороде.
• Снижают тонус сосудов и устраняют их спазм, уменьшая артериальное давление (АД).
• Уменьшают спазм венечных артерий, благодаря чему усиливается кровоснабжение миокарда.
• Замедляют ЧСС.
• Ухудшают агрегацию тромбоцитов.
• Противодействуют образованию новых атеросклеротических бляшек, подавляют деление гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Каждый из отдельных препаратов не обладает сразу всеми этими свойствами. Одни из них больше влияют на сосуды, другие – на сердце.

Показания к применению

Блокаторы кальциевых каналов врачи назначают для лечения следующих заболеваний:

• АГ (повышенное АД). Вызывая расширение сосудов, БКК снижают системное сосудистое сопротивление, что снижает уровень АД. Эти препараты влияют преимущественно на артерии и имеют минимальное действие на вены. БКК входят в пять основных групп антигипертензивных лекарственных средств.
• Стенокардия (боль в области сердца). БКК расширяют сосуды и уменьшают сократительность сердца. Системная вазодилатация, вызванная применением дигидропиридинов, снижает АД, благодаря чему падает нагрузка на сердце, что приводит к уменьшению его потребностей в кислороде. БКК, действующие преимущественно на сердце (верапамил, дилтиазем), снижают ЧСС и ослабляют сокращения сердца, что приводит к уменьшению его потребностей в кислороде, делая их эффективными средствами от стенокардии. БКК также могут расширять венечные артерии и предотвращать их спазм, улучшая кровоснабжение миокарда. Благодаря этим эффектам, БКК – вместе с бета-блокаторами – являются основой фармакотерапии стабильной стенокардии.
• Наджелудочковые аритмии. Некоторые БКК (верапамил, дилтиазем) влияют на синусовый и атриовентрикулярный узел, благодаря чему они могут эффективно восстанавливать нормальный сердечный ритм у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий.
• Болезнь Рейно (спастическое сужение сосудов, чаще всего поражающее кисти и стопы). Применение нифедипина способствует устранению спазма артерий, благодаря чему уменьшает частоту и тяжесть приступов болезни Рейно. Иногда с этой целью используют амлодипин или дилтиазем.
• Кластерная головная боль (повторяющиеся приступы очень сильной боли в одной половине головы, обычно вокруг глаза). Верапамил помогает уменьшить тяжесть приступов.
• Расслабление мышц матки (токолиз). Иногда врачи применяют нифедипин для предотвращения преждевременных родов.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (болезнь, при которой возникает сильное утолщение стенок сердца). Блокаторы кальциевых каналов (верапамил) ослабляют сокращения сердца, поэтому их назначают для лечения гипертрофической кардиомиопатии в случае наличия у пациентов противопоказаний к приему бета-блокаторов.
• Легочная гипертензия (повышения давления в легочной артерии). Для лечения легочной гипертензии назначают нифедипин, дилтиазем или амлодипин.
• Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в пространство, окружающее головной мозг). Для предотвращения спазма сосудов применяют нимодипин, который обладает селективным влиянием на церебральные артерии.

Противопоказания

Блокаторов кальциевых каналов препараты имеют свои противопоказания, которые четко прописаны в инструкции к лекарственному средству. Например:

1. Средства из групп верапамила и дилтиазема противопоказаны пациентам с брадикардией, патологией проводящей системы сердца или систолической сердечной недостаточностью. Также их нельзя назначать больным, уже принимающим бета-блокаторы.
2. Все антагонисты кальция противопоказаны пациентам с низким артериальным давлением, нестабильной стенокардией, тяжелым аортальным стенозом.
3. БКК не применяют у беременных и кормящих грудью женщин.

Побочные эффекты

Побочные эффекты БКК зависят от свойств группы этих средств:

• Действие на миокард может вызвать гипотонию и сердечную недостаточность.
• Действие на проводящую систему сердца может привести к появлению блокад или аритмий.
• Влияние на сосуды иногда вызывает приливы, отеки, головные боли, сыпь.
• Другие побочные эффекты включают запоры, гинекомастию, повышенную чувствительность к солнечному свету.

Дигидропиридиновые БКК

Дигидропиридины – наиболее часто назначаемые антагонисты кальция. Эти лекарственные средства применяют преимущественно для снижения АД. К самым известным препаратам из этой группы принадлежат:

• Нифедипин – это один из первых БКК, который действует преимущественно на сосуды. Назначают для снижения АД при гипертонических кризах, устранения симптомов вазоспастической стенокардии, лечения болезни Рейно. Нифедипин редко обостряет сердечную недостаточность, так как ухудшение сократительности миокарда компенсируется уменьшением нагрузки на сердце. Существуют препараты с длительным действием, которые применяются для лечения АГ и стенокардии.
• Никардипин – этот препарат, подобно нифедипину, влияет сосуды. Используется для предотвращения приступов стенокардии и лечения АГ.
• Амлодипин и фелодипин – одни из самых часто назначаемых БКК. Действуют на сосуды, не ухудшают сократительность сердца. Обладают длительным действием, благодаря чему их удобно применять для лечения АГ и стенокардии. Их применение особенно полезно при вазоспастической стенокардии. Побочные эффекты связаны с расширением артерий (головная боль, приливы), они могут проходить за несколько дней.
• Лерканидипин и исрадипин – по характеристикам подобны нифедипину, применяются только для лечения артериальной гипертензии.
• Нимодипин – этот препарат обладает селективным действием артерии головного мозга. Благодаря этому свойству, нимодипин применяется для предотвращения вторичного спазма церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии. Для лечения других цереброваскулярных заболеваний нимодипин не используют, так как доказательства эффективности его применения с этими целями отсутствуют.

Побочные действия всех дигидропиридиновых БКК связаны с расширением сосудов (головная боль, приливы), они могут исчезать в течение нескольких дней. Также часто развиваются отеки на ногах, которые тяжело устраняются диуретиками.

Фенилалкиламины

Блокаторы кальциевых каналов из этой группы влияют преимущественно на миокард и проводящую систему сердца, поэтому чаще всего назначаются для лечения стенокардии и аритмий.

Практически единственным применяемым в клинической медицине БКК из группы фенилалкиламинов является верапамил. Этот препарат ухудшает сократительность сердца, а также влияет на проводимость в атриовентрикулярном узле. Вследствие таких эффектов верапамил применяется для лечения стенокардии и наджелудочковых тахикардий. Побочные эффекты включают усиление сердечной недостаточности, брадикардию, падение артериального давления, усугубление нарушений проводимости в сердце. Применение верапамила противопоказано у пациентов, уже принимающих бета-блокаторы.

Бензодиазепины

Бензодиазепины занимают промежуточное место между дигидропиридинами и фенилалкиламинами, поэтому они могут как расширять сосуды, так и ухудшать сократительность сердца.

Примером бензодиазепов является дилтиазем. Этот препарат чаще всего применяется при стенокардии. Существует форма выпуска пролонгированного действия, который назначают для лечения АГ. Так как дилтиазем влияет на проводящую систему сердца, его следует с осторожностью комбинировать с бета-блокаторами.

Другие меры предосторожности при применении БКК

Любой препарат из группы БКК можно применять лишь по назначению врача. Следует учитывать следующие моменты:

1. Если вы принимаете препарат из группы БКК, вам нельзя пить грейпфрутовый сок. Этот запрет связан с тем, что он увеличивает количество поступающего в кровь лекарственного средства. В результате этого у вас может внезапно упасть артериальное давление, что иногда достаточно опасно. Грейпфрутовый сок влияет почти на все блокаторы кальциевых каналов, кроме амлодипина и дилтиазема. Сок из апельсинов и других фруктов можно пить.
2. Проконсультируйтесь с врачом перед тем, как начать принимать любые препараты, включая фитотерапевтические средства, в комбинации с антагонистами кальция.
3. Будьте готовы к длительному применению БКК при лечении АГ. Некоторые пациенты самостоятельно прекращают принимать антигипертензивные препараты, как только уровень их артериального давления нормализуется, однако такие действия могут поставить под угрозу их здоровье.
4. Если вы имеете стенокардию и внезапно перестали принимать данные блокаторы – у вас может возникнуть боль в области сердца.

список препаратов, действие, классификация, поколения

Антагонисты кальция – это действенные медикаменты, которые назначают при гипертонии для нормализации давления. Таблетки улучшают кровоснабжение, блокируют вывод ионов кальция, обеспечивают органы и ткани кислородом. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)обладают выраженным антиаритмическим, гипотензивным, антиангинальным эффектом. Медикаментозные средства БКК можно принимать только по предписанию врача.

Что значит кальциевый блокатор – механизм действия

Антагонисты кальция – это препараты, которые не дают кальцию свободно перемещаться по каналам, проникая в переизбытке в ткани и органы. Кальциевые каналы представляют собой белковые соединения, по которым минерал свободно двигается по клеткам.

Блокаторы медленных кальциевых каналов назначают при ишемии, гипертензии, нарушениях ритма сердца. БКК сдерживают кальций в каналах, не давая проникнуть в клетки. Сосуды расширяются, восстанавливается отток крови к сердцу, улучшается кровоснабжение тканей и органов, миокард снабжается кислородом, исключая гипоксию.

Препараты блокаторы кальциевых каналов оказывают тройное действие на организм:

1. антиаритмическое;
2. антиангинальное;
3. антигипертензивное.

