Медиастинит что это такое


Медиастинит — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический (склерозирующий, фиброзирующий) медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Острый медиастинит[править | править код]

До развития современной сердечно-сосудистой хирургии случаи острого медиастинита были обусловлены перфорацией пищевода либо контактным распространением одонтогенной или ретрофарингеальной инфекции. Однако в современной медицине большинство случаев острого медиастинита являются осложнениями сердечно-сосудистых или эндоскопических хирургических процедур.

Для лечения обычно применяется агрессивная внутривенная антибактериальная терапия и гидратация. В случае абсцедирования или значительного распространения инфекции может быть показано дренирование или хирургическая санация средостения.

Хронический медиастинит[править | править код]

Хронический медиастинит обычно диагностируется радиологически и проявляется диффузным фиброзом мягких тканей средостения. Иногда это состояние развивается вследствие предшествующего гранулематозного заболевания, наиболее часто — гистоплазмоза. Также хронический медиастинит может развиваться после перенесённого туберкулёза или лучевой терапии. Фиброзирующий медиастинит наиболее часто осложняется сдавлением сосудов или дыхательных путей средостения, что может проявляться синдромом верхней полой вены или отёком лёгких вследствие сдавления лёгочных вен.

Эффект от лечения хронического медиастинита сомнителен, для терапии обычно применяются стероиды или хирургическая декомпрессия компримированных сосудов.

  1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
Желудочно-кишечный тракт
Другое
  • Пищеварительные железы: Гепатит
    • Вирусный гепатит (A, B, C, D, E, F, G, TTV), Токсический гепатит, Лучевой гепатит, Аутоимунный гепатит, Стеатогепатит
  • Панкреатит

Другие системы и органы

симптомы, причины развития, диагностика и лечение

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.  Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
  • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

симптомы, причины развития, диагностика и лечение

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.  Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита – разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений – механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит – результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи – химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения – с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже – при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы – нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
  • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
  • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
  • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
  • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
  • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
  • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
  • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
  • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
  • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего – чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Медиастинит — Медицинская энциклопедия

I

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis)

воспаление клетчатки средостения.

В соответствии с анатомическими особенностями средостения (Средостение) различают передний и задний М., каждый из них, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению М. бывает острым и хроническим. Возбудителями острого М. чаще всего бывают стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, хронического — микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Своеобразную форму представляет собой асептический фиброзный М., при котором микрофлора не обнаруживается.

Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т.ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т.д.). Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.). Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).

Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т.д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. — пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины. Особенности клинической симптоматики при переднем и заднем М. описаны в 1959 году А.Я. Ивановым (табл.).

Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Наиболее типичные осложнения М. — пиоторакс, пиопневмоторакс (см. Плеврит), гнойный Перикардит, реже возникают Перитонит, абсцесс легкого (см. Легкие (Лёгкие)), абсцесс головного мозга (см. Головной мозг).

Таблица

Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита


| Передний медиастинит                           | Задний медиастинит                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пульсирующая боль за грудиной            | Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в |

|                                                               | межлопаточную область                                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Усиление боли при поколачивании по      | Усиление боли при надавливании на остистые    |

| грудине                                                  | отростки грудных позвонков                               |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Усиление боли при наклоне головы         | Усиление боли при глотании и вдохе (симптом    |

| назад (симптом Герке)                            | Ридингера)                                                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пастозность в области грудины              | Пастозность в области грудных позвонков          |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Появление припухлости в яремной          | Появление припухлости над ключицей                |

| впадине                                                  |                                                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Появление крепитации в яремной            | Появление крепитации над ключицей                  |

| впадине                                                  |                                                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Втягивание области яремной впадины    | Появление ригидности длинных мышц                |

| при вдохе (регулярный симптом Равич   | (паравертебральный симптом Равич — Щербо и |

| — Щербо)                                               | Штейнберга)                                                       |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Симптомы сдавления верхней полой       | Симптомы сдавления главным образом              |

| вены (головная боль, шум в ушах,          | непарной и полунепарной вен (расширение         |

| цианоз лица, шеи, расширение вен шеи,  | межреберных вен, появление выпота в плевре,  |

| груди)                                                     | перикарде)                                                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Расширение границ притупления в          | Расширение границ притупления в обе стороны  |

| области грудины                                     | от нижних грудных позвонков                             |


Ранняя диагностика М. трудна. После тщательного изучения анамнеза и клинической картины необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Рентгеноскопия), томографию (Томография): В случаях М., обусловленного перфорацией пищевода, трахеи, бронхов, может быть показана рентгенография, при которой обнаруживают затеки рентгеноконтрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечают смещение, а иногда и сдавленно трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М. выявляют сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Используют термографию (Термография) области грудины, иногда — трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия), эзофагоскопию (Эзофагоскопия). Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография. В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М., например так называемый сочувственный одно- или двусторонний плеврит.

В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией (Пневмония), плевритом, перикардитом, синдромом острого живота (см. Острый живот).

Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., осуществляют одновременно с применением консервативных мероприятий. Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера патологического процесса. Тяжелое состояние больного вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения. Адекватный отток гнойного экссудата обеспечивают путем дренирования (Дренирование). Часто для этого применяют активную аспирацию с промыванием средостения антисептическими растворами и введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию и гастростомию.

Прогноз зависит от своевременного распознавания М. и адекватного его лечения. Серьезен прогноз при хронических фиброзных М., при которых радикальное оперативное вмешательство может быть безуспешным. В этих случаях используют шунтирующие операции.

Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в легком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии легкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к проникновению воздуха в клетчатку средостения: воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (см. Средостение).

Большое клиническое значение имеет М., связанный с повреждением пищевода. Как известно, дети часто проглатывают Инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина М. Чаще причиной перфорации и последующего М. являются химические ожоги пищевода, особенно щелочами, а также повреждения пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии (Эзофагоскопия), выполняемой под местной анестезией.

