Гемостатическая терапия что это такое

Гемостатическая терапия наружных кровотечений на догоспитальном этапе

Буклов Т.Б. (Ивантеевка), Дмитриенко И.А. (Пятигорск), Ермаков М.А. (Тула), Землянская Т.Ф. (Буденновск), Иванов О.И. (Ставрополь), Киреев А.Н., к.м.н. Белозерская Г.Г., Жидков Е.А. (Москва).

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Вёрткин А.Л.), лаборатория патологии и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН (зав. лабораторией – профессор, д.м.н. Макаров В.А.). Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи.

Дорожно-транспортные происшествия в 2003 г. стали причиной смерти более чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона (Рошаль Л.М., 2004). Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечно-сосудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями  является скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год (Белозерская Г.Г. и соавт, 2003), в том числе в Москве за последние два года число это число возросло на 15%.

Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморрагического шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи.

По определению кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные.

При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливается со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести кровопотери на три группы (таблица 1):

Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери

Степень кровопотери	Состояние больного	ЧСС,  в 1 мин.	САД, мм рт ст	Диурез, л/сут.
Легкая	Удовлетворительное	80 – 100	>90	>2
Среднетяжелая	Среднетяжелое	<110	>90	<2
Тяжелая	Тяжелое	>110	<90	Олигурия, метаболический ацидоз

Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотечений – легкие и тяжелые.  Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограничиться применением местных гемостатических средств.

Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).

Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на догоспитальном этапе.

Степень кровопотери	Объем кровопотери, мл	Уровень сознания	ЧСС, в 1 мин	Систолическое АД, мм.рт.ст
Легкая	<500	Ясное	<110	>80
Тяжелая	>500	Может быть нарушено	>110	<80

Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопасность. Только соблюдение этих принципов позволит уменьшить риск осложнений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить время госпитализации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной медицинской помощи.

Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком наружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации является применение местных гемостатиков (табл.3).

Табл. 3. Классификация местных гемостатиков*

№	Группа препаратов	Наименование препаратов
1.	Вазоконстрикторы	Адреналин, питуитрин, вазопрессин
2.	Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза (индукторы адгезии и агрегации тромбоцитов)	Колластат, Колластипт, Колетекс-гем, Пентафарм, Коллапол, Гельфоам, Колгитекс, Хамальган, Спонгиопост, Спонжель, Геласпон, Гемотекс
3.	Препараты, влияющие на плазменное звено гемостаза (на основе естественных факторов свертывающей системы)	Тромбостат, Гипстазин, Топинал, Тромбинар, Тиссукол, фибриновый клей
4.	Ингибиторы фибринолиза	Поликапран, Активтекс АКФ
5.	Комбинированные препараты	Тахокомб, Тромбокол

*Крылов Ю.Ф., Изюмов Е.Г., Гасанов М.Т., 1997, Hemopad Physicians Desk Reference. USA. 1993.

Препарат первой группы – адреналин – находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стоматологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздействием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопотери. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность (Харкевич Д.А., 1993).

Гораздо более мночисленная и разнообразная следующая группа гемостатических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют остановке кровотечения. Коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения (Абоянц Р.К., Истратов А.П. и соавт., 1998).

К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажными предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть переносчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость (Camenzind E., Grosshols J. Am. 1994).

С 1883 года в медицине в качестве кровоостанавливающих средств используются растительные вещества, и в частности, бурые водоросли с активным компонентом - альгиновой кислотой, выделенной Стенфордом. Альгинат адсорбирует примерно в 20 раз больше воды, чем его собственная масса. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка с ней не склеивается, поэтому каждая замена повязки безболезненна и образовавшиеся новые ткани не травмируются. (Савицкая Н.М., Фурманов Ю.А., 1989).  Альгинаты содержат такие препараты как «Сорбосан», «Сорбалгон», «Колгитекс», «Колетекс-гем».

Большая группа препаратов на базе естественных факторов свертывающей системы включает гемостатики на основе тромбина (Тромбостат, Топинал, Тромбинар) и фибрина (фибриновый клей, Тиссель, Тиссукол). Еще в 1916 г. Harvey применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из паренхиматозных органов. В настоящее время используются преимущественно клеевые композиции на основе фибрина. К несомненным преимуществам препаратов на основе тромбина относятся отличные гемостатические свойства, они хорошо стерилизуются, полностью рассасываются в тканях организма, а к недостаткам – дорогое их производство, нередкое развитие анафилактических реакций, относительно небольшой срок хранения, что ограничивает более широкое их применение. Фибриновые клеи состоят из двух частей, которые необходимо смешивать перед употреблением, что не совсем удобно и существенно ограничивает их использование на скорой медицинской помощи.

Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только препараты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилонаминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Активтекс АКФ, содержащая эпсилонаминокапроновую кислоту и фурагин, представляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарственным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойствам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, однако, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемостатическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав феракрилом (Максимова К.Л., 2002).

Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препаратами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические препараты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированного препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из коллагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами.

При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парентеральное введение препаратов (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., 2001).

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов – гемотекс, активтекс АКФ и активтекс Фгем производства отечественного предприятия «Альтекс плюс» в рамках первого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на станциях СМП 6 городов России – Ставрополь, Пятигорск, Ивантеевка, Железнодорожный, Тула и Буденновск.

Салфетка гемотекс содержит в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, такие как глюконат и лактат железа. В основе гемостатического действия ионов двухвалентного железа лежат его вяжущие свойства, обеспечивающие частичную коагуляцию белков, экссудата, а также местное сужение сосудов. Это приводит к сокращению объема крови на пораженном участке и тем самым дает возможность находящимся в кровообращении тромбоцитам направиться к пораженным коллагеновым зонам. Это способствует усилению агрегационной способности тромбоцитов и образованию рыхлого первичного тромба. Гемотекс состоит из двух слоев – первого - гемостатического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с иммобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго – адсорбирующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного полотна (Белозерская Г.Г., 2003).

В исследовании приняли участие 258 человек, в том числе 189 мужчин и 69 женщин в возрасте от 14 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 39.9+18.2 лет.

Критериями включения в исследование были наличие наружных кровотечений и возраст более 14 лет.

Критериями исключения явились необходимость множественного введения лекарственных средств, применение самим пациентом препаратов, влияющих на функцию гемостаза, непереносимость компонентов перевязочных средств.

Всех пациентов мы разделили на 2 группы.

В I группу вошли 18 пострадавших с тяжелыми наружными кровотечениями с кровопотерей более 500 мл и нарушением гемодинамики (ЧСС более 110 в 1 минуту, САД менее 80 мм.рт.ст.). В соответствии с используемой терапией мы выделили 3 подгруппы - А, Б, В.

Пациенты IА подгруппы получали гемотекс, IБ – активтекс АКФ, IВ – активтекс Фгем.

Кроме того, все пострадавшие I группы получали внутривенно капельно физиологический раствор хлорида натрия, и трем пациентам дополнительно вводился внутримышечно дицинон.

Пациенты всех трех подгрупп не различались по полу, возрасту и объему кровопотери (табл. 5).

Табл. 5. Характеристика пациентов I группы.

Подгруппа	Ср. возраст, лет	Пол		Средний объем кровопотери, мл
		Мужчины	Женщины
IА	33.3+14.6	12 (92%)	1 (8%)	1053.8+442.7
IБ	35.7+16.0	2 (67%)	1 (33%)	900.0+173.2
IВ	34.5+3.5	2 (100%)	0 (0%)	1750.0+353.6

Н – различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%), и ножевые ранения (6,33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%), производственной травмы (3,17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.

Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения – 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.

Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.

Табл. 6. Эффективость гемостатической терапии тяжелых кровотечений.

Группа пациентов	Время кровотечения, мин, н	Кровотечение остановлено		Кровотечение продолжается
		Количество больных	Доля %	Количество больных	Доля %
I А	2.2+1.1	13	100	0	0
I Б	5.5+0.7	2	66	1	33
I В		0	0	2	100

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

II группу составили 240 пациентов с легкими наружными кровотечениями без нарушения гемодинамики (ЧСС менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.) и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп:

• II А – применялся только гемотекс;
• II Б – применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)
• II В – применялся только активтекс АКФ
• II Г – применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)
• II Д – применялся только активтекс Фгем
• II Е – применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и (или) викасол, и (или) дицинон)

Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему кровопотери (табл. 7).

Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.

