Гангрена желчного пузыря что это такое
клинические проявления, последствия после операции
Содержание статьи
Высокая интенсивность жизни в современном обществе не лучшим образом сказалась на полноценности рациона многих людей. Это обстоятельство привело к тому, что проблемы пищеварения уже становятся привычной хронической патологией пищеварительного тракта. И пока страдающие такими разладами пациенты пытаются унять неприятные симптомы с помощью разрекламированных фармакологических препаратов, в их организме развиваются опасные заболевания, как например, гангренозный холецистит.
Чаще всего симптомами острой формы этой патологии страдают лица старше 40 лет, а также те, кто склонен к неумеренности в питании. У пожилых людей болезнь проявляется чаще.
Что такое гангренозный холецистит
По сути, это патологический процесс с образованием очага воспаления и отмиранием тканей желчного пузыря, а также деструктивными изменениями желчных протоков. В процессе прогрессирования болезнь провоцирует выраженную интоксикацию организма, способствует развитию инфекции и воспаления в брюшной полости. Аномалия развивается на фоне ухудшения микроциркуляции лимфы и крови в места локализации органа.
Около 90% пациентов подвержены одному из самых опасных его последствий – в процессе прогрессирования заболевание провоцирует гангрену. Как следствие, развивается некроз локальных очагов, с поражением всей стенки желчного пузыря, омертвением тканей и клеток органа.
В медицине принято различать несколько категорий данной патологии, имеющих отличия по таким признакам:
- Этиологические факторы. Болезнь бывает первичной и вторичной форм. В первом случае она проявляется редко и обычно является следствием нарушения кровотока в пузырчатой артерии.
- Течение болезни. Существует острая и стертая формы. При первой интенсивность прогрессирования и распространения патологических процессов по тканям органа более высокая. Стертая форма характеризуется более выраженными симптомами, не сильными болезненными ощущениями.
Симптомы заболевания
Один из характерных признаков для гангренозной формы холецистита – гангрена желчного пузыря, которую сопровождает воспаление брюшины. Одновременно при клиническом осмотре диагностируются такие клинические симптомы заболевания:
- болезненность с правой стороны живота, имеющая ноющий, режущий, тянущий характер. Симптоматика может отличаться по мере развития патологии, при сильных болях это ощущение передается в смежные органы пищеварительного тракта и ткани всей полости;
- беспричинное резкое повышение температуры;
- повышенное сердцебиение;
- стабильное ощущение сонливости;
- умеренные или сильные боли в голове;
- внезапная смена настроения – пациент после периода апатии неожиданно становится энергичным и возбужденным;
- патологии стула – резко сменяющие друг друга запоры и диарея.
Одновременно с клиническими проявлениями острого гангренозного холецистита появляются увеличение в объеме всего живота, а также желтушность слизистых видимых оболочек рта, глаз, носа. Из-за этого симптома болезнь иногда называют желтухой. Кожа во время развития заболевания становится бледной.
Причины холецистита
Основными этиологическими факторами данной патологии желчного пузыря считаются аномалии местного кровотока и интенсивное распространение воспалительного процесса из других органов или тканей. Вместе с тем провоцирующими при гангренозном холецистите факторами являются:
- несбалансированность рациона, нарушения режима приема пищи, прием недоброкачественных продуктов;
- сбои в гормональной физиологии;
- патологии и нарушения структуры желчи.
Как вторичное патологическое состояние болезнь возникает на фоне таких заболеваний, как стрептококковая инфекция, брюшной тиф, гнойное содержимое в самом пузыре или смежных органах.
Наиболее влиятельной причиной медики называют первичные формы воспаления желчного пузыря – флегмонозное и калькулезное воспаление стенок органа.
Не меньше эпизодов возникновения этой болезни отмечено на фоне негативного воздействия патогенной анаэробной микрофлоры.
Лечение и операция
Только корректная диагностика позволяет определить, что могло предшествовать тяжелому состоянию пациента. Исходя из врач подбирает максимально результативный курс лечения. Используются результаты лабораторных исследований и методы аппаратно-инструментальной диагностики желчного пузыря:
- эхокардиограмма;
- компьютерная томография;
- ультразвуковое исследование;
- эндоскопия кишечника и желудка;
- рентгенография;
- дуоденальное многофракционное зондирование пузыря.