Самую значительную по количеству группу больных М. составляют дети с перфорацией рубцово-измененного пищевода, когда рубцы являются следствием химического ожога. Причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую. После операций на органах средостения у детей чаще всего возникает в связи с оперативными вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врожденных и приобретенных стенозов) и обычно бывает обусловлен частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречается передний М. (после торакопластики по поводу врожденной воронкообразной деформации груди, операций на открытом сердце, выполняемых путем стернотомии).

Медиастинит, вызванный воспалительным процессом в легких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных процессах и сопровождается крайне тяжелой септикопиемией. При М., обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенностью такого М. является быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой М. или с формированием абсцесса в средостении. Характер М. определяется во многом размерами перфоративного отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом ребенка. В целом у детей чаще, чем у взрослых, выявляется склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более выраженная, чем меньше возраст больного.

Клиническая картина М., обусловленного острым гнойным процессом в легком и плевре, не отчетлива и обычно маскируется признаками поражения легкого или плевральным нагноением. Особенностью клинического течения М., обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура тела, лихорадка носит упорный характер. При микроперфорации пищевода воспалительный процесс в средостении чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основным признаком образования абсцесса служит гектическая лихорадка. При макроперфорациях и разлитом М. состояние быстро становится крайне тяжелым. Проявления токсикоза и эксикоза резко выражены: ребенок адинамичен, черты его лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Дети старшего возраста жалуются на боли в груди.

В диагностике большое значение имеет наличие в анамнезе сведений о проглатывании ребенком инородного тела, а также о манипуляциях на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную подкожную эмфизему на шее, однако ее отсутствие не исключает перфорации пищевода и М. С помощью физикального исследования при М. можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.

При М. в результате перфорации пищевода решающее значение имеет оперативное лечение, направленное на дренирование средостения в сочетании с интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией. Во всех случаях необходимо исключить питание через рот. Обычно накладывают гастростому, причем предпочтительно вводить две трубки, одна из которых остается в желудке для декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого, а другую проводят через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку для кормления. Метод дренирования выбирают в соответствии с характером гнойного медиастинита. При абсцессе средостения целесообразны повторные пункции с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.

Прогноз при разлитом гнойном М. у детей всегда серьезен.

Решающее значение в профилактике гнойного М. у детей принадлежит правильной врачебной тактике при рубцовых сужениях и инородных телах пищевода. Эзофагоскопию, предпринимаемую для удаления инородных тел, следует проводить с максимальной осторожностью только под общей анестезией. Необходимо избегать бужирования через рот вслепую и через эзофагоскоп при рубцовых сужениях пищевода.

Библиогр.: Константинов В.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии, с. 239, Л., 1981; Подосинников А.С., Белов Ю.В. и Шабалкин Б.В. Гнойный медиастинит в хирургии ишемической болезни сердца, Вестн. хир., т. 131, № 11, с. 14, 1983; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кучина и Б.М. Костюченка, М., 1981.

II

Медиастинит (mediastinitis; Медиастин- + -ит)

воспаление клетчатки средостения.

Медиастинит контактный (m. contactilis) — М., возникший в результате распространения воспалительного процесса с окружающих органов или тканей (со стенки пищевода, с позвоночника, грудины или из клетчатки шеи).

Медиастинит тонзиллогенный (m. tonsillogena) — М., возникший в результате распространения гнойного процесса из паратонзиллярного пространства.

Медиастинит травматический (m. traumatica) — М., возникший в результате повреждения грудной клетки или органов средостения.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me


Значения в других словарях

  1. МЕДИАСТИНИТ — МЕДИАСТИНИТ (от новолат. mediastinum — средостение) — воспаление клетчатки средостения вследствие нарушения целости его органов (напр., прободения пищевода) или как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, шеи. Большой энциклопедический словарь
  2. медиастинит — орф. медиастинит, -а Орфографический словарь Лопатина
  3. Медиастинит — (от новолатинского mediastinum — средостение) воспаление средостения, возникающее в результате травмы (чаще пищевода) или заболевания органов грудной полости, шеи и полости рта. М. может быть острым и хроническим. Острый... Большая советская энциклопедия
  4. медиастинит — сущ., кол-во синонимов: 1 воспаление 320 Словарь синонимов русского языка

Медиастенит > Клинические протоколы МЗ РК

Cимптомы, течение


Диагностические критерии:
 
Жалобы и анамнез:
Медиастинит может развиваться у больных любого возраста и характеризуются прогрессирующим течением. Причинами медиастинита могут быть: осложнения воспалительных заболеваний легких, плевра, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца. Первичные медиастиниты возникают вследствие травмы и экзогенного инфицирования при открытых огнестрельных травмах средостения, при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании, кардиодиллятации, нередко травмирование происходит инородными телами пищевода, трахеи, ожогами, перфорацией дивертикулов, изъязвлением опухолей, спонтанным разрывом. Первичные медиастиниты могут развиваться после операций на органах грудной клетки, при несостоятельности анастомозов пищевода, трахеи, бронхов, после кардиохирургических операций и инфицированием клетчатки средостения.
Первичным источником инфекции могут быть  флегмоны  верхних и нижних коненчностей, отморожения, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс, флегмонозный паротит, гнойный лимфаденит, сепсис.
Микрофлора при медиастините представлена, в основном, смешанной  инфекцией. Анаэробы (бактериоиды, пептострептококки, фузобактерии, превотеллы и др.) могут сочетаться  с аэробами (стафилококки, стрептококки, клебсиелла ), синергизм их определяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.
 
Физикальное обследование:
Клиника переднего медиастинита.
Пульсирующая боль за грудиной, усиление болей при поколачивании по грудине, усиление болей при откидывании головы назад (симптом Герке), пастозность тканей в области яремной вырезки появляется крепитация. Втягивание яремной вырезки при вдохе (симптом Равич-Щербо). Синдром сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен груди, шеи). Расширение границ, притупление в области грудины.
Задний медиастинит.
Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область, усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера), пастозность в области грудных позвонков, припухлость над ключицей, появление крепитации, ригидность длинных мышц (паравертебральных симптом Штейнбдега), выпот в плевре, перикарде («сочувствующий плеврит»).
Хронический медиастинит (туберкулезный, сифилитический, фибринозный) протекает с клиникой туберкулеза.