Подгруппа	Средний возраст, лет	Пол		Средний объем кровопотери, мл
		Мужчины	Женщины
II А	38.0+15.2	88 (78%)	25 (22%)	200.3+142.7
II Б	48.7+17.8	8 (62%)	3 (38%)	150.0+117.8
II В	39.6+20.8	36 (66%)	19 (34%)	150.9+134.4
II Г	50.8+19.5	8 (73%)	3 (72%)	133.6+97.2
II Д	36.6+18.2	28 (80%)	7 (20%)	103.2+119.2
II Е	58.7+20.4	5 (36%)	9 (64%)	225.7+254.9

Н – различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), бытовых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носовыми кровотечениями (11, 4.6%).

При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наружных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффективной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.

Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ускорению остановке кровотечения, но и статистически высокодостоверно приводило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).

Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).

Подгруппа	Время кровотечения, мин	Р1 А – Б	Р2 А – В	Р3 В – Г	Р4 В – Д	Р5 Д – Е
II А	2.5+2.6	<0.0001	<0.0001	>0.05	<0.01 (p=0.007)	>0.05
II Б	6.0+2.5
II В	7.7+6.5
II Г	10.1+5.5
II Д	11.3+6.9
II Е	14.6+6.0

• Р1 - статистические различия между IIА и IIБ группами
• Р2 - статистические различия между IIА и IIВ группами
• Р3 - статистические различия между IIВ и IIГ группами
• Р4 - статистические различия между IIВ и IIД группами
• Р5 - статистические различия между IIД и IIЕ группами

Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало определенного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие – увеличению времени кровотечения.

Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дициноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфетками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значимых отличий между подгруппами (табл. 9).

Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (доля пациентов с остановленным кровотечением).

Подгруппа	Кровотечение остановлено		Кровотечение продолжается
	Количество больных	Доля, %	Количество больных	Доля, %
II Ан	111	98.2	2	1.8
II Бн	10	90.9	1	9.1
II Вн	54	98.2	1	1.8
II Гн	10	90.2	1	9.1
II Дн	33	91.2	3	8.8
II Ен	10	71.4	4	28.6

Н - различия между группами статистически незначимы (р>0.05).

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Из трех изученных препаратов на догоспитальном этапе салфетка гемотекс обладает наиболее выраженными гемостатическими свойствами и может применяться при легких и тяжелых капиллярных, паренхиматозных и смешанных наружных кровотечениях.
2. Салфетки активтекс Фгем проявляют менее выраженные кровоостанавливающие свойства, малоэффективны при тяжелых наружных кровотечениях, а при легких – достаточно надежно останавливают кровотечение. Однако, время кровотечения при их применении значимо выше, по сравнению с терапией препаратом гемотекс.
3. Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений викасола, дицинона, раствора хлорида кальция следует признать нерациональным, так, как такая комбинированная терапия лишь приводит к увеличению времени кровотечения и отсрочке госпитализации.
4. Местное использование препаратов гемотекса и активтекса при легких наружных кровотечений и комбинация их с парентеральным введением физиологического раствора хлорида натрия при тяжелой кровопотере являются безопасными способами гемостатической терапии.

ТЕРАПИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ, therapiahaemostatica — лечение, направленное на ликвидацию и прекращение кровотечений. Во всех случаях кровотечение представляет собой угрожающее и опасное сопровождение многих ранений, повреждений и заболеваний.  Для того чтобы кровотечение не стало причиной летального исхода больного, врачу необходимо применять быстрые и точные действия по его ликвидации.

Все кровотечения делятся:

• По источнику геморрагии — то есть артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения,
• По направленности — а именно  внутренние и наружные
• По времени возникновения – первичные и вторичные. При этом первичные  кровотечения появляются непосредственно в момент травмы вследствие ранения. Вторичные кровотечения являются следствием ранения, которые по каким либо причинам появляются несколько позже.
• По механизму возникновения встречаются  механические кровотечения, появляющиеся вследствие ранений и повреждений, и нейротрофические, которые возникают при заболеваниях внутренних органов.

Гемостаз является сложным процессом, который направлен на предотвращение кровопотери. Данный процесс происходит в организме человека без вмешательства медикаментов и представляет собой остановку истечения крови из просвета сосудов, обеспечение возникновения свертка фибрина, необходимого для репарации, и наконец, удаление фибрина, после того как нужда в нем пропадает.  Тяжелые кровотечения подразумевают парентеральное введение препаратов, а легкие кровопотери следует ликвидировать при помощи применения местных гемостатических средств.

В случае если кровотечение самостоятельно не останавливается необходимо прибегнуть к срочным мерам, которые подразумевают как хирургический, так и лекарственный гемостаз. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает хирургам огромное количество средств локального гемостатического действия, полученных из компонентов крови человека.

Следует напомнить, что естественный гемостаз происходит исключительно при незначительных кровопотерях и ранениях.

Для того чтобы остановить более серьезные кровотечения, необходимо применение системных гемостатических средств, под которыми подразумевают  группу препаратов ускоряющих коагуляцию, а именно свежезамороженную плазму, препараты витамина К, факторы свертывания, десмопрессин или ингибирующих фибринолиз, а именно аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин.

Помимо этого существуют местные гемостатические средства, – под которыми подразумевают прием локального гемостаза,  подразделяющегося на механический, термический и химический.

Среди химических гемостатических средств широко применяют желатиновые пенки и пластинки, коллагеновые пленки, фибриновый клей, целлюлозу и комбинированные средства.

Гемостатическая терапия назначается также при гриппозной пневмонии, а также при осложнении вследствие  пневмонии, выраженную острым желудочным кровотечением.

Лечебные мероприятия при острых ЖКК. Терапевтический гемостаз

Однако, у большинства больных (65-80%) остановка кровотечения достигается при помощи неспецифической («эмпирической») терапии [Н.М. Крылов, 2001; Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M., 1997] путем создания условий для улучшения тромбообразования. Поэтому дальнейшее развитие лекарственных методов гемостаза является актуальной проблемой, требующей определенного внимания.

В первую очередь больному необходимо уменьшить двигательную активность, перевести на постельный режим, транспортировать его на носилках, одновременно проводить терапевтические мероприятия усиливающие тромбообразование в поврежденном сосуде.

Медикаментозные гемостатические средства применяются с учетом тяжести и интенсивности ЖКК. При легкой кровопотере, когда дефицит ОЦК не превышает 10%, достаточно использовать препараты блокирующие фиброкиназу (табл.23) и таким образом предупреждать разрушение тромба. Широко применяется аминокапроновая кислота, которая вводится в/вено в виде 1-5% раствора с расчета 100 мг/кг массы тела. Повторяются такие инфузии через каждые 4 часа, но вводится не более 15,0 г препарата в сутки.

Табл. 23 Средства гемостатической терапии


Возможно использование трансамчевой кислоты (трансамча, циклокапрон, экзацил) с расчета 15 мг/кг на изотоническом растворе Nacl. Повторное введение возможно через 8 часов при условии сохранения диуреза. Используется также парааминометилбензойная кислота (памба, гумбикс) в дозе 50-100 мг/кг в/в или 100 мг в/м. При малых кровотечениях применим 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 125-250 мг в/вено и в таблетках трижды в сутки.

Возможно дополнительное применение поливательного ингибитора протеиназ плазмы - апротинина (трасилол, контрикал, гордокс), которые вводятся в/венно капельно по 150-300 тыс. ЕД с повторным применением через 8 часов. Ингибирование таким образом плазмина предупреждает фибринолиз, что способствует гемостазу при коагулопатиях.

Использование витамина К (викасол, мендион) способствует, образованию протромбина (в/м 1,0 мл). В/венное введение кальция глюконата или хлористого  кальция  (1%-200,0  или   10%-10,0  мл)  также улучшает свертываемость крови и уменьшает проницаемость сосудов. Значительно усиливает естественный процесс коагуляции эптаког альфа (Новосевен), который является рекомбинантным человеческим фактором коагуляции VIIа.

Связываясь с тканевым фактором он переводит IX и Х факторы в активную форму IХа и Ха, которые в свою очередь превращают небольшое количество протромбина в тромбин. Последний в месте повреждения кровеносного сосуда активируют тромбоциты, V и VIII факторы, вызывая превращение фибриногена в фибрин и образование таким образом гемостатического сгустка.

Применяют Новосевен сразу же при установлении диагноза ЖКК. Вначале болюсно вводится в/вено 90 мкг (4,5 КМЕ) на кг массы пациента. При достижении гемостаза препарат повторно вводится через 2-3 часа, а затем для поддержания эффекта гемостаза - через 4, 6, 8 или 12 часов в течении 2-3 суток. Осторожно применяется при цереброваскулярных нарушениях, в случаях инфаркта кишечника.

Использование вышеизложенных гемостатических средств становится недостаточным при массивной кровопотере превышающей 1,5 л, которая сопровождается коагулопатией потребления, вызывая дефицит в крови всех свертывающих факторов. Незаменимым и наиболее эффективным средством в таких случаях является свежезамороженная плазма крови (криоплазма), содержащая полный спектр всех 13 факторов гемостаза [З.С. Бакарган, 2005].

