Лечебный патоморфоз 1 степени что это такое


Патоморфоз — Википедия

Патоморфоз (от др.-греч. πάθος — страдание, и μορφή — вид, форма), иногда Нозоморфоз — изменение признаков отдельной болезни — так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных).

Согласно многим историческим артефактам и подтверждённым данным, симптомы и проявления многих болезней протекали неизменно в течение многих веков вплоть до начала XX века. Описания болезней данные древними лекарями и дошедшие до наших дней из глубокой древности, во многих случаях не утратили своей значимости до сих пор. Даже названия многих заболеваний принятых в современной медицине уходят вглубину веков (например термин «диабет» ввёл древнегреческий врач во 2 веке до н.э). Однако начиная с XX века, произошли существенные изменения в структуре болезней человека.

В результате широкой иммунизации населения и проведения масштабных санитарных профилактик в экономически развитых странах были ликвидированы многие инфекционные болезни [1]. Резко изменилась не только общая заболеваемость и смертность, но и течение и клиника отдельных болезней. Крупозная пневмония, ранее часто приводившая к смерти, стала относительно редким заболеванием, как и брюшной тиф, сыпной тиф, чума, полиомиелит и другие распространённые ранее инфекции. Изменение условий жизни привело к снижению заболеваемости железодефицитными анемиями, авитаминозами и. т. д. Практически исчезли некоторые детские инфекционные болезни. Скарлатина, дифтерия стали встречаться значительно реже. В то же время повышение продолжительности жизни привело к увеличению числа больных, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и травматических повреждений. Возникли новые наследственные и профессиональные болезни, связанные с влиянием изменённой внешней среды (например, развитие химической промышленности). Увеличилось количество различных форм аллергических заболеваний, в возникновении которых определённое значение придают побочному действию лекарственных средств. Все это изменило общую «панораму» болезней — произошло изменение всей нозологической системы. И в ответ на эти изменения, в 1929 году немецкий психолог Вильям Гельпах (Willy Hellpach) [2] ввёл новый термин «патоморфоз».

Причины патоморфоза сложны и многообразны. Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) патоморфоз. Предполагаемая возможная причина естественной эволюции болезни (естественный патоморфоз) кроется в эволюции патогенных свойств возбудителя (мутаций бактерий и вирусов), а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закреплённая иммунизация организма). Примером такого патоморфоза является эволюция картины сифилиса, который в прошлом протекал как острое септическое заболевание с высокой летальностью, а сегодня поддается лечению с высоким процентом выздоровления. Однако наиболее существенна и достоверно доказана роль активных профилактических и лечебных мероприятий, особенно антибиотической терапии. Современная активная химиотерапия, гормонотерапия и другие методики изменяют картину болезни, лишая её типичных черт. Это уже терапевтически обусловленный патоморфоз, резко изменивший не только картину многих болезней, но и заболеваемости.

Примером нозоморфоза в пределах определённой группы болезней может служить изменение соотношений в частоте различных форм рака. Несколько десятилетий тому назад рак лёгкого был редким заболеванием [3], сейчас он занимает первое место по заболеваемости среди онкологических заболеваний [4]. Патоморфоз в узком смысле слова касается изменения клинико-морфологической картины отдельных болезней. Патоморфоз скарлатины проявляется не только редкостью этого заболевания, но и тем, что сейчас она протекает в лёгкой форме, без тяжёлых осложнений (гнойные отиты, нефрит и др.). Под влиянием антибиотиков крупозная пневмония начинает резко идти на убыль, а также уменьшилось число лёгочных и внелёгочных осложнений.

Патоморфозом не следует относить происходящее с развитием научной медицины исправление ошибочных взглядов на природу того или иного заболевания.

В результате больших успехов в борьбе с туберкулёзом и применением новых лечебных препаратов произошел патоморфоз этого заболевания. Например, острые формы — туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз и др., ранее считавшиеся смертельными, теперь принимают хроническое течение, а в ряде случаев наступает клиническое излечение.

Увеличилось число больных с лёгочным сердцем и амилоидозом. В связи с смертность детей от туберкулёза стала очень низкой. Однако появились устойчивые к противотуберкулёзным препаратам формы микобактерий, которые могут выделяться больным, создавая эпидемическую опасность.

За последние 30 лет произошел патоморфоз затяжного септического эндокардита, ранее относившегося к числу болезней, неизбежно ведущих к смерти.

Лечение массивными дозами пенициллина приводит к ликвидации септического процесса на клапанах, но способствует деформации клапанов, в результате чего через 2—3 года может наступить смерть от сердечной недостаточности.

Лекарственный патоморфоз является нестойким, поэтому не может быть критерием победы человека над той или иной инфекцией. Например, ложные представления о ликвидации туберкулёза чреваты тем, что все чаще встречаются диссеминированные формы туберкулёза легких, обнаруживаемые нередко лишь при вскрытии.

Явления патоморфоза необходимо учитывать в медицинской практике при диагностике болезней, течение и симптомы которых изменились. Они изменили и эпидемиологические мероприятия (например, длительность изоляции больного при скарлатине).

Консультации онлайн: вопросы-ответы

Ссылка на официальный сайт ГКОД>

На вопросы отвечает ПОБЕДИТЕЛЬ НОМИНАЦИИ "ЛУЧШИЙ ОНКОЛОГ" СКВОРЦОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, врач высшей категории, кмн, маммолог, пластический хирург, врач-онколог ГКОД

Вручение премии "Будем жить" в номинации "Лучший онколог" доктору Скворцову>ссылка>

17.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, на одном сайте я прочитала, что восстановление груди после мастэктомии это не просто способ возвратить себе уверенность и привлекательность, но и предотвратить заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каким образом восстановление груди может повлиять на дыхательную и сердечно-сосудистую систему?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Честно, я не слышал такого! Мне кажется, что все-таки это эстетика и привлекательность, уверенность и избавление от комплексов, связанных с мастэктомией - это главная задача восстановительных операций!

17.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, что Вы можете посоветовать как хирург маммолог-онколог, что надо знать женщине после удаления раковой опухоли молочной железы? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Она многое должна знать, лечащий врач должен был рассказать! На моем сайте есть много информации по этому вопросу.
http://www.skvorsov.ru/blog-breast-cancer/reabilitatsiya-posle-udaleniya-grudi
А самый главный призыв - жить и наслаждаться!
 

18.02.2018

ВОПРОС: Здравствуйте! Мой диагноз протоковая карцинома молочной железы, опухоль среднефифференцированная, гормонозависимая, her негативная. Во время химиотерапии менструальный цикл прекратился, но сейчас прошло полгода и он восстановился. Мне 42 года. Что вы мне посоветуете в данном случае? Надо отключать яичники или их вообще удалить? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы принимаете Тамоксифен 20 мг, то необязательно выключать яичники, если Вам назначат или назначили ингибиторы аромамазы ,то яичники выключать нет необходимости! Ваш онколог должен был Вам сказать !

20.02.2018

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня после резекции молочной железы по поводу рмж повысился онкомаркер СА 15:3. Это может быть нормальным? До операции он был в норме? Почему он повысился? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, если он сразу же повысился после операции, то это ничего не значит, и если через год после операции через год, то тоже ничего не значит! Просто надо пройти обычное плановое обследование.

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, обязательно ли делать операцию после полного патоморфоза опухоли молочной железы после неадьювантной терапии?

ОТВЕТ: А как Вы узнали что есть полный патоморфоз? Вам уже сделали операцию? Чтобы сказать, что он полный или нет, надо как раз сделать операцию и посмотреть! Отвечаю на Ваш вопрос - конечно надо делать операцию!

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, были ли в Вашей практике случаи полного патоморфоза злокачественной опухоли трипнегативного рака молочной железы после неадьювантной терапии?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Как ни странно, но этот тип рака чаще и бывал и с пробным автоморфизмом опухоли после химиотерапии! У меня таких случаев очень много.

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли ставить капельницы на руку оперированной стороны после мастэктомии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нежелательно, но если очень надо, то можно!

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, были ли в Вашей практике случаи долгой ремиссии при лечении герцептином (трастузумабом) 4 стадии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Были конечно, но не часто!

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, рак молочной железы 1 стадии, протоковая карцинома, гормононезависимая опухоль, her2 neu 3+ позитивный, ki 67-33 % . Какой прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Благоприятный прогноз!

20.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, восстанавливаются ли удаленные лимфоузлы после мастэктомии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нет не восстанавливают, просто в этом нет необходимости, а вот лимфатические пути иногда восстанавливают для лечения лимфодемы, но это все бессмысленно и без эффекта!

21.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите, пожалуйста, расшифровать: инвазивная карцинома неспецефического типа icd - ocd 8500/3. Что это означает? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это обозначает,что это обычный рак молочной железы!

21.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли назначить лечение рака молочной железы без иммуногистохимического исследования? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Категорически нет, мы не в каменном веке живем!

21.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое молекулярные подтипы рака молочной железы?

ОТВЕТ: Идентифицированы четыре основных молекулярных подтипов рака груди в соответствии с рецепторами эстрогена (ER), прогестерона (PR), индексом пролиферации клеток KI 67 и в зависимости от статуса онкобелка HER2NEU:
1. Люминальный А - низкий индекс ki 67, положительные рецепторы к эстрогену и/или прогестерону,
2. Люминальный В - индекс ki 67>25%, положительные рецепторы к эстрогену и/или прогестерону, положительный или отрицательный статус HER2NEU,
з. HER2NEU-сверхэкспрессирующий (гиперэкспрессия +++ и аплификация++ подтвержденная тестом Fish)
4.Трипл-негативный рак - отсутствие рецепторов эстрогена, прогестерона и негативный статус HER2HEU.