При гангренозной форме холецистита консервативное лечение неэффективно, поэтому врач назначает оперативное удаление пострадавших частей органа одним из двух методов:
- Лапаротомия – хирургическое удаление пузыря или его частей через разрез в брюшной полости.
- Лапароскопия – удаление пострадавших тканей через несколько мелких разрезов.
Чтобы избежать осложнения после операции при гангренозном холецистите, назначается курс антибиотикотерапии, для купирования болезненных ощущений применяются анельгетики Кеталонг, Спазмолгон.
Период реабилитации после такой процедуры зависит от физиологии пациента и степени развития самой болезни. Также влияет методика проведения операции. Обычно швы снимают через 14-21-й день при отсутствии осложнений и последствий.
Видео
Гангренозный холецистит – причины, симптомы и лечение
Гангренозный холецистит – зачастую является вторичным процессом, поскольку считается одним из наиболее опасных осложнений другой формы воспаления желчного пузыря – калькулезной. В гастроэнтерологии подобная патология также известна под названием гангрена желчного пузыря. Характерным признаком болезни является то, что при таком заболевании происходит отмирание тканей этого органа, что, в свою очередь, обуславливается нарушением в нём кровообращения.
Стать причиной подобного расстройства может широкий спектр предрасполагающих факторов, в зависимости от которых болезнь делится на несколько групп. Главную группу риска составляют люди пожилого возраста. Это объясняется тем, что восстановительные процессы тканей желчного пузыря значительно медленнее, а кровоснабжение ослаблено в силу возрастной категории.
Установление окончательного диагноза осуществляется на основании осмотра врача, а также при помощи ряда лабораторно-инструментальных обследований. Лечение заболевания выполняется только хирургическим путём.
Существует несколько причин формирования подобного заболевания. Зачастую такая форма воспалительного процесса развивается на фоне калькулезного холецистита и последующего флегмонозного. Таким образом, все три формы как бы перетекают одна в другую. Из этого следует, что подобное расстройство является вторичным и довольно редко выступает в качестве самостоятельной патологии. Первичная форма развивается на фоне нарушения кровотока в пузырной артерии.
Очень часто острый гангренозный холецистит формируется по причине влияния некоторых патологических микроорганизмов, к которым можно отнести:
- стрептококк;
- брюшнотифозную или кишечную палочку;
- газообразующую микрофлору;
- другую анаэробную микрофлору.
Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в стенки желчного пузыря несколькими путями:
- с током крови;
- с лимфой;
- через кишечник.
Кроме этого, высокая вероятность появления подобного заболевания наблюдается у лиц с ярко выраженным атеросклерозом сосудов кровеносной системы.
Гангренозный холецистит
В медицине разделяют гангренозный холецистит на несколько групп. Первая из них обуславливается причинами появления гангрены желчного пузыря. Таким образом, болезнь делится на:
- первичную – диагностируется наиболее редко и связана с нарушением кровотока в пузырной артерии;
- вторичную – является самой частой формой такого заболевания, поскольку она представляет собой осложнение флегмонозного и калькулезного холецистита.
Как и другие разновидности воспаления желчного пузыря, гангренозная форма существует в нескольких формах:
- острой – характеризуется ярким выражением симптоматики и постепенным нарастанием её интенсивности. При несвоевременной терапии может привести к тяжёлым последствиям;
- стёртой – наблюдается в пожилом возрасте и отличается от предыдущего течения незначительным болевым синдромом и несильным возрастанием температуры. Однако при этом наблюдаются более яркие признаки нарушения функционирования других внутренних органов.
Заболевание во всех случаях сопровождается ярко выраженной клинической картиной, которая приводит к тяжёлому состоянию пациента.
К симптомам холецистита гангренозной формы можно отнести:
- резкое возрастание показателей температуры тела, зачастую в ночное время суток. При этом человек не жалуется на ухудшение состояния и плохое самочувствие;
- постепенно усиливающийся болевой синдром, который может не только локализоваться в проекции этого органа, т. е. с правой стороны живота, но и нередко распространяется по всей поверхности передней брюшной стенки. Также пациенты отмечают распространение болезненности в зону плеч, поясницы и ключицы. Интенсивность боли сильно увеличивается в горизонтальном положении лёжа на правом боку;
- нарушение стула, что выражается в чередовании запоров и диареи;
- приступы тошноты, сопровождающиеся обильной рвотой;
- учащение сердечного ритма;
- бледность кожного покрова;
- сильные головные боли;
- общую слабость и вялость;
- постоянную сонливость;
- увеличение размеров живота;
- чередование заторможенности и возбуждённости.