Механизм действия блокаторов кальциевых каналов влияет на показатели давления, БКК улучшают кровоснабжение, насыщают органы и ткани кислородом, снижают нагрузку на сердце и миокард.

Блокаторы кальциевых каналов снижают давление и улучшают работу сердечно-сосудистой системы

Классификация антагонистов кальция

Препараты антагонисты кальция делятся на три группы:

1. Дигидропиридиновые БКК: кальциевые блокаторы от давления, влияют на сосуды, понижают артериальное давление. Эта группа постоянно расширяется, появляются новые лекарства, которые становятся безопаснее и имеют меньше противопоказаний.
2. Фенилалкиламины: используются при нарушениях сердечного ритма, стенокардии, влияют на миокард и сердечную проводимость;
3. Бензодиазепиновые БКК: комбинаторный тип блокаторов кальциевых каналов, которые включают характеристики дигидропиридинов и фенилалкиламинов.

Поколения препаратов

В медицине выделяют четыре поколения блокаторов кальциевых каналов

Показания к применению

Применение антагонистов кальция обширно. Их принимают для лечения разного вида сердечно-сосудистых нарушений:

• Гипертония. БКК эффективны при гипертонической болезни. Они увеличивают просвет сосудов, снижают сопротивление сосудов, понижают артериальное давление. Действие антагонистов кальция направлено не на артерии, а на вены. Группа антагонистов кальция рекомендована врачами при гипертонии разного вида и степени выраженности, но подбирает медикамент лечащий врач.
• Стенокардия. Лечение антагонистами кальция рекомендовано при стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов расширяют просвет в сосудах, снижают степень сокращения сердца, расслабляют мышцы и стенки сосудов, понижая показатели артериального давления. Прием препаратов группы БКК приводит к снижению нагрузки на сердечную мышцу и миокард, они снабжают органы и ткани кислородом.

Препараты из группы блокаторов медленных кальциевых каналов

Препараты БКК назначают при тахикардии для снижения частоты сокращений сердца. В результате такого воздействия снижается потребность сердца в кислороде, сердце получает достаточное кровоснабжение, частота сокращений снижается. БКК при стенокардии нормализуют кровоснабжение и увеличивают приток крови к миокарду. Медикаменты расширяют артерии, купируя спазмы. Для лечения стенокардии врачи назначают комплексную терапию антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами.

• Аритмия. БКК оказывают влияние на синусовый ритм, атриовентрикулярный узел, помогают при брадикардии. Антагонисты кальция назначают пациентам с фибрилляцией предсердий.
• Синдром Рейно. При заболевании врачи назначают БКК Нифедипин. Препарат снимает спазмы артерий, уменьшает симптомы заболевания. При болезни Рейно эффективны блокаторы кальциевых каналов Амлодипин и Дилтиазем.
• Кластерные боли в голове. При приступах боли в области глаз и лба врачи назначают БКК Верапамил. Лекарство уменьшает приступы боли.
• Гипертрофическая Кардиомиопатия. При гипертрофии миокарда назначают БКК Верапамил. Препарат снижает сократительную способность сердца. Врачи рекомендуют принимать БКК Верапамил, если терапия бета-адреноблокаторами недопустима.
• Болезнь Хантингтона.
• Алкоголизм.
• Дистрофическое поражение мозговой ткани.

Состав и формы выпуска

Группа антагонистов кальция обширна, поэтому у каждого препарата свой набор активных и дополнительных компонентов. В зависимости от химического состава меняется назначение препаратов, сфера применения, противопоказания и возможные побочные реакции. У каждого препарата из группы БКК в комплекте есть инструкция по применению, где указан актуальный состав и другие сведения.

Антагонисты кальция могут быть комбинированного типа. В состав комбинированных препаратов входят компоненты других фармакологических групп. Комбинированные препараты эффективнее для лечения гипертонии. Они оказывают комплексное действие на организм. комбинированные препараты БКК назначают для снижения артериального давления, лечения стенокардии, при первичном поражении миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов выпускают в форме таблеток, капсул или раствора для внутривенного введения.

Особенности применения БКК

Преимущества антагонистов кальциевых каналов при лечении гипертонии:

• несколько эффектов антагонистов кальция: расширение сосудов, насыщение сердца и миокарда кислородом, восстановление сердечного ритма, снижение показателей давления;
• увеличенное производство мочи: мочегонный эффект ускоряет понижение показателей давления;
• уменьшение сокращений сердца: частота сердечных сокращений снижается, что приводит к понижению показателей артериального давления;
• ингибирование агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижение их способности к склеиванию.

Фармакологические действия блокаторов кальциевых каналов

Противопоказания

Перед применением кальциевых антагонистов необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний:

• сердечный приступ: прием антагонистов кальция может привести к внезапной смерти;
• пониженные показатели давления;
• учащенное сердцебиение: лечение блокаторами кальциевых каналов может привести к еще большему увеличению частоты сердечных сокращений, особенно препаратов дигидропиридинового ряда;
• низкая частота сердечных сокращений: противопоказаны БКК Верапамила;
• недостаточность сердца: может вызвать декомпенсацию, отеку легких;
• период вынашивания ребенка: компоненты БКК проникают через плацентарный барьер и могут повлиять на внутриутробное развитие плода;
• период грудного вскармливания: компоненты препаратов БКК проникают в грудное молоко через кровь и могут навредить младенцу;
• детский возраст до 14-ти лет: исключено использование в терапии любых антагонистов кальция за исключением Верапамила;
• повышенная восприимчивость к компонентам препарата;
• нарушение функций печени и почек.

Как правильно принимать

Порядок приема, дозировку, продолжительность терапии определяет лечащий врач после обследования, установления точной картины заболевания по показаниям.

Общие рекомендации к приему блокаторов кальция:

Врачи рекомендуют повышать дозировку постепенно. Повышение дозировки допустимо до предельных максимальных значений, которые указаны в инструкции. При достижении терапевтического эффекта повышать дозу не нужно. Препараты назначает лечащий врач по показаниям после обследования.

Любые препараты от гипертонии можно принимать только по назначению врача

Побочные эффекты

Прием группы блокаторов кальциевых каналов может привести к развитию нежелательных реакций организма со стороны работы систем жизнедеятельности и внутренних органов:

• головные боли;
• кружение головы;
• гиперемия;
• дерматит;
• воспаление кровеносных сосудов;
• учащенное сердцебиение;
• отеки;
• инотропный эффект;
• замедление атриовентрикулярной проводимости;
• снижение ритма сердца;
• рвотные позывы;
• жидкий стул;
• затрудненная дефекация.

Антагонисты кальция последнего поколения реже приводят к проявлению побочных реакций.

Списки препаратов антагонистов кальция

Дигидропиридиновая группа

Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда применяются для лечения гипертонии чаще других.

Самые популярные блокаторы кальциевых каналов от давления:

• Нифедипин: основной препарат при повышенных показателях давления из группы БКК. Препарат эффективен при гипертензии и гипертоническом кризе;
• Никардипин: оказывает выраженное действие на сосуды. БКК используется для терапии стенокардии и артериальной гипертензии;
• Амлодипин, Фелодипин: препараты из группы БКК, которые действуют на сосуды, не влияя на степень и скорость сокращения сердечной мышцы. Препараты назначают при ангиоспастической стенокардии. Прием блокаторов кальциевых каналов вызывает незначительные побочные реакции организма;
• Лерканидипин, Исрадипин: препараты влияют на сосуды, антагонисты кальция назначают при повышенных показателях давления;
• Нимодипин: препарат БКК, оказывающий выраженное действие на кровоснабжение головного мозга. Препарат назначают при церебральном ангиоспазме.

Лерканидипин — один из часто назначаемых препаратов

Фенилалкиламиновая группа

Антагонисты кальция, которые назначают для лечения нарушений сердечного ритма и стенокардии. Препараты оказывают выраженное действие на миокард и проводящую систему сердца. Чаще всего врачи назначают Верапамил. Препарат влияет на сократимость сердечной мышцы, атриовентрикулярную проводимость. Препарат нельзя принимать одновременно с адреноблокаторами.

Бензодиазепиновая группа

Смежная группа антагонистов кальция. Препараты этой группы БКК расширяют стенки сосудов, снижая сократительную способность сердца. Популярные таблетки блокаторы этой группы – Дилтиазем. препарат можно принимать с бета-адреноблокаторами, но под контролем лечащего врача.

Фармакологическое взаимодействие

Перед началом курсового приема недигидропиридиновых блокаторов одновременно с другими медикаментами необходимо проверить лекарственное сочетание.

• Фенилалкиламиновые антагонисты кальция нельзя принимать одновременно с селективными блокаторами.
• Гипотензивные блокаторы нельзя принимать с Прокаинамидом и противосудорожными препаратами.
• Прием блокаторов кальциевых каналов с НПВС и сульфаниламидами может привести к усилению побочных реакций от приема БКК.
• Прием антагонистов кальция разрешен вместе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, нитратами, мочегонными препаратами.

Отмена препаратов БКК

Если прием антагонистов кальция не приносит терапевтического эффекта, необходимо прекратить применение препарата БКК и подобрать другой способ терапии.

