Дилатация кардии что это такое

Ахалазия кардии - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ахалазия кардии – это отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего отдела пищевода нейрогенной этиологии. Сопровождается расстройством рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии. Ведущими методами диагностики служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечение заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.

Общие сведения

Ахалазия кардии в медицинской литературе иногда обозначается терминами мегаэзофагус, кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода. Ахалазия кардии, по разным данным, в практической гастроэнтерологии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода. Среди причин, вызывающих нарушение проходимости пищевода, кардиоспазм стоит на третьем месте после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур.

Патология с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще развивается в возрасте 20-40 лет. При ахалазии кардии в результате нервно-мышечных нарушений снижается перистальтика и тонус пищевода, не происходит рефлекторного расслабления пищеводного сфинктера при глотании, что затрудняет эвакуацию пищи из пищевода в желудок.

Ахалазия кардии

Причины

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д. Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера. Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения). Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.). В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Патогенез

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию. При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе. Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода. Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Классификация

По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:

I стадия. Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
II стадия. Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
III стадия. Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода.
IV стадия. Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.

В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью. Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип. Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

Симптомы ахалазии кардии

Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.

Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи. Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д. Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.

Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли - эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Осложнения

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности. На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств. Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Диагностика

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки. При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата. Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику. Типичный манометрический признак ахалазии - отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.

Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.

Лечение ахалазии кардии

Лечение предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии. Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства - эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии. С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина. Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Прогноз и профилактика

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода. После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Ахалазия кардии — Википедия

Ахалази́я ка́рдии — хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков. Развиваться может в любом возрасте.

Расстройства перистальтики выражаются в беспорядочных хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода. Их амплитуда может быть резко снижена или, наоборот, увеличена.

Распространенность составляет 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость — 1 на 100 000 населения. Идиопатическая ахалазия встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 60 лет^[2].

Этиология до сих пор неизвестна. В качестве основных рассматриваются три гипотезы: генетическая, аутоиммунная и инфекционная.

Генетическая: наиболее частой причиной развития ахалазии кардии у детей является мутация гена AAAS12q13, которая приводит к развитию аутосомно-рецессивного заболевания — синдрома Allgrove, или синдрома ААА, характеризующегося развитием ахалазии, алакримии и болезни Аддисона. Так же ахалазия кардии встречается у детей с синдромами Дауна (примерно у 2%), Розицки и Робена.

Аутоиммунная гипотеза: по некоторым данным, у пациентов с ахалазией кардии риск развития аутоиммунных заболеваний в 3,6 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, у пациентов с ахалазией кардии обнаруживаются циркулирующие аутоантитела, чаще всего антитела к никотиновым рецепторам ацетилхолина, кальциевым каналам P/Q- и N-типа, декарбоксилазе глутаминовой кислоты (21%), скелетным мышцам (26%), а так же антитела, известные под названием anti-Hu (антинейрональные аутоантитела), что подтверждает данную гипотезу.

Инфекционная гипотеза: в течение многих лет болезнь Шагаса рассматривают как один из этиологических факторов в развитии ахалазии кардии. Вторая фаза данного заболевания заключается в проникновении трипаносом в сердце и мышечный слой пищевода, где и происходит их кумуляция. Поражаются главным образом межмышечные сплетения пищевода, что в последующем приводит к дегенеративным изменениям в них и нарушению двигательной функции пищевода^[2].

Клиническая картина ахалазии кардии характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания:

Дисфагия[править | править код]

Это наиболее ранний и постоянный симптом ахалазии кардии. Но при данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;
задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;
присутствуют симптомы, характерные для дисфагии, вызванной двигательными нарушениями на уровне глотки (попадание пищи в носоглотку или трахеобронхиальная, возникающая непосредственно во время глотания, осиплость голоса, хрипота и др.)

Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Регургитация[править | править код]

Это пассивное поступление в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Регургитация (срыгивание) обычно усиливается после приёма достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперёд или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

Боль в грудной клетке[править | править код]

Развивается у 60 % больных и связана либо со значительным переполнением расширенного пищевода пищей, либо со спастическими сокращениями гладкой мускулатуры. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном пространстве и нередко иррадиируется в шею, нижнюю челюсть и т. п.

Похудение[править | править код]

У больных с выраженным нарушением прохождения пищи по пищеводу (3-4 стадия ахалазии кардии), как правило, выявляется заметное похудение, несмотря на то, что у многих больных имеется повышенный аппетит. Чаще всего похудение связанно с сознательным ограничением приёма пищи из-за боязни появления после еды болей в грудной клетке и дисфагии.

Другие симптомы[править | править код]

При прогрессировании заболевания и значительном сужении просвета пищевода (4 стадия ахалазии кардии) у больных могут появиться симптомы так называемого застойного эзофагита: тошнота, отрыжка тухлым, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Эти симптомы связаны с застоем и разложением пищи в пищеводе. Изредка у больных с ахалазией кардии появляется изжога, обусловленная ферментативным расщеплением пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты. Изжога при ахалазии кардии не связана с возникновением гастроэзофагеального рефлюкса забросом кислого содержимого желудка в просвет пищевода, поскольку при этом заболевании имеет место резкое повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, который препятствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

1 стадия (функциональная)	Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.
2 стадия	Отмечается стабильным повышением базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма нижнего пищеводного сфинктера.
3 стадия	Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.
4 стадия	Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.

В связи с близкой симптоматикой, ахалазия может быть ошибочно диагностирована, как например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), диафрагмальная грыжа и, даже, психосоматические расстройства.

Для диагностики ахалазии применяются следующие исследования:

Модификация образа жизни[править | править код]

Пациентам с ахалазией кардии необходимо соблюдение диеты: следует исключить острые, кислые продукты, пища должна быть тёплой и принимать её нужно медленно, тщательно пережёвывая. Оптимальным считается пятиразовое питание небольшими порциями. После приёма пищи для исключения регургитации запрещено принимать горизонтальное положение, так же не рекомендуется спать в строго горизонтальном положении, так как пища надолго может задерживаться в пищеводе, во время сна верхний пищеводный сфинктер расслабляется, что может привести к регургитации и аспирации дыхательных путей^[2].

Консервативное лечение[править | править код]

Ряд врачей рекомендуют для консервативного лечения применять две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты, которые снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере в среднем на 47-63%. В связи с тем, что при консервативном лечении купировать симптомы ахалазии удаётся достаточно редко, а лекарственные средства имеют побочные эффекты, такие как головная боль, артериальная гипертензия и головокружение, консервативная терапия применяется в случае невозможности использования альтернативных методов лечения или при подготовке пациентов к пневмокардиодилатации или хирургическому лечению^[2].

Однако в Европейских клинических рекомендациях по ахалазии, разработанных экспертами UEG (United European Gastroenterology), ESNM (European Society of Neurogastroenterology & Motility), ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) и EAES (European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques) и опубликованных в 2020 году, не рекомендуется использовать блокаторы кальциевых каналов и нитраты, а также ингибиторы фосфодиэстеразы^[3]^[4].

Пневмокардиодилатация[править | править код]

Лечение целесообразно начинать с неоперативных методов, основным из которых является ступенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим контролем. Эффективность ПД варьирует от 60 до 85%, снижаясь пропорционально количеству проводимых курсов лечения. У 30–40% больных возникает рецидив клинической симптоматики, в связи с чем требуется повторное лечение. Процедура заключается в расширении суженного участка пищеводно-желудочного перехода с помощью кардиодилататора, в результате чего снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и улучшается пассаж пищи^[2].

Хирургическое лечение[править | править код]

Основным оперативным вмешательством является эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией для предупреждения рефлюкса. Согласно отдалённым результатам, по эффективности она превосходит ПД, но в связи с необходимостью наркоза и из-за травматизации тканей, применяется только при неэффективности или невозможности проведения ПД^[2].