Медиастинит – причины, признаки, симптомы и лечение

Медиастинит — это воспалительный процесс в области клетчатки средостения. При этом недуге сдавливаются нервы и сосуды, которые провоцируют развитие клинической картины. Если лечение не будет начато своевременно, велика вероятность летального исхода. Следует отметить, что данный патологический процесс даёт серьёзные осложнения на работу других систем организма.

Этиология

Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

  • ранение или повреждение механическим воздействием;
  • как осложнение после операции;
  • механические или язвенные поражения в пищеводе;
  • злокачественные опухоли.

Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

Кроме этого, спровоцировать развитие данного недуга могут такие заболевания:

Классификация

В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

По форме развития недуга выделяют:

  • молниеносный;
  • острый медиастинит;
  • хронический.

Виды медиастинита

Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

  • асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
  • микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

По происхождению клиницисты выделяют:

  • первичный;
  • вторичный медиастинит.

По характеру воспаления:

  • анаэробный;
  • гнилостный;
  • гнойный медиастинит;
  • негнойный;
  • гангренозный;
  • туберкулёзный.

По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

  • передневерхний;
  • передненижний;
  • разлитый передний;
  • заднесредний;
  • задневерхний;
  • задненижний;
  • разлитый задний;
  • тотальный.

Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

  • рентген;
  • томография;
  • эзофагоскопия;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • медиастиноскопия;
  • анализ крови;
  • торакоскопия.

Рентгенограмма и термограмма при медиастините

Лечение

Лечением данного заболевания должны заниматься врачи отделения торакальной хирургии. Так как недуг воздействует на все внутренние органы, то терапия больного частично может переходить и в кардиохирургию.

Если недуг не спровоцировал появление флагманов или абсцесса, то лечение медиастинита ограничится медикаментозной терапией. Как правило, врач прописывает следующие препараты:

  • антибиотики;
  • противовоспалительные;
  • дезинтоксикационные;
  • обезболивающие.

Также врач назначает иммунокорректирующие и симптоматические препараты. В случае развития гнойного процесса требуется операбельное вмешательство.

Курс лечения может включать проведение инфузионной терапии для коррекции белкового и водно-солевого уровня в организме.

Специфических ограничений или рекомендаций к питанию нет. Однако больной должен получать ежедневно необходимые витамины и минералы, питаться по режиму.

Прогноз

Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.

Профилактика

Предостеречь медиастинит можно если:

  • избегать повреждений грудной клетки;
  • правильно употреблять пищу;
  • соблюдать все рекомендации врача после проведения операции.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Медиастинит - это... Что такое Медиастинит?

воспаление клетчатки средостения.

В соответствии с анатомическими особенностями средостения (Средостение) различают передний и задний М., каждый из них, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению М. бывает острым и хроническим. Возбудителями острого М. чаще всего бывают стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, хронического — микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Своеобразную форму представляет собой асептический фиброзный М., при котором микрофлора не обнаруживается. Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т.ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т.д.). Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.). Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.). Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т.д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. — пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины. Особенности клинической симптоматики при переднем и заднем М. описаны в 1959 году А.Я. Ивановым (табл.). Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Таблица

Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Передний медиастинит                           | Задний медиастинит                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пульсирующая боль за грудиной            | Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в |

|                                                               | межлопаточную область                                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Усиление боли при поколачивании по      | Усиление боли при надавливании на остистые    |

| грудине                                                  | отростки грудных позвонков                               |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Усиление боли при наклоне головы         | Усиление боли при глотании и вдохе (симптом    |

| назад (симптом Герке)                            | Ридингера)                                                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пастозность в области грудины              | Пастозность в области грудных позвонков          |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Появление припухлости в яремной          | Появление припухлости над ключицей                |

| впадине                                                  |                                                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Появление крепитации в яремной            | Появление крепитации над ключицей                  |

| впадине                                                  |                                                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Втягивание области яремной впадины    | Появление ригидности длинных мышц                |

| при вдохе (регулярный симптом Равич   | (паравертебральный симптом Равич — Щербо и |

| — Щербо)                                               | Штейнберга)                                                       |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Симптомы сдавления верхней полой       | Симптомы сдавления главным образом              |

| вены (головная боль, шум в ушах,          | непарной и полунепарной вен (расширение         |

| цианоз лица, шеи, расширение вен шеи,  | межреберных вен, появление выпота в плевре,  |

| груди)                                                     | перикарде)                                                         |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Расширение границ притупления в          | Расширение границ притупления в обе стороны  |

| области грудины                                     | от нижних грудных позвонков                             |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ранняя диагностика М. трудна. После тщательного изучения анамнеза и клинической картины необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Рентгеноскопия), томографию (Томография): В случаях М., обусловленного перфорацией пищевода, трахеи, бронхов, может быть показана рентгенография, при которой обнаруживают затеки рентгеноконтрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечают смещение, а иногда и сдавленно трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М. выявляют сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Используют термографию (Термография) области грудины, иногда — трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия), эзофагоскопию (Эзофагоскопия). Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография. В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М., например так называемый сочувственный одно- или двусторонний плеврит. В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией (Пневмония), плевритом, перикардитом, синдромом острого живота (см. Острый живот). Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия. Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., осуществляют одновременно с применением консервативных мероприятий. Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера патологического процесса. Тяжелое состояние больного вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения. Адекватный отток гнойного экссудата обеспечивают путем дренирования (Дренирование). Часто для этого применяют активную аспирацию с промыванием средостения антисептическими растворами и введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию и гастростомию. Прогноз зависит от своевременного распознавания М. и адекватного его лечения. Серьезен прогноз при хронических фиброзных М., при которых радикальное оперативное вмешательство может быть безуспешным. В этих случаях используют шунтирующие операции. Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в легком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии легкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к проникновению воздуха в клетчатку средостения: воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (см. Средостение). Большое клиническое значение имеет М., связанный с повреждением пищевода. Как известно, дети часто проглатывают Инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина М. Чаще причиной перфорации и последующего М. являются химические ожоги пищевода, особенно щелочами, а также повреждения пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии (Эзофагоскопия), выполняемой под местной анестезией.