Препараты БКК могут вызывать привыкание, поэтому требуют постепенной отмены. Резкое прекращение приема блокаторов кальциевых каналов может спровоцировать сосудистые спазмы, увеличение показателей артериального давления или стенокардию. У Верапамила синдром отмены отсутствует.

Кальциевые каналы — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Кальциевые каналы — семейство ионных каналов, избирательно проницаемых для ионов кальция Ca²⁺. Часто данный термин синонимичен потенциал-зависимым кальциевым каналам, хотя также существуют и лиганд-зависимые кальциевые каналы^[1].

Например, рецептор инозитолтрифосфата (IP₃) является лиганд-зависимым кальциевым каналом, и его эндогенным лигандом-агонистом является IP₃. Рецептор IP₃ находится в мембране эндоплазматического ретикулума и саркоплазматического ретикулума мышц. После связывания с IP₃ освобождает ионы кальция из кальциевых депо ретикулума. Появление IP₃ в цитоплазме клетки может быть вызвано активацией рецепторов, связанных с G-белками.

Блокаторы кальциевых каналов применяют для лечения повышенного артериального давления, боли, эпилептических приступов^[2]. Ведутся их клинические испытания применительно к болезни Паркинсона^[2]. Поскольку кальциевые каналы играют важную роль в формировании наркотической зависимости, их ингибиторы перспективны при терапии этого заболевания^[2]. Многие блокаторы кальциевых каналов перспективны для лечения психиатрических заболеваний и имеют анксиолитический эффект^[2].

Следующие таблицы содержат сведения о разных типах кальциевых каналов, потенциал- и лигандуправляемых. Приводится информация о биофизических свойствах, расположении, кодирующих генах и функциях.

Потенциалуправляемые[править | править код]

Лигандуправляемые[править | править код]

• рецептор-управляемые кальциевые каналы (в вазоконстрикции)

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач первой квалификационной категории, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

«Молчащая» проблема здоровья, как называют артериальную гипертензию, требует обязательного медикаментозного вмешательства. Лучшие умы мира непрестанно находятся в поиске новых и новых препаратов, регулирующих кровяное давление, улучшающих кровообращение и предупреждающих такие опасные последствия гипертонии, как инфаркт или инсульт. Существует много различных групп фармацевтических средств, на которые возложена данная задача.

Антагонисты кальция (АК) представляют одну из этих групп и, имея ряд позитивных качеств, считаются одним из лучших вариантов среди гипотензивных средств в целом. Они сравнительно мягко действуют, не богаты на побочные эффекты, которые, если и имеют место, то проявляются довольно слабо.

Когда кальция становится слишком много?

Препараты данной группы (антагонисты кальция) специалисты называют, как кому нравится: блокаторами «медленных» кальциевых каналов (БКК), блокаторами входа ионов кальция, антагонистами ионов кальция. Однако при чем тут кальций, почему его нельзя пускать в клетку, если он сокращает мышцы, в том числе, и сердечную, где расположены эти каналы, по какой причине столь велико к ним внимание и вообще – в чем суть механизма действия этих лекарственных средств?

Физиологическая активность свойственна исключительно ионизированному кальцию (Са⁺⁺), то есть, не связанному с белками. В ионах Са очень нуждаются мышечные клетки, которые используют его для своего функционирования (сокращения), следовательно, чем больше этого элемента находится в клетках и тканях, тем большей силой сокращения они обладают. Но всегда ли это полезно? Чрезмерное накопление ионов кальция приводит к излишнему напряжению мышечных волокон и перегрузке, поэтому в клетке он должен находиться в неизменном количестве, иначе процессы, зависимые от этого элемента будут нарушены, потеряют свою периодичность и ритмичность.

схема перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция

Каждая клетка сама поддерживает концентрацию кальция (натрия, калия) на нужном уровне посредством каналов, расположенных в фосфолипидной мембране, отделяющей цитоплазму от межклеточного пространства. Задача каждого канала состоит в осуществлении контроля над прохождением в одном направлении (то ли внутрь клетки, то ли наружу) и распределением определенных ионов (в данном случае – кальция) в самой клетке или за ее пределами. Что касается кальция, то следует отметить его очень высокое стремление любым путем попасть внутрь клетки из межклеточного пространства. Следовательно, некоторые КК нужно заблокировать, чтобы они не пропускали  пытающиеся войти в клетку излишние ионы кальция и таким образом защитили мышечные волокна от избыточного напряжения (механизм действия АК).

Для нормального функционирования кальциевых каналов, помимо Са⁺⁺, необходимы катехоламины (адреналин и норадреналин), которые активируют КК, однако, в связи с этим, совместное применение антагонистов ионов кальция и β-блокаторов (за исключением препаратов, относящихся к группе нифедипина) нежелательно, поскольку возможно чрезмерное угнетение функции каналов. Кровеносные сосуды от этого не очень пострадают, а вот миокард, получив двойной эффект, может ответить развитием атриовентрикулярной блокады.

Существует несколько типов кальциевых каналов, однако механизм действия антагонистов ионов кальция направлен только на медленные КК (L-тип), которые содержат различные гладкомышечные ткани:

• Синоатриальные пути;
• Атриовентрикулярные пути;
• Волокна Пуркинье;
• Миофибриллы сердечной мышцы;
• Гладкая мускулатура кровеносных сосудов;
• Скелетная мускулатура.

Разумеется, там происходят сложные биохимические процессы, описание которых не является нашей задачей. Нам лишь стоит отметить, что:

Автоматизм сердечной мышцы поддерживается кальцием, который, находясь в клетках мышечных волокон сердца, запускает механизм его сокращения,  поэтому изменение уровня ионов кальция неизбежно повлечет нарушение в работе сердца.

Способности антагонистов кальция

Антагонисты кальциевых каналов представлены различными химическими соединениями, которые, помимо снижения артериального давления, имеют ряд других возможностей:

1. Они способны регулировать ритм сердечных сокращений, поэтому их нередко применяют в качестве антиаритмических лекарственных препаратов.
2. Замечено, что лекарственные средства данной фармацевтической группы положительно влияют на мозговой кровоток при атеросклеротическом процессе в сосудах головы и с такой целью используются для лечения больных после перенесенного инсульта.
3. Перекрывая путь ионизированному кальцию в клетки, эти препараты уменьшают механическое напряжение в миокарде и снижают его сократимость. Благодаря антиспастическому действию на стенки коронарных артерий, последние расширяются, что способствует увеличению кровообращения в сердце. Воздействие на периферические артериальные сосуды сводится к снижению верхнего (систолического) АД и, конечно, периферического сопротивления. Таким образом, в результате влияния данных фармацевтических средств потребность сердечной мышцы в кислороде снижается, а снабжение миокарда питательными веществами и, в первую очередь, кислородом – увеличивается.
4. Антагонисты кальция за счет торможения в клетках метаболизма  Са⁺⁺, угнетают агрегацию тромбоцитов, то есть, препятствуют образованию тромбов.
5. Препараты данной группы обладают антиатерогенными свойствами, снижают давление в легочной артерии и вызывают расширение бронхов, что делает возможным их применение не только в качестве гипотензивных средств.

Схема: механизм действия и возможности АК 1-2 поколений

Родоначальники и последователи

Лекарственные средства, используемые для лечения артериальной гипертензии и болезней сердца, принадлежащие классу антагонистов ионов кальция селективного действия, в классификации разделяются на три группы:

• Первая группа представлена производными фенилалкиламинов, родоначальником которой является верапамил. Кроме верапамила, в список препаратов входят лекарственные средства второго поколения: анипамил, тиапамил, фалипамин, местом приложения которых является сердечная мышца, проводящие пути и стенки сосудов. С β-блокаторами не совмещаются, так как миокард получит двойной эффект, что чревато нарушением (замедлением) атриовентрикулярной проводимости.Пациентам, имеющим в арсенале большое количество гипотензивных средств различных фармацевтических классов,
  следует знать подобные особенности препаратов и при попытке снизить давление любым путем, иметь это в виду.
• Группа производных дигидропиридина (вторая) берет свое начало от нифедипина, основные способности которого заключаются в вазодилатирующем (сосудорасширяющем) эффекте. Список препаратов второй группы включает лекарства второго поколения (никардипин, нитрендипин), отличающийся избирательным действием на сосуды головного мозга нимодипин, отдающий предпочтение коронарным артериям нисолдипин, а также мощные препараты длительного действия, почти не имеющие побочных эффектов, относящиеся к 3 поколению АК: амлодипин, фелодипин, исрадипин. Поскольку представители дигидропиридиновых воздействуют только на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, оставаясь безучастными к работе миокарда, то они совместимы с β-блокаторами, а в некоторых случаях даже рекомендованы (нифедипин).
• Третья группа блокаторов медленных кальциевых каналов представлена дилтиаземом (производные бензотиазепина), который  находится в промежуточном положении между верапамилом и нифедипином и в иных классификациях относится к препаратам первой группы.

Таблица: перечень антагонистов кальция, зарегистрированных в РФ

Интересно, что существует еще одна группа антагонистов ионов кальция, которая в классификации таковых не значится и к ним не причисляется. Это – неселективные АК, включающие производные пиперазина (циннаризин, белредил, флунаризин и др.). Наиболее популярным и известным в РФ считается циннаризин. Он с давних пор продается в аптеках и нередко используется в качестве сосудорасширяющего средства при головных болях, головокружениях, шуме в ушах и нарушении координации движений, вызванных спазмом сосудов головы, затрудняющим мозговое кровообращение. Препарат практически не изменяет артериальное давление, больные его любят, нередко отмечают заметное улучшение общего состояния, поэтому подолгу принимают при атеросклерозе сосудов головного мозга, верхних и нижних конечностей, а также после перенесенного ишемического инсульта.