В настоящее время клинические испытания проходит новая методика эндоскопической операции, так называемая POEM (Peroral Endoscopic Myotomy — пероральная эндоскопическая миотомия). Операция выполняется через рот. Через гастроскоп рассекается слизистая оболочка пищевода. После этого выполняется рассечение мышечной оболочки в области стеноза. Первичные результаты операции благоприятные^[5].

Ахалазия кардии рассматривается как предраковое заболевание, поскольку рак развивается у 3–8% больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии и вероятность его возникновения возрастает с увеличением продолжительности заболевания, причем не только в кардии, но и в измененном пищеводе. В связи с этим необходимо своевременное выявление и лечение больных. Длительность ремиссии после пневматической дилатации в течение 5–10 лет составляет в среднем 75–90%^[2].

↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
↑ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, Э.А. Годжелло, И.В. Маев, Ю.В. Евсютина, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 4. — С. 36-54. — ISSN 2658-6673.
↑ RAB Oude Nijhuis, G Zaninotto, S Roman, GE Boeckxstaens, P Fockens, MW Langendam, AA Plumb, AJPM Smout, EM Targarona, AS Trukhmanov, BLAM Weusten, AJ Bredenoord. European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations (англ.) // United European Gastroenterology Journal. — 2020. — January (no. 8). — P. 13–34.
↑ Б.В. Ракитин. Европейские клинические рекомендации UEG и ESNM по ахалазии, 2020. (неопр.). Функциональная гастроэнтерология (март 2020 г.).
↑ Byung Hoo Lee et al. Peroral Endoscopic Myotomy for Treatment of Achalasia: Initial Results of a Korean Study. Clin Endosc 2013; 46: 161—167

симптомы, лечение. Нужна ли операция?

Ахалазия кардии пищевода — признаки, диагностика и лечение
Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Сведения о его распространенности весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода. 0,51 — 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 -50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8 % соответственно).

Что это такое?

Ахалазия кардии (кардиоспазм) — это хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное изменениями его тонуса и перистальтики, отсутствием необходимого расслабления нижнего пищеводного сфинктера в процессе акта глотания.

Причины возникновения

Существует огромное количество теорий, пытающихся установить предпосылки для развития болезни.

Одни ученые связывают патологию с дефектом нервных сплетений пищевода, вторичными повреждениями нервных волокон, инфекционными болезнями, недостатком в организме витамина В.
Есть и теория, по которой развитие недуга связано с нарушением центральной регуляции функций пищевода. В этом случае болезнь рассматривается в качестве нервно-психической травмы, которая привела к расстройству корковой нейродинамики и другим патологичным сдвигам.
Считается, что в самом начале процесс имеет обратимый характер, но со временем перерастает в хроническую болезнь.

Существует еще одно мнение, по которому развитие болезни связано с хроническими воспалительными болезнями, которые затрагивают легкие, прикорневые лимфатические узлы, неврит блуждающего нерва.

Классификация

Принимая во внимание морфологические признаки и клиническую картину, различают следующие стадии развития данного патологического процесса:

Первая стадия	пищевод не расширяется, нарушение в прохождении пищи носит периодический характер;
Вторая стадия	умеренное расширение пищевода, появляется дисфагия и стабильный тонус кардиального сфинктера;
Третья стадия	пищевод расширен минимум в два раза, что обусловлено рубцовыми изменениями и значительным сужением пищевода
Четвёртая стадия	воспаление близлежащих тканей и деформирование пищевода.

Следует отметить, что данные стадии патологического процесса могут развиваться как в течение месяца, так и нескольких лет. Все зависит от анамнеза и общего состояния здоровья пациента.

Лечение консервативными методами возможно только до третьей стадии — пока не начались рубцовые изменения. Начиная с третьей стадии лечение только хирургическое с медикаментозной терапией и диетой.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

дисфагия,
регургитация,
боль в грудной клетке,
похудание.

Нарушение глотания пищи (дисфагия) возникает в результате замедления эвакуации пищи в желудок. При кардиоспазме этот симптом имеет характерные особенности:

прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

В результате нарушения акта глотания пищевые массы могут попадать в трахею, бронхи или носоглотку. Это вызывает осиплость голоса, хрипоту и першение в горле.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя. Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе. Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Другой признак ахалазии кардии – регургитация – представляет собой пассивное (непроизвольное) вытекание слизи или непереваренной пищи через рот. Регургитация может происходить после употребления большого количества пищи, при наклоне туловища и в положении лежа, во сне.

Данный недуг протекает волнообразно: периоды обострения и сильных болей могут сменяться временем, когда самочувствие удовлетворительно.

Осложнения

К главным осложнениям относится появление сильного сужения рубцов отдела кардии. В редких случаях слизистая оболочка злокачественно перерождается. Происходит аспирация пневмонии. Это связано с попадания кусочков еды в дыхательные пути человека.

Дополняется все это воспалительными процессами и истощением организма. Последнее связано с минимальным поступлением питательных веществ в организм. Из-за нарушений в работе органов возможно появление спаек и язв.

Диагностика

Наиболее распространенными методами диагностирования заболевания считаются следующие:

диагностика при помощи рентген аппарата грудного отдела;
использование контрастной рентгенографии;
осмотр пищевода с использованием эзофагоскопа;
манометрия пищевода (данное исследование незаменимо в постановке точного диагноза). Помогает установить способность пищевода к сокращениям.

Однако данное заболевание значительно осложняет диагностику, так как такая симптоматика может быть характерна и для рака пищевода, и других образований в нем. Поэтому, при обнаружении каких-либо дефектов в ЖКТ, необходимо проводить биопсию.

Лечение ахалазии кардии

Терапия заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

На ранних стадиях болезни предпочтительно проведение малоинвазивных вмешательств в сочетании с консервативной терапией для предотвращения развития осложнений и рубцового перерождения нижнего пищеводного сфинктера. На поздних стадиях показано хирургическое лечение в сочетании с приемом лекарственных препаратов.

При медикаментозном лечении ахалазии кардии назначаются следующие группы препаратов:

Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид — пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Пневмокардиодилатация относится к малоинвазивным методам лечения и состоит из курса процедур с интервалом раз в 4-5 дней. Дилатация проводится путем введения баллона определенного диаметра (30 мм и более) в просвет кардии под рентгеновским контролем или без него. Перед процедурой показано проведение премедикации – внутривенного введения растворов атропина и димедрола для уменьшения болевых ощущений и рвотных позывов. Суть метода состоит в получении расширения кардии посредством растяжения или надрыва мышечных волокон в зоне сужения. Уже после первой процедуры значительная часть пациентов отмечает устранение неприятных симптомов ахалазии кардии.

Хирургическое лечение проводится на поздних стадиях болезни, а также в случаях, когда применение кардиодилатации не увенчалось успехом. Суть операции заключается в рассечении мышечного слоя кардиального отдела с последующим ушиванием в другом направлении и прикрытием ушитой части стенкой желудка.

Операция

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией).

Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Прогноз

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив ахалазии кардии через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ КАРДИАЛЬНОГО СФИНКТЕРА

Хирургия пищевода ¦ Эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера

На сегодняшний день эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера является современным эффективным и очень популярным методом лечения ахалазии кардии. Её суть заключается в насильственном растяжении суженного отрезка пищеводной трубки при помощи специального приспособления.

Кардиодилатацию проводят в любой стадии данного заболевания. Противопоказаниями к её назначению служит наличие портальной гипертензии с варикозно расширенными венами пищевода, выраженная степень эзофагита, заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свёртывающей системы, и ряд декомпенсированных состояний. Баллонный дилататор вводят в зону сужения одним из трёх способов:

по инструментальному каналу эндоскопа,
параллельно с фиброскопом,
по направляющей струне.

В первом случае эндоскоп продвигают до верхнего края сужения. Затем по его инструментальному каналу вводят баллонный дилататор. Его устанавливают под визуальным контролем таким образом, чтоб верхний край баллончика находился немного выше, чем верхняя граница ахалазированного участка, и вводят в систему жидкость или накачивают её воздухом. По окончании процесса дилатации баллон приводят в исходное состояние, извлекают наружу тем же способом и производят эндоскопический осмотр зоны вмешательства.