Самую значительную по количеству группу больных М. составляют дети с перфорацией рубцово-измененного пищевода, когда рубцы являются следствием химического ожога. Причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую. После операций на органах средостения у детей чаще всего возникает в связи с оперативными вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врожденных и приобретенных стенозов) и обычно бывает обусловлен частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречается передний М. (после торакопластики по поводу врожденной воронкообразной деформации груди, операций на открытом сердце, выполняемых путем стернотомии).

Медиастинит, вызванный воспалительным процессом в легких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных процессах и сопровождается крайне тяжелой септикопиемией. При М., обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенностью такого М. является быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой М. или с формированием абсцесса в средостении. Характер М. определяется во многом размерами перфоративного отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом ребенка. В целом у детей чаще, чем у взрослых, выявляется склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более выраженная, чем меньше возраст больного. Клиническая картина М., обусловленного острым гнойным процессом в легком и плевре, не отчетлива и обычно маскируется признаками поражения легкого или плевральным нагноением. Особенностью клинического течения М., обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура тела, лихорадка носит упорный характер. При микроперфорации пищевода воспалительный процесс в средостении чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основным признаком образования абсцесса служит гектическая лихорадка. При макроперфорациях и разлитом М. состояние быстро становится крайне тяжелым. Проявления токсикоза и эксикоза резко выражены: ребенок адинамичен, черты его лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Дети старшего возраста жалуются на боли в груди.

В диагностике большое значение имеет наличие в анамнезе сведений о проглатывании ребенком инородного тела, а также о манипуляциях на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную подкожную эмфизему на шее, однако ее отсутствие не исключает перфорации пищевода и М. С помощью физикального исследования при М. можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.

При М. в результате перфорации пищевода решающее значение имеет оперативное лечение, направленное на дренирование средостения в сочетании с интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией. Во всех случаях необходимо исключить питание через рот. Обычно накладывают гастростому, причем предпочтительно вводить две трубки, одна из которых остается в желудке для декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого, а другую проводят через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку для кормления. Метод дренирования выбирают в соответствии с характером гнойного медиастинита. При абсцессе средостения целесообразны повторные пункции с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.

Прогноз при разлитом гнойном М. у детей всегда серьезен.

Решающее значение в профилактике гнойного М. у детей принадлежит правильной врачебной тактике при рубцовых сужениях и инородных телах пищевода. Эзофагоскопию, предпринимаемую для удаления инородных тел, следует проводить с максимальной осторожностью только под общей анестезией. Необходимо избегать бужирования через рот вслепую и через эзофагоскоп при рубцовых сужениях пищевода. Библиогр.: Константинов В.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии, с. 239, Л., 1981; Подосинников А.С., Белов Ю.В. и Шабалкин Б.В. Гнойный медиастинит в хирургии ишемической болезни сердца, Вестн. хир., т. 131, № 11, с. 14, 1983; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кучина и Б.М. Костюченка, М., 1981.

Компетентно о здоровье на iLive

Лечение медиастинита

Антибактериальная терапия

Наличие гнойного медиастинита - абсолютное показание для назначения антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине у неоперированных ранее больных при позднем поступлении антибактериальную терапию целесообразно начинать в процессе подготовки к операции.

С учётом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного воспаления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев иммунитета методом выбора является деэскалационная внутривенная терапия карбапенемами на протяжении 7-10 сут.

Такая терапия охватывает весь спектр не только возможных возбудителей и имеющейся госпитальной флоры, но и все новых порций микроорганизмов, постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможности ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологическое исследование гнойного экссудата не дает ценных опорных данных для назначения препаратов более узкого спектра.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом. Эта комбинация эффективна и при кокковой флоре, характерной для послеоперационного переднего медиастинита. Детоксикациоиная терапия.

Осуществляют по известным принципам комплексного лечения острых гнойных заболеваний, специфических особенностей в объеме и методах лечения не отмечают.

Лечение медиастинита при разрыве пищевода проводится парентеральным введением антибиотиков, активными в отношении микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта, например клиндамицином (в дозе 450 мг внутривенно каждые 6 ч) в комбинации с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Многие пациенты требуют экстренной ревизии средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Хирургическее лечение

Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому методу, обеспечивающему полноценное дренирование гнойного очага. Все существующие доступы в средостение следует разделить на две группы:

  • чресплевральные,
  • внеплевральные.

Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом вмешательстве на поврежденном грудном отделе пищевода (ушивание дефекта, резекция пищевода). Пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, нестабильная гемодинамика в значительной степени повышают риск чресплеврального вмешательства Кроме того, при этом доступе неизбежно происходит дополнительное инфицирование плевральной полости.

Внеплевральные доступы к заднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - чрезбрюшинной медиастомии) и к переднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - субксифоидной медиастинотомии) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при условии использования в послеоперационном периоде активного метода дренирования - промывания гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

У больных с развившимся после стернотомии остеомиелитом грудины и ребер и передним гнойным медиастинитом для дренирования используют чрезгрудинный доступ. В последующем обширный дефект тканей грудной стенки выполняют мышечной тканью на сосудистой ножке или прядью большого сальника

Помимо адекватного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи:

  • обеспечить прекращение постоянного поступления инфицированного и агрессивного содержимого в средостение (слюна, желудочный сок, желчь),
  • обеспечить возможность длительного энтерального питания.

Прекращение поступления инфицированного содержимого в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода достигают либо ушиванием дефекта, что в условиях уже развившегося медиастинита ненадёжно, либо установкой дополнительной дренажной трубки с концом на уровне перфорационного отверстия, что при обеспечении надежной постоянной аспирации предупреждает затекание содержимого полости рта и пищевода в средостение.