Производные фенилалкиламинов

Первая группа блокаторов кальциевых каналов – производные фенилалкиламинов или группа верапамила составляет небольшой список препаратов, где наиболее известным и часто употребляемым является сам верапамил (изоптин, финоптин).

Верапамил

Препарат способен оказывать действие не только на сосуды, но и сердечную мышцу, сокращая при этом частоту сокращений миокарда. Артериальное давление верапамил в обычных дозах снижает мало, поэтому применяют его для подавления проводимости по атриовентрикулярным путям и депрессии автоматизма в синусовом узле, то есть, в основном, данный механизм действия лекарственного средства используется при нарушении сердечного ритма (суправентрикулярная аритмия). В инъекционных растворах (внутривенное введение) препарат начинает действовать через 5 минут, поэтому его нередко применяют врачи скорой помощи.

Эффект таблеток изоптина и финоптина начинается часа через два, в связи с этим их назначают для приема в домашних условиях больным со стенокардией напряжения, при сочетанных формах стенокардии и суправентрикулярного нарушения ритма, но в случае стенокардии Принцметала верапамил относят к препаратам выбора. Подобные лекарственные средства больные себе не назначают, это – дело врача, который знает, что людям преклонного возраста доза верапамила должна быть уменьшена, поскольку у них снижена скорость метаболизма в печени. Кроме этого, препарат можно применять для коррекции артериального давления у беременных женщин или даже в качестве антиаритмического средства при тахикардии у плода.

Препараты второго поколения

Нашли свое применение в клинической практике и другие лекарственные средства группы верапамила, относящиеся к препаратам  второго поколения:

1. Анипамил отличается более мощным (по сравнению с верапамилом) действием, которое продолжается около 1,5 суток. Препарат преимущественно влияет на сердечную мышцу и стенки сосудов, однако атриовентрикулярную проводимость не затрагивает.
2. Фалипамил избирательно действует в отношении синусового узла, практически не изменяет артериальное давление, поэтому, в основном,  применяется в терапии наджелудочковых тахикардий, стенокардии покоя и напряжения.
3. Тиапамил по мощности уступает верапамилу в 10 раз, тканевая избирательность для него тоже не свойственно, но может значительно блокировать каналы ионов натрия, а поэтому хорошо себя  зарекомендовал для лечения желудочковых аритмий.

Производные дигидроперидина

Список препаратов производных дигидропиридина включает:

Нифедипин (коринфар, адалат)

Относится к активным системным вазодилататором, у которого практически отсутствуют антиаритмические способности, присущие лекарственным средствам группы верапамила.

Нифедипин снижает артериальное давление, несколько учащает сердцебиение (рефлекторно), обладает антиагрегационными свойствами, вследствие чего препятствует ненужному тромбообразованию. Благодаря антиспастическим способностям, препарат нередко используют для устранения спазмов, возникающих при вазоспастической стенокардии покоя, а также в профилактических целях (не допустить развития приступа) при наличии у больного стенокардии напряжения.

В клинической практике широко применяются быстрорастворимые формы нифедипина (адалат-ретард, прокардиа XL, нификард), которые начинают действовать приблизительно через полчаса и сохраняют эффект до 6 часов, однако если их разжевать, то лекарство поможет уже через 5-10 минут, правда, антиангинальное действие его все равно будет не таким выраженным, как у нитроглицерина. Таблетки нифедипина с так называемым двухфазным высвобождением начинают действовать  через минут 10-15, при этом, продолжительность может составлять около суток. Нифедипин в таблетках иной раз применяется для быстрого снижения АД (10 мг под язык – эффект наступает от 20 минут до часа).

Сейчас в европейских клиниках все большую популярность приобретает нифедипин пролонгированного действия, ввиду того, что побочных эффектов у него меньше, а принимать можно и раз в сутки. Однако наилучшей признана уникальная система использования нифедипина непрерывного высвобождения, которая обеспечивает нормальную концентрацию лекарства в плазме крови до 30 часов и успешно используется не только в качестве гипотензивного средства для терапии повышенного давления, но  и участвует в купировании пароксизмов стенокардии покоя и напряжения. Следует заметить, что в подобных случаях число нежелательных проявлений сокращается вдвое, если сравнивать нифедипин непрерывного высвобождения с другими формами этого препарата.

Никардипин (пердипин)

Сосудорасширяющий эффект считается превалирующим, лекарственное средство, в основном, входит в состав терапевтических мероприятий в борьбе со стенокардией и артериальной гипертензией. Кроме этого, никардипин подходит как быстродействующее средство для купирования гипертонического криза.

 Нисолдипин (баймикард)

Механизмом действия напоминает никардипин.

 Нитрендипин (байпресс)

Структурно весьма похож на нифедипин, обладает вазодилатирующим действием, не оказывает влияния на атриовентрикулярный и синусовый узлы, может сочетаться с бета-адреноблокаторами. При одновременном применении с дигоксином байпресс способен повысить концентрацию последнего вдвое, о чем не следует забывать, если возникает необходимость комбинации этих двух препаратов.

Амлодипин (норваск)

Его одни источники относят к препаратам 3 поколения, хотя другие утверждают, что наравне с фелодипином, исрадипином, дилтаеземом, нимодипином он принадлежит к антагонистам кальция второго поколения. Впрочем, это не столь важно, поскольку определяющим является тот факт, что перечисленные препараты действуют мягко, избирательно и продолжительно.

Амлодипин обладает высокой тканевой селективностью, оставляя без внимания миокард, атриовентрикулярное проведение и синусовый узел и действует до полутора суток. В одном ряду с амлодипином нередко можно встретить лацидипин и лерканидипин, которые тоже применяют для терапии артериальной гипертензии и относят к блокаторам входа ионов кальция 3 поколения.

Фелодипин (плендил)

Обладает высокой избирательностью в отношении сосудов, которая в 7 раз превосходит таковую у нифедипина. Препарат неплохо сочетается с бета-адреноблокаторами и назначается для лечения ишемической болезни сердца, сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии в дозе, предписанной врачом. Фелодипин может повышать концентрацию дигоксина до 50%.

Исрадипин (ломир)

Продолжительность антиангинального действия до 9 часов, при приеме внутрь могут отмечаться побочные эффекты в виде гиперемии лица и отечности  стоп. При недостаточности кровообращения, вызванной застоем целесообразно внутривенное введение (очень медленное!) в рассчитанной врачом дозе (0,1 мг/кг веса в 1 минуту – 1 введение, затем 0,3 мг/кг – 2 введение). Очевидно, что сам пациент ни производить подобные расчеты, ни вводить препарат не может, поэтому инъекционные растворы этого лекарственного средства используются только в условиях стационара.

Нимодипин (нимотоп)

Препарат быстро всасывается, гипотензивное действие наступает приблизительно через час. Отмечено хороший эффект от внутривенного введения лекарственного средства на начальной стадии острого нарушения мозгового кровообращения и в случае субарахноидального кровоизлияния. Применение нимодипина для терапии церебральных катастроф обусловлено высокой тропностью препарата к сосудам головного мозга.

Новые лекарственные средства из класса антагонистов кальция

Дилтиазем

К новым типам блокаторов ионов кальция, которые тоже можно назвать препаратами 3 поколения, относится дилтиазем. Он, как указывалось ранее, занимает положение: «верапамил – дилтиазем – нифедипин». С верапамилом он схож тем, что тоже «неравнодушен» к синусовому узлу и атриовентрикулярной проводимости, подавляя, хотя и в меньшей степени, их функцию. Подобно нифедипину, дилтиазем снижает артериальное давление, но делает это более мягко.

Дилтиазем назначают при ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и разных вариантах гипертонии, причем, снижая только высокое давление (верхнее и нижнее). При нормальном АД препарат остается к сосудам безучастным, поэтому можно не опасаться чрезмерного падения давления и развития гипотонии. Сочетание данного лекарства с тиазидовыми диуретиками усиливает гипотензивные способности дилтиазема. Однако, невзирая на многочисленные достоинства нового средства, следует отметить и ряд противопоказаний к его применению:

1. Кардиогенный шок;
2. Признаки сердечной недостаточности;
3. Слабость синусового узла;
4. Нарушение АВ-проводимости;
5. Редкий пульс;
6. Беременность;
7. Период лактации.

Бепредил

Уникальной способностью блокировать медленные кальциевые и натриевые каналы обладает лекарственный препарат бепредил, который за счет этого может оказывать влияние как на сосудистую стенку, так и на проводящую систему сердца. Подобно верапамилу и дилтиазему, он воздействует на АВ-узел, однако в случае гипокалиемии, он способен привести к развитию желудочковой аритмии, поэтому при назначении бепредила эти качества учитываются, а уровень ионов магния и калия постоянно контролируется. Следует заметить, что данный препарат вообще требует особой осторожности, он не совмещается с тиазидовыми диуретиками, хинидином, соталолом, некоторыми антидепрессантами, поэтому самодеятельность пациентов грозит различными последствиями и будет абсолютно неуместной.