21.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое инвазивный протоковый рак молочной железы неспецефического типа?

ОТВЕТ: Инвазивный протоковый рак молочной железы (РМЖ) неспецифического типа означает, что раковые клетки из протоков проросли в окружающую ткань груди. Раньше его называли протоковой карциномой. Теперь обозначают аббревиатурой NST, что означает No Special Type (неспецифический тип), то есть, когда врач смотрит на раковые клетки под микроскопом, они не имеют особенностей и поэтому классифицируются как «Нет специального типа». NST также иногда называют NOS (не указано иное).

21.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, возможно ли совмещение лучевой терапии и введение герцептина? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Чаще всего нет, особенно когда лучевая терапия слева, так как оба вида лечения воздействуют на сердце!

21.02.2018

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, стадия 3 А, 39 лет, целый год принимаю Бусерелин. Можно ли его заменить на Золадекс? И может быть есть смысл при 3 стадии удалить яичники? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Можно заменить, и яичники тоже можно удалить! Дело не в стадии, а в методе кастрации, который выбираете Вы. Если Вам яичники не нужны, то можно их удалить !

21.02.2018

ВОПРОС: Ki>90. гиперэкспрессия 3+ .рецепторы эстрогенов и прогестерона- от. Все очень плохо?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне необходимо больше информации, полностью, стадия, возраст, игх, схема лечения!

22.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, после мастэктомии прошло всего 2 недели и мне предстоит полет в самолете. Представляет ли какую-либо опасность полет после мастэктомии на раннем сроке? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Вы можете лететь и не бояться, полет не представляет никакой опасности для перенесших мастэктомию на любом сроке!

22.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, нужна ли промывка после введения герцептина? Спасибо.

ОТВЕТ: Не знаю откуда у пациентов такая информация о промывке. Не нужна никакая промывка!!!

22.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, зависит ли агрессивность рака от возраста? И если зависит, то почему? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да зависит, но не только от возраста! Просто в более молодом возрасте почему-то часто встречаются агрессивные формы рака молочной железы, но так же есть и не агрессивные!

22.02.2018

ВОПРОС: У меня инвазивная карцинома неспецифического типа(до2 см),широкая секторальная резекция, прохожу лучевую терапию, Er +++ Pgr +++ Her2/neu - Ki67 =15 %, сердечная недостаточность, ФВ 37, расширенные лев. жел,предсердие, проблемы с митральным клапаном. Что будет дальше? (60 лет)

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы с Вами ничего не делал и просто наблюдал! Очень низкая фракция выброса сердца! Все препараты для Вас будут опасными, а рак у вас не такой агрессивный! Просто наблюдаться!

23.02.2018

ВОПРОС: Здравствуйте!Ранее задавала вопрос: У мамы РМЖ. Помогите, пожалуйста, расшифровать: Муцинозный рак. ИГХ:ER-сильное окрашивание 60% ядер; PR-умеренное окрашивание 5%; HER2 neu-2 балла(материал отправлен на FISH).
Ki67-20%. Заключение врача будет на следующей неделе. Маме 60 лет, размер образования - 5см. Какой это вид рака? Какова вероятность,что her2 окажется положительным? И какие прогнозы, если это возможно сказать.
Ваш ответ: Здравствуйте! Какова вероятность, что her2neu окажется положительным? Никто не знает! Получите Fish тест и только потом мы можем Вам ответить на все вопросы о лечении! А пока это точно химиотерапия с лучевой терапией! Какая конкретно можно будет сказать только после получения теста! Стадия высокая, но рак гормонозависимый и поэтому это плюс ей огромный! Пишите позже, когда будет результат Fish теста!

Fish тест : her2neu отрицательно. Какое лечение Вы бы назначили?
Огромное спасибо за помощь!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У неё насколько я понял р Т3NoM0. При fish отрицательном и Ki 67 20% вообще можно назначить тамоксифен, но 5 см это много! Знать бы ещё Грейд (g)! A вообще ей я бы назначил 6 курсов FAC с подследующей лучевой терапией и 5 лет тамоксифена!

24.02.2018

ВОПРОС: Какое лечение при таком диагнозе? рТ1N0M0 Эр+8, Пр 0, Ki67-5%. FISH отр. HER2 2+.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Варианты разные: по международной классификации химиотерапия как с трастузумабом так и без него с последующим назначением эндокринотерапии! Необходимо много ещё другой их факторов ,чтобы до оконца решить вопрос с лечением ! Чтобы окончательно решить вопрос с лечением нужна вся информация - Ваш возраст, стадия, результат гистологии полностью.

25.02.2018

ВОПРОС: Мне 48 лет при таких результатах рТ1N0M0 Эр+8, Пр 0, Ki67-5%. FISH отр. HER2 2+ мне назначили Тамоксифен на 5 лет и делаю Золодекс. От химии я отказалась. Очень переживаю что Пр0, может все таки химию надо было?

ОТВЕТ: Здравствуйте, в данном случае PR- не имеет значения! Химиотерапию с таким Ki 67 вообще можно не делать! Сейчас тамоксифена с золадексом вполне достаточно!

25.02.2018

ВОПРОС: Виталий Александрович, объясните, пожалуйста, доступным языком что такое базальноподобный рак молочной железы. В чем его особенность и какие прогнозы? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, для Вас это рак, который нечувствительный к эндокринотерапии и лечится чаще всего химиотерапией!

Онкология

 

Реферат

Введение. Неоадъювантная химиотерапия — перспективный метод лечения больных колоректальным раком, однако данные об эффективности такого подхода и частоте ответа на лечение пока недоступны.

Методы. В ретроспективное исследование были включены больные раком ободочной кишки, находившиеся на лечении в отделении онкопроктологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» в 2007-2014 годах, которым на дооперационном этапе проводилось 2 или более курсов химиотерапии. Основным оцениваемым параметром был лечебный патоморфоз. Проводился анализ выраженности лечебного патоморфоза в зависимости от схемы и количества курсов химиотерапии, наличия регионарных метастазов.

Результаты. В исследование было включено 9 мужчин и 9 женщин. 9 пациентов с местно-распространенным раком T4N0-2M0 и 9 с отдаленными метастазами T3-4N0-2M1. Выраженность лечебного патоморфоза опухоли, соответствующая 1 и 2 степени по Dworak, была выявлена у 6 (33,3%) и 10 (55,5%) больных, соответственно. У 2 (11,1%) больных признаки лечебного патоморфоза в опухоли отсутствовали. Наиболее часто выраженный лечебный патоморфоз (2 степени) отмечался у больных, получавших химиотерапию c включением оксалиплатина — у 6 из 10 пациентов.

Выводы. Неоадъювантная химиотерапия позволяет достичь лечебного патоморфоза у большинства пациентов. Клиническое значение этого фактора необходимо изучить в проспективных исследованиях.

Ключевые слова: предоперационная химиотерапия, рак толстой кишки, патоморфоз опухоли.

 

Удаление рака ободочной кишки в пределах здоровых тканей является ключевым фактором, влияющим на прогноз пациента [5, 9, 15]. Но, даже при выполнении резекций в объеме R0, прогрессирование рака после радикального лечения остается актуальной и нерешенной проблемой, а механизмы, ответственные за эти процессы — остаются неясными.

Использование предоперационной химиотерапии имеет ряд теоретических предпосылок: эрадикация микрометастазов, уменьшение диссеминации опухолевых клеток при хирургическом лечении, а также возможность уменьшения первичной опухоли в размерах и снижения стадии заболевания. Более того пациенты лучше переносят химиотерапию, проводимую до операции, нежели после хирургического вмешательства, за счет чего может увеличиться общее количество пациентов, которые получат такое лечение в необходимом объеме [11]. Кроме этого можно изучить ответ опухоли на проводимое предоперационное лечение, на основании чего определить необходимость проведения или изменения схемы адъювантной химиотерапии.

В ряде исследований авторы предположили, что риск диссеминации заболевания значительно повышается периоперационно за счет активного синтеза различных факторов роста и цитокинов в ответ на хирургическую агрессию [10, 16].

Также возможно воздействие химиотерапии на микрометастазы в тканях, не удаляемые при стандартных объемах оперативных вмешательств [18] .

Проведение адъювантной химиотерапии позволяет улучшить показатели выживаемости пациентов с III стадией и II стадией болезни при наличии неблагоприятных факторов прогноза (операция на фоне кишечной непроходимости, инфильтрация опухолью лимфатических и кровеносных сосудов, низкая дифференцировка опухоли, показатель Т4, удаление при операции менее 12 лимфоузлов) [2, 4, 20]. 

Таким образом, проведение неоадъювантной химиотерапии имеет хорошее теоретическое обоснование. Главным вопросом остается то, сколько пациентов не ответят на такое лечение и каков риск отсрочки радикального хирургического лечения в этой группе.

 

Целью нашего исследования была оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии по показателям лечебного патоморфоза.

 

Материалы и методы

Материалом для данного ретроспективного анализа послужил архив ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». В исследование включались все больные раком ободочной кишки, проходившие хирургическое лечение в отделении хирургическом № 3 в период с 2007 по 2014 гг. и получавшие на дооперационном этапе химиотерапевтическое лечение.