Прекращение заброса желудочного содержимого в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода обеспечивают также ушиванием дефекта чрездиафрагмальным доступом и укрытием линии швов дном желудка (фундопликация по Ниссену). При невозможности ушивания высоко расположенного перфорационного отверстия аборальнее трубки, дренирующей гнойный очаг, создают фундопликационную манжету по Ниссену. Наличие такой манжеты предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод, позволяет длительно выключить пищевод из пассажа пищи, а для обеспечения энтерального питания использовать гастростому. Обычно применяют гастростомию по Кадеру.

У больных одонтогенным медиастинитом из-за тризма и у больных медиастинитом вследствие разрыва шейного и верхнегрудного отделов пищевода энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд.

У больных тонзиллогенным или передним медиастинитом после стернотомии проблем с естественным питанием, как правило, не возникает.

Послеоперационное лечение

Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если с самого начала лечение было максимально интенсивным - как при сепсисе. В таких случаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, утрачивающие свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

  • местное воздействие на очаг гнойной инфекции,
  • антибактериальная терапия,
  • иммунокорригирующая терапия,
  • детоксикационная терапия,
  • восполнение энергетических затрат организма.

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст.

Непременное условие успешности такого метода - герметизация полости в средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Под действием аспирации из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления. В результате полость уплощается и уменьшается.

После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей (это легко проверить путём заполнения дренажей водорастворимым контрастным веществом с последующим проведением рентгенографии) дренажи постепенно начинают подтягивать и в конце концов извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Определенные сложности возникают при местном лечении открытых стернальных ран после кардиохирургических вмешательств, особенно при наличии нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага приходится выполнять практически ежедневно, обеспечивая при этом полноценное обезболивание. Из-за возможного развития серьезных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор водорода пероксида. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками.

Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков. Главный из них - большие, трудновосполняемые, раневые потери.

Лечение медиастинита вследствие срединной стернотомии сводится к экстренному хирургическому дренированию, хирургической обработке раны и использованию парентеральных антибиотиков широкого спектра действия. Летальность при данном состоянии, согласно некоторым исследованиям, приближается к 50 %.

Если медиастинит развивается вследствии туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

Медиастиниты

Медиастинитом называют диффузное или ограниченное воспаление клетчатки средостения. В случае ее расплавления на ограниченном участке образуется абсцесс. По локализации медиастиниты делят на передние и задние, каждый из которых может быть верхним и нижним. Условной границей между передним верхним и нижним медиастинитами является уровень III ребра, а между верхним и нижним задним медиастинитами — уровень Ту (Некоторые авторы выделяют еще средние медиастиниты.)

Наблюдаются также воспаления всего переднего или всего заднего средостения и тотальные формы медиастинитов. Воспаление медиастинальной клетчатки может возникать контактным и гематогенным путем. В последнем случае отсутствуют очаги, непосредственно граничащие со средостением.

В ЛОР-клиниках чаще всего лечат больных с медиастинитами, возникшими как осложнение травм пищевода или гортанной части глотки, флегмонозных процессов на шее, обычно тонзиллогенных или одонтогенных. В последнее время возбудителями медиастинитов чаще являются кишечная палочка, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический стафилококк, стрептококк, грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы.

Медиастиниты, возникающие как следствие травм пищевода, обычно развиваются в заднем средостении, а при острых воспалительных одонтогенных процессах — чаще в переднем. Особенностью травматических эзофагогенных медиастинитов является продолжающееся инфицирование клетчатки средостения в связи с постоянным поступлением из пищевода слюны и слизи. Самые тяжелые медиастиниты возникают в результате перфораций грушевидного кармана с длинным ложным ходом в средостение [Комаров Б. Д. и др., 1982]. Встречается медиастинит в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, среди больных преобладают лица в возрасте 31—50 лет.

Таблица 3. Симптомы медиастинитов


Острые медиастиниты развиваются быстро, как общее гнойно-инфекционное септическое заболевание с соответствующими общими клиническими проявлениями. Рано появляются одышка и цианоз, обычно понижается артериальное давление. Местные проявления разнообразны и зависят от локализации процесса в средостении и вовлечения пищевода, трахеи и крупных бронхов, крупных нервных стволов (блуждающего, диафрагмального и симпатического), плевры и перикарда.

Наблюдаются удушье, дисфония, дисфагия, упорный кашель, икота, аритмия. Сдавление верхней полой вены приводит к застойному отеку клетчатки на лице и в области шеи, иногда к видимому глазом расширению подкожных вен. Отличительные признаки переднего и заднего медиастинитов приведены в табл. 3 [Иванов А. Я., 1959].

Разлитой флегмоне, распространившейся по клетчатке всего средостения, свойственны симптомы, характерные для переднего и заднего медиастинита. Молниеносно протекающие медиастиниты характеризуются исключительно тяжелой клинической картиной. Эта форма наблюдается только при разлитых гангренозных и гнойно-гнилостных прогрессирующих флегмонах средостения. Продолжительность болезни при этой форме 2—5 дней. Характерно преобладание общих расстройств, симптомы медиастинита слабо выражены.

Диагноз развивающегося медиастинита не всегда бывает очевидным. В связи с этим, если у больного с тонзиллогенным и одонтогенным воспалительным процессом на шее после хирургического дренирования очага отмечаются ухудшение общего состояния, необъяснимая одышка и тахикардия, то следует заподозрить медиастинит [Сазонов А. М. и др., 1977].

Основное значение в диагностике медиастинитов имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляют увеличение сердечной тени в обе стороны; ее контуры выпрямляются или становятся выпуклыми в направлении легких, могут деформироваться или становятся нечеткими. В боковой проекции определяется затемнение загрудинного пространства или области заднего средостения. При формировании медиастинального абсцесса можно установить смещение пищевода, трахеи и их сдавление. Иногда в средостении обнаруживают воздух.

У больных с травмами гортаноглотки и воспалительными процессами на шее на боковых снимках по Земцову выявляют утолщение превертебральной тени мягких тканей до 3—5 см (при норме 0,3 см) на уровне CIV — СVII.