В некоторых случаях отмечается такое состояние, которое носит название «токсические ножницы». Оно подразумевает собой проявление признаков сильной интоксикации организма и ярко выраженной тахикардии, которые сочетают с совершенно нормальной температурой. Это нетипичное протекание заболевания довольно часто указывает на глубокие изменения тканей желчного пузыря, вплоть до некроза стенок этого органа.
К редким симптомам болезни можно отнести:
- влажность и желтушность кожи;
- сухость слизистой оболочки ротовой полости;
- появление на языке белого налёта;
- снижение значений АД;
- уменьшение суточного объёма мочи;
- полуобморочное состояние.
Установить окончательный диагноз может только врач, основываясь на лабораторно-инструментальных обследованиях. Но перед их назначением специалисту необходимо провести объективное обследование:
- изучить историю болезни и анамнез жизни пациента – для поиска причин появления заболевания, в частности, флегмонозного или калькулёзного холецистита;
- выполнить тщательный опрос и физикальный осмотр с обязательной пальпацией живота, измерением показателей АД, пульса и температурой, а также изучением кожного покрова – это предоставит врачу полную картину о первом времени появления, наличии и степени интенсивности проявления симптоматики.
Только после этого проводится лабораторное обследование, которое включает в себя:
- общий анализ и биохимию крови;
- общий анализ мочи;
- копрограмму.
Но, наиболее большей ценностью обладает инструментальная диагностика, которая подразумевает выполнение:
Процедура ЭГДС
- УЗИ поражённого органа;
- рентгенографии;
- ЭГДС – эндоскопической процедуры обследования внутренней поверхности органов ЖКТ;
- ЭКГ;
- КТ и МРТ – в случаях, если другие способы инструментального диагностирования не смогут выявить патологию;
- многофракционного дуоденального зондирования.
Острое состояние дифференцируют от острого аппендицита, язвенной болезни, желчекаменной болезни, плеврита и инфаркта миокарда.
После подтверждения диагноза необходима экстренная госпитализация пациента и немедленное выполнение операции. Любое промедление может вызвать такое осложнение, как разрыв желчного пузыря, что влечёт за собой развитие перитонита, который, в свою очередь, может стать причиной летального исхода пациента.
Основу хирургического лечения составляет удаление желчного пузыря – холецистэктомия. Подобная операция выполняется несколькими методами:
- лапароскопически – иссечение поражённого органа выполняется при помощи специальных инструментов через несколько небольших надрезов на животе;
- лапаротомически – удаление желчного пузыря происходит через большой разрез передней брюшной стенки.
В дополнение к операции, пациентам показан приём лекарственных препаратов для купирования симптоматики, а также соблюдение правил диетического стола №5.
Специфической профилактики заболевания не существует – необходимо лишь своевременно устранять состояния, которые могут привести к гангренозному холециститу. При вовремя начатом лечении прогноз – благоприятный, при развитии перитонита высокий риск летального исхода.
Гангренозный холецистит: симптомы, причины, правильное лечение
В современности люди стали чаще задумываться о собственном здоровье, но карьерный рост все еще занимает лидирующие позиции среди приоритетов. Как следствие, уровень заболеваемости довольно высок. Чаще всего страдают сердечно-сосудистая система и пищеварительный тракт, к патологиям которого относится острый гангренозный холецистит. Это заболевание является осложнением калькулезного холецистита.
Гангрена — отмирание тканей. Такая форма холецистита говорит, что течение болезни сопровождается некрозом тканей желчного пузыря вследствие нарушения кровообращения.
Чаще всего встречается отмирание при флегмонозном воспалении, осложняющем калькулезный холецистит. Существует и форма, при которой гнойный процесс отсутствует или не проявляется. В этом случае причиной заболевания становится патология пузырной артерии, возникающая на фоне атеросклеротического поражения сосудов.
Острый калькулезный холецистит чаще всего диагностируется у людей пожилого возраста, ведь у них ткани восстанавливаются намного медленнее и процесс кровообращения существенно нарушен.