Форидон

К списку препаратов хотелось бы добавить оригинальное антиангинальное лекарственное средство, производимое в РФ, называемое форидоном, которое в адекватных дозах способно заменить нифедипин и дилтиазем.

Особенности, которые следует иметь в виду

Антагонисты кальция имеют не так и много противопоказаний, но все же они есть и их необходимо учитывать:

• Как правило, нифедипин не назначается при низком исходном давлении, в случае слабости синусового узла или беременности.
• Стараются обойти стороной верапамил, если у пациента диагностированы нарушения АВ-проводимости, синдром слабости синусового узла, выраженная сердечная недостаточность и, конечно, артериальная гипотензия.

Хотя случаи передозировки блокаторов кальциевых каналов официально не зафиксированы, но при подозрении на подобный факт, больному вводят внутривенно хлористый кальций. Кроме того, препараты данной группы, как и любое фармакологическое средство, дают некоторые побочные эффекты:

1. Покраснение кожи лица и зоны «декольте».
2. Снижение кровяного давления.
3. «Приливы», как при климаксе, тяжесть и боль в голове, головокружения.
4. Нарушения со стороны кишечника (запоры).
5. Учащение пульса, отечность, затрагивающая преимущественно голеностоп и голень – побочное действие нифедипина;
6. Снижением частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной блокадой может обернуться использование верапамила.

Таблица: побочные эффекты АК и противопоказания

Учитывая то обстоятельство, что блокаторы кальциевых каналов нередко назначаются в сочетании с β-адреноблокаторами и диуретиками, необходимо знать нежелательные эффекты их взаимодействия: бета-блокаторы потенцируют урежение пульса и нарушение атриовентрикулярной проводимости, а мочегонные усиливают гипотензивное действие АК, что нужно иметь в виду при подборе дозировки данных лекарственных средств.

Видео: роль кальция в организме человека

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Блокаторы медленных кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии | Красницкий В.Б.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК; синонимы: блокаторы кальциевых каналов, антагонисты кальция) относятся к одному из основных классов лекарственных средств, применяющихся при артериальной гипертонии (АГ). В практической деятельности врачу часто приходится выбирать, какому препарату следует отдать предпочтение при назначении терапии. При этом выбор оказывается достаточно широким. Выраженность их основного действия, особенности фармакодинамики, преимущества или, наоборот, негативный профиль воздействия в тех или иных клинических ситуациях, а также взаимодействие с препаратами других групп – все это имеет большое значение, и знание этих моментов позволяет решить проблему выбора.