Иногда для уточнения диагноза целесообразно провести томографию средостения, а при перфорации гортаноглотки и пищевода — медиастинографию.

При дифференциальной диагностике следует исключить пневмонию, острый медиастинальный плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения, натечный абсцесс в средостении, рак корня легкого и пищевода с распадом и вторичной инфекцией. По данным отделения торакальной хирургии МОНИКИ, одновременно с медиастинитами нередко возникают и другие осложнения — гнойные плевриты, плевропневмонии, сепсис, гнойное расплавление пищевода с образованием пищеводного свища.

Лечение. Больные с медиастинитами нуждаются в оказании экстренной квалифицированной помощи с обязательным дренированием средостения (и очага его инфицирования, если это не было сделано раньше) и обеспечением питания. При травмах пищевода он должен быть выключен из акта питания, запрещается даже проглатывание слюны. При медиастините тонзиллогенной этиологии показана и тонзиллэктомия [Талышинский А. М., 1984]. Одновременно назначают интенсивное противовоспалительное лечение.

Можно рекомендовать сочетание какого-либо препарата из группы аминогликозидов с метронидазолом и бензилпенициллином (оксациллином, метициллином, линкомицином, рифампицином). Питание больного осуществляют или через носопищеводный (носожелудочный) зонд, который вводят при медиастинотомии, или через гастростому.

Дренирование средостения при осуществляют посредством медиастинотомии. У большинства больных с медиастинитами фаринголарингогенной, одонтогенной, отогенной этиологии и развившимися вследствие травм верхней и средней третей пищевода достаточным является шейный доступ — коллярная медиастинотомия. Она показана во всех случаях распространения воспалительного процесса в средостение сверху вниз по протяжению. При изолированных нижних медиастинитах и особенно при их сочетании с другими осложнениями (гнойный плеврит, перикардит) целесообразна торакотомия или чрезбрюшинно-диафрагмальный доступ к средостению.

Шейная (коллярная) медиастинотомия может быть произведена под местной анестезией и под наркозом. Последний предпочтительнее.

Заднюю шейную медиастинотомию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами, голова при этом повернута в противоположную сторону, производят разрез по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, который продляют вниз до яремной вырезки. В глубину продвигаются в направлении к позвоночнику до обнажения боковой стенки пищевода и пред-позвоночной фасции.

Для ревизии задневерхнего отдела средостения заднебоковую стенку пищевода отделяют пальцем от предпозвоночной фасции на 5—6 см ниже ключицы. Дальнейшее проникновение в глубину может быть осуществлено с помощью корнцанга при раздвигании краев раны зеркалом Киллиана с освещением лобным рефлектором.

Лучшие условия для зрительного контроля обеспечивает введение в средостение через рану трубок (№ 2 и 3) бронхоэзофагоскопа Мезрина. Следует стремиться к образованию в средостении единой полости. В случае обнаружения выделения гноя из-за пищевода с противоположной половины средостения А. М. Талышинский (1984) рекомендует отделить концом трубки бронхоэзофагоскопа пищевод от предпозвоночной фасции до нижнего уровня зоны гнойно-некротического процесса. Операцию заканчивают промыванием полости средостения раствором антибиотика или фурацилина с последующей аспирацией и введением двухканального дренажа с целью постоянного промывания образовавшейся в средостении полости.

Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного на спине с валиком под плечами из вертикального разреза по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины на 1—2 см ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апоневроза.

После этого следует тупо проникнуть между грудино подъязычными и грудинощитовидными мышцами и рыхлую клетчатку, окружающую трахею, и по передне-боковой поверхности трахеи, по пути распространения гноя, спуститься в грудную клетку (рис. 6.2). Воспаленную, пропитанную гноем клетчатку расслаивают. Так можно достигнуть бифуркации трахеи, о чем узнают по исчезновению контуров полуколец.


Рис. 6.2. Передняя шейная медиастинотомия. Тупое проникновение к очагу расплавления   в средостении.

Для выживания больных, подвергшихся медиастинотомии, решающую роль играет их правильное послеоперационное ведение, цель которого — не допустить скопления гноя в средостении. Этого достигают непрерывным и адекватным его дренированием. Узкий дренажный канал обеспечивает герметизм в послеоперационной полости, что позволяет поддерживать постоянное отрицательное давление (порядка 50—100 мм вод. ст.) в зоне гнойного воспаления.

В результате этого ее стенки сближаются и быстрее происходит облитерация. Для постоянной ирригации используют какой-либо антисептический раствор (например, фурацилина 1:3000), а при густом гнойном отделяемом можно вводить протеолитические ферменты с экспозицией 30 мин [Комаров Б. Д. и др., 1982]. Перевязки производят в первое время 2 раза в сутки.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Медиастинит - это... Что такое Медиастинит?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический (склерозирующий, фиброзирующий) медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Этиология и лечение

Острый медиастинит

До развития современной сердечно-сосудистой хирургии случаи острого медиастинита были обусловлены перфорацией пищевода либо контактным распространением одонтогенной или ретрофарингеальной инфекции. Однако в современной медицине большинство случаев острого медиастинита являются осложнениями сердечно-сосудистых или эндоскопических хирургических процедур.

Для лечения обычно применяется агрессивная внутривенная антибактериальная терапия и гидратация. В случае абсцедирования или значительного распространения инфекции может быть показано дренирование или хирургическая санация средостения.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит обычно диагностируется радиологически и проявляется диффузным фиброзом мягких тканей средостения. Иногда это состояние развивается вследствие предшествующего гранулематозного заболевания, наиболее часто — гистоплазмоза. Также хронический медиастинит может развиваться после перенесённого туберкулёза или лучевой терапии. Фиброзирующий медиастинит наиболее часто осложняется сдавлением сосудов или дыхательных путей средостения, что может проявляться синдромом верхней полой вены или отёком лёгких вследствие сдавления лёгочных вен.

Эффект от лечения хронического медиастинита сомнителен, для терапии обычно применяются стероиды или хирургическая декомпрессия компримированных сосудов.