В исследование были включены только морфологически верифицированные случаи аденокарциномы ободочной кишки. Все гистологические препараты пересматривались одним морфологом, лечебный патоморфоз оценивался по шкале Dworak [8]: от «0 баллов — отсутствие признаков лечебного патоморфоза в опухоли» до «4 балла — резидуальная опухолевая ткань отсутствует». В связи с низкой репрезентативностью материала предоперационных биопсий, все опухоли с признаками высокой (G1) или умеренной (G2) степени дифференцировки были объединены в общую группу низкой степени злокачественности (low grade). В свою очередь, аденокарциномы с преобладанием перстневидноклеточного, или неспецифичного солидного компонентов были объединены в группу высокой степени злокачественности (high grade/G3).

 

Результаты

Проанализированы истории болезни 18 больных раком ободочной кишки, находившихся на лечении в отделении онкопроктологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» в 2007-2014 гг. Мужчин и женщин было поровну. 9 пациентов с местно-распространенным раком T4N0-2M0 и 9 с отдаленными метастазами T3-4N0-2M1 (по классификации TNM 7-й редакции). Большая часть пациентов получила химиотерапию фторпиримидинами и оксалиплатином. По одному случаю химиотерапия проводилась по схеме Мейо, капецитабином, фторафур + лейковорин, FOLFOX + бевацизумаб и FOLFIRI. Количество предоперационных курсов колебалось от 2 до 8.

Все 18 случаев были представлены аденокарциномами низкой степени злокачественности. У 13 из 19 пациентов опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. Среди 18 первичных опухолей насчитывалось 16 (88,9%) аденокарцином высокой или умеренной дифференцировки и 2 (11,1%) муцинозные аденокарциномы. Макроскопически, в 17 (94,4%) случаях при исследовании операционного материала хорошо визуализировалась резидуальная опухолевая ткань. Выраженность лечебного патоморфоза опухоли, соответствующая 1 и 2 степени по Dworak, была выявлена у 6 (33,3%) и 10 (55,5%) больных, соответственно. У 2 (11%) больных признаки лечебного патоморфоза в опухоли отсутствовали. У 6 больных, имевших регионарные метастазы на момент проведения операции, выраженность лечебного патоморфоза соответствовала 0, 1 и 2 баллам в 2 (33,3%), 1 (16,7%) и 3 (50,0%) случаях, соответственно. Лечебного патоморфоза 3 и 4 степени отмечено не было (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от частоты лечебного патоморфоза в первичной опухоли и вида используемой программы предоперационной химиотерапии

Предоперационная полихимиотерапия

XELOX либо FOLFOX

CAP

схема Мейо

TEG+LV

FOLFIRI

FOLFOX+бевоцузимаб

Rоличество курсов

2

3

4

6

7

3

4

2

8

2

Лечебный патоморфоз ― 1 балл

1 (6%)

1 (6%)

0

2 (11%)

1 (6%)

0

1 (6%)

0

0

0

Лечебный патоморфоз ― 2 балла

3 (17%)

1 (6%)

1 (6%)

1 (6%)

0

1 (6%)

0

1 (6%)

1 (6%)

1 (6%)

Лечебный патоморфоз ― 3 балла

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Лечебный патоморфоз ― 4 балла

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Лечебный патоморфоз ― 0 баллов

2 (11%)

 0

 0

Всего пациентов

6

2

1

3

1

1

1

1

1

1

 

Как следует из таблицы 1 большинство пациентов получили предоперационную химиотерапию, включающую оксалиплатин и один из препаратов фторпиримидинового ряда. У 5 (27,7%) параморфоз 2 степени был выявлен при проведении только двух курсов предоперационной химиотерапии.

Чаще всего применялась схема лечения с оксалиплатином и фторпиримидинами. При использовании схем с одними фторпиримидинами у 2 из 3 пациентов был выявлен лечебный патоморфоз в опухоли 2 степени. При анализе в нашем исследовании зависимости частоты курсов химиотерапии (до 3 и 3 и более) и достижением более выраженного патоморфоза опухоли, статистически значимой зависимости получено не было (р=0,55).

 

Обсуждение

Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет не только сразу оказать системное противоопухолевое воздействие, но и определиться с необходимостью коррекции послеоперационного лечения, с учетом данных о полученном лечебном патоморфозе [14].

Выбор препаратов для неоадъювантной химиотерапии должен основываться на опыте проведения адъювантного лечения, где эффективность показали только 2 группы препаратов — фторпиримидины и оксалиплатин. Иринотекан, а также моноклональные антитела в режимах адъювантной химиотерапии не показали эффективности [1, 7, 17, 19, 21-23].

Длительность предоперационной химиотерапии при раке ободочной кишки до конца не определена. Однако в исследованиях больных метастатическими опухолями толстой кишки наиболее часто эффект химиотерапии реализуется в первые 2-3 месяца, в дальнейшем же частота объективного ответа нарастает не значимо [6, 13]. Таким образом, для дальнейшего изучения достаточным может быть проведение не более 2-3 курсов предоперационной химиотерапии с последующим проведением после операции адъювантной химиотерапии с суммарной длительностью лечения не менее 6 месяцев.

Подобный подход с изучением неоадъювантного режима химиотерапии FOLFOX у больных раком ободочной кишки используется в исследовании FOxTROT в сравнении только с адъювантной терапией. В данном исследовании уже после 3 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX-6 был выявлен выраженный или значительный морфологический регресс опухоли у 30% пациентов, а снижение стадии болезни достигнуто у 20% больных. Отдаленные результаты по выживаемости пациентов ожидаются [12]. Интересно отметить, что аналогичные результаты по достижению лекарственного патоморфоза достигаются и в метастазах рака толстой кишки в печень после проведенного предоперационного лечения [3]. Результаты исследования FOxTROT демонстрируют обнадеживающие данные, позволяющие рекомендовать дальнейшее исследование данного подхода.

Следует учитывать ряд возможных недостатков проведенного нами исследования. Поскольку исследование носит ретроспективный характер выявить показания к проведению неоадъювантной химиотерапии у данной группы пациентов не представилось возможным, равно как и оценить понятие «операбельности» опухоли, что затрудняет анализ такого факта как перевод опухоли в операбельное состояние. Полученные показатели лечебного патоморфоза в нашем исследовании значительно ниже, нежели в FOxTROT. Возможно, это было связано как с неадекватностью химиотерапевтического режима (24% больных — не получали оксалиплатин) и с тем, что ряд пациентов получил только 2 курса химиотерапии.

Тем не менее, на основании проведенного анализа, можно говорить о том, что неоадъювантная химиотерапия приводит к развитию лечебного патоморфоза у подавляющего большинства пациентов. Данный подход имеет хорошее теоретическое обоснование и должен стать объектом для дальнейшего изучения. Для выбора оптимальной схемы и продолжительности лечения необходимо проведение более крупных проспективных исследований. Окончательное суждение об эффективности неоадъювантной химиотерапии возможно только после завершения мультицентровых рандомизированных работ.

 

Литература

1. Alberts S.R. Adjuvant mFOLFOX6 with or without Cetuximab (Cmab) in KRAS wild-type (WT) patients (pts) with resected stage II colon cancer (CC): result from NCCTG Intergroup Phase III Trial N0147 / S.R. Alberts, D.J. Sargent, T.C. Smyrk et al. // J. Clin. Oncol. — 2010. — 28 (Suppl 18). — P. 959s.

2. Andre` T. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial / T. Andre`, C. Boni, M. Navarro et al. // J. Clin. Oncol. — 2009. — 27. — P. 3109-16.

3. Chan G. Pathological response grade of colorectal liver metastases treated with neoadjuvant chemotherapy / G. Chan, M. Hassanain, P. Chaudhury et al. // HPB. — 2010. — № 12. — P. 277-284.

4. Connell M.J. Oxaliplatin or irinotecan as adjuvant therapy for colon cancer: the results are in / M.J. Connell // J. Clin. Oncol. — 2009. — № 27. — P. 3082-4.

5. Costa S.R. En-bloc pancreatoduodenectomy and right hemicolectomy for treating locally advanced right colon cancer (T4): a series of five patients / S.R. Costa, A.C. Henriques, S.H. Horta et al. // Arq. Gastroenterol. — 2009. — Apr-Jun. — 46 (2). — P. 151-3.

6. de Gramont A. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer / A. de Gramont, A. Figer, M. Seymour et al. // J. Clin. Oncol. — 2000. — № 18. — P. 2938-47.

7. de Gramont A. AVANT: Results from a randomized three-arm multinational phase III study to investigate bevacizumab with either XELOX or FOLFOX4 versus FOLFOX4 alone as adjuvant treatment for colon cancer / A. de Gramont, E. Van Cutsem, J. Tabernero et al. // J. Clin. Oncol. — 2011. — 29 (suppl 4; abstr 358).

8. Dworak O. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy / O. Dworak, L. Keilholz, A. Hoffmann // Int. J. Colorectal. Dis. — 1997. — 12 (1). — P. 19-23.

9. Faculdade de Medicina do ABC, São Bernardo do Campo. En bloc pancreaticoduodenectomy and right hemicolectomy for locally advanced right colon cancer treatment // Rev. Col. Bras. Cir. — 2010. — Jun. — 37 (3). — P. 247-9.

10. Fahmy R.G. Transcription factor Egr-1 supports FGF-dependent angiogenesis during neovascularization and tumor growth / R.G. Fahmy, C.R. Dass, L.Q. Sun et al. // Nat. Med. — 2003. — Т. 9, № 8. — C. 1026-32.