При втором варианте вначале в пищевод вслепую неглубоко вводят в свёрнутом виде баллонный дилататор, а потом параллельно с ним продвигают фиброскоп. Под эндоскопическим контролем устанавливают баллон на уровне сужения и приступают к дилатации. В конце баллон сдувают, подтягивают его наружу и выполняют ревизионный осмотр области вмешательства.

При третьем способе на заранее установленную струну нанизывают баллонный дилататор и по струне продвигают его в ахалазированную зону. При этом нужную глубину введения баллонного дилататора определяют по меткам, имеющимся на катетере. Многие специалисты считают данный способ баллонной дилатации наиболее оптимальным ввиду того, что он даёт возможность использовать баллонные дилататоры разного диаметра.

Кардиодилататор состоит из резиновой трубки-зонда, на конце которой укреплён баллон. Давление в баллоне создают грушей под контролем манометра или с помощью введения жидкости через шприц (в зависимости от типа дилататора). Что касается пневмоконструкций, в самом начале лечения, как правило, применяют расширители меньшего размера, создавая давление в них 180-200 мм рт. ст., впоследствии используют баллоны, имеющие больший диаметр, постепенно нагнетая давление в них до 300-320 мм рт. ст.

Во время процедуры Ппациенты могут испытывать умеренные боли в загрудинной или в подложечной области. После сеанса им назначают постельный режим и голод на два-три часа до исчезновения болевых ощущений.

(495) 506-61-01 - где лучше оперировать пищевод

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ - Эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера

грыжа-пищевода.рф // Методы лечения ахалазии кардии // Эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера

Эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера является современным эффективным и очень популярным на сегодняшний день методом лечения ахалазии кардии. Суть её заключается в насильственном растяжении при помощи специального приспособления суженного отрезка пищеводной трубки.

Проводят кардиодилатацию в любой стадии данного заболевания, противопоказаниями же к её назначению служит наличие портальной гипертензии с варикозно расширенными венами пищевода, выраженная степень эзофагита, заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свёртывающей системы, и ряд декомпенсированных состояний. Вводят баллонный дилататор в зону сужения одним из приведенных ниже способов. Первый – по инструментальному каналу эндоскопа, второй – параллельно с фиброскопом и третий – по направляющей струне.

В первом случае эндоскоп продвигают до верхнего края сужения, а затем по его инструментальному каналу вводят баллонный дилататор, под визуальным контролем устанавливают его таким образом, чтоб верхний край баллончика находился немного выше, чем верхняя граница ахалазированного участка, и вводят в систему жидкость или накачивают её воздухом. По окончании процесса дилатации баллон приводят в исходное состояние, извлекают наружу тем же способом и производят эндоскопический осмотр зоны вмешательства.

При втором варианте вначале вслепую в пищевод неглубоко вводят в свёрнутом виде баллонный дилататор, а потом параллельно с ним продвигают фиброскоп. Далее под эндоскопическим контролем устанавливают баллон на уровне сужения и приступают к дилатации. В конце баллон сдувают/аспирируют из него жидкость, подтягивают его наружу и выполняют ревизионный осмотр области вмешательства.

Третий способ состоит в том, что на заранее установленную струну нанизывают баллонный дилататор и по ней продвигают его в ахалазированную зону. При этом нужную глубину введения баллонного дилататора определяют по меткам, имеющимся на катетере (деления идут в сантиметрах), что соответствует расстоянию, предварительно измеренному от резцов до верхней границы зоны сужения в ходе эндоскопического исследования. Многие специалисты считают данный способ баллонной дилатации наиболее оптимальным ввиду того, что он даёт возможность использовать баллонные дилататоры разного диаметра.

Стандартный кардиодилататор состоит из резиновой трубки-зонда, на конце которой укреплён вышеупомянутый баллон. Давление в нём создают грушей под контролем манометра либо посредством введения жидкости через шприц (в зависимости от типа дилататора). Что касается пневмоконструкций, в самом начале лечения, как правило, применяют расширители меньшего размера, создавая давление в них 180-200 мм рт. ст., впоследствии используют баллоны, имеющие больший диаметр, постепенно нагнетая давление в них до 300-320 мм рт. ст.

Пациенты во время процедуры могут испытывать умеренные боли в загрудинной и/или в подложечной области, после сеанса им назначают постельный режим, а также голод на два-три часа до исчезновения болевых ощущений.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Ахалазия кардии и кардиоспазм > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Лабораторные исследования

Всем пациентам с ахалазией кардии необходимо выполнить общий анализ крови (определение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов), оценить коагулограмму (для определения риска развития кровотечения перед выполнением пневмокардиодилатации или оперативным вмешательством), установить уровень сывороточного креатинина и альбумина, провести общий анализ мочи (определение кетоновых тел, которые обнаруживают в моче при длительном голодании).

Инструментальные исследования

Для подтверждения диагноза идиопатической ахалазии необходимо использовать инструментальные методы обследования, такие как рентгенография пищевода с контрастированием, ЭГДС и манометрия, которая признана «золотым стандартом» диагностики. Некоторые авторы рекомендуют перед проведением рентгеноконтрастного исследования выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки, по результатам которой можно определить наличие уровня жидкости в средостении, обусловленного застоем пищевых масс в пищеводе, а также выявить расширение средостения и отсутствие газового пузыря желудка. Рентгеноконтрастное исследование выполняют с бариевой взвесью, при этом оценивают степень расширения пищевода, его деформацию (S-образный пищевод), длительность задержки контрастной массы в пищеводе, рельеф абдоминального отдела пищевода и области пищеводно-желудочного перехода в момент открытия кардиоэзофагеального сфинктера, наличие или отсутствие газового пузыря желудка и некоторые другие параметры (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода.
Умеренное расширение пищевода, длительная задержка в нем бариевой взвеси. Раскрытия кардии при проглатывании контрастного вещества не происходит, оно начинает поступать в желудок тонкой струей лишь при значительном наполнении пищевода, заметны слабые неперистальтические сокращения, не смыкающие стенки пищевода (данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

У больных с кардиоспазмом при рентгенологическом исследовании выявляют усиление моторики пищевода с выраженными сегментарными сокращениями, при ахалазии кардии — снижение моторной активности пищевода (отсутствие первичной перистальтики в дистальных 2/3 пищевода). При обеих формах заболевания просвет пищевода расширен, иногда может иметь С- или S-образную форму, типичной находкой является конусовидное сужение в области НПС, похожее на мышиный хвостик или птичий клюв, отмечается замедление эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок.

Для определения стадии заболевания предложены многочисленные классификации, например четырехстадийная классификация кардиоспазма Б.В. Петровского (1962), классификация Т.А. Суворовой (1966), впоследствии дополненная А.Л. Гребеневым (1987), в которой выделены два типа ахалазии пищевода; трехстадийная классификация кардиоспазма, предложенная Г.Д. Вилявиным (1978). Однако наибольшее распространение получила классификация Б.В. Петровского:

I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода;

II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширением пищевода и усиленной моторикой стенок;

III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода и нарушениями тонуса и перистальтики;

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.

Для ахалазии кардии характерна положительная проба Хурста, когда начало опорожнения пищевода происходит вне акта глотания и зависит от высоты столба бариевой взвеси, при повышении гидростатического давления НПС раскрывается и контрастное вещество «проваливается» в желудок.