Препарат вводится после прогревания до 37 С в/венно струйно в количестве от 200,0 до 1200 мл. При развитии ДВС - синдрома, проявляющего высокой кровоточивостью слизистой различных органов, инфузия ее может превышать 2000,0 мл. Первоначально вводится в дозе 600,0-800,0 мл, повторные введения повторяются через каждые 6-8 часов в объеме по 300-400 мл. Такими же свойствами обладает Криопреципитат, который вводится также в/венно по 3-4 дозы на 0,9%     растворе NaCl.  Он также  содержит полный комплекс свертывающих факторов. Как показали исследования последних лет, этот препарат преимуществ перед плазмой не имеет.

При отсутствии криоплазмы можно использовать нативную плазму. Менее эффективным гемостатическими свойствами обладает свежецитратная кровь. Прямое переливание крови от донора в последние годы не рекомендуется из-за возможности осложнений в первую очередь, обусловленных вирусной инфекцией. В отдельных случаях возможно применение донорской крови со сроком хранения до 3 суток в количестве не превышающем 500,0 мл.

Использование крови с более поздними сроками хранения не целесообразно из-за наличия микро-сгустков, что может спровоцировать возникновение ДВС-синдрома. Кроме того консервированная кровь ацидотична и гиперкалиемична [J.A. Collins, 1980; З.С. Баркаган, 2001].

В обеспечении гемостаза определенное значение имеют и другие медикаментозные средства. При язвенно-эрозивных поражениях желудка и ДПК имеет значение подавление секреции НО. Известно, что кислотнопептический фактор неблагоприятно воздействует на коагуляцию крови и агрегацию тромбоцитов, а также способствует разрушению кровяного сгустка, усиливая фибринолиз. Применение средств повышающих рН до 4,0 лишает пепсин активности и таким образом устраняет риск лизиса тромба [В.1. Нпсппев, Лемко, 2007; Л.И. Секачева, 2004; Ю.В. Яковлева, Н.В. Войташевская, Н.В. Симдоренко, А.В. Бутров, 2005; A.N. Bardon, J.M. Marshall, 1999; J.S. Hiramoto, 2003].

С целью селективного блокирования секреции НCI в основном применяются 2 группы препаратов:
1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (квамател)
2. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эромепразол)

Антисекреторная фармакотерапия при ЖКК из верхних отделов ЖКТ при помощи блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов проводится путем болюсного в/венного введения 40 мг кваматела с повторным введением его в дозе 20 мг через каждые 12 часов в течении 72 часов.

Метанализ проведенный J.A. Collins и Langman (1985) показал (табл.24), что применение блокаторов Н2-блокаторов снижает частоту рецидивов хирургических вмешательств и летальности на 10%, 20% и 30% соответственно.

Табл.24 Метаанализ антисекреторной терапии желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ (международные клинические рекомендации, 2007)


Однако, метанализ Selby с соавт. (2000) с участием 3566 пациентов дал менее эффективные результаты (7,2, 6,7 и 3,2% соответственно), а более массивный метанализ, проведенный позже Bardon с соавт. (2003), привел к выводу, что применение Н2-блокаторов не является самым эффективным методом в лечении ЖКК. Согласно «Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ» (2007) применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов не рекомендуется при желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Это объясняется недостаточным уровнем снижения желудочной секреции до рН-3,0, продолжительность которого составляет от 8 до 12 часов.

В противоположность Н2-блокаторам более эффективным антисекреторным средством являются фармпрепараты ингибиторов протонной помпы (Н + К / + - АТ фазы), назначение которых повышает рН до 6,0-7,0 длительностью более 24 часов, а продолжительность действия пантопразола (контролок) достигает 46 часов. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения (Форест 1а, 1в, 2а, 2в) контролок вводится капельно в/венно в дозе 80 мг в течении 30 мин., а затем в виде инфузии 8 мг/час на протяжении 72 часов. После завершения внутривенной терапии, препараты ИНН пациенты продолжают принимать в дозе 40 мг перорально 1 -2 раза в сутки на протяжении не менее 20 дней. Больные с низким риском крповотечения (F 2с, 3) изначально достаточно назначить контролок перорально. Согласно с

Международными клиническими рекомендациями (2007) применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

В 4 рандомизированных исследованиях доказано, что внутривенное введение высоких доз ИНН после эндоскопической остановки кровотечения показало лучшие результаты в профилактике повторных кровотечений по сравнению с введением Н2-блокаторов и плацебо, а также, позволило сократить частоту хирургического гемостаза [Яковлева с соавт. 2005; J.J. Sung, с соавт, 2009].

В исследовании Sung с соавт. (2005), включавшем 156 больных с низким риском повторного кровотечения (некровоточащий сосуд на дне язвы или плотный сформированный сгусток), было установлено, что лучшие результаты дает сочетание в/венного введение ИНН с эндоскопическими методами профилактики. Лемко (2007) в своем исследовании показали, что применение ИНН снижало частоту рецидивов кровотечения после эндоскопической остановки кровотечения в 2,5-3,1 раза. Leontiadis Y.F., Sharma V.K., Howden C.W. (2005) проводившие систематический обзор и мета-анализ подтвердили, что лечение ингибиторами протонной помпы при язвенных кровотечениях снижает потребность в трансфузиях и в продолжительности госпитализации.

Следует также учитывать, что контролок как оригинальный препарат ИНН обладает высоким профилем безопасности благодаря селективности воздействия на секреторные париетальные клетки, что предупреждает нежелательные побочные эффекты. К тому же кроме снижения продукции соляной кислоты, препарат способствует повышению резистентности слизистого барьера гастродуоденальной зоны путем усиления продукции протективных простогландинов, увеличения доступности радикалов сульфингидрила и сокращения длительности антиоксидантного стресса на уровне слизистой.

Т.о. контролок предупреждает некротическое поражение слизистой оболочки за счет усиления ее защитных свойств [Aubert R.E., Epstein R.S., Geagarden J.B. et al. 2008; Скрипник I.M., Маслова Г.С., Кудрявцев в.Д. та шпи, 2010].

Как вспомогательное средство при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, особенно в тех случаях, когда невозможно провести эндоскопию, ряд авторов рекомендуют использовать соматостатин (сандостатин, стиламин, октреотид) - длительно действующий аналог соматостатина, ингибитора гормона роста. Соматостатин вызывает сужение артерий брюшной полости и уменьшает возврат крови в портальную систему, снижает давление в воротной вене. Кроме того он снижает секреторную функцию желудка, поджелудочной железы и кишечника, а также оказывает суживающее действие на артерии брюшной полости.

Больным с ЖКК, не связанным с варикозным расширением вен пищевода Н. Lin с соавт. (1995) вводили октреотид в/венно капельно в дозе 100 мкг, а затем по 25 мкг/час в течении в среднем 1,4±0,6 дня. Кровотечение было остановлено у 83,3% больных, что было значительно выше, чем у больных получавших ранитидин в/венно капельно по 100 мг каждые 12 часов (54,8%). Imperiale G., Birigisson S. (1997) в рандомизированном клиническом исследовании (n =1829), отметили, что риск продолжения и повторного кровотечения снизился на 47%, а у больных язвенной болезнью - на 52%.

По мнению S. Jenkins с соавт. (1998) соматостатин можно использовать как вспомогательное средство при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно в тех случаях, когда невозможно провести эндоскопию.

Более эффективно применение соматостатина при купировании кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), что обусловлено влиянием его на снижение давления в ВРВН и приводит к их спадению. В острую фазу сандостатин целесообразно вводить внутривенно капельно в ударной дозе в количестве 3,5 мкг/кг массы больного на 500,0 мл 0,9 р-ра NaCl, а затем в поддержиавющей дозе, составляющей 100 мкг через каждые 8 часов в течении 48 часов. Нреимущество такой терапии перед эндоскопическими и оперативными методами в том, что ее можно начинать немедленно, без предварительной подготовки и наличия специального оборудования и навыков.

Соматостатин не уступает по эффективности другим вазоактивным средставм и склеротерапии, применяемых у больных с кровотечением из варикозно расширяемых вен пищевода [Abgerinos A., 1998]. Мультицентровые рандомизированные исследования по сравнению лечения сандостатином со склеротерапией показали [Jenkins S et al 1997], что и фармакологические и эндоскопические методы позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из ВРВН, но однако треть больных умирает в течении 6 недель от повторного кровотечения.