11. Fernandez-Martos C. Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study / C. Fernandez-Martos, C. Pericay, J. Aparicio et al. // J. Clin. Oncol. — 2010. — № 28. — P. 859-865

12. Foxtrot Collaborative Group. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial // Lancet Oncol. — 2012. — 13. — P. 1152-60.

13. Giacchetti S. Phase III multicenter randomized trial of oxaliplatin added to chronomodulated fluorouracil-leucovorin as first-line treatment of metastatic colorectal cancer / S. Giacchetti, B. Perpoint, R. Zidani et al. // J. Clin. Oncol. — 2000. — № 18. — P. 136-47.

14. Hong Y.S. Adjuvant chemotherapy with oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin (FOLFOX) versus 5-fluorouracil/leucovorin (FL) for rectal cancer patients whose postoperative yp stage 2 or 3 after preoperative chemoradiotherapy: Updated results of 3-year disease-free survival from a randomized phase II study (The ADORE) / Y.S. Hong, B.H. Nam, K.P. Kim et al. // J. Clin. Oncol. — 2014. — 32. — 5s. — (suppl; abstr 3502).

15. Landmann R.G. Surgical management of locally advanced and locally recurrent colon cancer / R.G. Landmann, M.R. Weiser // Clin. Colon. Rectal. Surg. — 2005. — № 18 (3). — Р. 182-9.

16. Miki C. Perioperative host-tumor inflammatory interactions: a potential trigger for disease recurrence following a curative resection for colorectal cancer / C. Miki, K. Tanaka, Y. Inoue et al. // Surg. Today. — 2008. — Т. 38, № 7. — P. 579-84.

17. Nordlinger B. Perioperative et al. FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial / B. Nordlinger, H. Sorbye, B. Glimelius et al. // Lancet. — 2013. — 14. — P. 1208-15.

18. Pantel K. Detection and clinical importance of micrometastatic disease / K. Pantel, R.J. Cote, O. Fodstad // J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Т. 91, № 13. — P. 1113-24.

19. Saltz L. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage III colon cancer (Intergroup Trial CALGB C89903) / L. Saltz, D. Niedzwiecki, D. Hollis et al. // Journal of Clinical Oncology. — 2004. — 22. — P. 245s.

20. Van Cutsem E. Progress in the adjuvant treatment of colon cancer. Has it influenced clinical practice? / E. Van Cutsem, F. Costa // JAMA. — 2005. — 7. — P. 2758-60.

21. Van Cutsem E. Randomized phase III trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or with irinotecan in the adjuvant treatment of stage III colon cancer: PETACC-3 / E. Van Cutsem, R. Labianca, G. Bodoky et al. // J. Clin. Oncol. — 2009. — 27. — P. 3117-25.

22. Ychou M. Randomized phase III trial comparing infused 5-fluorouracil/folinic acid (LV5FU) versus LV5FU+irinotecan (LV5FU+IRI) as adjuvant treatment after complete resection of liver metastases from colorectal cancer (LMCRC). (CPT-GMA-301) / M. Ychou, W. Hohenberger, S. Thezenas et al. // J. Clin. Oncol. — 2008. — 26 (Suppl). — LBA4013

23. Ycou M. A phase III trial of LV5FU2+CPT11 vs LV5FU2 alone in adjuvant high risk colon cancer / M. Ycou, J.L. Raoul, J.Y. Douillard et al. // Proc. ASCO. — 2005. — 36. — P. 16s [abstract 3502].

 

Та

Тройной негативный рак молочной железы

Что такое тройной негативный рак молочной железы?

В большинстве случаев рост клеток рака молочной железы зависит от наличия в организме женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, кроме того, во многих случаях в злокачественных клетках выявляется большое количество белка HER2 (гиперэкспрессия HER2). И рецепторы эстрогена/прогестерона и HER2 являются мишенями, на которые можно воздействовать с целью подавления роста опухоли и уничтожения раковых клеток (подробнее про разновидности рака молочной железы) [1].

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется повышенной выработки белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Для обозначения этой разновидности рака может также использоваться термин «базально-подобный рак молочной железы». Рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для лечения этого вида рака молочной железы не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Тройной негативный рак молочной железы характеризуется агрессивным течением, его клетки склонны к быстрому делению, что сопровождается высокими темпами роста опухоли. Как правило, эти опухоли также характеризуются большим значением индекса Ki-67. Отсутствие трех основных мишеней для лечения и дало название этой разновидности рака молочной железы. На его долю приходится 10-20% случаев злокачественных опухолей молочных желез.

Предоперационная терапия при тройном негативном раке молочной железы

Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. Высокая агрессивность тройного негативного рака молочной железы, а также его нечувствительность к вышеуказанным препаратам вынуждают врачей и ученых применять для его лечения особые методы лечения и искать новые лекарства, которые бы эффективно воздействовали на раковые клетки. Этот материал посвящен некоторым наиболее важным особенностям тройного негативного рака молочной железы.

В настоящее время для лечения тройного негативного рака молочной железы все шире применяется проведение предоперационной (или неоадъювантной) химиотерапии. В этом случае пациентке проводится необходимое количество курсов химиотерапии, после – оперативное лечение (удаление опухоли или всей молочной железы) и, при необходимости – лучевая терапия. Проведение лекарственного лечения до операции не только позволяет уменьшить размеры опухоли и облегчить выполнение оперативного вмешательства, но и имеет еще одно важное преимущество. Такой вид лечения позволяет оценить, насколько эффективно лекарственные препараты воздействуют на опухоль.

Достаточно часто после проведения такого лечения опухоль резко уменьшается в размерах, что является показателем эффективности предоперационной терапии. После завершения запланированного объема лечения проводится хирургическое удаление опухоли и врач-патологоанатом, изучив ткань опухоли, может сказать, насколько хорошо сработало лечение. Во многих случаях в послеоперационном материале не остается жизнеспособных опухолевых клеток – это означает, что лекарственное лечение убило все клетки, которые были в опухоли. Если предоперационная терапия оказалась высокоэффективной это свидетельствует в пользу благоприятного прогноза дальнейшего течения болезни и того, что терапия смогла или сможет убить все клетки опухоли, которые могли разнестись по организму. Это называется «полный лечебный патоморфоз» (или «патоморфоз четвертой степени»), что является благоприятным прогностическим признаков и резко снижает риск развития рецидива и появления метастазов (подробнее про пред- и послеоперационную химиотерапию).

Нарушение процессов восстановления ДНК - мишень при лечении тройного негативного рака молочной железы

У тройного негативного рака молочной железы тоже есть "уязвимое место". В клетках этих опухолей часто обнаруживается выраженное нарушение работы систем, восстанавливающих ДНК, содержащую всю основную генетическую информацию клеток и являющуюся «матрицей» для выработки всех структур и белков клетки. Клетки опухоли быстро делятся, но не могут восстанавливать свою ДНК, что делает их уязвимыми к воздействию лекарственных препаратов, повреждающих ДНК. К ним относятся алкилирующие препараты (например, циклофосфамид), а также препараты платины. Последние образуют связки между нитями ДНК (поперечные сшивки), что нарушает функционирование её функционирование и приводит к гибели опухолевых клеток. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных изучению роли препаратов платины в лечении тройного негативного рака молочной железы. Например, в одном из исследований было показано, что добавление карбоплатина к стандартной терапии этого заболевания повышает вероятность полного уничтожения клеток опухоли на 17% [2].

В настоящее время также изучается роль препаратов, подавляющих активность PARP (ферментов, играющих важную роль в процессах восстановления ДНК) в лечении тройного негативного рака молочной железы. Функция PARP особенно важна для раковых клеток в тех случаях, когда не работают другие системы, ответственные за поддержание целостности ДНК – например, если в клетке присутствует мутация BRCA. Подавление активности PARP приводит к нарушению работы системы восстановления ДНК, что лишает клетки опухоли возможности восстановить свое ДНК после повреждения. Это приводит к очень быстрому накоплению в них мутаций и последующей гибели опухолевых клеток. Предполагается, что добавление ингибиторов PARP позволит повысить эффективность терапии. В одном из ранних исследований было показано, что применение PARP-ингибитора велипариба позволяет увеличить вероятность достижения полного патоморфоза с 26% до 51% [3].

Тройной негативный рак молочной железы и мутации BRCA

Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях развитие тройного негативного рака молочной железы связано с наличием мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, особенно при развитии опухолей у пациенток молодого возраста (≤50 лет). Исследования показали, что до от 9% до 28% пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, от 3% до 17% - в гене BRCA2. Наиболее часто носительство этих мутаций встречается у пациенток, относящихся к евреям-ашкенази. Гены BRCA принимают активное участие в процессах восстановления ДНК после повреждения. Наличие этих мутаций значительно повышает риск возникновения раковой опухоли во второй молочной железе, а также злокачественных опухолей яичников.

По этой причине в настоящее время многим больным с наличием мутаций BRCA, с целью снижения риска второй злокачественной опухоли, предлагают выполнение удаления обеих молочных желез, а также, во многих случаях – профилактическое удаление яичников (придатков матки), особенно у пациенток в постменопаузе или не планирующих деторождение. Проведенные исследования показали, что проведение профилактического удаления обеих молочных желез у пациентов-носительниц мутаций в генах BRCA снижает риск развития рака молочной железы на 93%. Профилактическое удаление яичников снижает риск развития рака яичников, маточных труб и брюшины на 80%, рака молочной железы – на 50-64% [4, 5].

Кроме того, получение информации о носительстве мутации в генах BRCA важно не только для самой пациентки, но и для её близких родственников, особенно, в тех случаях, когда в семье отмечалось развитие злокачественных опухолей молочных желез, яичников и других органов. В этих случаях кровным родственникам пациентки (особенно матери, сестрам, дочерям) целесообразно пройти генетическое консультирование.