При проведении контрастного исследования важное значение имеют фармакологические пробы. Широкое распространение получила проба с нитроглицерином: через некоторое время после введения бариевой взвеси пациент помещает под язык 1–2 таблетки нитроглицерина, что при ахалазии приводит к снижению тонуса НПС и быстрому продвижению контрастного вещества из пищевода в желудок. Проводят также пробы с карбахолином и ацетилхолином, при введении которых возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и повышается тонус НПС, что приводит к длительной задержке бариевой взвеси в пищеводе. Похожий эффект дает введение синтетического аналога холецистокинина синкалида, который в норме расслабляет НПС, однако из-за утраты тормозящих нейронов развивается парадоксальный эффект в виде его стойкого сокращения, что вызывает задержку контрастного вещества в пищеводе.

При возникновении подозрения на наличие ахалазии кардии необходимо провести ЭГДС с целью исключения псевдоахалазии, которую выявляют у 2–4% пациентов с диагнозом ахалазии. При эндоскопическом исследовании в первую очередь обращают внимание на степень дилатации и девиации просвета пищевода, наличие в нем остатков пищи, принятой накануне, жидкости и слизи. Одновременно оценивают состояние слизистой оболочки пищевода, ее толщину, цвет, блеск, определяют наличие перистальтики.

После визуализации кардии, которую не всегда легко осуществить при значительно деформированном пищеводе, оценивают ее положение относительно оси пищевода, наличие воспалительных и рубцовых изменений слизистой оболочки в этой зоне, эластичность стенок, равномерность раскрытия кардии при инсуффляции воздуха и возможность проведения эндоскопа в желудок. Необходимым условием обеспечения безопасности исследования является выполнение его только под визуальным контролем, исключая проведение аппарата «вслепую» через остатки пищи и слизь, так как в этом случае высока опасность перфорации стенки пищевода, измененной в результате хронического воспалительного процесса.

Заключительный этап эндоскопического исследования включает тщательный осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки и обязательный ретроградный осмотр кардии для исключения кардиоэзофагеального рака.

Стадию заболевания целесообразно определять, основываясь на следующих критериях [8].

При I стадии заболевания эндоскопических изменений просвета пищевода, перистальтики, состояния слизистой оболочки, положения кардии и ее открытия выявить не удается.

При II стадии определяется умеренное (до 3–4 см) расширение просвета пищевода; остатков пищи в пищеводе, как правило, нет, может быть небольшое количество прозрачной жидкости или слизи; слизистая оболочка гладкая, ровная, блестящая, ее складки расположены продольно; перистальтика усилена; кардия расположена по центру, обычно плотно сомкнута, но достаточно легко раскрывается при избыточной (по сравнению с обычным эндоскопическим исследованием) инсуффляции воздуха (рис. 2). При ретроградном осмотре складки в области пищеводно-желудочного перехода плотно обхватывают эндоскоп, слизистая оболочка мягкая, эластичная.

Рис. 2. Эндофото.
Наличие пенистой слизи и остатков пищи в расширенном пищеводе (данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

В III стадии кардиоспазма и ахалазии кардии пищевод расширен до 4–8 см, в его просвете остатки жидкой и твердой пищи, много слизи. Перистальтика очень вялая или «рваная» из-за снижения мышечного тонуса пищевода, вследствие чего формируются четкообразные участки — неравномерное расширение просвета на разных уровнях. В дистальном отделе пищевода отмечается начинающаяся S-образная деформация, из-за чего кардия расположена эксцентрично, отклоняясь вначале вправо от продольной оси пищевода, а затем немного влево. Вторая часть изгиба становится более выраженной при прогрессировании болезни. Выраженный изгиб свидетельствует о начинающемся удлинении пищевода, что проявляется в увеличении расстояния от резцов до кардии: вместо 38– 40 см в норме 41–45 см или более. Кардия, как правило, плотно сомкнута, раскрывается при избыточной инсуффляции воздуха. Слизистая оболочка пищевода несколько утолщена, может быть гиперемирована в дистальном отделе.

При IV стадии заболевания просвет пищевода значительно расширен (часто более 8–10 см), пищевод удлинен и извит, имеет вид неперистальтирующего мешка вследствие отсутствия мышечного тонуса. В просвете содержится большое количество жидкости и остатков пищи. Слизистая оболочка утолщена, рыхлая, местами имеет крупноячеистый вид, иногда с эрозиями, обусловленными длительным стазом пищи или развитием кандидозного эзофагита, отмечается поперечная складчатость слизистой оболочки из-за удлинения и растяжения пищевода. Очень часто пищевод заканчивается «слепым мешком», заполненным остатками пищи, а кардия резко смещена в сторону и, как правило, находится выше дна этого «мешка». Расстояние от резцов до кардии в ряде случаев значительно увеличено — от 45 до 70 см. Часто она сомкнута неплотно, возможны рубцовые изменения слизистой оболочки.

Визуализация кардии при III и особенно IV стадиях кардиоспазма может быть затруднена из-за большого количества содержимого в пищеводе и резкой деформации просвета, так как могут наблюдаться несколько изгибов пищевода. Однако необходимо отметить, что при любой стадии ахалазии кардии, в отличие от органического стеноза на уровне пищеводно-желудочного перехода (злокачественная опухоль или рубцовая стриктура), удается провести эндоскоп в желудок без сопротивления. Затруднения связаны не с преодолением спазма как такового, а с удлинением пищевода и формированием одного или нескольких «колен», в том числе в верхней трети, и эксцентричным положением кардии. Если же для проведения эндоскопа через кардию требуется заметное усилие или осуществить его не удается, отмечается выраженное «побеление» стенок пищевода и пищеводно-желудочного перехода из-за ригидности, необходимо заподозрить опухолевый характер стеноза.

Как правило, каждой клинико-рентгенологической стадии кардиоспазма и ахалазии кардии соответствует определенная эндоскопическая картина, на основании которой стадия болезни может быть установлена и без предшествующего рентгенологического исследования, если оно не может быть выполнено по каким-либо причинам (рис. 3–5).

Рис. 3. Кардиоспазм II стадии.
а — рентгенограмма; б — эндофото (данные ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»).

Рис. 4. Кардиоспазм III стадии.
а — рентгенограмма; б — эндофото (данные ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»)

Рис. 5. Кардиоспазм IV стадии.
а — рентгенограмма; б — эндофото (данные ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»).

«Золотым стандартом» обследования пациентов при подозрении на ахалазию кардии является манометрия. В настоящее время для исследования двигательной функции пищевода можно использовать как метод открытых катетеров (водно-перфузионная манометрия), так и современные высокотехнологичные методы — манометрию высокой разрешающей способности (high resolution manometry — HRM) и объемную 3D-манометрию, которые имеют явные преимущества по сравнению с манометрией, выполняемой с помощью 4- или 8-канального водно-перфузионного катетера. При расположении датчиков давления на расстоянии 5 см друг от друга большие участки перистальтической волны грудного отдела пищевода «выпадают» из анализа. Так, подтягивание НПС и укорочение грудного отдела пищевода у больных с ахалазией кардии часто принимают за истинное, хотя и недостаточное, расслабление сфинктера («псевдорелаксация»). Использование многоканальных катетеров при манометрии высокой разрешающей способности позволяет избежать подобных ошибок (рис. 6).

Рис. 6. Подтягивание НПС и укорочение грудного отдела пищевода у пациента с ахалазией кардии.
Сплошная стрелка — истинное расположение НПС, пунктирная — подтягивание НПС (данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

При анализе результатов обследования пациентов с ахалазией кардии, проведенного с использованием манометрии высокого разрешения, следует учитывать Чикагскую классификацию нарушений моторики пищевода, созданную в 2008 г. Применение этого метода исследования позволило выделить три типа ахалазии кардии в зависимости от выявленных изменений двигательной активности грудного отдела пищевода, что дает возможность более точно прогнозировать эффективность лечения с помощью пневмокардиодилатации (рис. 7).

Рис. 7. Три типа ахалазии кардии.