Снизить летальность, частоту повторных кровотечений, уменьшить потребность в гемотрансфузиях и длительность госпитализации позволяет совместное применение сандостатина со склеротерапией и лечением в-адреноблокаторами [D'Amico G., Politi F., Morabito A., et al., 1998; Sadowski D., 1997]. Таким образом имеющиеся данные позволяют заключить, что сандостатин и его аналоги могут быть использованы не только для остановки кровотечения, но и для его профилактики.

При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода вместо препарата сандостатина можно использовать введение 20 МЕ питуитрина на 200,0 мл 5% раствора глюкозы. Его действие пролонгируется дополнительным введением питуитрина в дозе 5-10 МЕ/час. При отсутствии этих средств назначают препараты нитратов, блокаторы Са каналов.

В единичных публикациях сообщается о благоприятных результатах применения сандостатина или его аналогов у больных с нелокализованным ЖКК, обусловленным ангиоэктазиями и голубым пузырчатым невусом [Blich M., Fruchter O., Edelstein S. et al., 2003; Gonzalez D., Elizondo B.J., Haslag S. et al. 2001].

Дискуссионным остается вопрос о влиянии эрадикации Helicobacter pylori на остановку кровотечения и профилактику его рецидива у больных с острыми кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений желудка. Крылов Н.Н. (2001), Lichtenstein D.R., Berman МХ)., Walfe M.M. (1997) считают, что медикаментозная терапия кровоточащей пептической язвы должна обязательно включать схему эрадикационной терапии Helicobacter pylori на основе блокаторов протонного насоса и антибиотиков, т.к. по мнению этих авторов сохранение геликобактериоза или монотерапии омепрозолом вызывает рецидив язвы и повторное кровотечение в течении года у 46 и 30% больных соответственно.

Дальнейшие исследования [Schilling D., Demel A., Nusse J. с соавт., 2003; Udd M., Miettinen P., Palma A. c соавт., 2003] показали, что инфекция Helicobacter pylori не вызывает раннего рецидива кровотечения у больных с успешным эндоскопическим гемостазом кровоточащей язвы. Согласно «Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (2007) смысла в эрадикационной терапии нет.

Оптимальным подходом после лабораторного подтверждения об инфицированности Helicobacter pylori будет пероральный прием препаратов после проведения неотложных мероприятий по остановке кровотечения и восстановления показателей гемодинамики. Эрадикация Helicobacter pylori, как показано в серии метаанализов и ряде рандомизированных исследований достоверно снижает риск повторного образования язв и рецидива ЖКК как осложнения язвенной болезни. Эффективность лечения необходимо контролировать на наличие Helicobacter pylori. В связи с тем, что тесты могут быть ложноотрицательными, тестирование должно проводиться несколькими разными методиками.

Таким образом, вышеизложенные терапевтические мероприятия способствуют стойкой остановке ЖКК у 85-90% больных. У остальных 10-15% несмотря на проводимую лекарственную терапию кровотечение продолжается или рецидивирует. Эти больные дают высокую летальность и нуждаются в срочной инструментальной или хирургической остановке кровотечения.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Гемостатическая терапия и коррекция гемокоагуляционных расстройств

В зависимости от тяжести кровотечения и сроков от его начала могут развиваться различные расстройства свертывающей системы крови, лечение которых нередко представляет собой весьма сложную задачу. Консервативная гемостатическая терапия направлена на предотвращение лизиса образовавшегося тромба плазменными факторами фибринолиза и на коррекцию возникающих расстройств в системе гемостаза. Во время острого эпизода кровотечения отмечается достоверное уменьшение времени свертывания крови и усиление спонтанного фибринолиза, которые при тяжелой кровопотере отличаются от контрольных показателей почти в 2 раза и являются признаками I стадии ДВС-синдрома — стадии гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза. При профузном кровотечении такая активация свертывающей системы и фибринолиза может привести к развитию II и III стадий ДВС-синдрома (II стадия — нормокоагуляция с повышением коагуляционного потенциала и начинающимся потреблением факторов свертывания, III стадия — выраженная гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления и активации фибринолиза). В первые сутки после тяжелой кровопотери отмечается уменьшение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового индекса, активности фибринстабилизирующего фактора, повышение спонтанного фибринолиза, появление фибриногена “В” или положительного этанолового теста. В последующем, до 5–7 суток после тяжелой кровопотери, наблюдаются коагуляционные расстройства, которые носят многофакторный характер, но с преобладанием гипокоагуляции.

Консервативная гемостатическая терапия показана в первую очередь больным с тяжелой кровопотерей и проводится при условии остановившегося или остановленного эндоскопическим методом кровотечения. Так как в остром периоде у пациентов развивается гиперкоагуляция, то назначение препаратов, стимулирующих свертывающую активность крови, категорически противопоказано. С учетом фазовых динамических изменений в системе гемостаза объем терапии должен корригироваться на основании развернутой коагулограммы в 1, 3 и 5-е сутки постгеморрагического периода. Гемостатическая терапия включает в себя восполнение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств крови, профилактику и лечение ДВС-синдрома. Основой гемостатической терапии служит нативная плазма, которая содержит в сбалансированном количестве факторы как свертывающей, так и противосвертывающей систем. При значительном повышении фибринолитической активности целесообразно назначение ингибиторов протеаз — контрикала или гордокса.

Таким образом, консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях может проводиться как основной метод лечения (примерно в 70% случаев), так и в качестве предоперационной подготовки и важнейшего лечебного комплекса в раннем послеоперационном периоде.

Как основной метод лечения консервативная терапия принципиально показана:

— всем больным, поступившим с устойчивым гемостазом, независимо от причины кровотечения;

— пациентам IV-V групп (по классификации ASA) с остановившимся или остановленным эндоскопическим способом кровотечением;

— больным с кровотечением неязвенной этиологии, а также с кровотечением из острых гастродуоденальных язв при условии достигнутого гемостаза;

— пациентам с хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кровопотерей легкой степени и неустойчивым гемостазом;

— больным, отказавшимся от срочной или отсроченной операции (за исключением случаев продолжающегося кровотечения).

Консервативная тактика была предпринята в одном из наших клинических наблюдений (больной Д., 23 лет, поступивший с диагнозом: синдром Меллори-Вейсса, кровопотеря средней степени, гемостаз неустойчивый). С целью повышения качества гемостаза линейный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода был обработан раствором капрофера. На фоне инфузионно-трансфузионной, антисекреторной и гемостатической терапии в условиях отделения реанимации рецидива кровотечения не возникло. Через 10 часов выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия: рана слизистой оболочки покрыта фибрином серо-коричневого цвета (вследствие применения капрофера), следов крови в желудке нет, гемостаз признан устойчивым. Больной переведен в хирургическое отделение, продолжена программа консервативной терапии.

 

 

терапевтические процедуры при лечении онкологических заболеваний

Организм мужчины с течением времени способен испытывать серьезные изменения, которые провоцируют возникновение нарушений различных функций. Причин подобных отклонений несколько, в том числе и анемия. Заболевание в большинстве случаев образуется на фоне уже присутствующей раковой болезни. Главным помощников в решении проблемы становится гемостимулирующая терапия при онкологии, имеющая свои специфические особенности.

Наши читатели рекомендуют

Наш постоянный читатель избавился от проблем с потенцией действенным методом. Он проверил его на себе - результат 100% - полное избавление от проблем. Это натуральное средство на основе трав. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый.ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Показания

Низкий уровень гемоглобина

Главным показанием к проведению гемостимулирующей терапии относится снижение уровня гемоглобина в крови при течении сопутствующей онкологической патологии. Отклонения способны возникать не только по причине внутренней кровопотери, но и при отказе пациента от пищи, что, в свою очередь, не дает возможности железу поступать в организм в оптимизированном количестве с продуктами питания. К дополнительному фактору можно отнести увеличение секреции гормона гепцидина в печени, отвечающего за обменные процессы железа.

В отдельных случаях допустимо использование терапевтического мероприятия при выявлении осложнений в процессе проведения лучевого лечения. Помимо этого, показанием к осуществлению гемостимуляции становится диагностирование бесплодия на фоне анемии и одновременного протекания онкологии.

Эритроциты в крови вырабатываются костным мозгом. При нехватке тел почечный гормон подает сигнал организму, что побуждает к образованию новых клеток. При имеющемся онкологическом заболевании анемия провоцируется по определенным причинам:

Рекомендуем по теме:

• повреждение костного мозга отдельными компонентами состава противоракового средства, влекущее впоследствии недостаточное производство эритроцитов;
• способность заболевания метастазироваться в ткань, устраняя тем самым, частично или полностью, здоровое вещество в костном мозге;
• процесс потери тел в результате оперативного вмешательства или продолжительного распространения ракового заболевания осуществляется активнее, чем выработки;
• случаи, когда иммунная система больного не имеет возможности справляться с развитием онкологического процесса.