Неоднократно описанные в литературе негативные последствия применения БКК первого поколения, в основном у больных ИБС и СН, по–видимому, до сих пор препятствуют более широкому применению современных БКК, имеющих отличный от них фармакодинамический профиль и доказавших свою эффективность во многих исследованиях. Этому мешает и рутинное назначение больным АГ комбинированной терапии из препаратов других групп, без сомнения эффективных, но иногда уступающих БКК по набору так называемых плейотропных эффектов.
БКК – довольно разнородная группа лекарственных препаратов. Они отличаются друг от друга по химической структуре, фармакодинамике, клиническим и возможным побочным эффектам. Основной механизм их действия – уменьшение поступления Са2+ через кальциевые L–каналы, чувствительные к БКК. Строго говоря, БКК не вступают в какой–либо антагонизм с ионами кальция и не блокируют кальциевые каналы, но влияют на их модуляцию, увеличивая и/или уменьшая продолжительность разных фаз состояния (фаза 0 – закрытые каналы, N1 и N2 – открытые каналы), и изменяя, таким образом, кальциевый ток. Как известно, сокращение гладкомышечных клеток сосудов зависит от концентрации Са2+ в цитоплазме, и если подавить трансмембранный вход Са2+, его количество в цитоплазме клетки и ее готовность к сокращению уменьшатся. Все БКК, расслабляя гладкие мышцы артериол, снижают АД и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
Из особенностей фармакокинетики БКК следует отметить то, что они метаболизируются в печени и выводятся в основном с мочой. При заболеваниях почек фармакокинетика БКК мало изменяется, тогда как при болезнях печени их период полужизни и биодоступность увеличиваются [1]. В литературе не отмечается эффекта привыкания к БКК. Это, по–видимому, объясняется тем, что длительное введение БКК не оказывает существенного влияния на плотность и чувствительность рецепторов к ним в кальциевых каналах. При длительном применении верапамила и дилтиазема наблюдается их кумуляция. При этом время полужизни верапамила и его активного метаболита норверапамила увеличивается в два раза (до 10 ч), хотя активность последнего составляет 1/8 активности верапамила [1].
В клинической практике применяются препараты 3 подгрупп: фенилалкиламины (верапамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, исрадипин и др.) и бензодиазепины (дилтиазем). Поскольку верапамил и дилтиазем проявляют определенное сходство между собой, их часто объединяют в одну условную подгруппу «недигидропиридиновые». По одной из классификаций с учетом органоспецифичности (Singh, 1986) препараты этой объединенной группы относятся к БКК I типа, которые проявляют свое действие на сердце, сосуды и проводящую систему сердца. Дигидропиридиновые препараты относятся к БКК II типа с преимущественно сосудистым эффектом (всего по этой классификации различают 4 типа БКК). Между препаратами этих двух подгрупп действительно имеются существенные фармакодинамические различия и, в частности, в характере влияния на сердечно–сосудистую систему (табл. 1). Так, дигидропиридиновые БКК в отличие от верапамила и дилтиазема (проявляя свою сосудистую селективность) значительно снижают ОПСС, практически не влияют на проводимость сердца и очень слабо влияют на его сократительную функцию.
В подгруппе дигидропиридинов по своим улучшенным (по сравнению с нифедипином) характеристикам выделяются препараты длительного действия, в частности, амлодипин (Нормодипин). Главной его особенностью с точки зрения клинического применения является большая продолжительность действия (Т1/2 равен 35–50 ч). Его сывороточная концентрация и эффект нарастают в течение 5–7 дней лечения [2]. Действие амлодипина проявляется медленно, так как растворимость в жирах в 3–4 раза ниже, чем у нифедипина. Кроме того, он обладает в небольшой степени также свойствами дилтиазема, поскольку частично связывается с его рецепторами [1].
Антигипертензивная эффективность
Монотерапия БКК в равной степени эффективна при мягкой и умеренной АГ [2]. В многочисленных плацебо–контролируемых и сравнительных исследованиях была показана хорошая эффективность БКК при лечении АГ. Антигипертензивный эффект БКК дозозависимый. Так, в ранних исследованиях при использовании средних и высоких доз разных препаратов (верапамил, дилтиазем, нифедипин, риодипин) систолическое АД (САД) снижалось приблизительно на 20–30 (до 40) мм рт.ст., диастолическое (ДАД) – на 10–20 мм рт.ст. При этом разница в эффективности этих препаратов между собой либо не достигала уровня достоверности, в том числе при длительном лечении [3], либо снижение АД было более выраженным при лечении нифедипином [4,5]. По данным сравнительных исследований, БКК снижают АД, по крайней мере, столь же эффективно, как b–блокаторы и диуретики, а также иАПФ [6–8]. В недавнем крупном исследовании ALLHAT (33357 больных) амлодипин продемонстрировал равную антигипертензивную активность при сравнении с хлорталидоном и лизиноприлом. Разница состояла лишь в том, что хлорталидон лучше снижал систолическое давление, а амлодипин – диастолическое. Вместе с тем профиль снижения АД в качестве результата лечения в группе амлодипина оказался более приемлемым, т.е. число случаев повышения или чрезмерного снижения АД в этой группе было меньше, чем в других [8].
Влияние на сердечно–сосудистую
систему
Все БКК вызывают расширение артериол и коронарных артерий. В большей степени это свойство присуще препаратам подгруппы дигидропиридинов. Характерным для них, если они применяются в терапевтических дозах, является отсутствие или слабое влияние на сократимость и функцию проводимости сердца. Особенного внимания в этом отношении заслуживают долгодействующие препараты амлодипин и фелодипин. По гемодинамическому эффекту амлодипин (Нормодипин) близок другим дигидропиридинам – никардипину и нисольдипину и отличается от верапамила и дилтиазема. Препарат снижает АД, ОПСС и увеличивает сердечный индекс и ЧСС. При длительном применении реакция ЧСС уменьшается. Отрицательный инотропный эффект при применении амлодипина менее выражен и наступает позже, чем у нифедипина [1].
Рефлекторное повышение симпатического тонуса в большей степени выражено при лечении дигидропиридиновыми БКК, особенно нифедипином. Недигидропиридиновые БКК, напротив, замедляют ЧСС. Они также вызывают снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект) и замедление проводимости сердца.
Расширяя периферические сосуды, БКК могут увеличить венозный возврат и сердечный выброс, т.е. увеличивать преднагрузку. Этот эффект необходимо учитывать у больных АГ, у которых имеется гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ. Показано, что БКК не улучшают диастолическую функцию. Однако их влияние на скорость расслабления ЛЖ сложное. Расслабление желудочков регулируется на разных уровнях, поэтому даже один и тот же препарат может влиять на него по–разному [2]. Например, у больных АГ и ИБС наполнение и опорожнение ЛЖ могут улучшаться за счет уменьшения зон дискинезии вследствие антиишемического действия и снижения постнагрузки, как это наблюдается при лечении дигидропиридинами длительного действия (амлодипин (Нормодипин), фелодипин и др.). Так, показано, что никардипин способен уменьшать степень диастолической дисфункции [9], и данное свойство может быть присуще другим дигидропиридинам, которые сходны с ним по гемодинамическому эффекту.
Влияние на сердечно–сосудистые осложнения
По данным нескольких крупных сравнительных исследований с применением недигидропиридинов – верапамила и дилтиазема (INVEST, NORDIL, CONVINCE, VHAS) с общим числом 51473 пациента и в трех сравнительных исследованиях с применением дигидропиридинов длительного действия, а именно, нифедипина ГИТС, амлодипина, фелодипина и исрадипина (STOP–2, ALLHAT, INSIGHT) с общим числом пациентов 37238, было показано, что БКК в сравнении с другими антигипертензивными препаратами основных классов (диуретики, иАПФ и b–адреноблокаторы), приблизительно в одинаковой степени снижали АД и частоту возникновения «больших сердечно–сосудистых осложнений» (ССО), включая ИМ, мозговой инсульт (МИ) и смерть от сердечно–сосудистых причин [10].
Профиль воздействия амлодипина на сердечно–сосудистую систему сравнительно с БКК первого поколения имеет существенные отличия (табл. 1).
Установлено, что дигидропиридины длительного действия снижают смертность от сердечно–сосудистых заболеваний у пожилых больных [11]. В шведском исследовании STOP (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension), в котором участвовало 6614 пациентов, было продемонстрировано, что лечение фелодипином или исрадипином по эффективности и влиянию на смертность не отличалось от схемы лечения, включавшей диуретик и/или b–блокатор, либо ингибитор АПФ (эналаприл или лизиноприл). Однако в группе БКК риск развития ИМ и СН был выше, чем у больных, принимавших иАПФ [12]. В свою очередь, в исследовании THOM (1993 г.) у непожилых больных АГ (средний возраст 55 лет) была продемонстрирована хорошая переносимость и безопасность длительного (средний период наблюдения 4,4 года) лечения амлодипином.
В крупном исследовании INVEST на 22576 больных, страдающих АГ и ИБС, сравнивалось лечение верапамилом и атенололом. Результаты исследования показали, что лечение верапамилом SR также эффективно уменьшает смертность и риск ССО, как и атенолол. Однако при оценке суррогатных клинических точек в группе верапамила отмечалось более выраженное снижение частоты приступов стенокардии и достоверно реже регистрировались новые случаи сахарного диабета [7].
Как известно, применение БКК короткого действия при ИМ увеличивает смертность. Кроме того, как показали В.М. Psaty и соавт. (1995), применение дигидропиридинов короткого действия увеличивает риск развития ИМ у больных АГ по сравнению с терапией диуретиками и b–блокаторами. С другой стороны, по данным другого исследования дилтиазем и верапамил могут снижать риск повторного инфаркта у больных с впервые возникшим ИМ без зубцов Q, которым противопоказаны b–блокаторы [Ryan и соавт., 1999]. В настоящее время признано, что БКК не улучшают общую выживаемость после ИМ [2]. Вместе с тем признается, что нужны дальнейшие исследования с новыми длительнодействующими БКК.
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что у больных АГ и ИБС стабильного течения применение длительно действующих БКК уступает по своему влиянию на ССО ингибиторам АПФ, но в определенной части случаев, в особенности, если учитывать их адекватный антигипертензивный и антиангинальный эффекты, а также метаболическую нейтральность, может иметь преимущество перед препаратами других групп.
Влияние на толерантность
к физической нагрузке
При АГ наблюдается снижение физической работоспособности. Это очень важный вопрос, поскольку переносимость физической нагрузки существенно влияет на самочувствие больных АГ, их активность в повседневной деятельности и качество жизни.
Улучшение переносимости физической нагрузки на фоне применения БКК в основном связывают с положительными гемодинамическими эффектами. При однократном приеме и в условиях длительного лечения препаратами этой группы отмечаются следующие эффекты: относительное уменьшение ЧСС, систолического АД, ДП и сосудистого периферического сопротивления. Снижение темпа прироста показателей нагрузки сердечно–сосудистой системы и потребности в кислороде при физической работе обеспечивает увеличение толерантности к ней. В свое время, в частности, на примере лечения больных АГ нифедипином и верапамилом это убедительно продемонстрировал Lund–Johansen в 1987 г. [13]. Подобные результаты при изучении эффективности БКК были получены в работах многих других авторов. Так, существенное увеличение времени нагрузки до достижения субмаксимальной ЧСС при пробе с физической нагрузкой отмечено на фоне как однократного, так и длительного приема риодипина, нифедипина, верапамила и дилтиазема [3].
БКК уменьшают ДП при данной физической нагрузке, хотя ДП при максимальной нагрузке не меняется. Это говорит о том, что при стабильной стенокардии они главным образом снижают потребность миокарда в кислороде, а не повышают коронарный кровоток. Именно этим объясняется их антиишемический эффект. Многочисленные плацебо–контролируемые исследования показали, что БКК снижают частоту приступов стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST при физической нагрузке [2].
Влияние на гипертрофию
левого желудочка
Гипертрофия миокарда является независимым фактором риска при АГ. Поэтому способность антигипертензивного препарата при длительном применении уменьшать гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) – важный признак его эффективности. Наблюдающаяся регрессия ГЛЖ при лечении БКК, как полагают, объясняется не только вазодилатацией, но и влиянием на процессы «ремоделирования» в тканях. Так, по экспериментальным данным при длительном применении БКК уменьшалась выраженность гипертрофии миокарда и средней оболочки артерий. При применении нифедипина регрессия ГЛЖ сопровождается снижением содержания коллагена в миокарде [14]. Доказано, что регрессия гипертрофии левого желудочка наблюдается при длительном лечении БКК и, в частности, амлодипином [15]. J.D. Neaton и соавт. (1999), по результатам исследования THOM, показали, что на фоне продолжительного лечения больных с мягкой АГ амлодипин уменьшал ГЛЖ в такой же степени, как при лечении b–адреноблокатором (ацебутолол), b–адреноблокатором (доксазозин) и ингибитором АПФ (эналаприл). Обзор всех проведенных исследований показал, что БКК вызывают обратное развитие ГЛЖ в большей степени, чем диуретики, но в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ и метилдофа [16].
Влияние на эндотелиальную
функцию, структуру сосудов
и микроциркуляторное русло при АГ
При АГ, как одно из звеньев патогенеза, развивается ремоделирование сосудов с изменением их структуры, механических свойств и местной регуляторной (эндотелиальной) функции. Наблюдается также перестройка микрососудистого русла с уменьшением числа или плотности капилляров. Поражение органов–мишеней при АГ во многом обусловлено именно этими процессами. Предупреждение или замедление их в определенной степени должно влиять на клиническое течение болезни и прогноз. БКК в этом отношении демонстрируют положительные качества. По результатам исследований VHAS [17] и INSIGHT [18], верапамил длительного действия и нифедипин, соответственно, превосходили диуретики по скорости замедления увеличения толщины интима–медиа сонных артерий при том, что не отличались от них по антигипертензивной активности и влиянию на ССО. БКК благотворно влияют на микроциркуляторное русло при АГ, уменьшая величину отношения «толщина стенки/ диаметр просвета» и увеличивая плотность капилляров, препятствуя таким образом ремоделированию сосудов. Применение дигидропиридиновых БКК у больных АГ сопровождается значительным снижением жесткости сосудистой стенки [19, 20]. Кроме того, дигидропиридины длительного действия (в частности, амлодипин) улучшают эндотелий–зависимую вазодилатацию за счет увеличения выработки NO [21, 22, 23].
Влияние на функцию почек
Ценными свойствами БКК являются диуретический и натрийуретический эффекты, которые связаны с увеличением почечного плазмотока и непосредственным воздействием препаратов на канальцевую экскрецию натрия [1]. Микроальбуминурия (МАУ) расценивается, как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска поражения органов–мишеней при АГ и сахарном диабете. Снижение АД до целевых уровней и уменьшение МАУ, если таковая имеется, следует, по–видимому, считать одними из главных промежуточных критериев эффективности антигипертензивной терапии и профилактики почечной недостаточности.
По результатам разных исследований антигипертензивное лечение дигидропиридиновыми БКК (нифедипин, фелодипин, амлодипин) у больных мягкой и умеренной АГ сопровождалось достоверным снижением МАУ, сравнимым с аналогичным эффектом при лечении иАПФ и b–блокаторами. По другим данным, амлодипин не проявлял данного свойства в сравнении с иАПФ [24]. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ1 более эффективно снижают МАУ [25] и являются препаратами первого ряда при АГ и нарушении функции почек [26]. Однако в таких случаях (при наличии признаков поражения органов–мишеней) всегда применяется комбинированная антигипертензивная терапия. По мнению Е.И. Чазовой (2001 г.) наиболее заметным ренопротективным эффектом обладают комбинации иАПФ и недигидропиридиновых анатагонистов кальция. При этом, как показали E. Kushnir и соавт. (1996 г.), G. Bakris и соавт. (1998 г.) снижение экскреция альбумина было более существенным при их комбинации, в частности с верапамилом, нежели при раздельном применении.
С клинической точки зрения полезно обратить внимание на то, что применение БКК позволяет избежать назначения мочегонных препаратов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на липидный спектр плазмы крови, показатели электролитного и углеводного обмена. Вместе с тем они не влияют на экскрецию калия, что позволяет их комбинировать с иАПФ.
Применение
Общим показанием для назначения БКК является стойкая АГ обусловленная повышением ОПСС (табл. 2) [2]. По Российским рекомендациям (второй пересмотр) комитета экспертов ВНОК (2004) [26] показания для применения БКК при АГ выглядят следующим образом:
• БКК дигидропиридиновые длительного действия: ИСАГ, АГ у пожилых больных, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.
• БКК недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем): стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправетрикулярная тахикардия.
По другим источникам особыми показаниями для назначения БКК при АГ являются также мерцательная аритмия, мигрень и АГ, индуцированнная циклоспорином.
Побочные эффекты и переносимость при длительной терапии
Побочные эффекты при применении БКК достаточно подробно описаны в соответствующих руководствах. Хотелось бы обратить внимание лишь на некоторые аспекты этой темы. Побочные эффекты чаще встречаются при применении короткодействующих БКК первого поколения и при использовании препаратов в больших дозах. Дигидропиридины короткого действия, особенно нифедипин, часто вызывают побочные эффекты. Полагают, что это связано с резким расширением сосудов (головная боль, приливы, отеки лодыжек) и последующим рефлекторным повышением симпатического тонуса (тахикардия) [2,27]. При приеме нифедипина побочные эффекты наблюдаются в 10% случаев, и реже бывают при лечении длительнодействующими дигидропиридинами (амлодипин, фелодипин). Для недигидропиридинов (верапамил) из побочных эффектов чаще наблюдаются запоры, брадикардия и нарушения проводимости.
В настоящее время для постоянной терапии при АГ рекомендуются длительно действующие БКК (амлодипин (Нормодипин), фелодипин, верапамил SR и др.). С другой стороны, увеличение дозы любого антигипертензивного препарата при монотерапии выше средней терапевтической дозы не считается целесообразным, и в таких случаях показана комбинированная терапия. Длительнодействующие БКК второго поколения в указанной дозировке переносятся, как правило, хорошо. В частности, амлодипин в меньшей степени вызывает побочные реакции, например, рефлекторную тахикардию. Как считают, это связано с большим Т1/2 амлодипина и относительно постоянной его сывороточной концентрацией [2]. Хорошая переносимость и безопасность терапии амлодипином была продемонстрирована в исследовании TНOM (1993), в котором применялись также препараты других групп: ацебутолол, доксазозин и эналаприл.
По данным упоминавшегося выше исследования ALLHAT, через 5 лет от начала исследования осталось 80,4% больных, изначально получавших амлодипин, 80,5% – хлорталидон и 72,6% – лизиноприл. При этом побочные симптомы в группах отмечались приблизительно в равной степени (16,4 – 15 – 18,1% соответственно). Однако среди основных причин несоблюдения схемы I этапа (монотерапия основным препаратом) по своим отличиям выделяются: повышение АД (3,5 – 4,5 – 9%), чрезмерное снижение АД (1,4 – 3,8 – 2,3%) и ухудшение лабораторных показателей (1,6 – 3,8 – 2,3%). В группе хлорталидона достоверно чаще, чем в группе амлодипина, была зафиксирована гипокалиемия (8,5% против 1,9%). По влиянию на все биохимические показатели (уровень холестерина, гликемический профиль, калиемия) хлорталидон оказался хуже лизиноприла, в то время как амлодипин был с ним вполне сравним [8]. По этим результатам складывается впечатление, что при равной безопасности приведенных схем лечения в целом амлодипин является стабильным по влиянию на гемодинамику и метаболически нейтральным препаратом.
Комбинированная терапия БКК
В клинической практике врачи чаще сталкиваются со случаями, когда необходимо применение комбинированной терапии. Отчасти это связано с относительно поздней обращаемостью больных АГ к врачу, когда уже имеются стабильное повышение АД, а также симптомы поражения органов–мишеней. С другой стороны, монотерапия не всегда позволяет добиться эффективного снижения АД.
Комбинированная антигипертензивная терапия (АГТ) показана при умеренной и тяжелой АГ, а также при мягкой АГ, если имеются факторы риска, ухудшающие ее прогноз. При назначении терапии необходимо рассчитывать не только на выраженный антигипертензивный эффект, но и снижение риска ССО. Выбор препаратов при этом зависит также от их взаимного влияния на факторы риска и возможности подавления побочных эффектов, наблюдающихся при монотерапии. Эффективность БКК возрастает при одновременном приеме иАПФ, метилдофы или b–адреноблокаторов. Для сочетания с b–блокатором используют БКК с преимущественно избирательным действием на сосуды (амлодипин, исрадипин, никардипин). Диуретики тоже могут повышать эффективность БКК, но данных об этом пока недостаточно [2].
Эффективные комбинации
• БКК + иАПФ. Полезные свойства: усиление гипотензивного эффекта, метаболическая нейтральность, подавление активации ренин–ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем. Комбинация эффективна при тяжелой, как высоко– так и низкорениновой АГ.
• БКК (дигидропиридиновые) + b–блокаторы. Полезные свойства: b–блокаторы препятствуют развитию выраженных сосудистых эффектов и рефлекторной тахикардии (БКК), которая, с одной стороны, снижает гипотензивный эффект, а с другой – увеличивает потребность миокарда в кислороде. БКК нивелируют негативное действие b–блокаторов на обмен липидов и глюкозы, а также на периферическое сопротивление сосудов. Данная комбинация эффективна при АГ в сочетании с ИБС, а также при АГ, рефрактерной к монотерапии.
• БКК (дигидропиридины) + АИР (агонисты имидазолиновых рецепторов). Полезные свойства: предупреждение повышения симпатического тонуса, метаболическая нейтральность, и те и другие препараты не замедляют скорость психических реакций. Применение данной комбинации может оказаться полезным у больных АГ с метаболическим синдромом и для водителей автотранспорта.
• БКК + диуретики. Указывается, что в сочетании амлодипин + гидрохлортиазид отмечается аддитивный гипотензивный эффект [14]. Сочетание БКК с диуретиками относят как к эффективным [26], так и к нерациональным комбинациям [14,28]. Нерациональной считается комбинация нифедипина короткого действия с диуретиком.
Заключение
Подводя итог, в целом можно заключить, что БКК эффективно снижают АД. При этом их антигипертензивная активность сравнима с таковой препаратов других основных групп, применяющихся для лечения АГ. При длительном применении у больных АГ они уменьшают ГЛЖ, препятствуют процессам ремоделирования сосудов и микрососудистого русла, а также положительно влияют на функцию эндотелия. БКК проявляют диуретический и натрийуретический эффекты, не влияя при этом на экскрецию калия, и уменьшают микроальбуминурию. Препараты этой группы не влияют на липидный обмен и гликемический профиль. БКК длительного действия снижают смертность и риск сердечно–сосудистых осложнений, а также частоту приступов стенокардии у больных АГ и ИБС стабильного течения. Они повышают толерантность к физической нагрузке за счет снижения энергозатрат и потребности миокарда в кислороде.
Сравнимое с препаратами других групп небольшое количество побочных эффектов и хорошая переносимость при длительной терапии отличает длительнодействующие БКК, в особенности второго поколения, такие как амлодипин. Их преимущества (гемодинамический профиль, метаболическая нейтральность и др.) становятся очевидными при назначении комбинированной терапии. Пожалуй, единственным абсолютным противопоказанием для назначения БКК является выраженная СН. Однако применение амлодипина (в комбинации с иАПФ, диуретиками и b–блокаторами) при СН считается оправданным.