а — I тип; б — II тип; в — III тип (данные Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»)

Чикагская классификация нарушений моторики пищевода

Ахалазия

Тип I

Тип II

Тип III

Нарушение проходимости кардии

Заболевания, связанные с нарушением моторики

Диффузный эзофагоспазм

Чрезмерная интенсивность сокращений (DCI >8000 — «отбойный молоток»)

Гипокинезия/отсутствие сокращений

Изменения перистальтики

Нарушение перистальтики с большими разрывами

Нарушение перистальтики с малыми разрывами

Незавершенная перистальтика

Ускоренные сокращения

Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пищевод щелкунчика»)

Для всех типов заболевания характерны повышение суммарного давления расслабления (выше 15 мм рт. ст.) и отсутствие перистальтической волны сокращения грудного отдела пищевода, при этом давление покоя (Resting Pressure) может быть повышено или в пределах нормальных значений (норма 10–35 мм рт. ст.). При I типе (классическая ахалазия кардии) при 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При ахалазии кардии II типа отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера более чем при 20% влажных глотков. Ахалазия кардии III типа характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в грудном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем при 20% влажных глотков.

Истинную ахалазию кардии следует отличать от феномена нарушения проходимости кардии, при котором повышается суммарное давление расслабления НПС, однако сохраняется нормальная перистальтика грудного отдела пищевода или отмечается снижение интенсивности сокращения в этом отделе с малыми разрывами.

Наилучших результатов лечения достигают у пациентов с ахалазией II типа. В то же время отсутствие перистальтики (I тип) и выраженную гипермоторную дискинезию грудного отдела пищевода (III ти

Что такое кардия желудка и почему она не смыкается

Пищеварительная система – это сложный механизм, включающий в себя ряд многофункциональных процессов. Эта система занимается химической и механической переработкой пищевой продукции, а также гарантирует всасывание всех продуктов расщепления, последующий вывод из человеческого организма. При возникновении сбоев в работе пищеварительных органов может сформироваться патология, способная привести к различным осложнениям.

Болезни, не вызванные инфекцией, опухолью либо воспалением, принято называть функциональными. Одним из таких заболеваний считается недостаточность желудочной кардии. Эта болезнь считается патологическим отклонением моторных функций желудочно-кишечного тракта. Что такое кардия, как лечить ее недостаточность?

Что такое кардия

Организм человека состоит не только из органов, но также из множества сфинктеров. Они обеспечивают переход содержимого из органа в органы. Роль сфинктера играет круговая мышца, сокращение которой вызывает суживание и замыкание. В сочетании с сосудистыми образованиями и складками слизистой оболочки эта мышца образует сфинктерный аппарат.

Кардия желудка является одним из сфинктеров. Она выполняет функцию входного клапана в желудочный отдел из пищевода. Если все функционирует правильно, кардиальный сфинктер остается закрытым в то время, когда человек не потребляет пищу. Во время еды происходит открытие кардии, так пища может проходить в желудок. Кроме того, кардия блокирует заброс пищевых масс обратно. Этот процесс является нормой.

Что такое недостаточность кардии желудка? Когда сфинктер перестает смыкаться, кардия не в силах препятствовать внутреннему содержимому, что провоцирует рефлюкс. Простыми словами, наблюдается заброс пищи, соляной кислоты и желудочного сока в пищевод из желудка. Подобное состояние кардии называют халазией. При обнаружении симптоматики этой болезни рекомендуется не затягивать с лечением. Полезные статьи по теме — что такое метаплазия желудка и как она лечится.

Этиология

Кардиальная недостаточность – это полиэтиологическая болезнь. Различается множество провоцирующих факторов, способных вызвать такое состояние кардии. В некоторых случаях несмыкание клапана происходит на фоне комплекса причин.

Наиболее распространенные причины патологии:

наличие спазмов в привратнике;
неправильное питание, переедание;
адинамия, опухоль или высокое внутрибрюшное давление;
избыточный вес;
грыжа хиатальная, хронические болезни ЖКТ;
злоупотребление едой перед сном;
операции, связанные с резекцией кардии.

Патология может проявиться даже у тех людей, которые не имеют проблем с желудком. В группу риска входят люди в возрасте старше тридцати пяти лет. С возрастом болезнь проявляет себя интенсивнее. Это объясняется атрофией брюшных мышц, низкой двигательной активностью.

Согласно медицинским данным, проблемы с желудком реже возникают у людей с развитой мускулатурой и подтянутым животом. Сбой в работе сфинктера может наблюдаться в период беременности, что объясняется расположением внутренних органов. Полезные статьи по теме — этиология рефлюкс желудка.

Степени недостаточности

Патология имеет несколько степеней тяжести, которые необходимо учитывать при назначении лечебной терапии. Во многих случаях болезнь замирает на первой стадии и не прогрессирует. Симптоматика при этом беспокоит время от времени, не причиняя особого дискомфорта. Определить степень тяжести заболевания можно с помощью эндоскопа, на котором видно, увеличена ли толщина кардии, имеются ли другие поражения и осложнения.

Степень 1. Происходит неокончательное сжатие сфинктера, клапан не закрывается на 1/3. Клиническая картина не имеет ярких проявлений, поэтому многие не обращают внимания на легкую патологию, а также на частые отрыжки воздухом.
Степень 2. Симптоматика выражена гораздо сильнее, нежели в первом случае, происходит неполное смыкание. Размер несмыкаемого отверстия – более ½ диаметра пищевода. Наблюдается повышение внутрибрюшного давления, растет число отрыжек, имеется пролапс желудочной слизистой.
Степень 3. Несмыкание составляет сто процентов, но сохраняется перистальтика пищевода, наблюдается воспаление его слизистой оболочки.

Для укрепления кардии существуют специальные упражнения, выполнение которых обеспечивает отличные результаты.

Клиническая картина патологии

Лечение недостаточности кардии желудка назначает врач. Курс терапии включает в себя прием медикаментозных препаратов, ЛФК и диетический стол. Признаки болезни в начальной стадии могут не проявляться либо иметь незначительную интенсивность. Со временем они становятся более ярко выраженными. Основной симптом патологического состояния – изжога, не зависящая от потребления еды.

Спустя некоторое время развивается болезненный синдром. Боль сосредоточена за грудиной, а именно в точке проекции пищевода. Характер болезненных ощущений – режущий, жгучий. Проявляется отрыжка едой или воздухом. У нее преобладает кислый вкус и неприятный запах, что указывает на наличие желудочного сока. Если преобладает горечь, значит, попала желчная кислота.

Во многих случаях наблюдаются диспепсические признаки, а именно рвота, тошнота и тяжесть. Также болезнь может сопровождаться головокружением, утомляемостью и слабостью. Перечисленная симптоматика схожа с признаками многих других заболеваний ЖКТ. Поэтому не рекомендуется заниматься самолечением. Обратитесь к врачу, пройдите осмотр и сдайте необходимые анализы. Чтобы быстро избавиться от симптомов болезни, следует строго соблюдать предписания гастроэнтеролога.

Диагностика и лечение

Поставить точный диагноз недостаточности кардии поможет рентген. Благодаря эзофагоскопии проясняется картина изменений слизистой, а также можно заметить патологию смыкания кардии. С помощью рН-метрии определяется рефлюкс, а зафиксировать его проявление поможет проба с метиленовым синим.

Чтобы устранить неприятные симптомы, лечащий врач прописывает соответствующие препараты, а именно регулятор двигательной активности этого сфинктера. Подобные средства тренируют клапан и укрепляют его мышцы. В состав препаратов входят Домперидон, Метоклопрамид. Они усиливают мышечный тонус пищеводного кольца, что устраняет проблему заброса пищи в пищевод. Если причиной патологии является грыжа, то потребуется хирургическое вмешательство – ушивание.

Если недостаточность развилась вследствие гастрита, то нужно скорректировать режим питания. Диета при недостаточности кардии желудка предполагает дробное питание. С утра натощак нужно пить 250 миллилитров теплой воды, выполнять физические упражнения. Рекомендуется убрать из рациона вредную пищу, исключить кофе, крепкий чай, алкоголь, цитрусовые, жирные и острые блюда.