Слабый иммунитет при раке

В подобной ситуации лечение назначается исключительно лечащим врачом и представляет собой использование средств, способствующих увеличению выработки эритроцитов. Длительность терапевтических мероприятий определяется и во многом зависит от этимологии заболевания. Весь период требует регулярного контроля состава крови.

Эффективность при онкологии

Проведение процедуры и отбор пациентов во многом зависит от степени тяжести протекания сопутствующей раковой болезни, характера анемии, общего состояния, самочувствия и результатов лабораторных исследований. В процессе осуществления гемостимулирующей терапии больной имеет возможность получать необходимое лечение, действие направлено на борьбу с имеющимся опухолевым новообразованием. Подобное лечение включает в себя:

• использование химиопрепаратов;
• гормональную терапию;
• применение моноклональных антител;
• лучевое лечение.

Проведение гемостимуляции допускается одновременно с сопутствующими химиотерапевтическими мероприятиями. Как правило, специалисты отдают предпочтение промежутку между курсами лечения.

Особенности гемостимулирующей терапии при онкологии

При диагностировании у пациента с имеющейся онкологической патологией признаков анемии больному назначается незамедлительное лечение. На сегодняшний день известно три варианта терапии, направленной на восстановление химического состава крови:

Рекомендуем по теме:

• Трансфузия с использованием эритроцитных масс. Представляет собой процесс переливания крови пациенту. Эритроцитная масса получается в результате обработки консервированной крови посредством центрифугирования. Такая методика позволяет восстановить необходимое количество эритроцитов в крови. Эффективность терапии определяется по снижению проявления одышки, устранения признаков тахикардии и повышения уровня гемоглобина. Проводится исключительно в условиях стационарного нахождения.
• Стимуляция выработки организмом эритроцитов. Отличается повышенной эффективностью. В отдельных случаях подобная методика позволяет заменить терапевтическую процедуру переливания крови. С особой осторожностью способ используется, если у пациента диагностирована почечная недостаточность. Терапия имеет ряд побочных признаков, главным из которых становится повышенный риск возникновения тромбоза.
• Применение препаратов на основе железа. Считается наиболее востребованным методом, так как при онкологии лабораторные исследования выявляют недостаточное количество присутствующего элемента в организме человека. На подобного рода нарушения способны повлиять следующие факторы: наличие хронической формы внутреннего кровотечения, анорексия раковой этимологии, проведение оперативного лечения на органах желудочно-кишечного тракта. Используются лекарственные препараты в форме таблеток и инъекций.

Онкологическая терапия подбирается на основе определенных особенностей и строго индивидуально. В данном случае учитывается степень тяжести патологического процесса и характер развития и распространенности опухолевого заболевания.

Гемостимулирующие таблетки

Нередко специалистами используется препарат Гемостимулин. Он представляет собой стимулятор кроветворения. Отличительная особенность – состав, так как он производится из крови крупного рогатого скота. Комплекс выпускается в форме таблеток, принимаемых курсами. Продолжительность лечения варьируется в пределах 3–5 недель. Среди противопоказаний выделяют рвоту и диарею. Нередко препарат способен спровоцировать возникновение тошноты.

Противопоказания

Проведение гемостимулирующей терапии имеет ряд противопоказаний, которых следует придерживаться в обязательном порядке. В первую очередь запрещается прибегать к подобного рода лечению при выявлении у пациента непереносимости отдельных препаратов (в том числе и комбинированного типа). К дополнительным факторам относятся нестабильные показатели артериального давления, отсутствие возможности осуществления адекватной терапии посредством антикоагулянтов, патологические процессы во всех видах артерий, инфаркт миокарда в острой форме или иные нарушения мозгового кровообращения, воздействие на организм тяжелых инфекций.

Среди побочных реакций чаще всего выявляется повышение риска возникновения тромбоза. По этой причине важно регулярно сдавать анализ крови с целью осуществления контроля над количеством тромбоцитов. В отдельных случаях с разрешения медицинского специалиста допускается применение препаратов, действие которых направлено на разжижение крови.

Тромбоз

Многие онкологи утверждают, что гемостимулирующая терапия проводится в курсовой длительности, по ее окончании лечение рекомендуется остановить. Обусловлено это тем, что в ряде случаев наблюдается увеличение онкологического образования в размерах.

Анемия считается одной из самых главных проблем у пациентов, страдающих от онкологического заболевания. При действующей форме патологического процесса пациента тревожат симптоматические проявления в виде слабости, вялости и апатии. Одновременно с этим у больного выявляется снижение эффективности воздействия и переносимость лекарственных препаратов (в том числе отдельных их форм). Настоящим спасением становится проведение гемостимулирующей терапии, позволяющей привести в норму уровень гемоглобина в крови и нормализовать общее состояние пациента.

Лечение. 1. Заместительная гемостатическая терапия. — МегаЛекции

Показания для заместительной терапии:

- кровотечение;

- острый гемартроз;

- гематомы;

- прикрытие хирургических вмешательств, экстракции зубов;

- болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани.

Препараты, применяемые при гемофилии А:

Антигемофильная плазма - плазма, замороженная не позднее, чем че­рез 3 ч после взятия крови. Вводится в/в струйно 3 раза в сут. Суточная доза 30-50 мл/кг массы больного. Повышает уровень фактора VIII не более чем на 10-15% и на короткое время, поэтому может применяться только при гемар­трозах и небольших кровотечениях.

Криопреципитат антигемофильного глобулина А - препарат, полученный из плазмы с помощью охлаждения, с высоким содержанием фактора VIII, фибриногена и малым количеством других белков, что делает безопас­ным его применение в больших дозах. Вводится в/в струйно 1-2 р/сут в дозе от 15 до 60-100 Ед/кг/сут.

Необходимая доза криопреципитата рассчитывается с учетом заданного уровня фактора VIII, который в свою очередь зависит от выраженности ге­моррагического синдрома или тяжести предстоящего оперативного вмеша-иш.ства:

- единичный гемартроз, экстракция зуба - необходимо повысить уровень фактора VIII выше 10% от Ы, доза криопреципитата - 15-20 ед/кг/сут;

- несколько гемартрозов, обширные гематомы, хирургические вмеша-к-ш.ства - фактор VIII повышается до 20-40% от N, доза криопреципитата –35-40 ед/кг/сут;

- обширные травмы, макрогематурия, профузные желудочно-кишечные кровотечения, обширные оперативные вмешательства, тонзилэктомия - кон­центрацию фактора VIII повышают до 50-70% от нормы, доза криопреципитата -60-100 ед/кг/сут.

Концентрат фактора VIII- препарат с высоким содержанием фактора VIII и низким содержанием балластных веществ. Наиболее удобен в приме­нении. Методика использования такая же, как и криопреципитата.

Антигемофильные препараты вводятся внутривенно струйно, одновре­менно нельзя переливать другие средства или кровезаменители во избежание разведения антигемофильного фактора. Лечение продолжается ежедневно (1-2 р/сут) до полной остановки кровотечения.

В случае отсутствия указанных препаратов можно переливать свежезаготовленную кровь (до 24 час хранения).

Препараты, применяемые при гемофилии В:

- концентраты фактора IX;

- свежезамороженная или сухая донорская плазма.

При гемофилии С применяется свежезамороженная или сухая донорская плазма.

2. Неспецифическая гемостатическая терапия: аминокапроновая ки-| нота, гемостатическая губка местно и т.д.

3.Лечение поражения суставов.

Лечение острого гемартроза:

- временная (не более чем на 3-5 сут) иммобилизация сустава;

- согревание пораженного сустава;

- при больших гемартрозах - ранняя аспирация излившейся в сустав крови с последующим введением в полость сустава ГКС в дозе 20-40 мг;

- раннее начало заместительной терапии концентрированными препаратами антигемофильных факторов; длительность терапии - 3-6 дней;

- после окончания периода иммобилизации - лечебная физкультура, фи­тотерапия (электрофорез гидрокортизона, лидазы, УВЧ, радоновые ванны и др,)

При рецидивирующих гемартрозах применяют локальную рентгеноте­рапию или синовэктомию.

Лечение вторичного ревматоидного синдрома: преднизолон - 15-30 мг/сут курсами по 2-3 нед с постепенным снижением дозы; ГКС можно вво­дить внутрисуставно под прикрытием инфузий антигемофильных факторов.

При формировании анкилозов применяют ортопедическое лечение (артропластика, остеосинтез и т.д.).

ВАЗОПАТИИ

Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха (ГВ) - системный нек-ротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (ка­пилляры, венулы, артериолы), характеризующийся развитием в пораженных сосудах иммунокомплексного воспаления с IgА-иммунными депозитами.

Эпидемиология. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют лица молодого возраста, дети. Частота составляет 25 случаев на 10.000 населения.