Литературы
1. Андреев Н.А., Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической медицине. М. ФАРМЕДИНФО,1995; 161 с.
2. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М. Практика 2006; 1648 стр.
3. Андреева Т.Н. Исследование возможностей лечения больных гипертонической болезнью посредством форидона, нифедипина, верапамила и дилтиазема. Автореф. дис. канд. мед. наук; Минск, 1989; 27 с.
4. Midtbo K, Heds O, Von der Meer. Verapamile compared in the treatment of essential hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1982; 4, Suppl.3: S363–S368.
5. Muiesan G, Agabiti–Rosei E, Castellano M, et al. Antihypertensive and humoral effects of verapamile and nifedipine in essential hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1982; 4, N3: 325–329.
6. Inouye IK, Massie BM, Benowitz N, Simpson P, and Loge D. Antihypertensive therapy with diltiazem and comparison with hydrochlorothiazide. Am. J. Cardiol., 1984, 53: 1588–1592.
7. Pepine CJ, Handberg EM, Rhonda M. Cooper, et al. A Calcium Antagonist vs a Non–Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease The International Verepamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA December 3, 2003; 21 (Vol 290): 2805–61.
8. Mayor Outcomes in High–Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin–Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocer vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
9. Hanet C, Rousseau MF, van Eyll C, and Pouleur H. Effects of nicardipine on regional diastolic left ventricular function in patients with angina pectoris. Circulation, 1990; 81: III48–III54.
10. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (под ред.). Руководство по артериальной гипертонии. Медиа Медика 2005; 734 стр.
11. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, et al. Randomized double–blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial Investigators. Lancet, 1997, 350: 757–764.
12. Hansson L, Lindholm L,EkbomT, et al. randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular morbidity and mortality. The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–II Study. Lancet 1999; 354: 1751–6.
13. Lund–Johansen P. Exercise and antihypertensive therapy. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 98a–107a.
14. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых лекарственных средств. М. Медпрактика, 1996; 778 с.
15. Nayler W. G. Calcium antagonists. London: Academic press, 1988; 347 p.
16. Dalhof B, Pennert K end Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am. J. Hypertens., 1992, 5: 95–110
17. Zancetti A, Rosei EA, Palu CD, et al. The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): Results of long–term randomized treatment with either verapamil or chlorthalidone on carotid intima–media thickness. J Hypertens 1998; 16: 1667–76.
18. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double–blind treatment with a long–acting calcium–blocker or diuretic in the international Niferdipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366–72.
19. Dusseau J, Hutchins PM. Calcium entry blokers stimulate vasoproliferation on the chick chorioallantoic membrane. Int J Microcirc Clin Exp 1993; 13: 219–31.
20. Rakusan K, Cicutti N, Kazda S, et al. Effekt of nifedipine on coronary capillary geometry in normotensive and hypertensive rats. Hypertension 1994; 24: 205–11.
21. Muiesan L, Salvetti M, Monteduro C. Effect of Treatment on Flow Depended Vasodilatation of the Brachial Artery in Essential Hypertension. 1999; 33: 575–80.
22. Schiffrin B, Pu Q, Park JB. Effect of amlodiopine compared to atenolol on small arteries of previously untreated essential hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 2002; 15(2 Pt 1): 105–110.
23. Zhang X, Kichuk MR, Mital S, Michler R, et al. Amlodipine promotes kinin–mediated nitric oxide production in coronary vicrovessels of falling human hearts. Am. J. Cardiol. 1999; 84: 27L–33L.
24. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled treal. JAMA 2001; 285: 2719–28.
25. Ruggeneti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 2001; 357: 1601–8.
26. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004.
27. Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety end efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular disease: a critical analysis based on 100 studies. Prog. Cardiovasc. Dis., 2000; 43: 171–196.
28. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертензии. Cons. Med. 2001; 2: 22–6.