Существует множество эффективных препаратов, помогающих избавиться от этого заболевания. От изжоги можно спастись с помощью таких лекарств, как Смекта, Алмагель. Также можно принимать паркинетики: Реглан, Метамол, Церуглан, Перинорм, Метоклопрамид. Это средства отлично повышают тонус кардии, предотвращают рефлюкс.

Многие предпочитают осуществлять лечение народными средствами — травами, отварами, соками и настоями. Народные рецепты для укрепления мышцы кардии желудка:

До еды пить 1 ст. ложку сока подорожника. На зимний период готовят следующим образом: соединить 4 части сока и 1 часть спирта, настоять;
Аир болотный (корень) заварить 250 мл крутого кипятка. Принимать полученный отвар по 100 миллилитров за 30 минут до приема пищи;
В трехлитровый бутыль уложить цветки одуванчика, чередуя их с сахаром. Перетереть так, чтобы получился сироп. Дозировка: в 100 мл воды растворить 1 чайную ложку сиропа, пить до еды;
Можно сделать настой на основе тмина. В 200 мл кипятка заварить 1 чайную ложку тмина. Прекрасно борется со спазмами, восстанавливает функционирование ЖКТ.

Для тренировки мышц этого сфинктера можно выполнять специальные дыхательные упражнения. Эффективной считается гимнастика по Стрельниковой. В качестве лечения ее выполняют дважды в день, с утра и вечером, по 1500 движений до приема пищи и через 1,5 часа. Если гимнастика имеет профилактическое значение, ее делают один раз в день: утром либо вечером.

Дыхательные упражнения Стрельниковой тренируют все части тела, в том числе и кардию желудка. Эффективность объясняется приливом крови ко всем органам. Простыми словами, вы делаете внутренний «массаж».

Недостаточность кардии требует правильного лечения и профилактики, но для начала нужно выяснить причину патологии. Лечебная терапия состоит из приема медикаментов, народных средств, дыхательной гимнастики и диетотерапии.

симптомы, лечение. Нужна ли операция?

Ахалазия кардии пищевода — признаки, диагностика и лечение

Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Что это такое?

Причины возникновения

Существует огромное количество теорий, пытающихся установить предпосылки для развития болезни.

Одни ученые связывают патологию с дефектом нервных сплетений пищевода, вторичными повреждениями нервных волокон, инфекционными болезнями, недостатком в организме витамина В.
Есть и теория, по которой развитие недуга связано с нарушением центральной регуляции функций пищевода. В этом случае болезнь рассматривается в качестве нервно-психической травмы, которая привела к расстройству корковой нейродинамики и другим патологичным сдвигам.
Считается, что в самом начале процесс имеет обратимый характер, но со временем перерастает в хроническую болезнь.

Классификация

Первая стадия	пищевод не расширяется, нарушение в прохождении пищи носит периодический характер;
Вторая стадия	умеренное расширение пищевода, появляется дисфагия и стабильный тонус кардиального сфинктера;
Третья стадия	пищевод расширен минимум в два раза, что обусловлено рубцовыми изменениями и значительным сужением пищевода
Четвёртая стадия	воспаление близлежащих тканей и деформирование пищевода.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

дисфагия,
регургитация,
боль в грудной клетке,
похудание.

прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя. Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе. Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Осложнения

Диагностика

Наиболее распространенными методами диагностирования заболевания считаются следующие:

диагностика при помощи рентген аппарата грудного отдела;
использование контрастной рентгенографии;
осмотр пищевода с использованием эзофагоскопа;
манометрия пищевода (данное исследование незаменимо в постановке точного диагноза). Помогает установить способность пищевода к сокращениям.

Лечение ахалазии кардии

Терапия заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

При медикаментозном лечении ахалазии кардии назначаются следующие группы препаратов:

Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид — пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Операция

Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Прогноз

Ахалазия кардии. Гастроэнтерология

Врачи
Лечение
Диагностика

Ахалазия кардии - это хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором не происходит рефлекторного раскрытия отверстия на границе желудка и пищевода при глотании. В результате нарушается перистальтика и тонус пищевода и прохождение пищи по нему.

Ахалазия кардии (от латинского а – отсутствие, chalasia) – это хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором не происходит рефлекторного раскрытия кардии (отверстия на границе желудка и пищевода) при глотании. В результате нарушается перистальтика и тонус пищевода и прохождение пищи по нему. Впервые заболевание описано T. Willis в 1672 г., но до сих пор причина его возникновения неизвестна.

Симптомы ахалазии кардии

Основными симптомами заболевания являются нарушение проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание и пищеводная рвота и боль за грудиной. Дисфагия вначале возникает эпизодически на фоне стресса или при поспешной еде, затем становится постоянной и препятствует прохождению по пищеводу не только твердой пищи, но и жидкой (бульон, сок, вода). Невозможность проглотить пищу приводит к пищеводной рвоте – обратному поступлению пищи в глотку и рот при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна. Это опасно, так как существует риск попадания содержимого пищевода в дыхательные пути, что может вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или вследствие гипермоторики (усиления перистальтики) грудного отдела пищевода. Нередко на фоне заболевания отмечается снижение массы тела, причем значительное.

Осложнения ахалазии

Наиболее частым осложнением ахалазии является застойный эзофагит (воспаление пищевода), который может привести к развитию рака пищевода. Также расширенный пищевод может сдавливать возвратный и блуждающий нервы, правый бронх, верхнюю полую вену. Ахалазия может провоцировать хронические неспецифические заболевания легких вследствие аспирации пищи в дыхательные пути, приводить к образованию дивертикулов пищевода игрыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностические обследования

Диагностировать заболевание можно на основании данных рентгеноскопического (обзорный снимок органов грудной клетки и более информативная рентгеноскопия с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария) или эндоскопического исследования. Большую ценность для постановки диагноза ахалазии имеет эзофагоманометрия. Как дополнительный метод используют фармакологические пробы с внутримышечным введением растворов карбахолина или ацетилхолина.

Лечение и профилактика болезни

Лечение заболевания проводят препаратами, нормализующими моторику пищевода. Для профилактики и лечения воспаления пищевода (эзофагита) рекомендуется частое (4-5 раз в день) питание, умеренно-щадящая диета (избегать острой, жареной, слишком горячей или холодной пищи, исключить алкоголь), прием обволакивающих, вяжущих средств. Больные должны избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок. Также выполняется интенсивное растяжение кардии (дилатация) с помощью специального баллона. Эффект дилатации обычно сохраняется на протяжении 8-12 лет и более, при повторном появлении симптомов процедуру выполняют повторно. Пациенты с ахалазией кардии, в том числе и после дилатации, должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога.

степени заболевания, симптомы и лечение
Ахалазия кардии – это хроническое заболевание, при котором отсутствует или недостаточно осуществляется рефлекторное раскрытие кардии при глотании. Вследствие этого происходит периодическое нарушение проходимости пищевода. Расстройство перистальтики характеризуется хаотичными сокращениями гладкой мускулатуры дистальных и средних отделов пищевода.

Вернуться к содержанию
Симптомы
Ахалазия кардии — нарушение раскрытия кардиального отдела желудка
Термин «ахалазия» в переводе с латинского означает «отсутствие». Кардия – это отверстие, соединяющее желудок и пищевод. Это нервно-мышечное заболевание может развиваться в любом возрасте.
Впервые ахалазия кардии была описана в далеком 1672 году, и до сих пор ученым не удалось выяснить причину ее возникновения.
Ахалазия кардии имеет множественные симптомы. Наиболее выраженным и ранним признаком этой болезни является дисфагия – нарушение проглатывания пищи. При этом спустя буквально две секунды после глотания пищи (жидкой или твердой – разницы нет), ощущается боль в грудной клетке. Для дисфагии характерно попадание пищи в носоглотку, осиплость голоса и хрипота, но при ахалазии кардии такие симптомы отсутствуют.
Сначала дисфагия возникает нечасто: при поспешной еде или на фоне стресса. Но постепенно становится постоянной. Возвращение содержимого желудка или пищевода в глотку может спровоцировать даже лежачее положение или наклонение туловища, переедание. Часто срыгивание (регургитация) происходит ночью, когда больной спит, это так называемый «синдром мокрой подушки». Это очень опасно, потому что еда может попасть в дыхательные пути и вызвать тем самым приступ удушья или аспирационную пневмонию.
Часто на фоне болезни у больного замечается значительное снижение веса, несмотря на то что большинство больных имеют повышенный аппетит. Похудение зачастую связанно с тем, что больной просто боится есть, чтобы не спровоцировать появление дисфагии и боли в грудной клетке.