Этиология. Предполагается роль следующих факторов:

- инфекционные возбудители - стрептококк, микоплазма, иерсинии, ле-гионеллы, вирусы Эпштейна-Барра, гепатита В, аденовирусы и др.; развитию ГВ в 60-80% случаев прешествует инфекция верхних дыхательных путей;

- прием лекарственных препаратов - пенициллин, ампициллин, эритро­мицин, сульфаниламиды, некоторые антиаритмические средства и др.;

- применение вакцин и сывороток;

- укусы насекомых;

- пищевая аллергия (при употреблении яиц, молочных продуктов, рыбы, шоколада, цитрусовых, клубники и т.д.).

В случае лекарственной или пищевой аллергии в дебюте заболевания наряду с геморрагическими проявлениями часто встречается отек Квинке, крапивница.

Достаточно часто ГВ развивается без видимой причины.

Патогенез. В основе патогенеза лежит поражение сосудов микроцирку-ляторного русла (артериол, капилляров, венул) кожи и внутренних органов иммунными комплексами (ИК). Применение метода иммунофлюоресцентной микроскопии позволило выяснить, что в сосудах кожи и клубочках почек в составе ИК откладывается Ig А. Было установлено, что у больных ГВ сниже­на фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов и, следовательно, нарушен механизм удаления ИК.

ИК местно активируют систему комплемента с развитием асептического иммунного воспаления в сосудистой стенке, что приводит к повышению ее проницаемости. Кроме того, повреждение эндотелия способствует локально­му образованию тромбоцитарных агрегатов, фибриновых депозитов. Повы­шенная проницаемость сосудов, тромбоцитопения потребления, истощение антикоагуляторного звена в результате тромбозов приводят к появлению ге­моррагического синдрома. В последнее время большая роль в повреждении стенки сосудов отводится также активации перекисного окисления липидов.

При тяжелых формах ГВ и поражении почек большое патогенетическое шачение придается аутоиммунным механизмам. В качестве аутоантигена при этом выступают поврежденные структурные компоненты стенки сосу­щи, в частности, эндотелиальные клетки.

Классификация.

Клинические	Степень	Степень	Варианты	Осложнения
формы	тяжести	активности	течения
1.Изолированная	Легкая	Минимальная	Молние-	- кишечная непроходимость,
южная форма (простая	Средняя		носное
некротическая)	Тяжелая	Умеренная	Острое	перфорация язв
		Выражен-	Затяжное	желудка и кишечника,
2,Суставная (кожно-		ная	Хроническое	перитонит,
суставная)				панкреатит,
3.Абдоминальная (кожно-
абдоминальная)				-ДВС-синдром;
				- постгеморрагическая
4.Почечная (кожно-				анемия;
почечная)				- тромбозы и инфаркты в
5. С криоглобулинемией				органах,
				церебральные
6.Смешанная форма				расстройства
				и т.д.

Клиническая картина. Основные синдромы:

1. Поражение кожи. Наблюдается практически у всех больных, в половине случаев - в начале болезни. Характерно появление кровоточивости васкулитно-пурпурного типа. Сыпь расположена симметрично, в начале в попасти дистальных отделов нижних конечностей, затем постепенно распространяется на бедра, ягодицы, сгибательные поверхности лучезапястных и локтевых суставов. Характерно усиление сыпи после пребывания в вертикальном положении. Значительно реже высыпания с самого начала локализуются в области верхних конечностей. Иногда им предшествует кожный зуд, исчезающий после появления сыпи. Пурпура сохраняется в течение нескольких дней и оставляет после себя пигментацию, которая постепенно исчезает. Довольно часто сыпи сопутствуют некротические изменения кожи, приводящие в дальнейшем к образованию корочек и рубцов.

2. Суставной синдром.Обычно появляется одновременно с геморрагической сыпью на коже, но в 1/4 случаев может предшествовать ее возникнове­нию. Проявляется артралгиями или артритом с объективными признаками воспаления (припухлость, гиперемия и т.д.). Чаще наблюдается вовлечение в процесс крупных суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных), реже - суставов верхних конечностей (локтевых, лучезапястных). Характер­ными чертами являются поражение одновременно нескольких суставов (полиартралгии или полиартрит), симметричность суставного синдрома, его кратковременность (не более 7-10 дней) и доброкачественность (проходит бесследно).

3. Поражение желудочно-кишечного тракта. Наблюдается в 60-65% случаев. Проявляется спастическими болями в различных отделах живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Их причина - кровоизлияния в стенку кишки, субсерозную оболочку или брыжейку. Боли обычно сами ку­пируются через 2-3 суток, часто сопровождаются субфебрильной 1°. У неко­торых больных развивается желудочно-кишечное кровотечение, обусловлен­ное образованием острых эрозий или язв желудка и кишечника. Редко (у 2-3% больных) возникают кишечная непроходимость, инфаркт и перфорация кишечника. Обычно абдоминальный синдром развивается одновременно с кожными высыпаниями. Если он возникает изолированно, необходима тща­тельная дифференциальная диагностика с аппендицитом, перфорацией язвы желудка и 12-перстной кишки, кишечной непроходимостью и т.д.

4. Поражение почек. Выявляется в 30-60% случаев. У большинства больных развивается через 1-3 нед после появления пурпуры. Значительно реже почечный синдром предшествует кожным проявлениям. Иногда он воз­никает после исчезновения других признаков заболевания. Морфологические изменения в почках соответствуют мезангиальному (очаговому и сегментар­ному), диффузному пролиферативному эндокапиллярному или экстракапил­лярному гломерулонефриту. Клинически характерна картина острого (чаще), подострого или хронического (реже) гломерулонефрита. Основные проявле­ния: микро- или макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. Возможно раз­витие нефротического синдрома, артериальной гипертензии, острой и хрони­ческой почечной недостаточности. Тяжесть поражения почек обычно не кор­релирует с выраженностью других синдромов.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. При выраженном геморрагиче­ском синдроме и поражении почек - анемия.

Общий анализ мочи: микро- или макрогематурия, протеинурия, ци­линдрурия. При развитии ХПН соответствующие изменения выявляются в пробе Зимницкого (гипо- и изостенурия) и Реберга-Тареева (снижение клу-бочковой фильтрации).

Биохимический анализ крови:повышение острофазовых показателей. При развитии ХПН - повышение мочевины и креатинина. При выраженном геморрагическом синдроме - снижение сывороточного железа.

Иммунологическое исследование крови: повышение 1§А, ЦИК; у 30-40% больных выявляется РФ, у 40% - антифосфолипидные антитела, у 15% -антиэндотелиальные антитела.

Диагностические критерии ГВ ( 1990):

1. Пальпируемая пурпура - слегка возвышающаяся над кожей геморра­гическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией.

2. Возраст начала заболевания моложе 20 лет.

3. Острые боли в животе (могут сопровождаться желудочным или ки­шечным кровотечением).

4. Обнаружение гранулоцитов в биоптатах кожи, почек, стенке артериол и венул.

Диагноз ГВ правомерен при наличии 2 критериев из 4 выше перечисленных.

Клиническая форма ГВ выставляется на основании имеющихся в кли­нике синдромов. Отдельно выделяется форма с криоглобулинемией. В основе ее развития лежит появление Холодовых антител. При этой форме кли­ническая симптоматика появляется под воздействием охлаждения.

Степень тяжести:

1. Легкая - общее состояние больных удовлетворительное, кожные высыпания необильные, возможны артралгии.

2. Средняя - общее состояние средней тяжести, обильные кожные высыпания, артрит или артралгии, периодически боли в животе, небольшая мротеинурия, микрогематурия.

3. Тяжелая - общее состояние тяжелое, обильная геморрагическая сыпь, часто с некрозами, упорные боли в животе, желудочно-кишечные кро­вотечения, макрогематурия, нефротический синдром, острая почечная недостаточность.

Степень активности:

1. Минимальная - температура тела нормальная или субфебрильная, и пленения в периферической крови отсутствуют или минимальны (возмож­но, увеличение СОЭ до 20 мм/ч).

2. Умеренная - температура тела субфебрильная, изменения в перифе­рической крови: лейкоцитоз до 10х109/л и выше, нейтрофильный сдвиг фор­мулы, эозинофилия, увеличение СОЭ от 20 до 40 мм/ч.

3. Выраженная - общее состояние больных тяжелое, резко изменены лабораторные показатели, СОЭ выше 40 мм/ч.

Варианты течения:

• Молниеносное - встречается очень редко.

• Острое- длительность заболевания до 2 мес.

• Затяжное - длительность заболевания до 6 мес.

• Хроническое - длительность заболевания более 6 мес.

Лечение. Рекомендуется соблюдение постельного режима до стойкого

п. чешовения геморрагических высыпаний (не менее трех недель). При легком течении разрешается полупостельный режим.