Причин у заболевания множество, в том числе и инфекции. Сам калькулезный холецистит вызывает образование камней и нарушения в обмене веществ. Однако более сложные фазы заболевания могут вызвать гангренозный холецистит, при котором некроз тканей уже критический.
Симптомы
Все симптомы этого заболевания проявляются резко и неожиданно. В первую очередь возникают признаки интоксикации организма, а болевые ощущения могут не обнаруживаться довольно долгое время. Симптоматика такова:
- вздутие;
- учащенное дыхание;
- обмороки;
- головокружение;
- сухость во рту;
- сонливость;
- вялость;
- тахикардия;
- общая слабость;
- приступы головной боли;
- диарея;
- рвота;
- побледнение кожи;
- запор;
- тошнота;
- внезапное повышение температуры тела;
- продолжительные спазмы живота с правой стороны;
- усиление болевого синдрома при положении человека лежа на правом боку;
- болезненные ощущения в плече и лопатке с правой стороны.
У здорового человека живот участвует в дыхании, а при гангренозной форме холецистита этого не наблюдается. Если же симптоматика возникает постепенно, то этот процесс говорит, что острый калькулезный холецистит переходит во вторичную форму — гангренозный. Резкое проявление симптоматики свидетельствует о том, что заболевание перешло в острую фазу, и некроз тканей желчного становится критическим.
Если больному не оказать вовремя помощь, существует риск прободного холецистита. Самые яркие проявления наблюдаются при сквозном повреждении желчного пузыря в брюшную полость, что ведет к распространению по брюшине гнойной желчи. В таком случае наблюдаются такие проявления:
- интенсивное развитие перитонита;
- временная гипотензия и угнетение сердечного ритма;
- бледность кожных покровов;
- холодный пот;
- рвота;
- острый болевой синдром.
Эта форма заболевания – непосредственная перфорация желчного пузыря – возникает довольно редко, в 1-3% процентах всех случаев болезни.
Причины
В зависимости от течения болезни часто различают первичную и вторичную формы гангренозного холецистита. Первый случай возникает довольно редко, ведь развитие напрямую связано с повреждениями пузырной артерии на фоне ишемической болезни и гнойные признаки заболевания не проявляются.
Во втором случае болезнь сравнительно распространена — ее непосредственной причиной становится некроз желчного пузыря, возникающий вторично. В этом случае развивается флегмонозное воспаление — острая форма холецистита начинается под действием возбудителей инфекционных заболеваний:
- брюшнотифозная палочка;
- стафилококк;
- стрептококк;
- кишечная палочка;
- анаэробная микрофлора.
Однако существуют и случаи некроза тканей желчного под влиянием газообразующей микрофлоры. При этих проявлениях заболевание развивается в эмфизематозной форме. Заражение происходит через кишечник, по лимфатической или кровеносной системе.
Лечение
При первых признаках возможного заболевания необходимо обратиться за консультацией к доктору: гастроэнтерологу или хирургу. После первичного осмотра назначаются лабораторные исследования и ультразвуковая диагностика. Проводится клинический анализ крови, при котором выявляется яркий лейкоцитоз. В рамках лечения показана экстренная госпитализация. Дальнейшие же действия проводятся в стационаре.
При холецистите медицинская помощь должна оказываться без промедлений, ведь в случае несвоевременного лечения возможно развитие желчного перитонита после перфорации стенок пузыря. В хирургическом стационаре выполняют холецистэктомию — операцию, которую проводят для удаления желчного пузыря. Этот метод самый эффективный, поскольку медикаментозная терапия уже не способна справиться с некрозом слизистой оболочки.
Оперативное хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Пациенту в брюшную полость вводят газ через специальную иглу. Эти действия направлены на определение точной локализации внутренних органов в брюшной полости. После этих манипуляций совершаются четыре небольших надреза 2–3 сантиметра длинной, через которые в брюшную полость вводятся специальные инструменты и зонд. Желчный пузырь удаляется и заменяется дренажем.
После хирургического вмешательства проводят реабилитацию в условиях стационара. Дома человеку следует кардинально сменить образ жизни. Необходим полный отказ от употребления табачных и алкогольных изделий, специализированная диета, исключающая очень жирные блюда с обилием специй.