Вернуться к содержанию
Осложнения
При развитии недуга может воспалиться пищевод
В процессе развития ахалазии кардии, сопровождающейся расширением пищевода, может возникнуть застойный эзофагит, характеризующийся воспалением пищевода. Он грозит развитием рака пищевода. Симптомы застойного эзофагита обусловлены застоем пищи в пищеводе и проявляются отрыжкой тухлым, тошнотой, повышенным отделением слюны и пр.
Редко больные ахалазией кардии страдают изжогой, которая объясняется тем, что пища в пищеводе расщепляется с образованием молочной кислоты в большом количестве. При этом гастроэзофагеальный рефлюкс, характерный при изжоге, не возникает, поскольку резко повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера, который препятствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.
Расширенный пищевод может сдавливать верхнюю полую вену, правый бронх, блуждающий и возвратный нервы. Ахалазия кардии может спровоцировать возникновение неспецифических заболеваний легких вследствие попадания пищи в дыхательные пути, образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Вернуться к содержанию
Стадии заболевания
По степени возрастания и прогресса ахалазии кардии медики выделяют 4 стадии этого заболевания.
1 степень характеризуется первичными симптомами: эпизодической дисфагией.
При 2 степени отмечается умеренное расширение пищевода и повышение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Ахалазия кардии 3 степени характеризуется рубцовыми изменениями дистальной части пищевода, что приводит к его резкому сужению и значительному расширению отделов, которые расположены выше.
4 степень характеризуется выраженным рубцовым сужением (с одновременным расширением) пищевода, осложнениями эзофагита.

Вернуться к содержанию
Диагностика
Для выявления ахалазии кардии делают рентген желудка
Ахалазия кардии – диагноз, который ставится на основании инструментальных обследований. В частности, на основании данных рентгеноскопического или эндоскопического исследования, манометрии, эзофагоманометрии.
В качестве дополнительного метода используют фармакологические пробы с внутримышечным введением растворов ацетилхолина или карбахолина.
Диагностирование этой болезни осложняется тем, что ее симптомы очень схожи с проявлениями некоторых других болезней, с которыми ее можно перепутать. Например, с диафрагмальной грыжей или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Вернуться к содержанию
Лечение
Кардию расширяют путем оперативного вмешательства
Ахалазия кардии подразумевает лечение с помощью принятия препаратов нитроглицериновой группы, нормализующих моторику пищевода, и расширения кардии путем оперативного вмешательства или использования кардиодилататоров.
Также выполняется дилатация – растяжение кардии с помощью специального баллона. Эффект от этой процедуры сохраняется на протяжении 10 лет и более. Если болезнь повторилась, процедуру делают еще раз.
При диагнозе «ахалазия кардии пищевода» рекомендуют придерживаться специальной диеты. Это частое и дробное питание (5 раз в день), при этом пищу надо тщательно прожевывать, в конце трапезы запивать теплой водой или чаем. Не следует есть твердую, слишком холодную или горячую пищу. Ограничить прием жареной, острой и жирной еды, отказаться от алкоголя. Рекомендуется воздержаться от чрезмерных психологических и физических нагрузок.
Больные, у которых диагностирована ахалазия кардии, должны постоянно наблюдаться и стоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога.

Вернуться к содержанию
Лечение с помощью народных средств
Уменьшить симптомы поможет настойка элеутерококка
Параллельно с традиционным лечением при ахалазии кардии так же действенно и лечение народными средствами. Оно способно усилить общий эффект терапии, уменьшить симптомы.
Чтобы повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера, используют настойки аралии маньчжурской, женьшеня, лимонника китайского, экстракты родиолы розовой и элеутерококка. Эти средства обладают и общеукрепляющим эффектом.
С целью устранения воспаления пищевода и для профилактики применяют настой шишек ольхи, корня алтея, семян айвы или травы душицы. Каждое из этих снадобий является хорошим помощником при обострении заболевания и отличным профилактическим народным средством.
Чтобы улучшить психическое состояние больного и нормализовать действие нервной системы, при ахалазии кардии показано назначение седативных препаратов и трав. Чаще всего это валериана, пустырник или настойка пиона.
В качестве профилактики ахалазии кардии рекомендуют придерживаться такого же питания, что и при лечении этого заболевания. Не переедать, есть неспешно. Можно принимать вяжущие и обволакивающие средства.

Тест на предрасположенность к аллергии
Пройти тест
Грозит ли вам невроз?
Пройти тест
Уровень дневной сонливости
Пройти тест
Зашлакованность организма
Пройти тест
Состояние вашего позвоночника
Пройти тест
В каком состоянии ваша печень?
Пройти тест
Женское здоровье
Пройти тест
Смотреть все тесты