Источники:

  1. Breast Cancer.org. How Triple-Negative Breast Cancer Behaves and Looks. Доступно по адресу: www.breastcancer.org/symptoms/diagnosis/trip_neg/behavior
  2. von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S, et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15:747-756.
  3. Rugo HS, Olopade OI, DeMichele A, et al; I-SPY 2 Investigators. Adaptive randomization of veliparib-carboplatin treatment in breast cancer. N Engl J Med. 2016;375:23-34.
  4. NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Cancer. Version 1.2017. Доступно по адресу: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
  5. NCCN Breast Cancer Risk Reduction. Version 1.2016. Доступно по адресу: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf

Лечебный патоморфоз опухолей предстательной железы

Протокол исследования материала от больных, подвергшихся терапии, требует обязательного включения иммуногистохимических методов для исключения ложноотрицательных заключений.

Лучевая терапия

В результате эффективной лучевой терапии предстательная железа должна уменьшаться в размерах и фиброзироваться. Цитоплазма опухолевых клеток должна выглядеть светлой. Многие исследователи отмечали явления вакуольной дистрофии, склеротические изменения в сосудах, уменьшение ядер опухолевых клеток с плохоразличимыми ядрышками.

Наблюдая больных, которым была проведена лучевая терапия, в течение первых 12-18 мес отмечались воспаления различной степени, явления отека и фиброза стромы. Индекс Глисона или оставался без изменений, или увеличивался.

В более поздние периоды нарастали атрофические изменения, фиброз стромы. Железы уменьшались в размерах, выглядели сдавленными. Отмечались явления базальноклеточной гиперплазии. Выраженные изменения обнаруживались в сосудах: отмечались фиброз и фибриноидное пропитывание как артериальных, так и венозных сосудов.

Опухолевые комплексы также уменьшались в размерах, ядра становились гиперхромными, увеличиваюсь количество ядрышек. Уменьшение соотношения ядро/цитоплазма также приводило к сложностям в дифференциальной диагностике лучевого патоморфоза от базально-клеточной гиперплазии.

Дифференциально-диагностическим маркером в такой ситуации являлось исследование на цитокератины 34bЕ12. Наряду с указанными изменениями с высоким постоянством обнаруживаюсь признаки плоскоклеточной метаплазии и стромальной гиперплазии. Очаги простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) встречались редко. При иммуногистохимическом исследовании на наличие андрогенных рецепторов обнаруживать снижение их количества.

Наиболее информативным в дифференциацией диагностике признаков лучевого патоморфоза явилось иммуногистохимическое исследование против простатического специфического антигена (PSA) и цитокератинов 34bЕ12. В клетках опухоли снижаюсь количество андрогенных рецепторов, нарастал суммарный индекс Глисона.

Мы наблюдали случаи, когда лучевая терапия была неэффективна, поэтому считаем целесообразным выполнение пункционной биопени после окончания курса лучевой терапии. Морфологические проявления лучевого патоморфоза становятся заметными не менее чем через 12 мес после проведенного курса. Если карцинома предстательной железы гистологически не устранена лучевым лечением через 12 мес, она биологически активна.

Гормональная терапия

Прежде всего нужно отметить, что гормональное лечение эффективно только в случаях, когда опухолевые клетки содержат рецепторы к андрогенам. Гормональная терапия эффективна при аденокарциномах, происходящих из секреторных клеток ацинусов. Механизм воздействия антиандрогенной терапии базируется на ускорении программированной клеточной гибели отдельных клеток (апоптоз) с фрагментацией опухолевой ДНК, слиянием апоптозных телец и торможением клеточного роста.

Ожидаемая эффективность лечения депривацией андрогенов должна проявляться в повышении степени опухоли по Глисону, уменьшении размеров ядер, снижении пролиферативной активности, а также в утрате распознаваемых ядрышек, конденсации хроматина, пикнозе ядра и вакуолизации цитоплазмы.

В случае положительного эффекта проводимой гормональной терапии в предстательной железе, как в опухоли, так и в окружающей доброкачественной ткани, отмечаются инволюционные изменения в виде атрофических изменений желез, вакуолизации эпителия, гиперплазии базальных клеток, плоскоклеточной и уротелиальной метаплазии.

Наши исследования также показали, что в течение 12-18 мес число желез с наличием простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) снижалось. В очагах опухоли отмечались снижение дифференцировки опухоли, и в динамике суммарный индекс Глисона нарастал.

В опухолевых клетках отмечались просветление цитоплазмы, уменьшение ядерно/цитоплазматического индекса. Ядра опухолевых клеток уменьшались в размерах, отмечалась конденсация хроматина. В цитоплазме опухолевых клеток отмечались явления вакуолизации. Все указанное на фоне снижения дифференцировки опухоли еще больше затрудняло интерпретацию результатов исследования биопсий.

Для дифференциальной диагностики лечебного патоморфоза опухолевых клеток с атрофическими изменениями мы прибегали к иммуногистохимическому исследованию биоптатов, позволяющему выявлять PSA в опухолевых клетках и не обнаруживать окрашивания антителами против цитокератинов 34bЕ12, характерных для базальных клеток. Эффективность лечения также коррелирует с исследованием пролиферативной активности (с антителом Кл67), которая при эффективной депривации снижается.

Все опухоли при гормональном лечении с течением времени утрачивают андрогенные рецепторы и становятся устойчивыми к антиандрогеннои терапии.

Ультразвуковая или микроволновая гипертермия

Неэффективна при злокачественных опухолях предстательной железы, так как повреждающее воздействие в виде коагуляционного некроза на неопухолевые ткани значительно выше, чем воздействие на опухоли периферической зоны, атрофию, вакуолизацию эпителия, гиперплазию базальных клеток, плоскоклеточную метаплазию, уротелиальную метаплазию и разрывы ацинусов с экстравазацией секрета.

Криоабляция

После криоабляции в предстательной железе обнаруживаются типичные признаки регенерации, включая выраженный фиброз и гиалиноз стромы, гиперплазию базальных клеток с регенерацией протоков и ацинусов, плоскоклеточную метаплазию и кровоизлияния в строму с отложением гемосидерина, кальциноз. В участках остаточной или рецидивной карциномы степень опухоли по Глисону не меняется.

Фитотерапия

Использование фитотерапевтических препаратов сокращает отек стромы, мукоидную дегенерацию, но не влияет на доброкачественный или опухолевый эпителий.

Значимость морфологической диагнстики

Диагноз карциномы предстательной железы является морфологическим диагнозом, т.е. не выполнив морфологического исследования предстательной железы, невозможно установить диагноз карциномы простаты. Данные пальцевого ректального исследования и исследования уровня простатоспецифического антигена позволяют определить показания к ультразвуковому исследованию и биопсии предстательной железы.

После получения позитивных данных биопсии следует сталировать опухолевый процесс по классификации TNM. С целью оценки локальности или местной распространенности процесса целесообразно учитывать данные пальцевого ректального исследования, уровень простатоспецифического антигена, результаты ультразвукового исследования и биопсии и при необходимости магнитно-резонансной томографии, а иногда и цистоскопии.

Состояние регионарных лимфатических узлов является важнейшим аспектом стадирования, при этом опорными данными служат показатели клинической стадии, уровень простатоспецифического антигена сыворотки и определения степени дифференцировки опухоли по системе Глисона, дополняемые результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии и при определенных условиях — лимфаденэктомии. Отдаленные метастазы могут быть выявлены остеосцинтиграфией, рентгенографией легких.

Важно, чтобы полезность и ограничения при выполнении различных способов диагностики разумно использовались в практической работе. Если диагностика карциномы необходима в каждом случае, где ее можно подозревать, то стадирование целесообразно только тогда, когда выбор лечения может положительно повлиять на длительность и качество жизни, т.е. принципиально важно учитывать возраст, общее состояние здоровья, ожидаемую продолжительность жизни, желание пациента находиться под динамическим наблюдением и согласие на выбор той или иной терапии.

Главным в динамическом наблюдении за пациентом является максимальная объективизация результатов его лечения, при этом следует отдавать предпочтение методам доказательной медицины с обеспечением минимальной инвазивности методов диагностики и их эффективности, а также с учетом экономических факторов.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Опубликовал Константин Моканов

Патоморфоз - это... Что такое Патоморфоз?