Ссылки

  Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания
Болезни верхних дыхательных путей (также Инфекции верхних дыхательных путей, Простуда)
Голова Придаточные пазухи носа: Синусит
Нос: Ринит (Вазомоторный ринит, Атрофический ринит, Сенная лихорадка) · Полип носа · Искривление носовой перегородки
Миндалины: Тонзиллит (острый, хронический) · Аденоиды · Паратонзиллярный абсцесс · Ангина Людвига
Шея Глотка: Фарингит (Острый фарингит)
Гортань: Ларингит · Круп · Ларингоспазм
Голосовые связки: Узелки голосовых связок
Надгортанник: Эпиглоттит
Трахея: Трахеит · Стеноз трахеи
Болезни нижних дыхательных путей
Болезни бронхов острые: Острый бронхит
хронические: Хронический бронхит · ХОБЛ · Эмфизема лёгких · Диффузный панбронхиолит · Бронхиальная астма (Астматический статус, Аспириновая бронхиальная астма, Бронхиальная астма тяжелого течения) · Бронхоэктатическая болезнь
неуточнённые: Бронхит · Бронхиолит (Облитерирующий бронхиолит)
Пневмония по возбудителю: Вирусная (ТОРС) · Бактериальная (Пневмококковая) · Микоплазменная · Лёгочные микозы (Аспергиллёз) · Паразитическая (Пневмоцистная)
по механизму возникновения: Химическая пневмония (Синдром Мендельсона) · Аспирационная пневмония · Госпитальная пневмония · Внебольничная пневмония
Интерстициальные
болезни лёгких
Саркоидоз · Идиопатический фиброзирующий альвеолит · Экзогенный аллергический альвеолит · Лёгочный альвеолярный протеиноз · Альвеолярный микролитиаз
Пневмокониоз (Асбестоз, Баритоз, Бокситный фиброз, Бериллиоз, Синдром Каплана, Халикоз, Лёгкое угольщика, Сидероз, Силикоз)
Гиперсенситивный пневмонит (Багассоз, Биссиноз, Лёгкое птицевода, Лёгкое фермера)
Другие болезни
лёгких
ОРДС · Отёк лёгких · Эозинофильная пневмония · Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз · Ателектаз · Лёгочная эмболия · Лёгочная гипертензия
Болезни плевры и средостения
Гнойные заболевания Абсцесс лёгкого · Эмпиема плевры
Болезни плевры Плеврит · Пневмоторакс · Лёгочный выпот (Гидроторакс, Гемоторакс, Хилоторакс)
Болезни средостения Медиастинит · Опухоли средостения · Эмфизема средостения (Спонтанная эмфизема средостения)
  Воспалительные заболевания
Нервная система
Центральная нервная система Абсцесс головного мозга  • Энцефалит  • Миелит  • Менингит  • Менингоэнцефалит  • Арахноидит • Энцефалит Расмуссена • Клещевой энцефалит
Периферическая нервная система Неврит
Глаз и ухо Глаз: Дакриоцистит  • Эписклерит  • Кератит  • Ретинит  • Блефарит  • Конъюнктивит  • Иридоциклит  • Увеит
Ухо: Отит (наружный, средний)  • Лабиринтит  • Мастоидит  • Евстахиит
Сердечно-сосудистая система
Сердце Эндокардит  • Миокардит  • Перикардит
Артерии, Вены, Капилляры Артериит  • Флебит  • Капиллярит
Дыхательная система
Дыхательные пути Верхние дыхательные пути: Синусит  • Ринит  • Фарингит  • Ларингит  • Назофарингит
Нижние дыхательные пути: Трахеит  • Бронхит  • Бронхиолит  • Альвеолит • Пневмония  • Плеврит (Эмпиема плевры)  • Абсцесс лёгкого
Другое Медиастинит
Пищеварительная система
Желудочно-кишечный тракт Полость рта: Стоматит  • Гингивит  • Глоссит  • Тонзиллит (острый, хронический)  • Паротит  • Пульпит  • Периостит  • Воспаление челюсти  • Заглоточный абсцесс
Другие отделы ЖКТ: Эзофагит  • Гастрит  • Энтерит  • Дуоденит  • Колит  • Гастроэнтероколит  • Аппендицит  • Аппендажит  • Проктит
Другое Пищеварительные железы: Гепатит (Вирусный гепатит (A, B, C, D, E, F, G, TTV), Токсический гепатит, Лучевой гепатит, Аутоимунный гепатит, Стеатогепатит)  • Панкреатит (острый, хронический)
Желчевыводящие пути: Холецистит (острый, хронический)  • Холангит
Брюшина: Перитонит
Мочеполовая система
Органы мочеотделения Нефрит (Гломерулонефрит, Пиелонефрит, Паранефрит)  • Цистит  • Уретрит
Женская половая система Аднексит  • Эндометрит  • Параметрит  • Цервицит  • Вагинит  • Вульвит  • Вульвовагинит  • Мастит
Мужская половая система Орхит  • Эпидидимит  • Простатит  • Баланит
Зародышевые ткани Хориоамнионит  • Омфалит
Другие системы и органы
Опорно-двигательная система Артрит  • Миозит  • Бурсит  • Остеохондрит (рассекающий)  • Тендинит  • Фасциит  • Остеомиелит  • Эпикондилит  • Панникулит
Кожа Дерматит  • Гидраденит  • Заеда  • Акне
Кровь Бактериемия  • Сепсис
Лимфатические узлы, Лимфатические сосуды Лимфаденит  • Лимфангит

Медиастинит, симптомы и лечение

Медиастинит – процесс воспалительного характера, возникающий в клетчатке средостения, связанный как с действием инфекционных агентов, так и развивающийся в асептических условиях.

Процесс имеет достаточно тяжелую симптоматику, а длительная диагностика может привести к летальным последствиям. Заболевание неуклонно прогрессирует и зачастую трудно распознается на фоне синдрома интоксикации.

Анатомия

Средостением в человеческом организме называется замкнутое пространство, которое располагается в центре грудной полости, а по бокам от него находятся легкие.