Ахалазия кардии
Лечение ахалазии кардии в Краснодаре тел.+79284177828
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
Ахалазия кардии (другое название ахалазия пищевода) встречается в любом возрасте, в том числе у новорожденных и у пожилых людей. Но чаще поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет, почти с одинаковой частотой мужчин и женщин. Ахалазия кардии - одно из самых распространенных заболеваний пищевода, не ее долю приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода или 0,51 - 1 случай заболевания примерно на 100 000 населения. В качестве причины нарушения проходимости пищевода ахалазия кардии занимает третье место после рака пищевода и стойких рубцовых сужений (стриктур) пищевода на почве ожогов.
Причины развития ахалазии кардии
Причины ахалазии кардии полностью не изучены. Но считается, что основная причина развития ахалазии – это поражение парасимпатической нервной системы. Такое поражение вегетативной нервной системы может быть связано с ее врожденными особенностями или возникнуть на фоне инфекции в стенке пищевода. На более поздних стадиях ахалазии кардии развивается поражение и симпатической нервной системы.
В результате расстройства иннервации пищевода нарушается его моторика, в том числе рефлекторный акт раскрытия кардиального сфинктера при глотании и перистальтика (червеобразные движения, способствующие прохождению пищи). Нарушается тонус мышц пищевода и раскрытие кардиального сфинктера происходит только под давлением пищи, скопившейся в пищеводе.
Постоянная задержка пищи в пищеводе при ахалазии кардии приводит к его расширению (иногда до 8 см в диаметре и более). В стенке пищевода наблюдается сначала разрастание пучков мышечных волокон а затем замещение их соединительной ткани. На поздних стадиях ахалазии кардии пищевод удлиняется и приобретает S-образную форму, пища застаивается до нескольких суток. Со временем в стенке пищевода полностью исчезают нервные сплетения.
Все изменения в пищеводе при ахалазии кардии развиваются постепенно, этот процесс делят на четыре стадии:
- I стадия (ранняя) - функциональный (обратимый) временный спазм кардии без расширения пищевода;
- II стадия - стабильного расширения пищевода и усиленной моторики стенок;
- III стадия – рубцовых изменений кардии (стеноза) с выраженным постоянным расширением пищевода и функциональными расстройствами его тонуса и перистальтики;
- IV стадия – осложнений с органическими (необратимыми) поражениями конечного отдела пищевода, его воспалением (эзофагитом) и воспалением окружающих пищевод тканей (периэзофагитом).
Первые две стадии обычно продолжаются несколько месяцев, третья стадия длится 10-15 лет, четвертая - десятилетиями.
Признаки ахалазии кардии
Для ахалазии кардии характерно наличие трех основных признаков: дисфагии, регургитации и болей.
Дисфагия – это затруднение глотания. Она появляется у трети больных внезапно среди полного здоровья, а у остальных больных с ахалазией развивается постепенно. Острое начало дисфагии обычно связывают с длительными переживаниями или с внезапным эмоциональным стрессом. Образуется своеобразный порочный круг – волнения и стрессы усиливают дисфагию, а дисфагия в свою очередь травмирует психику больного. Поэтому такие больные часто годами лечатся по поводу неврозов вместо того, чтобы своевременно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. При этом еда в домашней обстановке, употребление любимых блюд, положительные эмоции ослабляют дисфагию в начальных стадиях ахалазии кардии. Характерна также избирательность дисфагии, когда она возникает на ту или иную пищу. Так у одних больных с ахалазией ее могут провоцировать фрукты, у других жидкая пища и т.д. Больные сами интуитивно находят способы продвижения пищи: задерживают дыхание, заглатывают воздух, выпивают залпом стакан воды и т.д. Это очень характерный признак ахалазии кардии. Так же часто бывает парадоксальная дисфагия, когда жидкая пища проходит хуже, чем твердая.
Другим не менее характерным признаком ахалазии кардии является регургитация – обратное движение пищевых масс, с забросом в рот, возникающее при сокращении мышц пищевода. Регургитация из пищевода может происходить в виде срыгивания небольшими порциями или полным ртом (пищеводная рвота). Возникает она при переполнении пищевода пищевыми массами и при наклоне туловища вперед. Регургитация может появляться периодически во время еды вместе с дисфагией. Иногда она возникает сразу после еды, а в некоторых случаях - спустя 2 – 3 часа в виде срыгивания полным ртом. Встречается и ночная регургитация пищи во сне: в полость рта затекает пища, при этом она может попасть в дыхательные пути, в связи с чем появляется признаки «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты» и т.д. Срыгивания мелкими порциями характерны для ахалазии кардии I – II стадий и объясняются в основном спастическими сокращениями стенок пищевода, а обильные срыгивания полным ртом – для ахалазии кардии III – IV стадий, они возникают из-за переполнения пищевода.
Третий по частоте признак ахалазии кардии – боли, которые появляются при глотании или вне приема пищи. Характерны боли за грудиной, которые часто отдают в шею, челюсть и межлопаточную область. Боли при глотании на I – II стадии связаны со спазмами мускулатуры пищевода, а в III – IV стадии – с воспалением пищевода (эзофагитом).
Наиболее сильные боли (эзофагодинические кризы) наблюдаются вне еды при волнении, физических нагрузках, ночью и объясняются внеглотательными сокращениями пищевода. Такие кризы могут продолжаться от нескольких минут до часа и возникать в разные промежутки времени (от ежедневных до раза в месяц). Боли при кризах снимаются лекарственными препаратами, снимающими спазм гладкой мускулатуры (спазмолитиками), а также часто проходят самостоятельно после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Иногда боли возникают натощак или после рвоты, в таком случае они объясняются эзофагитом. Помочь в этом случае может прием жидкости или пищи. На IV стадии ахалазии кардии боли почти исчезают или отходят на второй план, уступая место нарастающей дисфагии и регургитации.
Почти все больные постепенно худеют, слабеют, теряют трудоспособность. Заболевание протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Несмотря на доброкачественный характер заболевания, при несвоевременном лечении АК могут развиться такие грозные осложнения, как кровотечение, прободение стенки пищевода (перфорация), воспаление органов средостения, общее истощение. В некоторых случаях на фоне АК развивается рак пищевода.
Диагностика ахалазии кардии
Диагноз ахалазии кардии устанавливается на основании данных опроса больного, характерных признаков заболевания, а также данных инструментального исследования. Решающее значение имеют рентгенологические исследования. Вначале делают обзорный снимок грудной клетки и если на нем видна тень расширенного пищевода с наличием в ней уровня жидкости, то делают снимок с предварительным приемом внутрь контрастного вещества (сульфата бария). Основным рентгенологическим признаком АК является сужение конца пищевода с четкими ровными контурами и расширение пищевода, расположенное выше сужения.

Рентгенограмма больного ахалазией кардии
Диагноз подтверждается также при помощи эндоскопического исследования – эзофагоскопии, при котором с помощью эндоскопа врач может рассмотреть слизистую оболочку пищевода.
Для определения наличия и степени снижения тонуса кардиального сфинктера проводится эзофаготонокимография (манометрия) - регистрация давления в пищеводе и перистальтики во время глотания специальными баллончиками. Этот метод позволяет получить важную информацию о состоянии мускулатуры пищевода и нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера.
Лечение и профилактика ахалазии кардии
Лечение ахалазии кардии заключается в улучшении проходимости кардиального сфинктера. Есть два основных метода лечения это баллонная дилатация кардии и хирургическое лечение, заключающееся в рассечение мышц. В последнее время для лечения ахалазии стали использовать ведение ботулотоксина. Медикаментозная терапия носит вспомогательный характер и самостоятельно в лечении не применяется. Рассмотрим плюсы и минусы разных методов лечения ахалазии кардии.
На сегодняшний день наибольшее распространение в лечении ахалазии получила баллонная дилатация кардиального сфинктера. Несомненным плюсом такого лечения является малая травматичность, отсутствие необходимости наркоза, незначительное количество осложнений (разрыв пищевода). Но данный метод лечения ахалазии кардии имеет и свои недостатки. Во-первых сам механизм вмешательства. Фактически во время дилатации происходит разрыв кардиального сфинктера с формированием трещин слизистой пищевода и воспалением. Во-вторых проблема не раскрытия кардии устраняется но взамен создается другая проблема не смыкания кардиального сфинктера, что часто приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. И на конец при баллонной дилатации часто возникает рецидив ахалазии кардии, причем часто формируются рубцовые стриктуры кардиального сфинктера. Кроме того такое лечение часто бывает эффективным лишь при 1 и 2 степени ахалазии. В последние время получило распространение ведение ботулотоксина в кардиальный сфинктер. При этом наступает паралич мышц сфинктера и она раскрывается. Основные недостатки этой методики лечения ахалазии кардии это временный эффект (от 6 до 12 мес) и развитие рефлюкс-эзофагита.
Единственным радикальным способом лечения ахалазии кардии является хирургическое лечение. Во время операции рассекают мышцы кардиального сфинктера и получившийся разрез укрывают стенкой желудка. К сожалению опытом хирургического лечения ахалазии кардии обладают не многие клиники, в связи с чем не всегда используются оптимальные методы оперативного лечения хирургического лечения ахалазии кардии. Одним из наибольших опытов обладала клиника проф. Оноприева (Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии г.Краснодар). В этой клинике был разработан уникальный метод устранения ахалазии кардии, позволяющий добиться хороших результатов в 97%.

Метод оперативного лечения ахалазии кардии
Метод заключается в деликатном выделении пищевода, рассечение мышечного слоя пищевода и кардии без вскрытия слизостого и выполнении последующей пластики направленной на предотвращение рецедива ахалазии и преудпреждение рефлюкс-эзофагита. Результаты отслежены на протяжении 25 лет рецедив выявлен в 3%.
Ахалазия кардии, как и любое длительно протекающее заболевание, тем легче поддается лечению, чем раньше больной обратился за специализированной помощью.

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.
Хирургическое лечение ахалазии кардии в Краснодаре. Крупная гос. клиника тел.+79284177828 или по электронной почте. ([email protected])
Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528
Использована иллюстрация с сайта http://moslek.ru/
Смотрите также

Балонный ключ что это такое

Тнвд что это такое на дизельном топливе

Лазерное омоложение лица что это такое

Икс бокс что это такое

Оттенок нюд что это такое

Диспепсия беременных что это такое

Обратный осмос что это такое

Слайдер дизайн для ногтей что это такое

Щетинка у новорожденных что это такое

Экофайбер что это такое

Серф что это такое