  • патоморфоз — патоморфоз …   Орфографический словарь-справочник

  • Патоморфоз — (от др. греч. πάθος страдание, болезнь и μορφή вид, форма), иногда Нозоморфоз изменение признаков отдельной болезни так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и… …   Википедия

  • ПАТОМОРФОЗ — (от греч. pathos страдание болезнь и morphe вид, форма), изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов внешней среды, в т. ч. с совершенствованием методов лечения …   Большой Энциклопедический словарь

  • патоморфоз — (от греч. páthos  страдание, болезнь и morphē  вид, форма), изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов внешней среды, в том числе с совершенствованием методов лечения. * * * ПАТОМОРФОЗ… …   Энциклопедический словарь

  • Патоморфоз — (пато + греч. morphosis – формирование) (Hellpach W., 1929). Изменения клинических и морфологических проявлений болезни по сравнению с классическими их описаниями под влиянием различных факторов внешней среды, биологических и социальных. В связи… …   Толковый словарь психиатрических терминов

  • патоморфоз — (pathomorphosis; пато + греч. morphosis формирование) 1) (син. нозоморфоз) стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием каких либо факторов окружающей среды; 2) стойкое изменение в структуре заболеваемости под… …   Большой медицинский словарь

  • Патоморфоз — (от греч. páthos страдание, болезнь и morphé вид, форма)         изменение заболеваемости и причин смертности, а также свойств отдельных болезней так называемых нозологических форм (см. Нозология), под влиянием факторов внешней среды. В 20 в. в… …   Большая советская энциклопедия

  • ПАТОМОРФОЗ — (от греч. pathos страдание, болезнь и morphe вид, форма), изменение клинич. и морфол. проявлений болезней в связи с воздействием разл. факторов внеш. среды, в т. ч. с совершенствованием методов лечения …   Естествознание. Энциклопедический словарь

  • патоморфоз — патоморф оз, а …   Русский орфографический словарь

  • патоморфоз — у, ч. Суттєві і стійкі зміни характеру захворювання під впливом різних чинників …   Український тлумачний словник

  • Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей: клинические и морфологические критерии. Классификации. Прогностическое значение лечебного патоморфоза при раке молочной железы и других опухолях | Лисаева

    https://doi.org/10.17650/1994-4098-2011-0-4-19-23
    Аннотация

    Патоморфоз — один из важнейших факторов прогноза рака молочной железы. В статье дано понятие патоморфоза и его вари- антов, а также представлены наиболее распространенные классификации патоморфологических изменений в опухоли. Рассмот- рены отдаленные результаты неоадъювантного лечения в зависимости от патоморфоза.

    Ключевые слова

    Об авторах

    А. А. Лисаева

    Отделение диагностики опухолей ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Россия

    Я. В. Вишневская

    патологоанатомическое отделение ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Россия

    Е. М. Рощин

    Отделение диагностики опухолей ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Россия

    Д. В. Комов

    Отделение диагностики опухолей ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
    Россия

    И. В. Колядина

    кафедра онкологии РМАПО, Москва
    Россия

    Список литературы

    1. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство в двух томах. Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова. М.: Медицина, 1993. Т1; с. 130–58.

    2. Apple S.K., Suthar F. How do we measure a residual tumor size in histopathology (the gold standard) after neoadjuvant chemotherapy? Breast 2006;15(1):370–6.

    3. Miller I.D., Payne S., Ogston K.N. A new gistological grading system to assess response of breast cancer to primary chemotherapy. Int J Oncol 2002;20(4):791–6.

    4. Chevallier B., Roche H., Olivier J.P. et al. Inflammatory breast cancer. Pilot study of intensive induction chemotherapy (FEC-HD) results in a high histologic response rate. Am J Clin Oncol 1993;16:223–8.

    МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

    X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

    15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕОадъювантНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

    Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская
    ФГУ РНЦРР

    Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком молочной железы обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 27-30% пациентов. Использование предоперационной химиотерапии в комбинации с операцией и лучевой терапией позволяет увеличить этот показатель до 40-80%.

    Индукционная химиотерапия позволяет увеличить число органосохраняющих операций, определить индивидуальную чувствительность опухоли к цитостатикам для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также продлить безрецидивный период.

    С 1985 по 1996 гг. 336 женщин с местно-распространенной формой рака молочной железы получали комплексное лечение в Российском научном центре Рентгенорадиологии. В первой группе (231 больная) на первом этапе проводилась только химиотерапия по схемам CMF,CMFVP,CAF; во 2 группе (105 больных) в предоперационном периоде проводились те же режимы химиотерапии, а затем - лучевая терапия. Продолжительность наблюдения колебалась от 10 лет и более. Метастазы в лимфатические узлы были подтверждены цитологически у 298 (88,7%) больных: N1 имело место у 170 (50,6%) больных, N2 - у 128 (38,1%).

    Методика комплексного лечения состояла из трех этапов. На первом этапе всем 336 больных проводилась неоадъювантная лекарственная терапия по схемам CMF, CAF, CMFVP. В последующем 105 из 336 пациентам назначалась предоперационная лучевая терапия. На втором этапе лечения выполнялось радикальное хирургическое лечение. На третьем этапе в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая терапия и химиогормонотерапия.

    Индукционная химиотерапия при местно-распространенном раке молочной железы оказалась эффективной при всех изученных режимах как в целом, так и по подгруппам. Общий лечебный эффект отмечался у 168 (50%) пациентов, стабилизация процесса наступила у 164 (48,8%) больных и только в 4 (1,2%) случаях наблюдалось прогрессирование заболевания. Если говорить о группах, то общий лечебный эффект имел место у 50,2% пациентов в 1 группе и 49,5% пациентов во 2 группе.

    Мы не выявили зависимости эффекта химиотерапии от стадии опухолевого процесса при всех режимах химиотерапии, что свидетельствует о зависимости эффекта не столько от распространенности опухолевого процесса, сколько от биологических особенностей опухоли. В 1 группе эффект наблюдался при Т2 у 29 (49,2%) больных, при Т3 – у 43 (48,3%) больных и при Т4 – в 44 (53,1%) случаев; во 2 группе при Т2 - у 5 (41,7%) больных, при Т3 – у 28 (52,8%) и при Т4 - у 19 (47,5%) пациентов.

    Полная регрессия опухоли, подтвержденная морфологическим исследованием, при ее размерах Т2 и Т3 составила 6%, при Т4 - 2,4%. Важно, что у больных с лимфатическими узлами, оцененными индексом N1-2, снижение статуса до N0 имело место в 24,7%.

    У большинства больных - 156 (46,4%) - зарегистрирована II степень лечебного патоморфоза. Одинаково часто имел место патоморфоз I и III степени: в 81 (24,1%) и 85 (25,3%) случаях соответственно. И только у 14 (4,2%) пациенток наблюдался патоморфоз IV степени. Патоморфоз III и IV степени в обеих группах чаще встречался при использовании схемы CAF и достигал 63,6%.

    Выявлено, что в ранние сроки наблюдения местная распространенность опухоли не влияет на общую и безрецидивную выживаемость больных обеих групп, а в поздние сроки выживаемость зависит не только от значения индекса Т и N, но и, скорее всего, от клинического и морфологического эффекта (рис. 1, 2).

    Рис. 1.
    Общая выживаемость больных РМЖ в зависимости от выраженности клинического эффекта.

    Рис. 2.
    Продолжительность безрецидивного периода у больных РМЖ в зависимости от выраженности клинического эффекта.

    Сочетание неоадъювантной терапии с лучевой терапией у больных РМЖ с III+IV степенью патоморфоза по выживаемости и продолжительности безрецидивного периода не имело преимуществ по сравнению проведением только индукционной химиотерапии.

    В группе больных с III и IV степенями патоморфоза, достигнутыми после неоадъювантной химиотерапии, при проявлении метастазов также сохранялась чувствительность к противоопухолевой лекарственной терапии.

    Следует подчеркнуть, что пациенты, имевшие положительные РЭ и РП в 79,5% случаев переживали 3-летний период, в 63,6% случаев - 5-летний период и в 34,1% случаев - 10-летний период, что может быть объяснено проводимой адъювантной эндокринной терапией. При отрицательных значениях рецепторов общая выживаемость по периодам была ниже и распределялась следующим образом: в 25% и 10,7% случаев. Никто из больных не пережил 10- и 15-летний период.

    Более четкая зависимость имела место в отношении наличия РЭ. Так, в тех группах, где они определялись в клетках опухоли, общая выживаемость была достоверно выше, чем у пациентов имеющих РП. При 3-летней выживаемости это соотношение было 63,6% против 27,8%, при 5-летней – 45,5% против 19,4%, при 10-летней – 27,3% против 2,8%.

    Патоморфоз III+IV степени был зарегистрирован у 42,9% женщин, у которых рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани опухоли отсутствовали, и только у 4,5% пациенток с положительным рецепторным статусом. Следует отметить, что при отрицательном рецепторном статусе патоморфоз III+IV степени чаще имел место у пациенток с лекарственной аменореей (50% против 42,3%).

    Таким образом, с учетом полученных нами данных, можно утверждать, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает безрецидивный период и продолжительность жизни больных с местно-распространенным раком молочной железы за счет снижения значения таких прогностических факторов как индексы Т и N и патоморфологический эффект и должна быть неотъемлемым компонентом комплексного лечения таких пациентов.

    Наличие рецепторов стероидных гормонов в тканях опухоли является положительным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности более благоприятного течения заболевания в отношении отдаленных результатов (общей и безрецидивной выживаемости). Поэтому, возможно, у больных с положительными РЭ и РП предоперационное лечение следует начинать с эндокринной терапии.

    Индуцируемая неоадъювантной химиотерапией аменорея имеет благоприятное прогностическое значение, особенно у пациенток с положительным рецепторным статусом.

    ПАТОМОРФОЗ — Большая Медицинская Энциклопедия

    ПАТОМОРФОЗ (греч, pathos страдание, болезнь + morphosis образ, вид) — стойкое изменение количественных и качественных сдвигов в нозологии, а также клинико-анатомических форм болезней под влиянием различных воздействий. Это понятие возникло на основе понятия биоморфоз (см.), к-рое объединяет все изменения организма, приобретенные в течение его индивидуальной жизни в процессе приспособления к окружающей среде.

    Термин «патоморфоз» введен в 1929 г. Гелльпахом (VV. Hellpach) первоначально лишь для обозначения изменений клин, и морфол, картины сифилиса под воздействием химиотерапии. П. приобрел значение важной проблемы начиная с 40— 60 гг. 20 в., когда было обнаружено, что его явления привели к существенным изменениям в нозологии.