Непосредственно в средостении располагаются важнейшие анатомические структуры и органы: сердце с перикардиальной сумкой, пищевод, бифуркация трахеи, главный ствол легочной артерии, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток и другие.

Тяжесть заболевания объясняется тем, что все отделы средостения имеют единое топографическое взаимоотношение, то есть, нет никаких структур, которые могли бы отграничивать начавшийся воспалительный процесс. Гнойный компонент способен распространятся на все ткани и органы.

Причины медиастинита

Самой частой причиной первичной формы медиастинита становятся открытые ранения грудной клетки, при которых происходит проникновение инфекционных агентов извне (колотые раны, огнестрельное повреждение, воздействие инородных тел при автомобильной аварии и т.д.)

Также причиной первичного процесса могут стать:

  • травматическое воздействие на стенки пищевода при бужировании, эндоскопическом исследовании, неправильном проведении интубационных мероприятий, попадании инородных предметов и другое;
  • послеоперационные последствия хирургического вмешательства на пищеводе или желудке (несостоятельность анастомозов между пищеводом и стенкой желудка и т.д.) или осложнения кардиологических операций (протезирование клапанного аппарата сердца, шунтирование и других).

Вторичная форма медиастинита развивается на фоне существующей инфекции в человеческом теле. Попадание патогенных агентов в полость средостения осуществляется посредством лимфы или током крови. Развитию заболевания могут способствовать раны или гнойные очаги в тканях шеи, ранения листков плевры или легкого, туберкулезный процесс, бронхоэктатическая болезнь и другие.

Болезнь нередко возникает из-за метастазов инфекционных агентов из отдаленных очагов, например при остеомиелите костей нижних конечностей.

Выделяют так называемый асептический медиастинит, причиной которого могут стать неинфекционные процессы. Они развиваются на фоне ревматической патологии, аутоиммунных болезней или имеют идиопатическое происхождение (истинные механизмы такого медиастинита выявить не удается).

Если рассматривать природу возбудителей, то чаще всего высеиваются стафилококки, клебсиелла, пептострептококки, бактероиды и другие.

Клиническая картина, симптомы медиастинита

Для заболевания характерно внезапное начало. На первый план, как правило, выходят симптомы интоксикации: температура достигает 39-40 гр, больные неестественно бледные, их кожа покрыта мелким и холодным потом. В тяжелых случаях для пациентов характерна полная адинамия и спутанность сознания.

Болевой синдром имеет яркие проявления: боль в грудной клетке интенсивная, усиливается при попытке проглотить слюну или жидкость, а также во время запрокидывания головы. Такие больные занимают максимально удобное для них положение – прижимают голову как можно ближе к грудной клетке. Это облегчает процесс вдоха и выдоха, а также уменьшает выраженность болевых ощущений.

Больных беспокоит чувство нехватки воздуха, приступы удушья и интенсивного кашля. Нарушается акт глотания, даже проглатывание слюны приносит чувство дискомфорта.

На лице, поверхности шеи и верхней части туловища появляется отек тканей, вены расширены и резко вздуты.

Для таких больных характерны приступы аритмии, значительное учащение сердцебиения, снижение цифр кровяного давления.

Если речь идет о молниеносной форме медиастинита, то пациенты погибают в течение первых двух суток, при этом клиническая картина процесса имеет минимальные проявления.

Диагностика

Заподозрить развитие медиастинита врачу помогут сведения о ранее перенесенных оперативных вмешательствах на пищеводе или других органах средостения. Наличие характерных жалоб в центре груди и типичное вынужденное положение больного будут свидетельствовать в пользу заболевания.

Как правило, состояние таких пациентов расценивается как среднетяжелое или тяжелое. Они бледные, их кожные покровы покрыты холодным потом. Объективно отмечаются болевые ощущения в грудной клетке, которые значительно усиливаются при поколачивании и надавливании на мечевидный отросток и грудину. При попытках повернуть и запрокинуть голову болевой синдром становится более выраженным. Возможно появление припухлости в яремной впадине и в надключичной области, что свидетельствует о сдавлении венозных сплетений на стороне поражении.

Лабораторные данные свидетельствуют в пользу воспаления (ускоряется СОЭ, повышается число лейкоцитов, фибриногена и СРБ, увеличиваются белки острой фазы).

На первых этапах всем больным проводят рентгенографическое исследование органов грудной полости. При этом визуально врач может оценить расширение границ средостения, возможные уровни газа или жидкости, наличие свищевых ходов и т.д.

При необходимости больным проводят эндоскопическое исследование (эзофагоскопию или бронхоскопию) или УЗИ перикарда или плевральной полости.

Наибольшей информативностью обладает СКТ органов средостения с контрастированием. Проведение данной процедуры во много раз сокращает длительность диагностики, а значит, оперативное вмешательство проводится в максимально короткие сроки.

Лечение медиастинита

Больных с подозрением на медиастинит в обязательном порядке направляют в учреждения хирургического профиля.

В первую очередь их готовят к оперативному вмешательству, в результате которого больному проводят максимальную санацию средостения, удаляют все возможные гнойники и устанавливают дренажную систему. Обязательно промывают полость средостения антибиотиками и растворами антисептиков.

Выбор хирургического доступа в каждом конкретном случае определяется первопричиной процесса. Наиболее часто прибегают к медиастинотомии. При этом комбинируют надгрудинный и подрудинные подходы, что увеличивает визуализацию очага поражения.

Параллельно с хирургическими мероприятиями пациентам назначается адекватная инфузионная, антибактериальная терапия, вводятся препараты для борьбы с интоксикацией и восстанавливающие водно-электролитный баланс (растворы глюкозы, физиологический раствор, кристаллоиды и т.д.).

Профилактика

Главные принципы профилактических мероприятий заключаются в предупреждении всякого рода травматических воздействий на средостение (речь идет об огнестрельных, проникающих ранах и других).

Необходимо своевременно выявлять и лечить все патологические процессы, осложнением которых может стать медиастинит.

Немалое значение играет укрепление иммунитета, закаливание организма и ведение ЗОЖ.

Шайхнурова Любовь Анатольевна


Смотрите также