Больному следует избегать переохлаждения. Запрещается необоснован­ное назначение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов.

Медикаментозная терапия:

I Гепаринотерапия. В настоящее время относится к базисным методом лечения ГВ. Начальная доза гепарина - 300-400 ЕД/кг/сут в/в капельно и ни под кожу живота равными дозами каждые 6 ч. При неэффективности доза попытается на 100 ЕД/кг/сут до получения эффекта. Лечение проводится пом контролем времени свертывания крови, АЧТВ. Гепаринотерапия продолжается до значительного уменьшения клинических и лабораторных про­явлений заболевания, затем доза постепенно снижется вплоть до полной от­мены препарата.

Возможно применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, кливарин и др.).

Рекомендовано одновременно с гепарином применять в/в капельное введение никотиновой кислоты в дозе 3-5 мл 1% раствора.

2. Антиагреганты (трентал, курантил, тиклид) применяют в среднете-рапевтических дозах в течение всего курса лечения - не менее 3-4 нед; при почечной форме - до 6 мес.

Противопоказания к назначению гепарина и антиагрегантов:

- гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома;

- абдоминальная форма, осложненная желудочно-кишечным кровотече­нием;

- тромбоцитопения;

- язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;

- индивидуальная непереносимость препаратов.

3. Глюкокортикоиды. Отношение к применению глюкокортикостерои-дов при ГВ неоднозначное. По мнению З.С. Баркагана, ГКС следует приме­нять при особенно тяжелом течении заболевания, высокой активности про­цесса (гиперфибриногенемия, значительное повышение а2-глобулинов, СОЭ выше 40 мм/ч), выраженных некрозах кожных элементов. Применяется преднизолон в дозе 0,5-0,7 мг/кг/сут не более 3-5 дней одновременно с гепа-ринотерапией.

4. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен). Показания к назначению: упорное волнообразное течение ГВ, кожно-суставной синдром, высокая активность воспалительного процесса при наличии противопоказаний к ГКС.

5. Плазмаферез. Показания к применению: форма ГВ с криоглобулинемией, резкая выраженность иммунокомплексного воспаления.

6. Цитостатики применяют при нефротической или смешанной форме гломерулонефрита только при отсутствии эффекта от всех выше перечислен­ных методов лечения. Рекомендован азатиоприн в дозе 2 мг/кг/сут 6 нед, за­тем - 1 мг/кг/сут до 6 мес.

7. Лечение анемического синдрома. При анемии на фоне геморрагиче­ского синдрома - препараты железа, на фоне почечной недостаточности - рекомбинантный эритропоэтин.

БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеан-гиоэктазия) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиоэктазиями кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом различной локализации.

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 1 случай на 50.000 населения.

Этиология и патогенез. В основе болезни Рандю-Ослера лежит наличие гнетического дефекта, наследуемого по аутосомно-доминантному типу. Патогнез заболевания окончательно не выяснен. Считается, что следствием генетического дефекта является недостаточность мезенхимы, которая приводит возникновению телеангиоэктазий. Образующие их мелкие сосуды и капилляры резко истончены, сосудистая стенка лишена мышечных и эластических волокон, состоит практически из одного эндотелия и окружена рыхлой соединительной тканью со скоплениями лейкоцитов и гистиоцитов. Как правило, обнаруживаются артериально-венулярные анастомозы. Описанные изменения сосудистой стенки обуславливают развитие кровотечений в местах локализации телеангиоэктазий.

Клиническая картина. Характерным признаком является геморрагический синдром ангиоматозного типа, который нередко выявляется еще в детском возрасте. Чаще всего он проявляется рецидивирующими носовыми кровотечениями (у 90% больных). Реже возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта (у 20%), еще реже - из органов мочеполовой и дыхательной системы. Интенсивность и длительность кровотечений различная.

Второй характерный признак - телеангиоэктазии на коже и слизистых, которые становятся отчетливо видны только к 20-40 годам, причем с возрастом их количество увеличивается. Телеангиоэктазий представляют собой выступающие над поверхностью кожи ярко-красные или пурпурные пятнышки или узелки размером от булавочной головки до чечевицы. Они располагаются на слизистой оболочке носа, глотки, полости рта, на языке, губах, щеках, крыльях носа, мочках ушей, а также на ладонях, в области ногтевого ложа пальцев рук. Реже телеангиоэктазий выявляются в ЖКТ, бронхиальном дереве, мочевыводящих путях, влагалище с возможным развитием кровотечений ими ветствующей локализации.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови: при частых рецидивирующих кровотечениях выявляется гипохромная анемия.

Общий анализ мочи: при телеангиоэктазиях в мочевыводящих путях возможны макро- и микрогематурия.

Исследование гемостаза: все показатели в нормальных пределах.

ФГДСможет выявить телеангиоэктазий на слизистой пищевода, желуд­ки, 12-перстной кишки.

Диагностические критерии болезни Рандю-Ослера:

1. Обнаружение телеангиоэктазий на коже и слизистых оболочках.

2. Семейный характер заболевания.

3. Отсутствие патологии в системе гемостаза.

Лечениеисключительно симптоматическое:

- при кровотечениях - местная гемостатическая терапия;

- при железодефицитной анемии - прием препаратов железа.

Прогноз в целом благоприятный, опасные для жизни кровотечения раз-

нмнаются редко.

---

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

терапия гемостатическая - это... Что такое терапия гемостатическая?



терапия гемостатическая

Т., направленная на прекращение кровотечения.

Большой медицинский словарь. 2000.

• терапия атропиношоковая
• терапия гидратационная

Смотреть что такое "терапия гемостатическая" в других словарях:

• Геморраги́ческие диате́зы — (греч. haimorrhagia кровотечение) группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего… …   Медицинская энциклопедия

• Миеломная болезнь — МКБ 10 C …   Википедия

• Черепно-мозговая травма — I Черепно мозговая травма Черепно мозговая травма механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25 30% всех травм, а среди летальных исходов при… …   Медицинская энциклопедия

• Гемофтальм — I Гемофтальм (haemophthalmus: греч. haima кровь + ophthalmos глаз) кровоизлияние в стекловидное тело, как правило, из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки глазного яблока. Гемофтальм возникает при ранениях и контузиях глазного яблока, а также …   Медицинская энциклопедия

• Трансуретра́льные опера́ции — (лат. trans сквозь, через + греч. uretra мочеиспускательный канал) хирургические вмешательства, осуществляемые с помощью специальных инструментов через мочеиспускательный канал при различных урологических заболеваниях. Служат основой одного из… …   Медицинская энциклопедия

• Субарахноидальное кровоизлияние — Субарахноидальное кровоизлияние …   Википедия

• ГЕМОФИЛИЯ — мед. Гемофилия геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в …   Справочник по болезням

• КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ — мед. Желудочно кишечное кровотечение кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки. Причины • Язвенная болезнь 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода 10,6% • Геморрагический гастрит 3,9% • Рак и лейомиома желудка 2,9% • Прочие:… …   Справочник по болезням

Гемостатическая терапия.

Набор препаратов непосредственно останавливающих кровотечения ограничен, но именно они позволяют в ряде случаев избежать крайне тяжелых оперативных вмешательств.

ЭТАМЗИЛАТ (аналог ДИЦИНОН) назначается до 30 мл в сутки, в особо тяжелых случаях до 60 мл. Одномоментно в/в струйно вводится шприцем 6 – 8 мл. Затем по 2 – 4 мл через 4 часа. Если кровотечение остановилось, дозировку постепенно снижают: по 2 мл через 6 часов, затем через 8 часов.

ВИКАСОЛ максимально допустимая доза по 5 мл в/в через 6 часов струйно. С третьего дня дозу снижают до 5 мл 3-2 раза в сутки. Возможно в/м введение.

Е- АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. в/в по 100 мл 2 – 3 раза в сутки.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПЛАЗМА: обладают гемостатическим действием, за счет высокого содержания фибрина: криопреципитат (перелить 3 дозы), свежезамороженная и одногрупная плазма.

ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ 1% 200 мл 1 раз в сутки.

Оперативное лечение. Варианты оперативного лечения ЖКК отличаются в зависимости от причины ЖКК.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. Оптимальной операцией (операция выбора) является резекция желудка вместе с кровоточащей язвой. Несмотря на большой объем вмешательства, такой вариант операции является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Кроме того, резекция радикально излечивает больного от язвенной болезни.