    Анализ факторов, приводящих к П., показал, что многие из них остаются скрытыми, трудно учитываемыми или предположительными. К П. приводит действие факторов окружающей среды, напр, метеорологических, социальных факторов, включающих индустриализацию и урбанизацию, мероприятий по оздоровлению окружающей среды и др. Большое значение имеет прогресс клин, медицины, профилактические мед. мероприятия, особенно в области инф. болезней, внедрение активных химиотерапевтических и иммунодепрессивных средств, антибиотиков и др.

    Различают ложный П. — новую трактовку проявлений и патогенеза нозологической формы, основанную на результатах современных исследований, а также спонтанный и индуцированный П. Возникновение и развитие спонтанного П. определяется естественной эволюцией болезней. В его основе лежат определенные, хотя и не всегда известные причины, напр, мутации бактериальных и вирусных возбудителей, генетически закрепляемая иммунизация и др. Индуцированным называют П., причины которого известны. Индуцированный П. болезни имеет обычно свой прототип в одном из ее клин, вариантов или стадий естественного развития, к-рые под влиянием терапевтической или профилактической индукции становятся типовыми. Индуцированный П. не является генетически закрепленным и не исключает принятия болезнью ее первоначального вида при прекращении действия факторов индукции. Индуцированный терапевтический П. может затушевывать патология, возникающая в результате терапии, — она не входит в понятие П.

    Проявления П. отмечаются при различных заболеваниях. Особой яркостью и убедительностью отличается П. инф. болезней, к-рый резко изменил исторически сложившиеся представления об инф. патологии, внес коренные изменения в общую и частную эпидемиологию. Проявлением П. инф. болезней является резкое снижение заболеваемости детскими инфекциями и летальности от них, что изменило общую картину детской заболеваемости и смертности. Во второй половине 20 в. скарлатина встречается лишь эпизодически и протекает, как правило, в легкой форме. Резко изменилась также клин, картина дифтерии — в редких случаях летальных исходов основную роль играют не поражения зева и гортани, как, напр., в начале 20 в., а токсические поражения миокарда и нервной системы.

    Определить ведущий фактор в П. инф. болезней не всегда легко. Напр., П. скарлатины и дифтерии было бы естественным объяснить внедрением активных методов их профилактики и лечения, значение к-рых, на первый взгляд, нельзя оспаривать. Однако Кён, Янсен (К. Kohn, H. H. Jansen, 1957) указывают, что в 20 в. произошло снижение тяжести скарлатины и смертности от нее, не имевшее видимой и доказательной связи с терапевтическими воздействиями. Поэтому П. скарлатины они отнесли к спонтанному, упоминая лишь о склонности гемолитического стрептококка к мутациям, как о предположительном факторе, вызывавшем этот процесс.

    До 40-х гг. 20 в. крупозная пневмония (см.) занимала 3% в структуре общей смертности, а летальность от этого заболевания достигала 20% и более. С внедрением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков смертность от крупозной пневмонии резко снизилась, что является проявлением терапевтического индуцированного П. Но одновременно с этим резко снизилась и заболеваемость крупозной пневмонией, что дополняет общие явления ее П. Предполагают, что это объясняется повышением резистентности организма, приобретенной при леч. применении химиопрепаратов, играющих не только лечебную, но и профилактическую роль. Однако ряд исследователей отмечает наличие в П. крупозной пневмонии элементов, не объяснимых с точки зрения его терапевтической индукции и относящихся, по их мнению, к проявлениям спонтанного П.

    Среди хрон, инфекций особое внимание заслуживает П. туберкулеза (см.), являющийся следствием социальных, профилактических и леч. мероприятий. В результате этого в развитых странах резко снизилась заболеваемость туберкулезом, значительно сократилось число случаев туберкулеза, сопутствующего другим болезням, уменьшилась частота и выраженность экссудативных форм туберкулеза, исчезли бурно прогрессирующие его формы с диссеми-нацией и милиаризацией. Наиболее частой формой стал фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преобладающим развитием неспецифической грануляционной ткани и хрон, нарушением кровообращения с картиной легочного сердца.

    Резко снизилась заболеваемость и смертность при остром ревматизме, что объясняют снижением патогенной роли стрептококка. С действием этих же факторов связывают уменьшение заболеваемости гломерулонефритом.

    Успехи лучевой терапии применение противоопухолевых средств изменили течение и исходы многих злокачественных опухолей; соответственно в процессе индуцированного терапевтического П. изменилась морфол, картина ряда опухолей (онкоморфоз).


    Библиография: Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека, т. 1, М., 1956; Линде м а н В. К. Учебник общей патологии, с. 33, Киев, 1910; Душников Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека, М., 1977, библиогр.; Рапопорт Я. Л. Проблемы патоморфоза, Арх. патол., т. 24, № 2, с. 3, 1962, библиогр.; он же, Проблема патоморфоза в онкологии, Вестн. АМН СССР, Jvft 6, с. 4, 1976; Серов В. В. Проблема изменчивости болезней (патоморфоз), Арх. патол., т. 41, № 7, с. И, 1979; Струков А. И. и Соловьева И.Ч. Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1976; Doer г W. tfber Pathomorphose, Arztl. Wschr., S. 121, 1956, Bibliogr.; H e 1 1 p a c h W. Uber Transstitution und Destitution, Neue med. Welt, S. 1386, 1950; K б h n K. u. J a n-s e n H. H. Gestaltwandel klassischer Krankheitsbilder, B., 1957.


    Патоморфоз — Медицинская энциклопедия

    I

    Патоморфоз (греч. pathos страдание, болезнь + morphosis формирование)

    изменение клинико-анатомических проявлений отдельной болезни, а также структуры заболеваемости и смертности под влиянием различных воздействий.

    Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) П. Естественный П. наиболее ярко проявляется на примере преобразований клинико-анатомического синдрома инфекционных болезней вследствие мутаций бактерий и вирусов, а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закрепленная иммунизация организма). Примером такого П. является эволюция картины сифилиса, который в прошлом протекал как острое септическое заболевание с высокой летальностью.

    Проявления индуцированного П. возникают в сравнительно короткие отрезки времени под влиянием лечения новыми лекарственными средствами, лучевой терапии и др. Примерами такого П. является сравнительно легкое течение крупозной пневмонии, а также снижение заболеваемости и смертности при ней под влиянием лечения сульфаниламидами и антибиотиками, снижение летальности при инфильтративно-казеозных формах туберкулеза легких под влиянием лечения противотуберкулезными средствами. Внедрение вакцинации наряду с совершенствованием методов лекарственной терапии внесло существенное изменение в структуру заболеваемости и смертности от детских инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии и др.), протекающих в легкой форме и без тяжелых осложнений. Лекарственный П. является нестойким, поэтому не может быть критерием победы человека над той или иной инфекцией. Например, ложные представления о ликвидации туберкулеза чреваты тем, что все чаще встречаются диссеминированные формы туберкулеза легких, обнаруживаемые нередко лишь при вскрытии.

    Библиогр.: Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. М., 1977; Струков Д.И. и Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1986.

    II

    Патоморфоз (pathomorphosis; Пато- + греч. morphōsis формирование)

    1) (син. нозоморфоз) — стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей среды;

    2) стойкое изменение в структуре заболеваемости под влиянием каких-либо факторов окружающей среды (например, при расширении контактов человека с природным очагом или с определенным токсическим агентом).

    Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me


    Значения в других словарях

    1. патоморфоз — орф. патоморфоз, -а Орфографический словарь Лопатина
    2. Патоморфоз — (пато + греч. morphosis – формирование) (Hellpach W., 1929). Изменения клинических и морфологических проявлений болезни по сравнению с классическими их описаниями под влиянием различных факторов внешней среды, биологических и социальных. Толковый словарь психиатрических терминов
    3. ПАТОМОРФОЗ — ПАТОМОРФОЗ (от греч. pathos — страдание, болезнь и morphe — вид, форма) — изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов внешней среды, в т. ч. с совершенствованием методов лечения. Большой энциклопедический словарь
    4. Патоморфоз — (от греч. páthos — страдание, болезнь и morphé — вид, форма) изменение заболеваемости и причин смертности, а также свойств отдельных болезней — так называемых нозологических форм (см. Нозология), под влиянием факторов внешней среды. В... Большая советская энциклопедия

    Медицинская энциклопедия - патоморфоз

    Патоморфоз — стойкое изменение клинической и морфологической картины различных  болезней.

    Причины патоморфоза сложные и многообразные. Предполагается возможная роль естественной эволюции болезни (естественный патоморфоз) вследствие эволюции патогенных свойств возбудителя. Однако наиболее существенна и достоверна роль активных профилактических и лечебных мероприятий, особенно антибиотической терапии. Современная активная химиотерапия, гормонотерапия изменяют картину болезни, лишая ее типичных черт. Это — терапевтически обусловленный патоморфоз, резко изменивший не только картину многих болезней, но и заболеваемости.

    Резко изменилась не только общая заболеваемость и смертность, но и течение и патология отдельных болезней. Практически исчезли некоторые детские инфекционные болезни. Скарлатина, дифтерия стали редкими болезнями.

    Изменилась заболеваемость инфекционными болезнями взрослых. Крупозная пневмония, дававшая ранее большую смертность, стала редкой болезнью, как и брюшной тиф, сыпной тиф и другие болезни. В то же время повышение продолжительности жизни привело к увеличению числа больных, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей. Увеличилось количество различных форм аллергических заболеваний, в возникновении которых определенное значение придают побочному действию лекарственных средств, применению антибиотиков, вакцин (см. Аллергия).