Ответы на вопросы

Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:

– У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь успеть ответить в оставшееся время.

Снижается ли риск возникновения остеопороза при назначении поддерживающей гормональной терапии в климактерическом периоде? Если Вы имеете в виду заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, – да, снижается риск возникновения остеопороза. Действительно, это препараты, которые предупреждают фактически все переломы. Но на сегодняшний день мы не можем назначать их для лечения уже установленного остеопороза, то есть это способ профилактики, хороший эффективный способ профилактики.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция? Вы знаете, большое спасибо за вопрос. Дело в том, что действительно много было разговоров о том, что кальций позитивно влияет и на риск гипертонии, и на инсулинорезистентность. Эти данные были получены в когортных исследованиях. Они стимулировали дальнейшее развитие, были проведены рандомизированные контролируемые исследования, в которых было показано повышение риска инфарктов на фоне применения препаратов кальция. То есть сердечно-сосудистый риск достаточно высокий. И сегодня почти не осталось препаратов кальция в монотерапии. То есть все препараты, которые есть, – это препараты кальция и витамина D. Поэтому сейчас мнение ученых во всем мире больше обращается все-таки к витамину D, нежели к кальцию. Поэтому я бы не стала давать кальций для профилактики инсулиновой резистентности

Ушакова Ирина Яковлевна: «Насколько Вы сейчас не рекомендуете профилактический прием кальция и витамина D?» Вы знаете, никто не отменял профилактику препаратами кальция и витамина D. Достаточно широко они назначаются. Если у пациента диагностирован остеопороз на основании перелома, денситометрии или по ФРАКС высокий риск, то мы не должны назначать им профилактику, мы должны назначать им лечение. А препараты кальция и витамина D могут быть и должны быть в комплексной терапии. То есть, если мы назначаем любой препарат для лечения остеопороза, мы должны дать добавки кальция и витамина D. Исключение – Фосаванс, который уже содержит в своем составе витамин D.

Вы можете спросить, как же достигается то, что кальция уже не нужно? Дело в том, были проведены экспериментальные исследования, и потрясающее совершенно увеличение абсорбции кальция наблюдается на фоне сочетания витамина D и бисфосфанатов. То есть, если мы останавливаем разрушение костной ткани, кость начинает набирать кальций в сочетании с витамином D, вы знаете, кальций усваивается намного сильнее.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция и витамина D? Ну вот, мы уже обсудили. В принципе, я бы все-таки ориентировалась на витамин D в большей степени. Нет такого официального показания, но действительно, и мы это видим это иногда в практике, что пациенту с ожирением, имеющему выраженный дефицит витамина D, в конечном итоге, в комплексной терапии мы должны компенсировать дефицит витамина D. И мы можем это сделать как нативным витамином D, так и комбинациями препаратов кальция и витамина D. Смотрим по уровню. Это легче сделать капельками – нативным витамином D, сразу дать большую дозу, а затем поддерживающее лечение уже препаратами кальция и витамина D в комплексной терапии ожирения и инсулинорезистентности. Но сама по себе инсулинорезистентность не является показанием.

Как правильно дозировать витамин D? Вы знаете, по последним рекомендациям дневная доза витамина D, если мы лечим остеопороз, должна составлять 800 МЕ витамина D. В принципе, минимально возможная дозировка – 400 МЕ витамина D в день. Если мы говорим про интермиттирующий прием витамина D, то у нас есть либо в составе с бисфосфанатом, либо мы можем давать интермиттирующий прием. Здесь очень много различных схем: от 50 тысяч раз в месяц до 100 тысяч раз в три месяца. Но прием в очень больших дозах (обсуждалась возможность дозирования витамина D раз в год – 500 тысяч) показало, что это даже вредно. То есть это повышает и риск падения, и риск переломов. Я бы не выходила за грани 125 тысяч, если вы хотите интермиттирующе дозировать витамин D.

С другой стороны, слишком бояться нативного витамина D не стоит. Дело в том, что, когда человек выходит на солнце, он может однократно получить порядка 10 тысяч МЕ витамина D и это ни как на его состоянии не сказывается. Если речь идет о профилактике, то не надо выходить за 800-4000 МЕ витамина D в день. Если речь идет о тяжелом дефиците витамина D, то есть вы зарегистрировали витамин D-4 (это минимальное, что определяет прибор), то нужно дать сразу большую дозу, скажем, 100 тысяч или 50 тысяч, чтобы быстро нормализовать уровень витамина D. За рубежом есть такие таблетки – по 50 тысяч МЕ. Есть даже уколы. Они называются рескью-терапия. У нас есть только капельки: Вигантол или Аквадетрим, которые используются у детей. Но мы уже приспособились, и используем их и у взрослых в тех случаях, когда есть тяжелый дефицит витамина D. Если витамин D где-то 10-15, то вы можете нормализовать его, как уже было показано, для пациентов с остеопорозом. Можно сразу давать Фосаванс, и витамин D нормализуется. И 2800, и 5600 – обе дозировки позволяют добиться 20 нанограмм на миллилитр. Там, где 5600, лучше до 30 нанограмм на миллилитр, если вы хотите.

Ростов-на-Дону, Ирина Яковлевна: «Имеет ли диагностическое значение рентгенограмма тазобедренного сустава, низкий уровень кальция в крови или только денситометрия?» Это имеет дифференциальное диагностическое значение. То есть низкий уровень кальция – это, скорее всего, какая-то другая патология, не остеопороз. Это может быть либо тяжелый дефицит витамина D, либо другая причина остеомаляции. И мы определяем уровень кальция, когда проводим дифференциальный диагноз. Обычно у постменопаузального остеопороза с какой-то другой патологией: высокий, может быть, при гиперпаратиреозе, при онкологической патологии, миеломной болезни, болезни Педжета; низкий, соответственно, при остеомаляции или почечной патологии. Для диагностики остеопороза самое большое значение имеет рентгенограмма, где зарегистрирован перелом, то есть боковая рентгенография позвоночника. На втором месте, я бы сказала, – ФРАКС и денситометрия.

Остеопороз и блокаторы кальциевых каналов. Интересный вопрос. Мы можем это обсуждать. Однако как таковые блокаторы кальциевых каналов не внесены в список тех препаратов, которые могут способствовать развитию остеопороза. Пока не обнаружили точки приложения на костях, но, может быть, это будет в будущем. Тем не менее, на сегодняшний день никак не связано, хотя проблема атеросклероза, гипертонии и остеопороза широко обсуждается.

Спасибо вам большое за ваши вопросы.

Смотрите также

• 
  Ректоскопия что это такое
• 
  Гоммаж для лица что это такое
• 
  Что это такое портативное зарядное устройство
• 
  Карт бланш что это такое
• 
  Лиза алерт что это такое
• 
  Аудит что это такое
• 
  Алюкобонд что это такое
• 
  Конский возбудитель что это такое
• 
  Штангенрейсмас что это такое
• 
  Камилавка что это такое
• 
  Бикарбонат кальция что это такое