Стоит обратить внимание, что холецистит гангренозный – осложнение патологии желчного пузыря, поэтому при малейшем подозрении на заболевания органа следует обращаться за консультацией к врачу. Это поможет избежать осложнений и даст возможность осуществить более простое медикаментозное лечение без хирургического вмешательства.
Холецистит гангренозный:причины и лечение заболевания
Холецистит — это воспалительный процесс жёлчного пузыря, основным симптомом которого является резкая боль справа, особенно при изменении положения тела. Это заболевание является одним из основных типов осложнения желчекаменной болезни.
Желчный пузырь — это немаловажный пищеварительный орган, его основная функция накопление и выброс такой секретной железы, как желчь, которая образуется в печени. Воспаление ЖП, чаще всего происходит по причине неправильного оттока желчи.
Гангренозный холецистит — представляет собой один из видов острого холецистита. Чаще всего он является запущенной формой воспаления желчного пузыря.
Причины возникновения заболевания
Выделяют несколько источников формирования данного заболевания. Чаще всего подобная форма воспаления развивается из-за хронического холецистита и наличия камней в желчном пузыре.
Получается, что обычное воспаление ЖП переходит в хроническую форму, а уже под воздействием некоторых факторов возникает острый гангренозный холецистит. Воспаление желчекаменных протоков развивается из-за неправильного кровообращения, а именно в главной артерии.
Возбудителями данного заболевания могут быть, такие патогенные бактерии как:
- Стафилококки.
- Стрептококки.
- Кишечная палочка.
Патологические бактерии могут попадать в желчные протоки или в сам желчный пузырь несколькими способами: с кровью, лимфой и толстую и тонкую кишку.
Люди, страдающие атеросклерозом кровеносных сосудов, находятся в зоне риска.
Классификация заболевания
Гангрена желчного пузыря классифицируется по разным признака. Первый вид классификации, по какой причине проявляется болезнь:
- Первичная — зафиксирована очень редко (практически не бывает), возникает вследствие неправильного кровообращения в пузырном кровеносном сосуде.
- Вторичная — наиболее часто встречаемая в медицине. Предшественником является острый флегмонозный холецистит.
Как и все болезни, гангренозный холецистит подразделяется на несколько форм:
- острая — симптомы очень ярко выражены и постепенно нарастают увеличивая интенсивность проявления. Если вовремя не обратить внимание и не начать лечение, может привести к плачевным последствиям,
- стертая — чаще всего страдают люди пожилого возраста, в отличие от первой формы — не выраженная симптоматика (температура тела практически не изменяется, а боль чувствуется редко или вообще не заметна). Но функционирование других органов значительно снижается.
Симптомы заболевания
Гангренозный холецистит в редких случаях остается незамеченным, так как ему сопутствуют очень болезненные симптомы.
К таким признакам относят:
- стремительное повышение температуры тела человека, чаще всего это происходит ночью. Но при этом больной может себя прекрасно чувствовать и даже не замечать изменений,
- прогрессивные боли не только в области расположения желчного пузыря, но и в бедре, выше воспалившегося органа, в суставах, в плечах, в зоне поясницы и ключицы,
- повернувшись на правый бок, больной чувствует нарастание болевого синдрома,
- расстройство пищеварительной системы, а именно изменение стула. Может быть как запор, так и понос или чередование того и другого,
- тошнота, сопровождающаяся сильной рвотой,
- учащение сердцебиения без каких-либо физических нагрузок,
- тусклость и сухость кожи,
- невыносимые мигрени,
- общая слабость всего тела,
- постоянное желание спать,
- беспричинное увеличение объемов в области живота,
- периодическое ощущение то вялости, то перевозбуждения.
В редких случаях бывает такое состояние: сильная тошнота, рвота и отмечается повышенное сердцебиение, хотя повышенная температура тела у больного не наблюдается. Такое малохарактерное состояние для больного указывает на то, что стенки органа начали глубоко изменяться, и это называется некроз желчного пузыря. Это омертвение клеток данного органа, он частично или полностью покрыт некротическими изменениями.
К подтверждающим симптомам относят:
- неестественная желтизна кожи лица и рук,
- сухость и вязкость в ротовой полости,
- резкий спад артериального давления,
- головокружение, потеря сознания.
Запущенная форма гангренозного холецистита может перерасти в панкреонекроз. Это очень страшное заболевание органов брюшной полости.