    Все это изменило общую «панораму» болезней — произошел патоморфоз всей нозологической системы, что правильнее обозначать как «нозоморфоз».

    Примером нозоморфоза в пределах определенной группы болезней может служить изменение соотношений в частоте различных форм рака. Несколько десятилетий тому назад рак легкого был редким заболеванием, сейчас он занимает второе место после рака желудка.

    Патоморфоз в узком смысле слова касается изменения клинико-морфологической картины отдельных болезней. Патоморфоз скарлатины проявляется не только редкостью этого заболевания, но и тем, что сейчас она протекает в легкой форме, без тяжелых осложнений (гнойные отиты, нефрит и др.). Под влиянием антибиотиков крупозная пневмония как бы обрывается и очень рано начинаются процессы разрешения, уменьшилось число легочных и внелегочных осложнений.

    В результате больших успехов в борьбе с туберкулезом и применения новых лечебных препаратов произошел патоморфоз этого заболевания. Например, острые формы — туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др., ранее считавшиеся смертельными, теперь принимают хроническое течение, а в ряде случаев наступает клиническое излечение. Увеличилось число больных с легочным сердцем и амилоидозом  (см.).

    В связи с вакцинацией летальность детей от туберкулеза стала очень низкой. Однако появились резистентные к антибиотикам формы микобактерий, которые могут выделяться больным, создавая эпидемическую опасность.

    За последние 30 лет произошел патоморфоз затяжного септического эндокардита, ранее относившегося к числу болезней, неизбежно ведущих к смерти.

    Лечение массивными дозами пенициллина приводит к ликвидации септического процесса на клапанах, но способствует деформации клапанов, в результате чего через 2—3 года может наступить смерть от сердечной недостаточности.

    Явления патоморфоза необходимо учитывать в медицинской практике при диагностике болезней, течение и симптомы которых изменились. Они изменили и эпидемиологические мероприятия (например, длительность изоляции больного при скарлатине).

    Патоморфоз (от греч. pathos —болезнь и morphosis — формирование) — стойкое изменение общей заболеваемости, а также анатомо-клинических форм отдельных болезней под влиянием разнообразных факторов среды. Понятие патоморфоза в приведенном смысле введено Гелльпахом (W. Hellpach, 1929) для характеристики сдвигов в клинических проявлениях и патологии сифилиса под влиянием активной химиотерапии. Понятие о патоморфозе является поправкой к установившемуся в общей и частной патологии представлению об известной стабилизации форм болезней.

    Эпидемиология и мед. статистика констатируют большие сдвиги, происшедшие в общей заболеваемости и летальности и в клинико-анатомической картине отдельных болезней. Изменения общей заболеваемости и летальности произошли под влиянием сдвигов экологических факторов (см. Экология), социально-бытовых условий, а также в результате массовых санитарных, профилактических и лечебных мероприятий. Особенно это коснулось острых инфекционных болезней, многие из которых практически ликвидированы путем проведения в государственном масштабе ряда мероприятий, в том числе специфической сывороточно-вакцинной профилактики, и т. д. Резко снижена детская смертность от инфекционных заболеваний. Поэтому в понятие патоморфоза включают и изменения в эпидемиологии инфекционных болезней. Изменился и характер отдельных эпидемических вспышек, вследствие чего эпидемиологи, особенно зарубежные, охотно пользуются понятием П. для замены устаревшего понятия «genius epidemicus». В то же время в общей заболеваемости и летальности резко повысилась роль атеросклероза (общего и органного) и злокачественных новообразований, что связано с повышением средней продолжительности жизни в большинстве стран. В связи с этим патология старости (гериатрическая патология) и геронтология привлекают специальное внимание.

    Изменения в общей структуре заболеваемости обусловливаются в последнее время также распространением болезней, ранее либо не встречавшихся вовсе, либо встречавшихся крайне редко. Речь идет главным образом о заболеваниях вирусной природы, ранее не известных вследствие того, что на протяжении больших исторических периодов не было условий (географических, социальных и пр.) для контакта между инфекционным агентом в его природном очаге и человеком (см. Природная очаговость). Лучевые поражения, бывшие в течение длительного периода проф. заболеванием главным образом рентгенологов, со времени вступления человечества в век атомной энергии и освоения космоса вошли в нозологическую систему в качестве статистически учитываемой величины. В категорию патоморфоза, однако, не следует включать болезни, существовавшие издавна, но не идентифицированные правильно в силу отсутствия достоверных данных об их этиологии и патогенезе.

    Наиболее яркие формы патоморфоза обусловлены в послевоенные годы активной химиотерапией, включая и антибиотикотерапию, и активными противоинфекционными профилактическими мероприятиями. Наиболее важный раздел П. — это терапевтически обусловленный П. Наиболее богата этой разновидностью П. область инфекционных болезней. Яркими примерами такого П. являются скарлатина и крупозная пневмония. В 1928—1932 гг. в структуре смертности от острых инфекций на скарлатину падало около 22%; в отдельные эпидемии летальность при этом заболевании достигала 50%. В настоящее время эпидемии скарлатины практически исчезли, а случаи смерти от нее наблюдаются исключительно редко, приближаясь к нулю. П. скарлатины обусловлен рядом факторов. Одним из них (вероятно, наиболее существенным) является резкое снижение под влиянием химиотерапии осложняющих гнойных процессов. Другим, менее реальным, фактором является «спонтанный» патоморфоз скарлатины, поскольку в 20 веке произошло общее снижение тяжести течения и исходов скарлатины вне доказуемой связи с лечебно-профилактическими мероприятиями. Причины такого спонтанного П. гипотетичны (мутации возбудителя, измененная реактивность организмов).

    Резко выраженный П. крупозной пневмонии отразился не только на летальности при этом заболевании, но и на самой заболеваемости. В довоенный период крупозная пневмония занимала одно из первых мест в заболеваемости и общей смертности (3%), а летальность достигала 20% и выше. С введением эффективной химиотерапии не только смерть от крупозной пневмонии стала казуистикой, но и заболеваемость занимает ничтожное место в общемедицинской статистике. В соответствии с этим изменились клиническое течение и патологическая анатомия крупозной пневмонии. Ее классические формы почти исчезли из прозекторской практики в силу изменения фазового характера процесса.  Патоморфоз дифтерии выражается не только снижением заболеваемости и летальности, но и перемещением центра тяжести течения и патологии с дыхательных путей на миокард.

    Примером терапевтически обусловленного П. может служить затяжной септический эндокардит. При интенсивном лечении его антибиотиками характер клапанных поражений резко отличается от классических форм полипозно-язвенного эндокардита; на первый план выступают явления резкого склероза и кальциноза створок клапанов с обезображиванием их, аневризмами и т. д. То же наблюдается и при спонтанном заживлении этого эндокардита, что встречается, по некоторым данным, в 3% случаев этой болезни.

    Химиотерапия внесла резкие изменения в патологию туберкулеза. Патоморфоз этой болезни проявляется в снижении и выраженности экссудативных форм; типовым стал фиброзно-кавернозный туберкулез с очищением каверн, в стенках которых неспецифические продуктивные процессы преобладают над специфическими. Удлинение жизни больных туберкулезом привело к учащению смерти от сердечно-легочной недостаточности вследствие пневмосклероза, а также к учащению общего амилоидоза. П. туберкулезного менингита под влиянием запоздалой или нерадикальной химиотерапии, пролонгирующей жизнь, но не излечивающей больного, проявляется развитием спаечных процессов в оболочках и склерозом менингеальных сосудов.

    Химиои гормонотерапия злокачественных новообразований внесла ряд изменений в их патологию (например, патоморфоз рака предстательной железы при лечении эстрогенными препаратами), а общая структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время значительно изменена резким учащением рака бронхов и легких.

    В настоящее время стали известны явления терапевтически обусловленного П. при лечении психозов современными психофармакологическими средствами.

    Многообразие и распространенность явлений П. выдвигает необходимость тщательного изучения их для использования соответствующих данных в практике здравоохранения. Чрезвычайно важны знания П. в индивидуальной патологии, поскольку при этом происходят изменения, иногда значительные, в симптоматологии болезни, затрудняющие распознавание как самой болезни, так и ее осложнений и требующие особых диагностических приемов.

    Внешним проявлением терапевтически обусловленного патоморфоза может быть стертость клинической симптоматики с неожиданным грозным развитием и роковым исходом болезни, особенно при гнойных хирургических заболеваниях.

    В патологоанатомической практике явления П. нередко затрудняют идентификацию процесса и патологоанатомическую диагностику, особенно в тех случаях, когда под влиянием терапии происходит сдвиг морфологических картин в сторону, характеризующую другую болезнь («фенокопия»). Эти обстоятельства потребовали внесения в патологоанатомический диагноз дополнительной характеристики основного страдания, в картине которого имеются изменения, свидетельствующие о незавершенном излечении. В этих случаях стали писать: «затяжной септический эндокардит, леченный антибиотиками», «рак предстательной железы, леченный синэстролом», и т. д. Следует рекомендовать в целях унификации и избежания перечисления примененных лечебных воздействий употреблять в прозекторской практике более общее и единое обозначение в виде добавления к диагнозу основного страдания следующих слов: «... с явлениями терапевтически обусловленного патоморфоза» (например, «затяжной септический эндокардит с явлениями терапевтически обусловленного патоморфоза»; «рак предстательной железы с явлениями терапевтического патоморфоза» и т. д.).


    Смотрите также