Часто состояние больного бывает настолько тяжелым, что выполнение резекции желудка представляет слишком большой риск. В этом случае выполняется операция иссечения язвы. Язвенный дефект ромбовидно иссекают со стороны серозной оболочки, выполняют гемостаз краев, затем образовавшийся дефект ушивают двух-рядным швом. Ряд швов накладывают таким образом, чтобы он располагался поперечно к оси желудка или ДПК и не произошло сужения кишки или желудка (принцип пилоропластики по Микуличу).

Третий вариант остановки язвенного кровотечения это прошивание кровоточащих сосудов со стороны слизистой желудка или кишки. По сравнению с другими методами его эффективность ниже, поэтому он допустим лишь в крайних случаях. Прошивание язвы одиночным Z-образным швом может оказаться недостаточным и уже в послеоперационном периоде приведет к прорезыванию шва и рецидиву кровотечения. Для повышения надежности методики дополнительно накладываются гемостатические П-образные швы по периметру и за пределами язвенного дефекта.

СИНДРОМ МАЛЛОРИ ВЕЙСА. Операция начинается с максимально высокой (проксимальной) гастротомии. При осмотре слизистой кардиального отдела желудка обычно удается обнаружить кровоточащие разрывы, распространяющиеся из желудка в пищевод. Разрывы ушиваются капроновыми гемостатическими швами. Подтягивая слизистую за лигатуры, разрывы слизистой стараются полностью вывести из пищевода в просвет желудка и ушить их. Иногда ушивание разрывов представляет чрезвычайно трудную задачу. Слизистая может быть ригидной или инфильтрированной, например при ожоге сурогатами алкоголя. Пищеводную часть разрыва не удается вывести в просвет желудка и полностью ушить. В этом случае возможно выполнение тампонады по Ро'ману. К желудочному зонду толстой капроновой лигатурой прочно фиксируются марлевые салфетки. При подтягивании зонда происходит тампонада салфетками терминальной части пищевода. В последующем салфетки удаляются вместе с зондом.

ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ Оперативное лечение представляет собой трудную задачу и по мнению большинства авторов должно выполняться только в крайнем случае. С другой стороны, чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство при эрозивном гастрите должно быть минимальным. Кровоточащие участки ушиваются и обшиваются П-образными швами. Некоторые авторы дополняют это селективной ваготомией с пилоропластикой, считая такую методику достаточно эффективной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на значительном участке показана резекция желудка или даже гастроэктомия.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. Наиболее тяжелый вариант для хирургического лечения. Доступ к венам пищевода чрезвычайно труден, а тяжесть состояния больных кроме кровопотери обусловлено еще и основным заболеванием повлекшим портальную гипертензию: цирроз печени, желтуха, печеночная недостаточность и асцит. Наиболее часто вместо операции для остановки кровотечения из пищеводных вен используют специальный зонд Блекмора. Такой зонд имеет специальную манжету, которая раздувается воздухом в пищеводе, что приводит к сдавлению варикознорасширенных вен и остановки кровотечения.

Если операция все же производиться то она носит минимальный характер. Это гастротомия с прошиванием варикознорасширенных вен желудка и пищевода с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М.Д. Пациора 1979) или операция Танера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в различных модификациях. Последняя операция в классическом виде выполняется через трансторокальный доступ, что утяжеляет состояние больных, хотя и дает, лучшие отдаленные результаты. Более радикальной, но и более травматичной является операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри 1947), эти операции из-за своей высокой травматичности у больных с тяжелым поражением печени в настоящее время практически не проводяться.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. В подавляющем большинстве случаев это рак желудка с изязвлением или распадом. Объем оперативного вмешательства колеблется от паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.

Аргон-плазменная коагуляция. Осуществляется с помощью эндоскопа и напоминает обычную ФГДС. К источнику кровотечения подводиться фиброгастродуоденоскоп, через него в желудок или кишку вводиться инертный газ – аргон. Через этот газ с электрода, введенного через эндоскоп, подается электрическая энергия высокой частоты. В аргоне эта энергия превращается в поток плазмы (ионизированный газ аргон). Обработка источника кровотечения осуществляется бесконтактно с помощью струи плазмы. Так как кислород вытеснен аргоном и в области потока плазмы отсутствует, то и процессов горения здесь нет, а есть только «чистая» коагуляция тканей, без образования ожогового струпа. Глубина коагуляции порядка 3 мм.

Метод оказался весьма эффективным и используется для остановки всех видов ЖКК, кроме того в настоящее время он начал использоваться и в других разделах хирургии, гинекологии, а также при открытых операциях на органах брюшной полости.

21

гемостатическая терапия - это... Что такое гемостатическая терапия?



гемостатическая терапия

adj

med. hämostatische Behandlung

Универсальный русско-немецкий словарь. Академик.ру. 2011.

• гемостатическая повязка
• гемостатические клипсы

Смотреть что такое "гемостатическая терапия" в других словарях:

• терапия гемостатическая — Т., направленная на прекращение кровотечения …   Большой медицинский словарь

• Геморраги́ческие диате́зы — (греч. haimorrhagia кровотечение) группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего… …   Медицинская энциклопедия

• Миеломная болезнь — МКБ 10 C …   Википедия

• Черепно-мозговая травма — I Черепно мозговая травма Черепно мозговая травма механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25 30% всех травм, а среди летальных исходов при… …   Медицинская энциклопедия

• Гемофтальм — I Гемофтальм (haemophthalmus: греч. haima кровь + ophthalmos глаз) кровоизлияние в стекловидное тело, как правило, из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки глазного яблока. Гемофтальм возникает при ранениях и контузиях глазного яблока, а также …   Медицинская энциклопедия

• Трансуретра́льные опера́ции — (лат. trans сквозь, через + греч. uretra мочеиспускательный канал) хирургические вмешательства, осуществляемые с помощью специальных инструментов через мочеиспускательный канал при различных урологических заболеваниях. Служат основой одного из… …   Медицинская энциклопедия

• Субарахноидальное кровоизлияние — Субарахноидальное кровоизлияние …   Википедия

• КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ — мед. Желудочно кишечное кровотечение кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки. Причины • Язвенная болезнь 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода 10,6% • Геморрагический гастрит 3,9% • Рак и лейомиома желудка 2,9% • Прочие:… …   Справочник по болезням

• ГЕМОФИЛИЯ — мед. Гемофилия геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в …   Справочник по болезням

гемостатическая терапия - это... Что такое гемостатическая терапия?



гемостатическая терапия

Medicine: anticoagulation reversal

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011.

• гемостатическая система
• гемостатические клипсы

Смотреть что такое "гемостатическая терапия" в других словарях:

• терапия гемостатическая — Т., направленная на прекращение кровотечения …   Большой медицинский словарь

• Геморраги́ческие диате́зы — (греч. haimorrhagia кровотечение) группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего… …   Медицинская энциклопедия

• Миеломная болезнь — МКБ 10 C …   Википедия

• Черепно-мозговая травма — I Черепно мозговая травма Черепно мозговая травма механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25 30% всех травм, а среди летальных исходов при… …   Медицинская энциклопедия

• Гемофтальм — I Гемофтальм (haemophthalmus: греч. haima кровь + ophthalmos глаз) кровоизлияние в стекловидное тело, как правило, из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки глазного яблока. Гемофтальм возникает при ранениях и контузиях глазного яблока, а также …   Медицинская энциклопедия

• Трансуретра́льные опера́ции — (лат. trans сквозь, через + греч. uretra мочеиспускательный канал) хирургические вмешательства, осуществляемые с помощью специальных инструментов через мочеиспускательный канал при различных урологических заболеваниях. Служат основой одного из… …   Медицинская энциклопедия

• Субарахноидальное кровоизлияние — Субарахноидальное кровоизлияние …   Википедия

• КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ — мед. Желудочно кишечное кровотечение кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки. Причины • Язвенная болезнь 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода 10,6% • Геморрагический гастрит 3,9% • Рак и лейомиома желудка 2,9% • Прочие:… …   Справочник по болезням

• ГЕМОФИЛИЯ — мед. Гемофилия геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в …   Справочник по болезням

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Виллебранда).

Понятие о комплексном лечении Тактика при кровотечении

Принципиально лечение больного с кровотечением состоит из следующих этапов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

Комплексная гемостатическая терапия

Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объём кровопотери (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Заместительная терапия при кровопотере:

* У пожилых и при сопутствующих заболеваниях возможно переливание до 500 мл крови.

2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).

3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).

---

Смотрите также

• 
  Искусственное оплодотворение что это такое
• 
  Курдонер что это такое
• 
  Носитель цмв что это такое при беременности
• 
  Диспластический синдром у детей что это такое
• 
  Граниторы что это такое
• 
  Фосфолипиды что это такое
• 
  Совесть что это такое определение
• 
  Шелтер что это такое
• 
  Термидор что это такое
• 
  Яровой закон что это такое
• 
  Вирус герпеса 6 типа что это такое