Поджелудочная железа начинает переваривать собственные стенки, и это грозит разрушением её клеток, другими словами, некрозом. Первое время больной ощущает небольшие рези в области поджелудочной железы, примерно через сутки с человеком может случиться приступ, который требует немедленной госпитализации с хирургическим вмешательством.
Диагностика воспалительного процесса
Окончательный диагноз этого заболевания может поставить только врач, опираясь на определенные анализы и необходимые обследования. Для начала специалисту необходимо узнать, какими болезнями болел до этого пациент, какой образ жизни он ведет, проявляющиеся симптомы, проверить артериальное давление, измерить температуру тела.
Только после объективного осмотра врач может назначить необходимые анализы и лабораторные обследования:
- биохимический и общий анализы крови,
- общие исследование мочи и кала,
- УЗИ органов брюшной полости, а именно желчного пузыря,
- эндоскопическую процедуру изучение внутренней поверхности органов ЖКТ,
- кардиограмму сердца,
- дуоденальное зондирование,
- МРТ или КТ, если это потребуется для более детального обследования.
Для данного типа холецистита характерно наличие достаточно больших очагов омертвления тканей желчного пузыря.
Лечение и восстановительный процесс
Если диагноз подтвердился, то необходима незамедлительная госпитализация больного и экстренное хирургическое вмешательство.
Если много времени будет потеряно, то можно столкнуться с такой сложностью, как разрыв желчного пузыря, что влечёт за собой воспаление париетального и висцерального листков брюшины. А перитонит в свою очередь может стать причиной смерти пациента.
Хирургический метод лечения представляет собой удаление желчного пузыря. Хирургическое вмешательство может происходить несколькими методами, все зависит от конкретного случая:
- У больного на животе делают несколько маленьких надрезов при помощи специального инструмента, а после удаляют орган.
- Разрезают переднюю брюшную стенку и удаляют желчный пузырь.
После операции пациентам прописывают ряд необходимых препаратов для того, чтобы снять болевой синдром. Помимо этого больному стоит пересмотреть свой рацион питания.
Профилактика и диета при холецистите
Профилактика и послеоперационный период включает в себя:
- полное и качественное лечение,
- своевременное обращение к врачам другого профиля (постоянное посещение стоматолога),
- при положительном анализе на яйцеглист, следует пройти необходимое лечение,
- пересмотреть свою диету (перейти на правильное питание),
- следить за своим весом,
- постоянная консультация врача-гастроэнтеролога (хотя бы 2 раза в год),
- прием желчегонных препаратов, под наблюдением специалиста,
- прием лекарственных трав и минеральных вод, так же под наблюдением.
Питаться нужно дробно и небольшими порциями, примерно 5-6 раз в день. Желательно кушать в одно и то же время, долго не голодать и не переедать. Забыть про острую, жареную, копчёную и солёную пищу, а также нельзя курить и распивать алкогольные напитки. Нельзя есть слишком холодные и горячие блюда, лучше всего готовить на пару или запекать в духовке.
Гангренозный холецистит — это последствие халатного отношения к своему здоровью.
Прогноз благоприятный только тогда, когда вовремя начали лечение, если же процесс сильно запущен — велика вероятность плачевных последствий.
Видео
Причины холецистита.
Загрузка...Гангренозный холецистит: симптомы, лечение | Современный медик
Самым тяжелым и опасным осложнением калькулезного холецистита является острый гангренозный холецистит или гангрена желчного пузыря. Данное заболевание характеризуется отмиранием участков в стенке пузыря, связанным с серьезными расстройствами кровообращения.
В большинстве случаев некротические изменения стенки желчного возникают на фоне флегмонозного воспаления, но иногда встречаются случаи, когда некроз стенки не сопровождается явными признаками гнойных воспалений и является в этом случае следствием ишемических повреждений пузырной артерии. Гангренозная форма в основном встречается у пожилых людей, когда регенеративные способности ткани существенно снижены, а кровоснабжение стенки желчного пузыря ослаблено. Также причиной недуга могут стать инфекционные агенты, такие как стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, анаэробная микрофлора, брюшнотифозная палочка. В желчный пузырь инфекция может попасть через кишечник, а также с кровью или лимфой.
Симптомы острого гангренозного холецистита
- резкое появление высокой температуры при полном отсутствии жалоб на здоровье и самочувствие, чаще в ночное время;
- возникновение спазматических болей в правой части живота, но иногда и во всей брюшной полости;
- продолжительность и интенсивность приступов болей;
- распространение боли в плечи, ключицу, поясницу;
- интенсивность болей увеличивается, если пациент лежит на правом боку;
- рвота и тошнота;
- запор или диарея;
- влажность, бледность кожных покровов;
- тахикардия;
- головные боли;
- слабость;
- вялость;
- сонливость;
- обморочное или полуобморочное состояние;
- частое дыхание;
- вздутие живота;
- живот в дыхании не участвует.
Иногда гангренозный холецистит сопровождается желтухой.
Диагностика гангренозного холецистита
Постановка диагноза опирается на характерные жалобы пациентов, тщательного осмотра, анализах, УЗИ. Лечение данного заболевания должно быть немедленным во избежание развития перитонита как осложнения. Необходима экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение и скорое определение дальнейшей тактики лечения.
Разрыв желчного пузыря при гангренозном холецистите
Острый гангренозный холецистит может привести к разрыву стенки (перфорации) желчного пузыря. Особенно легко отверстие образуется там, где камень давит на стенку, в результате чего под ним происходит образование пролежня, что способствует перфорации.
Обычно гангрена желчного пузыря развивается не ранее 3-4 суток воспаления. Поэтому у пациента должно быть достаточно времени для того, чтобы обратиться за медицинской помощью и предотвратить это осложнение. Как правило, разрыв желчного пузыря происходит у тех больных, которые до последнего не обращаются к врачу, надеясь, что "само пройдет".
При запоздалом обращении к врачу наступают тяжелые изменения, угрожающие не только здоровью больного, но и его жизни. При образовании отверстия в стенке пузыря, гнойное содержимое которого разливается в брюшную полость, происходит заражение и можно констатировать гангренозный холецистит осложненный перитонитом. Если же защитные реакции организма срабатывают правильно, то жидкость не растекается по всей брюшной полости, а поражает лишь небольшой ее участок. В таком случае образуется абсцесс или гнойник в брюшной полости, что является более благоприятным для больного.
Лечение гангренозного холецистита
При гангрене желчного пузыря показана срочная холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря. На сегодняшний день это главный способ лечения. Назначается в случае безуспешности консервативной методики лечения.
Лапароскопическое удаление желчного пузыря
Лапароскопическая холецистэктомия производится под общим наркозом. Больному вводят в живот специальную иглу, через которую в брюшную полость поступает газ, что значительно улучшает визуализацию внутренних органов. После этого выполняются 4 разреза размером до 2-3 см, через которые вводят видеокамеру и манипуляционные инструменты. Через один из разрезов извлекается желчный пузырь, после чего к его ложу подводят тонкий дренаж, а на раны накладывают швы.
Важно помнить, что острый гангренозный холецистит является осложнением более легких форм калькулезного халецистита, поэтому не запускайте болезнь на начальной ее стадии и при малейших подозрениях, обращайтесь к врачу.
Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холецистит
Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря.
Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.
По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит.
В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.
Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.
Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.
Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря.
Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).
Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.).
Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.
Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.
У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.
Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.
При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.
Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.
Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).
Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.
Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.
Клиническая картина
Клиническую картину гнойного холецистита определяет развивающаяся интоксикация. В анамнезе часто отмечаются приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой и повышением температуры тела. Обследование таких больных нередко представляет трудности в связи с общим тяжелым состоянием, объясняемым как основным, так и нередко сопутствующими заболеваниями (эмфизема легких, кардиосклероз, колит, сахарный диабет, ожирение и т.д.).К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку.
Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.
У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите.
Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.
Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.
Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.
При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.
Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.
При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.
Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.
Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний.
При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.
Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.
К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.
При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.
Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.
Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.
Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ.
Лечение
При гнойном холецистите лечение должно быть оперативным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в желчном пузыре, печени и окружающих органах.Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.
Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности.
Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.
Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.
Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.
Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.
Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.
У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.
Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.
К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.
При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д.
При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.
При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:
• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
• при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
• при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.
Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.
Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.
Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.
Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию.
Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.
При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.
Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов.
При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.
Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия.
У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.
Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.
Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках.
При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.
Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.
Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002).
Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.
Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.
Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.
Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов