Мвп в медицине что это такое

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): причины, симптомы, лечение

ИМП чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Как минимум, один раз в жизни у половины всех женщин возникает ИМП, и у 1 из 2000 здоровых мужчин будет развиваться это болезненное состояние раз в году.

Дети также могут иметь ИМП, хотя у них это менее распространено. Узнайте больше об инфекциях мочевыводящих путей у детей.

Что такое мочевыводящие пути

Мочевыделительная система – это система, отвечающая за образование мочи и вывод ее из организма. В нее входят следующие органы:

• Почки – два бобовидных органа, размером с ваши кулаки, которые вырабатывают мочу из отходов крови.
• Мочеточники – соединительнотканные трубки, отходящие от почек в мочевой пузырь.
• Мочевой пузырь – непарный полый орган, служащий для хранения мочи.
• Уретра – трубка, отходящая от мочевого пузыря, посредством которой моча выходит из организма.

Причины

Большинство инфекций мочевыводящих путей (ИМП) вызываются бактериями, обитающими в пищеварительной системе.

Если эти бактерии попадают в уретру, они могут вызвать инфекцию.

Считается, что бактерии могут распространяться на уретру через анус. Например, если туалетная бумага касается вашего ануса, а затем касается ваших гениталий, бактерии могут размножаться и продвигаться по мочевыводящим путям, вызывая инфекции:

• Уретры (уретрит)
• Мочевого пузыря (цистит)
• Мочеточников (уретрит)
• Почек (пиелонефрит)

Группа риска

Если у вас камни в почках - вы в группе риска

Женщины чаще чем мужчины страдают ИМП. Это связано с тем, что у женщин, уретра располагается к анусу ближе, чем у мужчин. Кроме того, мочеиспускательный канал женщины намного короче, что облегчает бактериям доступ к мочевому пузырю.

Вы также можете быть более склонны к развитию инфекций мочевыводящих путей если у вас есть:

• Заболевания, при которых существует препятствие или блокировка мочевых путей, такие как мочекаменная болезнь или гидронефроз.
• Заболевание, мешающее полному опорожнению мочевого пузыря (при застое мочи, бактериям проще размножаться).
• Ослабленная иммунная система, например, во время химиотерапии.
• Если вам по какой-то причине вставляли в мочеиспускательный канал катетер – трубка, вставляемая в мочевой пузырь для сливания мочи.

Другие факторы риска у женщин

Инфекции мочевыводящих путей у женщин могут также возникнуть если:

• Они сексуально активны – во время полового акта, уретра может раздражаться, что позволяет бактериям попадать в мочевой пузырь через нее гораздо легче.
• Они используют влагалищную диафрагму для контрацепции – диафрагма может давить на мочевой пузырь и препятствовать его нормальному опорожнению.
• Используются презервативы, покрытые спермицидом – спермициды могут вызывать раздражение влагалища, что делает его более уязвимым к инфекциям.

Другие факторы риска у мужчин

Инфекции мочевыводящих путей у мужчин могут также возникнуть если их простата увеличена – это может оказать давление на мочевой пузырь и уретру и препятствовать его нормальному опорожнению.

Бессимптомная бактериурия

Наличие бактерий в моче не обязательно означает, что у вас разовьется инфекция мочевыводящих путей (ИМП).

У некоторых людей, бактерии, присутствующие в моче не приводят к каким-либо негативным последствиям. Это бессимптомное инфекционное заболевание известно под названием – бессимптомная бактериурия. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы

Боль в спине является одним из симптомов ИМП

Симптомы инфекции верхнего отдела мочевыводящих путей (почки и мочеточники) отличаются от симптомов инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей (мочевой пузырь и уретра).

Тем не менее, в некоторых случаях вы можете заметить симптомы обоих отделов, так как инфекция может распространиться с одного отдела на другой.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей могут быть аналогичными симптомам многих других заболеваний, и не обязательно означают, что у вас инфекция.

К симптомам нижних отделов мочевыводящих путей относятся:

• Уретральный синдром – частые позывы к мочеиспусканию, постоянная, тупая боль в лобковой области и боль при мочеиспускании (дизурия).
• Мутная моча или кровь в моче (гематурия).
• Крайне неприятный запах мочи.
• Боль в спине.
• Общее недомогание.

К симптомам верхних отделов мочевыводящих путей относятся:

• Высокая температура (лихорадка) 38°C или выше
• Неконтролируемая дрожь
• Тошнота (плохое самочувствие)
• Рвота
• Диарея

При инфекции верхних отделов мочевыводящих путей вы можете также ощутить боль в боку, спине или в паху. По своей силе, боль может варьироваться от умеренной до сильной, и часто ухудшается при мочеиспускании.

Когда обратиться к врачу

Существует повышенный риск осложнений при ИМП верхнего отдела, так что, если вы заметили какие-либо симптомы инфекции мочевыводящих путей верхнего отдела, обратитесь к врачу как можно скорее.

Хотя большинство симптомов ИМП нижнего отдела незначительны и улучшение наступает в течение нескольких дней, обратитесь к врачу, если ваши симптомы слишком болезненны и вызывают сильный дискомфорт, а также если они длятся более пяти дней.

Повышенный риск осложнений

У беременных, повышен риск осложнений ИМП

Есть некоторые факторы риска, которые увеличивают вероятность возникновения более серьезных ИМП. К ним относятся:

• Болезни почек
• Сахарный диабет 1 или 2 типа
• Ослабленная иммунная система в следствие химиотерапии
• Затор в мочевыводящих путях, например, камни в почках или катетер (тонкая трубка, вставленная в мочеиспускательный канал медицинским работником для опустошения мочевого пузыря)
• Беременность
• Люди в возрасте старше 65 лет

Обратитесь к врачу в том случае, если вы заметили симптомы ИМП и любое из вышеназванных состояний относятся к вам.

ИМП и слабоумие

Если у пожилого человека с деменцией или болезнью Альцгеймера развивается ИМП, это может привести к заметному изменению их поведения в течение нескольких дней, известному как делирий.

Признаками делирия являются:

• Возбуждение или беспокойство
• Трудности с концентрацией внимания
• Галлюцинации или бред
• Необычная сонливость
• Уход в себя

В связи с тем, что человек с деменцией может быть не в состоянии обсудить проблему, члены семьи или опекуны должны быть в курсе этих признаков ИМП. Если вы заметили эти признаки, обратитесь за медицинской помощью, чтобы больного можно было осмотреть и лечить как можно скорее.

Диагностика

Диагностика инфекции мочевыводящих путей (ИМП) проводится с помощью анализа мочи, который может обнаружить бактерии и кровь в моче.

Однако, если вы женщина и у вас есть типичные симптомы инфекции мочевыводящих путей нижних отделов, врач, вероятно, будет в состоянии поставить диагноз, просто расспросив о симптомах.

Когда необходимы дополнительные анализы

При ИМП, вас могут направить на УЗИ почек

Обычно, дополнительные анализы и исследования организма не нужны, но, если ваши симптомы не улучшаются во время лечения, или если ИМП может быть вызвано аномалиями в мочевыводящих путях, рекомендуются дальнейшее обследование организма. Вам могут порекомендовать дополнительно обследоваться, если:

• Существуют подозрения на ИМП верхнего отдела – это связано с тем, что риск осложнений более высок, нежели при ИМП нижнего отдела.
• Присутствует кровь в моче – это может быть симптомом других заболеваний.
• Вы мужчина – ИМП являются редкостью у мужчин, поэтому очень важно исключить другие возможные причины симптомов.
• Вы беременны – у беременных женщин риск возникновения осложнений повышен.
• У вас ослаблена иммунная система – риск возникновения осложнений повышен.

Вначале, вам необходимо будет сдать на анализ образец мочи, который проверят на наличие бактерий. Он подтвердит диагноз и покажет, какие из антибиотиков вам лучше подходят для лечения.

Другие методы обследования

Также, могут быть необходимы и другие методы обследования:

• КТ сканирование мочевых путей (урограмма)
• Цистоскопия
• Ультразвуковое исследование

КТ урография

Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи и компьютер для создания подробных изображений внутри организма. Сканирование является безболезненным и, как правило, занимает от 5 до 10 минут.

Цистоскопия

Во время цистоскопии осматривается внутренняя поверхность мочевого пузыря с помощью специального инструмента – цистоскопа (тонкого, гибкого эндоскопа).

В отверстие уретры вводится особое желе, содержащее местный анестетик, вызывающий онемение и помогающий цистоскопу более легко попасть в уретру.

Цистоскопия обычно занимает от 5 до 10 минут. Уролог будет изучать слизистую вашего мочевого пузыря и уретры для выявления каких-либо отклонений.

УЗИ

Ультразвуковое исследование может быть показано, чтобы исключить такие состояния, как:

• Камни в мочевом пузыре
• Камни в почках
• Блокировка в мочевыводящих путях

Ультразвуковое сканирование – это безболезненная процедура, при которой используются звуковые волны высокой частоты, чтобы создать образ части внутри организма. Это обследование обычно занимает от 15 до 45 минут.

Лечение

При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики

Методы лечения инфекций мочевыводящих путей зависят прежде всего от места локализации инфекции (инфекции верхнего или нижнего отдела). Оба типа ИМП обычно можно лечить в домашних условиях с помощью антибиотиков.

Если ИМП верхнего отдела более серьезная или вы находитесь в группе повышенного риска осложнений, вам будет показано стационарное лечение.

Самопомощь

Если боль слишком сильна, вы также можете использовать болеутоляющие средства. Тем не менее, если у вас присутствует инфекция в верхнем отделе мочевыводящих путей, вам не стоит использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Эти виды лекарств могут увеличить риск развития осложнений в почках.

Убедитесь, что вы пьете достаточно много жидкости, так как это поможет снять симптомы лихорадки, и предотвратить обезвоживание.

Стационарное лечение

Вам, возможно придется лечь в больницу, чтобы лечиться от инфекции верхних мочевых путей, если вы:

• Беременны
• Вам более 60 лет
• У вас сильная рвота
• Сильная боль
• Ваш организм обезвожен
• Вы не может помочиться или количество мочи заметно меньше, чем обычно
• У вас камни почках
• Диабет
• Вы проходите химиотерапию или радиотерапию
• У вас были заболевания почек
• Если это не первый случай ИМП верхнего отдела
• Серповидно-клеточная анемия
• Рак

Капельница при инфекциях мочевыводящих путей

Если вас положили в больницу с верхней ИМП, вам, вероятно будут делать капельницы, чтобы избавить от обезвоживания. Также с помощью капельницы вам будут вводить антибиотики.

Вы будете регулярно сдавать анализы крови и мочи, чтобы врачи могли контролировать ваше состояние и могли увидеть, насколько хорошо антибиотики борются с инфекцией.

Большинство людей с ИМП верхнего отдела, хорошо поддаются лечению и могут покинуть больницу в течение трех - семи дней.

Повторяющиеся ИМП

К сожалению, у некоторых людей происходят рецидивы ИМП. Рецидив ИМП может случиться, в связи с тем, что уретра раздражается после полового акта. Если вы подозреваете, что это может быть причиной повторяющегося ИМП, вам могут назначить прием антибиотика каждый раз после полового акта.

Использование влагалищной диафрагмы для контрацепции или презервативов, покрытых спермицидом, могут увеличить риск возникновения ИМП.

Если вы думаете, что половые акты не являются причиной инфекции мочевыводящих путей, вам могут быть показан ежедневный прием антибиотиков в незначительных дозировках.

Если вы не можете принимать антибиотики

Прием уротропина является альтернативой антибиотикам. Уротропин работает путем изменения химического состава мочи, делая ее «менее привлекательной» для бактерий.

Побочные эффекты уротропина достаточно редки. Тем не менее, они могут присутствовать в виде:

Уротропин не так эффективен, как антибиотики в предотвращении рецидивов инфекции, в связи с чем его используют только в случаях невозможности применения антибиотиков.

Осложнения

Осложнения инфекции мочевыводящих путей – это не частое явление, но они могут быть достаточно серьезными. Осложнения, как правило, развиваются у людей, страдающих некоторыми заболеваниями, такими как диабет или при ослабленной иммунной системе.

Повышенный риск возникновения осложнений ИМП возникает при беременности, поэтому важно указать врачу на какие-либо из присутствующих симптомов ИМП, если вы беременны.

При инфекции мочевыводящих путей могут развиваться следующие осложнения.

Простатит

Мужчины, испытывающие рецидив ИМП находятся в опасности осложнений, таких как простатит.

Простатит – это воспаление (отек) предстательной железы, способное привести к боли при мочеиспускании или эякуляции, и общему дискомфорту в области малого таза.

Четырехнедельный курс антибиотиков может быть показан для лечения простатита и симптомы обычно проходят в течение двух недель.

Узнайте подробно о простатите.

Почечная инфекция

Инфекция почек (пиелонефрит) может развиться, когда бактерии распространяются от мочевого пузыря к почкам. Инфекция почек обычно не представляет собой серьезную угрозу для вашего здоровья, если лечить своевременно, но во время этого, вы можете себя чувствовать очень плохо. Если почечная инфекция не лечится, это может привести к значительным ухудшениям, вплоть до необратимого повреждения почек.

Зачастую, симптомы появляются очень быстро, часто в течение нескольких часов. Вы можете чувствовать симптомы лихорадки, дрожь, недомогание и боль в спине или боку.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность является состоянием, при котором почки перестают работать должным образом. Если у человека почечная недостаточность, возможно ему будет показан диализ.

Заражение крови

Заражение крови (сепсис) является редким, но угрожающим жизни осложнением инфекции почек. Это происходит, когда бактерии распространяются от почек в кровоток.

После того, как бактерии попали в кровь, инфекция может распространиться в любую часть вашего тела, в том числе в жизненно важные органы.

При заражении крови нельзя медлить – необходимо срочно обратиться за неотложной медицинской помощью, и как правило, такого больного госпитализируют в стационар реанимации, где используют антибиотики для борьбы с инфекцией.

Профилактика

Не все инфекции мочевыводящих путей (ИМП), можно предотвратить, но есть некоторые шаги, предприняв которые, можно снизить риск развития инфекции.

Клюквенный сок и клюква в капсулах

Клюквенный сок - отличная профилактика ИМП

Употребление клюквенного сока может помочь предотвратить инфекции мочевых путей. Если у вас были рецидивы инфекции мочевых путей, рекомендуется прием клюквенного концентрата в капсулах. Они доступны в большинстве аптек и магазинов здоровья.

Не пейте клюквенный сок и не принимайте капсулы с клюквой, если вы принимаете варфарин (препарат, используемый для предотвращения образования тромбов).

 

Лечите запор незамедлительно

Запор может увеличить риск возникновения ИМП. Рекомендуемые процедуры для лечения запора включают в себя:

• Увеличьте в рационе количество продуктов, богатых клетчаткой (от 20 г до 30 г клетчатки в день)
• Используйте мягкое слабительное (недолго)
• Пейте много жидкости

Узнайте больше о причинах, симптомах и лечении запора.

Диафрагмы и презервативы

Использование женщинами диафрагмы для контрацепции может увеличить риск возникновения ИМП. Это связано с тем, что диафрагма может давить на мочевой пузырь и препятствовать его полному опорожнению при мочеиспускании.

Если вы используете диафрагму и инфекции мочевыводящих путей возникают время от времени, вам необходимо рассмотреть вопрос об изменении метода контрацепции. Существует 15 различных методов контрацепции – выбор достаточно большой.

Если инфекций мочевых путей беспокоят вас в связи с тем, что вы используете презервативы, попробуйте использовать презервативы, без спермицидной смазки на них. Спермицидная смазка может вызвать раздражение, что повышает риск возникновения ИМП.

Другие полезные советы

Следующие советы помогут вам избежать попадание бактерий в ваш мочевой пузырь и уретру и предотвратить их размножение:

• Пейте много воды, во избежание обезвоживания и для вымывания бактерий из мочевыводящих путей
• Ходите в туалет, как только вы чувствуете в этом потребность и не давайте моче задерживаться в мочевом пузыре
• Мойте половые органы каждый день и перед половым актом
• Опорожняйте мочевой пузырь после полового акта

что это такое и каковы причины возникновения?

Ежегодно тысячам пациентов ставят диагноз ИМВП. Многие пациенты даже не знают о том, что это означает, откуда берется, и что нужно делать при подобном явлении. За этой аббревиатурой скрывается такое заболевание, как инфекция мочевыводящих путей, которым страдают и женщины, и мужчины (хотя представительницы прекрасного пола чаще с ним сталкиваются), и даже дети. В чем причины этого заболевания и каковы его особенности?

 

Инфекция мочевыводящих путей: факторы риска

ИМВП — это заболевание воспалительного характера, вызванное болезнетворными микроорганизмами. При отсутствии должного лечения может принимать затяжной и рецидивирующий характер.

Интересно, что такая инфекция встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Объясняется это тем, что у женщин она легче проникает в организм, поскольку у них мочеиспускательный канал короче и шире. Очень часто это заболевание встречается у детей до трехлетнего возраста, поскольку у них иммунная система достаточно слабая. В группу риска входят и люди, страдающие хроническими почечными заболеваниями. Например, при мочекаменной болезни есть еще один фактор риска — наличие камней.

Таким образом, снижение иммунитета играет важную роль в развитии этого заболевания. Кроме того, факторами риска возникновения инфекции мочевыводящих путей являются переохлаждение, наличие респираторных заболеваний и проблем с нарушением оттока мочки.

Причины

Каковы причины этого заболевания? В нормальном состоянии почки формируют стерильную, то есть свободную от микроорганизмов мочу, которая содержит только продукты обмена. Но если в организм проникает возбудитель инфекции, то развивается ИМВП. Причем, если он попадает в уретру, это дает толчок к развитию уретрита. Если успевает распространиться выше по направлению к мочевому пузырю, начинается цистит. Если не лечить его, то инфекция может попасть в почки, и тогда развивается пиелонефрит.

Урогенитальные инфекции могут быть вызваны разными возбудителями. Многие считают, что это в основном хламидии и микоплазмы. И действительно, это распространенная причина развития инфекций. Но на самом деле способствовать возникновению такого заболевания может и кишечная палочка, которая является представителем кишечной микрофлоры, но из-за несоблюдения правил гигиены может попадать и в уретру. У детей часто возбудителями являются такие микроорганизмы, как клебсиелла и стрептококки.

И даже пути проникновения этих микроорганизмов в мочевыводящую систему бывают разными. У взрослых это и передача половым путем, и использование некоторых видов контрацепции. У детей чаще всего проблемы начинаются из-за застоя мочи при некоторых заболеваниях.

С этим заболеванием часто сталкиваются беременные женщины. В данном случае оно развивается из-за того, что увеличившаяся в размерах матка давит на мочевой пузырь, что приводит к застойным явлениям и размножению микроорганизмов. Поскольку иммунитет будущей мамы ослаблен гормональной перестройкой организма, то возникает благоприятный фон для затяжной формы инфекционного заболевания.

У мужчин развитие ИМВП может быть связано с мочекаменной болезнью, а иногда и с увеличением предстательной железы. Поэтому лечение часто начинается с удаления препятствия для оттока мочи, то есть с дробления и выведения камней в почках.

Признаки

Какие существуют симптомы заболевания? Эти нарушения не зря определяют общим термином — урогенитальные инфекции. Поскольку они существуют в разных видах (это цистит, уретрит, пиелонефрит), и распространяться могут как по восходящему, так и по нисходящему направлению. Поэтому и симптомы могут быть разными. А в некоторых случаях, чем эти заболевания и опасны, инфекции на начальной стадии протекают бессимптомно. Хотя человек может жаловаться на слабость и переутомление, боли и температуры может и не быть. Как правило, боль возникает тогда, когда воспалительный процесс протекает уже в почках. Тогда она локализуется в поясничном отделе. Для этого заболевания еще характерны симптомы интоксикации, повышение температуры, озноб.

А вот при уретрите и цистите симптомы будут другими. Обычно учащается мочеиспускание, причем оно может сопровождаться жжением и резью. При этих заболеваниях меняется цвет мочи, она становится мутной, в ней может появляться слизь. Конечно, поставить диагноз может только врач.

Диагностика

Одних только перечисленных выше признаков недостаточно, для того чтобы поставить диагноз. Тем более что они часто бывают смазанными. Например, даже при пиелонефрите болевые ощущения могут появиться далеко не в первые дни, а при этом могут быть только признаки.

Поэтому врач обычно назначает дополнительные обследования. Например, это общий анализ крови, биохимическое исследование крови (определяются такие показатели, как мочевина и креатинин). Обязательно делается общий анализ мочи. Наиболее важными показателями являются количество эритроцитов и лейкоцитов, а также белок и сахар.

Очень важно провести бактериологическое исследование, так называемый посев мочи. Он позволяет установить конкретный вид возбудителя инфекции. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем правильно подобрать антибиотики. Если бакпосев не выявит возбудителя инфекции, но заболевание будет развиваться и дальше, то проводятся исследования методом ПЦР. Не менее важны для диагностики инструментальные методы: УЗИ мочевого пузыря или почек, цистоскопия и т. д.

У детей

У малышей инфекция развивается из-за врожденных аномалий мочевыводящих путей, редкого опорожнения мочевого пузыря и различного рода функциональных расстройств. Симптомы проявляются в зависимости от возраста. Дети в возрасте до 1,5 лет вряд ли смогут объяснить, что у них болит, но они теряют аппетит, становятся плаксивыми и раздражительными. В некоторых случаях может подниматься не очень высокая температура без видимых причин, с которой жаропонижающие средства справиться не могут. Дети старше 2 лет могут жаловаться на боли в спине или внизу живота. Кроме того, в этом возрасте уже заметно частое мочеиспускание.

Обследование при подозрении на ИМВП должно быть комплексным.

Обязательно делают клинический анализ крови, общий анализ мочи и бактериальный посев мочи, чтобы определить возбудителя инфекции. Считается, что все дети с подозрением на эту инфекцию должны пройти УЗИ мочеполовых органов, чтобы понять причины нарушения оттока мочи. У мальчиков при первом же случае цистита проводят микционную цистографию (это разновидность рентгеноконтрастного исследования), у девочек — при повторном появлении заболевания.

Лечение этого заболевания у детей должно быть комплексным, ведь нужно устранить не только возбудителей болезни, но и саму причину. Чаще всего при правильном лечении такие инфекции проходят бесследно. Однако иногда остаются такие последствия, как артериальная гипертензия или незначительные нарушения функции почек. В таком случае ребенок должен состоять на диспансерном учете.

Лечение

В зависимости от тяжести заболевания нужно обеспечить постельный или полупостельный режим. В особо тяжелых случаях нужна госпитализация и лечение в стационаре. Дома очень важно наладить правильное питание, исключить острые и соленые блюда. В некоторых случаях врачи назначают специальную диету: основной стол № 7, его разновидности 7а и 7б.

Важнейшую роль играет антибактериальное лечение. Ни в коем случае нельзя самостоятельно выбирать антибиотик, чтобы не сформировать устойчивость к нему у возбудителя инфекции. Для лечения используется множество препаратов, например, Офлоксацин, Амоксициллин, лекарства других групп. Иногда врач прописывает даже комбинации препаратов. Принимать антибиотики дольше 2 недель нельзя, разве что в редких случаях, если есть сопутствующие патологии или развиваются септические осложнения. После окончания приема антибиотиков опять проводятся клинические исследования, чтобы врач мог проконтролировать эффективность выбранной терапии. Одновременно проводятся меры, направленные на устранение причины заболевания. Устраняются и отдельные симптомы. В этом случае, например, применяют жаропонижающие препараты.

Как правило, в течение 2 недель инфекция проходит. Но изредка возможно и лечение в течение нескольких месяцев.

При затяжном течении инфекции очень важно наладить правильный питьевой режим. В течение дня нужно пить не менее 1,5 литров воды. При этом нужно контролировать процесс опорожнения мочевого пузыря. Сколько в течение дня было выпито жидкости, столько же должно выйти. В принципе необязательно пить именно воду. Можно, например, пить отвар шиповника. Врачи часто рекомендуют клюквенный сок. Дело в том, что клюква содержит вещества, которые являются природными антибиотиками, она помогает вывести инфекцию из мочеполовой системы. А вот кофе при таких заболеваниях пить нельзя. Алкоголь и курение придется исключить. На время лечения нужно избегать половых контактов. Вообще желательно, чтобы ваш партнер тоже прошел обследование и лечение, ведь ему могла передаться инфекция, и тогда получится замкнутый круг.

Говоря о правилах гигиены, необходимо отметить, что во время лечения нужно отказаться от ванны, вместо нее принимать душ.

Лечение ИМВП у беременных женщин происходит иначе. Здесь имеет значение такой фактор, как риск для плода. Многое зависит от сроков беременности. Тем не менее для будущей матери такое заболевание чревато поздним токсикозом и преждевременными родами, поэтому зачастую эффект от антибактериального лечения превышает возможные риски. В этих случаях применяют и синдромальную терапию, то есть используют урологические сборы для нормализации функции почек, жаропонижающие препараты. Вообще настои трав в подобных ситуациях считаются зачастую лучшим выбором.

Все указания врача нужно соблюдать неукоснительно. Если, например, принимать антибактериальные препараты в более низкой дозировке, то возможны рецидивы заболевания. Если и вовсе заниматься самолечением, подобрав препарат на основе рекламы или примера знакомых, то может развиться устойчивость возбудителя инфекции к каким-либо действующим веществам.

Кроме того, рецидивы могут возникать тогда, когда не устранена сама причина заболевания, например, имеются камни в почках. Порой причиной рецидива служит повторное появление возбудителя инфекции на фоне ослабленного иммунитета. Это характерно, например, для беременных женщин.

Профилактика

Любое заболевание проще предупредить, чем вылечить. Поэтому и для предотвращения инфекции мочевыводящих путей очень важна профилактика. Обязательно требуется своевременно лечить любые бактериальные инфекции, хотя на первый взгляд они к мочевыводящей системе никакого отношения не имеют. Речь идет о таких инфекциях, как гайморит, тонзиллит и даже кариес, поскольку с током крови инфекция может распространяться по всему организму.

К профилактическим мерам следует отнести укрепление иммунитета. Нужно соблюдать режим работы и отдыха, избегать переутомления, больше двигаться, чаще бывать на свежем воздухе. И старайтесь избегать переохлаждения организма.

И, конечно, важнейшей профилактической мерой будет соблюдение правил личной гигиены. Это касается и детей, и взрослых.

Инфекции мочевыводящих путей при беременности

Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. Факторы риска. Эпидемиология.

А.И. Дядык, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; А.Э. Багрий, д.м.н., профессор; Н.Ф. Яровая; Ю.В. Рощин; М.В. Хоменко; Е.В. Щукина Кафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медицины Донецкого государственного медицинского уни­верситета им. Максима Горького

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) при беременности составляют одну из важных проблем акушерства, урологии и нефрологии. Это связано с высокой частотой их проявлений, с обусловленны­ми беременностью изменениями клинической кар­тины инфекций МВП, подходов к их диагностике и лечению, а также с риском развития различных урологических, акушерских и неонатальных ослож­нений. Инфекции МВП являются одним из наибо­лее частых инфекционных заболеваний во время гестации.

В представленном далее материале приводятся данные об эпидемиологии и этиологии инфекций МВП у беременных, рассматриваются вопросы фи­зиологических изменений МВП в ходе беременно­сти, обсуждаются подходы к лабораторной и ин­струментальной диагностике инфекций МВП. Осо­бое внимание уделено характеристике антимик­робных препаратов, используемых в лечении ин­фекций МВП, а также в лечебной тактике при бес­симптомных и клинически проявляющихся формах инфекций МВП у беременных. При изложении ма­териала предлагается форма ответов на вопросы, касающиеся данной темы.

Эпидемиология

Какие варианты инфекций МВП встречаются при беременности? В чем состоит их неблаго­приятное влияние на прогноз?

Инфекции МВП в период гестации могут проявляться бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у беременных как бес­симптомных форм инфекций МВП, так и форм с клиническими проявлениями сопровождается за­метным ухудшением и материнского, и фетального прогнозов. Это связано с повышением риска разви­тия анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, артериальной гипертензии, самопро­извольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перина­тальной смертности.

Что такое ББ? Насколько часто она встречается при беременности?

Под ББ подразумевается наличие бактери­альной колонизации мочевого тракта в отсутствие клинических проявлений инфекции МВП, включа­ющих лихорадку, озноб, дизурию, боль и диском­форт в надлобковой и/или поясничной областях, и/или в боку. Поскольку у здоровых беременных довольно часто может иметь место как учащенное, так и непроизвольное мочеиспускание, такие симп­томы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно без сопут­ствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать обнаружение более чем 10⁵ микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное зна­чение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче, что в особенности касается анализов мочи, полученной путем надлобковой ас­пирации при пункции мочевого пузыря. По различным данным, ББ выявляется у 2-18% бе­ременных. Основной критерий, определяющий ча­стоту этой патологии, частота ББ до наступления гестации. Доказано, что беременность per se не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь примерно у 1% женщин отмечается ББ de novo в ходе гестации. В остальных случаях ББ представляет собой патологию, приобретенную до зачатия.

Какие имеются факторы риска ББ?

Факторы риска ББ у беременных сходны с таковыми у небеременных женщин. Они включают:

• низкий социально-экономический статус;
• возраст;
• сексуальную активность;
• повторные беременности, завершившиеся рода­ми;
• анатомические изменения МВП;
• функциональные изменения МВП;
• сахарный диабет;
• наличие рекуррентных инфекций МВП в анамне­зе.

Какова клиническая значимость ББ?

В целом ряде классических исследований убедительно доказана высокая значимость ББ в период гестации. При этом отмечается, что у зна­чительного количества пациенток с нелеченной ББ в ходе гестации развиваются клинические прояв­ления инфекций МВП и в первую очередь симп­томатика острого пиелонефрита, что значительно ухудшает материнский и перинатальный прогноз. По данным крупных метаанализов, частота разви­тия симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8%, в то время как при нелеченной ББ достигает 30%. Крайне важно отметить, что в случае успешного лечения и устранения ББ при беременности существенно снижается частота пи­елонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Так, при проведении антибактери­альной терапии с целью устранения ББ значитель­но (до 2,6%) снижается риск развития клинически выраженных эпизодов инфекций МВП у беремен­ных.

Как часто при беременности развивается ци­стит?

Наличие цистита у беременных отмечается в 0,3-1,3% случаев, причем частота его возникно­вения повышается с увеличением распространен­ности ББ у соответствующей категории лиц. Цистит во время гестации может иметь рецидивирующий характер, иногда у пациенток с циститом развива­ется манифестная клиническая картина острого пиелонефрита.

Какова распространенность эпизодов острого пиелонефрита, обострения хронического пие­лонефрита и мочекаменной болезни (МКБ)?

Частота случаев острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определя­ется частотой и тактикой ведения ББ и составляет у беременных от 1 до 4%. Около 10% эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита выявляют в I триместре, примерно 45% во II и около 45% в III триместре гестации. Распространенность МКБ у беременных не отлича­ется от таковой у небеременных женщин сравнимо­го возраста. Частота случаев МКБ на 1000 родов, по данным разных авторов, колеблется от 0,25 до 5 случаев. Почечные колики, обусловленные нали­чием МКБ, являются одной из наиболее частых причин неакушерской абдоминальной боли у бере­менных, требующих госпитализации.

Этиология

Какие этиологические факторы представлены при инфекциях МВП?

Основные механизмы инфицирования МВП сходны у беременных и небеременных женщин сравнимых возрастных групп. Кроме того, не обна­ружено существенных различий в спектре микроор­ганизмов при инфекциях МВП между группами бе­ременных с бессимптомными формами (ББ) и с формами, протекающими с развитием клинической симптоматики, циститами, пиелонефритами (табл. 1).

Таблица 1. Основные микроорганизмы, выявляемые у беременных при инфекциях МВП

Изменения мочевыводящих путей

Когда начинают развиваться и когда регресси­руют физиологические гестационные измене­ния МВП?

Женский организм адаптируется к беремен­ности путем различных анатомических и функцио­нальных изменений. Среди них наиболее выра­женными являются изменения МВП. Физиологиче­ские изменения в различных отделах МВП (вклю­чая чашечно-лоханочный аппарат почек, мочеточ­ники и мочевой пузырь) начинают развиваться на ранних этапах гестации (с 7-10-й недели), достигая максимума к моменту родов и постепенно регрес­сируя в течение 1-2 мес после родоразрешения.

Каковы изменения почек и чашечно­лоханочного аппарата при гестации?

В ходе беременности у здоровых женщин происходит увеличение длины почек на 1-1,5 см и их объема (без включения объема лоханок) на 30% по сравнению с исходными значениями. Механизм увеличения размеров почек при беременности не­достаточно изучен. Вместе с тем предполагается,
что в его основе лежит возрастание сосудистого объема почек и емкости интраренальной коллек­торной системы. Изменения чашечно-лоханочного аппарата почек характеризуются развитием дилатации, нередко обозначаемой как физиологический гидронефроз беременности, степень которой мо­жет варьировать от умеренной до выраженной. Ос­новными факторами, предрасполагающими к раз­витию дилатации чашечно-лоханочного аппарата почек, являются гестационные гормональные из­менения (повышение синтеза эстрогенов, проге­стерона, простагландина Е₂), а на более поздних сроках гестации происходит также развитие меха­нических препятствий оттоку мочи, создаваемых беременной маткой.

Какие изменения мочеточников наблюдаются при беременности?

В период гестации происходят глубокие из­менения в структуре и функции мочеточников. Для их обозначения ряд авторов использует термин «физиологический гидроуретер беременности», который характеризуется значительным увеличе­нием диаметра просвета мочеточника, с сопут­ствующими гипотонусом и гипомотильностью (сни­женной подвижностью) его мускулатуры. Эти изме­нения наиболее выражены в верхней и средней трети мочеточника и более часто определяются справа. Объем мочеточников у беременных может увеличиваться в 25 раз (до 300 мл) по сравнению с небеременными. Изменения перистальтики моче­точников при гестации рассматриваются как значи­тельные. На 9-й неделе беременности может вы­являться выраженное замедление перистальтики мочеточников, а начиная с 25-й недели возможно развитие длительных периодов полной атонии. Вследствие «резервуарного эффекта» дилатированных МВП с увеличением срока беременности скорость продвижения мочи по мочеточникам про­грессивно уменьшается и перед родами может быть в 4-5 раз ниже, чем в обычных условиях. Раз­витие физиологических изменений мочеточников при беременности обусловлено комбинированным воздействием следующих важных механизмов: гестационных гормональных сдвигов, механической компрессии, гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Механиче­ская компрессия мочеточников беременной маткой, подвздошными артериями и овариальными венами играет существенную роль в развитии физиологи­ческого гидроуретера беременных, особенно на более поздних сроках гестации. Воздействие ее более выражено при положении женщины лежа на спине или стоя. Установлено, что при переводе па­циентки в коленно-локтевое положение степень выраженности гидроуретера отчетливо снижается. Увеличению компрессии мочеточника при гестации способствует наличие более высокой резистентно­сти передней брюшной стенки, что обычно наблю­дается у первобеременных. С этим эффектом свя­зывают большую степень выраженности гидроуретера при первой гестации по сравнению с последу­ющими. Важной особенностью физиологического гидроуретера беременных является преобладаю­щая дилатация правого мочеточника по сравнению с левым. Причиной этого феномена могут служить более выраженные изгиб правого мочеточника при перекрещивании с подвздошными сосудами на уровне гребня подвздошной кости; компрессия мо­четочника правой яичниковой веной; сдавление правого мочеточника беременной маткой вслед­ствие ее декстраротации, обусловленной демпфи­рующим воздействием сигмовидной кишки. Наряду с развитием гидроуретера, мочеточники при бере­менности претерпевают другие изменения, кото­рые, вероятно, могут повышать риск развития ин­фекций МВП, протекающих с клинической симпто­матикой. Так, при гестации наблюдается тенденция к удлинению мочеточников и к приобретению ими более извилистой конфигурации, что способствует развитию стаза мочи.

Какие изменения происходят в мочевом пузы­ре?

При беременности в мочевом пузыре отме­чаются прогрессирующее снижение тонуса его му­скулатуры, увеличение емкости, а также тенденция к неполному опорожнению. В III триместре бере­менности мочевой пузырь может вмещать в два раза больше мочи, чем вне гестации, не создавая при этом женщине дискомфорта. Перечисленные изменения более выражены у первобеременных по сравнению с повторно беременными, а также у тех, у кого беременность следует одна за другой с не­большим интервалом. Изменения структуры и функции мочевого пузыря предрасполагают к раз­витию везико-уретеральных рефлюксов, которые в свою очередь нарушают процессы «смывания» инфицированной мочи и элиминации уропатогенов из нижних отделов МВП, облегчая развитие восхо­дящей инфекции.

Как изменяется химический состав мочи?

При гестации определенную роль в повы­шении риска развития инфекций МВП, сопровож­дающихся клиническими проявлениями, играют физиологические изменения химического состава мочи, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию и повышение рН мочи. Такие изменения спо­собствуют репликации уропатогенов и повышению темпов колонизации ими верхних отделов МВП. В ходе беременности также изменяется степень экскреции с мочой различных ее компонентов, определяющих риск кристаллурии и образования конкрементов; повышается концентрация уратов и солей кальция в моче, что теоретически суще­ственно повышает риск образования соответству­ющих конкрементов. Уровни экскреции солей каль­ция с мочой могут повышаться примерно в два ра­за по сравнению с таковыми у небеременных жен­щин. Вместе с тем в период гестации в норме не происходит увеличение кристаллурии и повышение частоты образования конкрементов в МВП, что обеспечивается наличием мощных противодей­ствующих механизмов. Так, у беременных наблю­дается повышение концентрации цитрата в моче и экскреции магния, препятствующее формированию конкрементов, содержащих соли кальция. Нараста­ние экскреции с мочой гликозаминогликанов и кис­лых гликопротеинов (например нефрокальцина) оказывает ингибирующее действие на процесс об­разования оксалатных конкрементов. Развиваю­щийся в ходе гестации респираторный алкалоз приводит к относительному ощелачиванию мочи, что предотвращает образование мочекислых кон­крементов.

Какова патофизиологическая значимость изме­нений МВП и химического состава мочи?

Важнейшим следствием гестационных из­менений, происходящих в МВП, является измене­ние характера течения ББ при беременности по сравнению с таковым у небеременных. Вне бере­менности ББ нередко носит транзиторный характер и не всегда приводит к развитию клинических про­явлений инфекции МВП. В ходе гестации вслед­ствие выраженных изменений структуры МВП и характера уродинамики создаются благоприятные условия для персистирования инфекции и транс­формирования ее из бессимптомных форм в фор­мы с клиническими проявлениями.

Структурные и функциональные изменения МВП при беременности также создают условия для развития обострений клинически выраженных ва­риантов инфекций МВП, способствуют их рекур­рентному течению и в ряде случаев развитию резистентности к проводимому антибактериально­му лечению. Это объясняют ослаблением локаль­ных защитных механизмов МВП, что способствует ускоренной репликации микроорганизмов, нередко приводит к смене их штаммов на более патогенные и резистентные формы, а также к повышению тем­пов колонизации ими ранее не инфицированных отделов МВП.

Лабораторная диагностика

Каковы требования к сбору мочи для анализа?

Степень информативности исследования бактериурии существенно повышается при анализе повторных образцов мочи. Для оценки бактериурии критически важной является максимально быстрая транспортировка полученных образцов в лабора­торию. Это требование обосновано высокой спо­собностью уропатогенов к репликации (например E. coli при комнатной температуре способны к репли­кации каждые 15-20 мин), что затрудняет реальную оценку их концентрации в моче. При отсутствии возможности быстрой транспортировки образцов мочи в лабораторию рекомендуется их охлаждение до 4 °С; при этом уропатогены не лизируются, а их способность к репликации блокируется. После охлаждения мочи ее исследование может быть вы­полнено в сроки до 20-24 ч.

Требования к сбору мочи для анализа:

• сбор мочи производится при первом утреннем (после пробуждения) мочеиспускании. При этом до­стигается устранение эффекта разведения мочи в ходе водной нагрузки в течение дня, что обеспе­чивает получение для анализа образцов с максимальной концентрацией бактерий;
• обычно рекомендуется умеренное ограничение приема жидкости накануне вечером с целью до­полнительного повышения концентрации мочи;
• обязателен предварительный двуили трехкратный тщательный туалет периуретральной зоны и вульвы моющим средством с теплой водой при последующем высушивании стерильным тампоном; при этом не допускается использование дезинфицирующих средств;
• для анализа собирается средняя порция мочи. Для реального соблюдения этого требования паци­ентка перед мочеиспусканием должна испытывать ощущение наполненного мочевого пузыря. При этом первую порцию мочи (промывающую уретру) выпускают в унитаз, среднюю без прерывания мочеиспускания собирают в стерильную лабораторную посуду, оставшуюся также выпускают в унитаз;
• на поздних сроках беременности некоторые (особенно тучные) женщины могут испытывать за­труднения при сборе мочи. В таких случаях с целью соблюдения перечисленных выше требований для получения образцов мочи может понадобиться помощь среднего медицинского персонала.

Следует ли для сбора мочи использовать кате­теризацию мочевого пузыря?

В настоящее время, несомненно, однознач­ной является точка зрения, высказываемая веду­щими урологами, нефрологами и акушерами, о том, что катетеризация мочевого пузыря у беременных рассматривается как основной ятрогенный фактор риска развития инфекций МВП, в т.ч. сопровожда­ющихся клиническими проявлениями. Получение мочи для анализа этим методом у беременных счи­тается оправданным лишь в тех случаях, когда ка­тетеризация мочевого пузыря выполняется по строжайшим показаниям.

Какие методы используются для определения бактериурии?

Наиболее точным и информативным мето­дом, обеспечивающим количественную и каче­ственную оценку бактериурии, является посев мочи на твердые питательные среды. Предложены также различные методы экспресс-диагностики, уступа­ющие посеву мочи, как правило, по чувствительно­сти и специфичности, однако значительно превос­ходящие его по простоте и скорости выполнения, а также по дешевизне.

Скрининговые методы оценки бактериурии при беременности:

• бактериоскопия нецентрифугированной или осадка центрифугированной мочи;
• бактериоскопия с окраской мазков по Граму;
• бактериоскопия с помощью фазовоконтрастной микроскопии;
• нитритный тест;
• тест на наличие лейкоцитарной эстеразы.

Инструментальные методы исследования в ди­агностике инфекций МВП

Какова роль УЗИ в диагностике инфекций МВП?

УЗИ — наиболее распространенный метод обследования при инфекциях МВП у беременных, что обусловлено его достаточно высокой информа­тивностью, отсутствием экспозиции ионизирующего излучения и возможностью проведения многократ­ных динамических исследований. УЗИ почек позво­ляет установить наличие врожденных и приобре­тенных особенностей структуры и функции почек и их чашечно-лоханочного аппарата, включая анома­лии количества и расположения почек, кисты при полии мультикистозе почек. У больных МКБ дан­ный метод дает возможность оценить наличие, расположение, геометрические особенности и про­странственные взаимоотношения конкрементов в структурах чашечно-лоханочного аппарата, а также определить наличие и степень выраженности гид­ронефроза. В ряде случаев при беременности мо­жет улучшаться визуализация мочеточников, вследствие того что увеличенная матка смещает в сторону кишечник, который у небеременных при­крывает мочеточники и препятствует их визуализа­ции. Однако обнаружение с помощью УЗИ конкре­ментов, расположенных в мочеточниках, а также интерпретация выявляемого гидронефроза неред­ко представляют значительные сложности.

Какие дополнительные ультразвуковые методы используются в диагностике обструкции МВП?

С целью дифференциальной диагностики физиологического гидронефроза при гестации и гидронефроза при обструкции МВП существует ряд дополнительных ультразвуковых методов, одним из которых является допплеровская ультрасонография с оценкой почечной сосудистой резистент­ности и подсчетом резистивного индекса интраренальных сосудов. Определенную роль в установ­лении наличия обструкции МВП при гестации игра­ет цветное допплеровское сканирование моче­точниковых протоков.

Каково место других инструментальных мето­дов в диагностике инфекции МВП?

Во время гестации значительно реже ис­пользуются другие методы, применяемые прежде всего для установления наличия обструкции МВП. Так, магнитно-ядерное резонансное исследова­ние может применяться в диагностике обструктивных нарушений МВП. Преимуществами метода яв­ляются высокая разрешающая способность и от­сутствие экспозиции ионизирующего излучения. Применение магнитно-ядерного резонансного ис­следования может с высокой точностью устанавли­вать уровень и особенности обструкции МВП у бе­ременных. Вместе с тем отсутствие повсеместной распространенности и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование в акушерской, нефрологической и урологической практике.

С целью установления степени выраженно­сти нарушений оттока мочи при обструкции МВП может применяться радиоизотопная ренография. Это довольно простой и безопасный метод иссле­дования. В связи с незначительной экспозицией ионизирующего излучения при использовании этого метода возможно его применение для динамиче­ского контроля у беременных.

Проведение цистоскопии, хромоцистоско­пии и экскреторной уронефрографии у беременных возможно только при наличии строжайших показа­ний в случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью дру­гих методов исследования.

Цистоскопия позволяет визуализировать конкременты в мочевом пузыре и в устье мочеточ­ника. Определенную значимость в установлении обструкции МВП имеет оценка симметричности выделения красителя из устьев мочеточников при хромоцистоскопии. Выполнение перечисленных методов обследования у беременных не имеет от­личий от таковых у небеременных женщин. Экскреторная уронефрография (ЭУ) представля­ет собой диагностический метод, характеризую­щийся использованием ионизирующей радиации, в связи с чем его применение у беременных ассоци­ируется с повышенным риском тератогенности, за­держки умственного развития новорожденных и возможным повышением частоты злокачественных эпителиальных опухолей в раннем детском воз­расте. Кроме того, при проведении ЭУ необходимо использование рентгенконтрастных веществ, что может сопровождаться развитием реакций непере­носимости. Вышеуказанные причины мотивируют необходимость избегать проведения ЭУ при бере­менности, лимитируя ее использование случаями, когда она категорически необходима и риск ее про­ведения для плода ниже ожидаемого риска для матери, сопряженного с несвоевременной диагно­стикой обструкции МВП. При проведении ЭУ бере­менным необходимо предпринять меры, уменьша­ющие экспозицию ионизирующего излучения для плода, включающие облучение лишь пораженной стороны, экранирование таза матери и ограниче­ние количества выполняемых рентгеновских сним­ков.

Антибактериальные препараты, используемые в лечении инфекций МВП

Каков общий подход к выбору антибактериаль­ных средств?

Практически все антибактериальные сред­ства проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко и, следовательно, могут оказать потенциальное неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного. До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при беременности. Вследствие этого подход к их выбо­ру должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований. Необходимо отметить, что за последние годы наблюдается значительное увеличение резистентности уропатогенов к анти­бактериальным препаратам, что определяет суще­ственные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации.

Пенициллины

Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их примене­нии в I, II и III триместрах не отмечено неблагопри­ятных эффектов на плод, а также повышения ча­стоты врожденных аномалий у новорожденных. При оценке более 3500 беременных анафилакти­ческие реакции на пенициллин были отмечены лишь в 0,004-0,4% случаев; в 10% из них отмеча­лись перекрестные реакции гиперчувствительности на цефалоспорины и карбапенемы.

Наиболее часто используемыми при бере­менности являются пенициллин С, амоксициллин. Возможным (если польза от лечения превосходит вероятный его риск) считают применение защи­щенного амоксициллина (в комбинации с ингибито­ром р-лактамазы клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличе­нием резистентности уропатогенов к ампициллину область его применения как у небеременных, так и у беременных, за последние годы значительно со­кратилась.

Цефалоспорины

Цефалоспорины I и II поколения, в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин, а также цефалоспорин III поколения цефтриаксон рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. В последние годы пред­ставлены также данные о достаточной безопасно­сти во М-Ш триместре гестации цефалоспорина IV поколения цефепима. Эти препараты не оказы­вают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременно­сти короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их при­менения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже наблюдаются повы­шение уровней трансаминаз и нейтропения.

Аминогликозиды

Среди аминогликозидов наиболее часто использу­емым препаратом является гентамицин. На сего­дня отсутствуют сообщения о развитии врожден­ных аномалий новорожденных при его применении у беременных, также не представлено убедитель­ных свидетельств отои нефротоксических эффек­тов у плода. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают отои нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного прове­дения. В последнее время в связи с увеличением резистентности к гентамицину микрофлоры (в том числе уропатогенов) заметно уменьшается его ис­пользование в отечественной клинической практи­ке. В странах Западной Европы, а также в США препарат сохраняет свои позиции в силу более позднего начала его широкого использования и со­хранения к нему чувствительности патогенной флоры.

Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при беременности четко не установлена. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибакте­риальной терапии, однако эта информация требует подтверждения.

Макролиды

Из макролидов длительное время в лечении ин­фекций МВП широко использовался эритромицин. Однако с 2006 г. он изъят из числа препаратов, ре­комендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении инфекций МВП при гестации, вследствие повышения риска холестаза у матери. Имеются сообщения о применении клиндамицина и азитромицина. Использование других антибактериальных препаратов этого класса, включая рокситромицин и кларитромицин, изучено в меньшей степени, одна­ко данных о развитии на фоне их назначения зна­чимых неблагоприятных эффектов у плода не вы­явлено. Важным преимуществом макролидов явля­ется их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т.ч. вызванных Chlamydia и Ureaplasma urealyticum. Перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами отсутствуют.

Нитрофурантоин

Одним из наиболее широко используемых препа­ратов при инфекциях МВП у беременных является нитрофурантоин (в т.ч. макрокристаллический). Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фето­токсических эффектов при использовании на раз­личных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, однако это состояние встречается весьма редко.

Фосфомицин

Имеются данные об эффективости фосфомицина и его достаточной безопасности при гестации. В по­следние годы препарат получает все большее рас­пространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Све­дения, свидетельствующие о наличии тератоген­ных и фетотоксических эффектов фосфомицина, отсутствуют.

Сульфаниламиды

Из сульфаниламидных препаратов раньше доста­точно широко использовали сочетание сульфаметоксазола с триметопримом, которые особенно ча­сто применялись во II триместре беременности. Необходимо отметить, что в последние годы суще­ственно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу/ триметоприму. Именно поэто­му ведущие эксперты считают оправданным ис­пользование такой комбинации в случаях, если в течение ближайших 3-6 мес не было приема анти­бактериальных препаратов, а также если регио­нальный уровень резистентности к препарату со­ставляет менее 10-15%. Следует избегать приме­нения сульфаниламидов в течение 2-6 нед перед родами из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Прежде предполага­лось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследовани­ях не установлено возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма.

Нитроксолин

В течение последнего десятилетия претерпела из­менение точка зрения на безопасность применения нитроксолина. Если раньше этот препарат исполь­зовали при гестации довольно широко, то в по­следние годы было доказано, что его применение в I триместре беременности может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности у плода при применении его в III триместре. Вследствие этих сообщений показания к его назна­чению при беременности уже несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при ге­стации, как и у небеременных, практически пре­кращено.

Карбапенемы

Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем характеризуются широким спектром анти­бактериальной активности и в акушерской практике могут использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности огра­ничен и включает в основном случаи тяжелых ин­фекций. Безопасность их использования при геста­ции четко не установлена.

Гликопептиды

Ванкомицин может применяться при тяжелых ин­фекционных осложнениях во II и III триместрах бе­ременности. Тейкопланин при гестации противопо­казан.

Какие антибактериальные препараты противо­показаны в период гестации?

При беременности противопоказаны сле­дующие антибактериальные препараты:

• фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут вызывать разви­тие артропатий у плода;
• оксолиновая кислота (грамурин) из-за риска фе­тотоксических эффектов;
• пипемидиновая кислота (пимидель) также из-за риска фетотоксических эффектов;
• тетрациклины, которые вызывают желто­коричневое окрашивание зубов у младенцев, по­вышение частоты дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали у детей;
• левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также возникновения коллапсов у новорожденных;
• тейкопланин.

Лечение бессимптомной бактериурии

Какие препараты наиболее часто применяются в лечении ББ у беременных?

Антибактериальными средствами первой линии в лечении ББ являются амоксициллин, нитрофурантоин и цефалексин. В последние годы по­лучены данные о достаточно высокой безопасности фосфомицина и его эффективности в лечении ББ при гестации. Кроме того, могут использоваться сочетания амоксициллина с клавулановой кисло­той, а также триметоприма с сульфаметоксазолом (при отсутствии высокой резистентности к нему в данном регионе).

Какова длительность лечения ББ?

Взгляды на рекомендуемую продолжитель­ность лечения ББ при гестации претерпели суще­ственные изменения в течение последних 15-20 лет. В настоящее время представлены доказатель­ства достаточно высокой эффективности более коротких курсов антибактериального лечения (табл. 2).

Длительность антимикробной терапии при использовании коротких режимов лечения может варьировать и наиболее часто представлена тремя курсами: по 7-10 сут, по 3 сут и однократным прие­мом препаратов. По данным ряда исследований, как эффективность 3-дневных курсов лечения (оценивавшаяся по частоте элиминации бактериурии), так и их переносимость (характеризуется как частота материнских и фетальных токсических эффектов), оказались подобными таковым при 7­10-дневном лечении. Однократный прием антибак­териальных средств обычно используется для ле­чения впервые выявленной ББ у беременных, од­нако при безуспешности терапии или при возникно­вении рецидивов показано назначение более про­должительного лечения (курсами по 7-10 или по 3 сут).

Какие подходы используются для профилакти­ки рекуррентных эпизодов неосложненных ин­фекций МВП (цистита) при гестации?

Эти подходы представлены в таблице 3.

Лечение при беременности эпизодов острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита

Как клинически проявляются эпизоды острого или обострений хронического пиелонефрита?

Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у бере­менных такие же, как и у небеременных женщин. Они включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, дизурию. У 25-66% бе­ременных с симптоматикой пиелонефрита разви­вается анемия, у 25% транзиторное снижение функции почек, у 10-15% транзиторная бактерие­мия, в редких случаях при тяжелых эпизодах моче­вой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Какова при этом лечебная тактика?

Беременные с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хрониче­ского пиелонефрита обычно нуждаются в стацио­нарном лечении. Госпитализация может не требо­ваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дис­функции респираторного дистресс-синдрома, анемии; при возможности приема препаратов внутрь; при возможности адекватного наблюдения на дому. При наличии симптомов обезвоживания проводится соответствующая гидратация.

Парентеральное применение антибиотиков необходимо продолжать в течение не менее 2-3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактери­альных препаратов внутрь. При отсутствии клини­ческого ответа в течение 3 сут от начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП.

Основные режимы антибактериальной терапии в лечении эпизодов острого пиелоне­фрита и обострений хронического пиелонефрита, рекомендуемые Американской ассоциаци­ей акушеров-гинекологов и Британской ассоциацией урологов (2007):

• амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин по 3-5 мг/кг/сут внутривенно на 3 введения;
• цефазолин по 1 г внутривенно каждые 8 ч;
• цефтриаксон по 1-2 г внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки;
• тобрамицин 3-5 мг/кг/сут на 3 введения.

Мочекаменная болезнь при беременности

Какие клинические проявления МКБ могут быть у беременных?

Спектр клинических проявлений МКБ при беременности не отличается от такового у небере­менных и может варьировать от бессимптомных форм до почечной колики (с болью в боку, микроили макрогематурией) и манифестной мочевой ин­фекции, резистентной к антибактериальной тера­пии. У беременных интерпретация болевого син­дрома при почечной колике нередко сопряжена со значительными сложностями.

Каковы подходы к лечению беременных с МКБ?

Консервативные мероприятия при МКБ включают обычно антибактериальную терапию, гидратацию, постельный режим, адекватную аналгетическую терапию. Обращает на себя внимание то, что использование для обезболивания нестеро­идных противовоспалительных препаратов при бе­ременности ограничено из-за риска развития пуль­мональной гипертензии у плода и преждевремен­ного закрытия артериального протока. Следует также отметить, что препараты, используемые для изменения химического состава мочи и снижения риска образования конкрементов в МВП, при геста­ции не применяются.

Проведение активных методов лечения требуется примерно 30% беременных с МКБ. Ос­новные подходы при активном лечении МКБ вклю­чают установление мочеточникового стента; чрескожную нефростомию с дренированием почки; уретероскопию с низведением конкремента петлей; интракорпоральную литотрипсию с использовани­ем контактных лазерных или пневматических устройств. Проведение экстракорпоральной удар­но-волновой литотрипсии при беременности абсо­лютно противопоказано.

Таким образом, проблема инфекций МВП у беременных сегодня чрезвычайно актуальна и важна. Инфекционные заболевания мочеполовой системы у них отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагно­стике и лечению.

Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор,
П. И. Раснер, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМП

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Характеристика осложнений инфекции мочевыводящих путей

Нарушение уродинамики Обструктивные причины Камни почки, мочеточника, мочевого пузыря
Опухоли почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря
Стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника
Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты
Пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин Нейрогенные нарушения Детрузорно-сфинктерная диссинергия Нарушения акта мочеиспускания центрального генеза (опухоли мозга, ОНМК...)
Нестабильность детрузора и уретры Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Инородное тело в мочевых путях Уретральный катетер, нефростомические и цистостомические дренажные трубки, мочеточниковые катетеры и стенты, камни различной локализации Предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях Реконструктивно-пластические операции на мочевыводящих путях Трансплантация почки Сопутствующие заболевания Сахарный диабет, почечная и почечно-печеночная недостаточность, иммуносупрессивные состояния, серповидно-клеточная анемия

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции.

Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Сопутствующие заболевания

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний.

Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Катетер-ассоциированные ИМП

Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем». Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП — всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день [5]. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Таблица 3. Факторы риска развития ОИМП

Возраст Женщины Мужчины Частота, % Фактор риска Частота, % Фактор риска65 лет 40 То же + недержание мочи и частые катетеризации 35 То же + недержание мочи и длительные катетеризации

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом.

Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

Этиология ОИМП

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП

Возбудители ИПМ Острый цистит, % Острый пиелонефрит, % Осложненные ИМП, % Катетер-ассоциированные инфекции,% E. coli 79 89 32 24 S. saprophyticus 11 0 1 0 Proteus spp. 2 4 4 6 Klebsiella spp. 3 4 5 8 Enterococcus spp. 2 0 22 7 Pseudomonas spp. 0 0 20 9 Смешанная флора 3 5 10 11 Другая флора 0 2 5 10 Дрожжевые грибки 0 0 1 28 S. epidermidis 0 0 15 8

Лечение ОИМП

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера.

Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок [5].

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношенииE.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов.

Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

Литература

Материалы международного симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных". М., 1999. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М.: ИПО "Лев Толстой", 1999. Caroll K. C., Hale D. C., Von Boerum D. H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic // Am. J. Clin. Pathol. 1994. 101. P. 100-103. Davis R., Bryson H. M. Levofloxacin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficasy. Drugs 47: 677-700, 1994. Falagas M. E., Gorbach S. L. Practice guidelines: urianry tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995. 4 (4). P. 241-256. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides // Microbiol Immunol. 1994. 38(8). P. 615-9. Naber K. G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995. 9 (1). P. 14-19. Richard G., DeAbate C., Ruoff G. et al. Short-course levofloxacin (250 mg qd) vs ofloxacin (200 mg bid) in uncomplicated UTI: a double-blind, randomized trial. 6th Int. Symp. on new Quinolones. Denver (Nov 1998) In: Abstracts, 1998: abs 126. Stratton C. W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult // Antimicrob. Inf. Dis. 1996. 15 (6). P. 37-40.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

Инфекции мочевыводящих путей - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Что такое?

Девочки, всем добрый вечер, я вчера сходила на второе узи, сказали расширение МВП, структура плаценты неоднородная, очень переживаю, у кого так было? Что это значит?? Помогите, расскажите пожалуйста, с первой беременностью такого не было, прям место себе не нахожу, начиталась еще всякого в интернете,ужас. Думаю лучше спрошу у вас.

Сверху вниз: почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра (мочеиспускательный канал). 

В норме во всех этих структурах не размножаются микроорганизмы, то есть имеется стерильная среда. Когда бактерии проникают в мочевой пузырь или почки, может развиться заболевание. Группа таких заболеваний называется инфекциями мочевыводящих путей или ИМВП, в России эти заболевания известны как пиелонефрит, цистит, уретрит и т.д.

Причины ИМВП

В почках формируется абсолютно стерильная от микроорганизмов моча, она содержит лишь воду, соли и различные продукты обмена. Инфекционный возбудитель сначала проникает в уретру, где созданы благоприятные условия для его размножения – развивается уретрит.

Далее распространяется выше к мочевому пузырю, в котором происходит воспаление его слизистой оболочки – цистит. При отсутствии адекватной лечебной помощи, по мочеточникам инфекция попадает в почки с развитием пиелонефрита. Это наиболее частый восходящий тип распространения инфекции.

Анатомия мочевыделительной системы

1) Кишечная палочка (Escherichia coli). Данный возбудитель является представителем нормальной флоры толстого кишечника, а попадание ее в уретру связано в основном с несоблюдением правил личной гигиены. Также кишечная палочка практически всегда присутствует на наружних половых органах.

90% всех инфекций мочевыводящих путей связано именно с кишечной палочкой.2) Хламидии и микоплазмы – микроорганизмы, поражающие в основном уретру и протоки репродуктивной системы. Передаются в основном половым путем и поражают мочеполовую систему.3) Клебсиелла, синегнойная палочка могут явиться возбудителями инфекций мочевыводящих путей у детей.4) Периодически встречаются стрептококки серогрупп А и В.

1) При несоблюдении правил личной гигиены после посещения туалетной комнаты.2) Во время полового контакта и при анальном сексе.3) При использовании определенных методов контрацепции (диафрагмальное кольцо, спермициды).4) У детей это воспалительные изменения вследствие застоя мочи при патологии мочевыводящих путей различного характера.

Нарушение уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Выраженность патогенных свойств микроорганизмов (определенные серотипы, способность кишечной палочки к адгезии на уроэпителии, способность протея выделять уреазу и т.д.).

Особенности иммунного ответа пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами, недостаточная продукция антител).

Обменные нарушения (сахарный диабет, гиперуратурия, гипероксалатурия, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь).

Сосудистые изменения в почечной ткани (вазоконстрикция, ишемия).

Инструментальные манипуляции на мочевыводящих путях.

1. Нарушение уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

2. Выраженность патогенных свойств микроорганизмов (определенные серотипы, способность кишечной палочки к адгезии на уроэпителии, способность протея выделять уреазу и т.д.).

3. Особенности иммунного ответа пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами, недостаточная продукция антител).

4. Обменные нарушения (сахарный диабет, гиперуратурия, гипероксалатурия, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь).

5. Сосудистые изменения в почечной ткани (вазоконстрикция, ишемия).

6. Инструментальные манипуляции на мочевыводящих путях.

Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор,

П. И. Раснер, кандидат медицинских наук

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции.

Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМП

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Характеристика осложнений инфекции мочевыводящих путей

Опухоли почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря

Стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника

Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты

Пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин

https://www.youtube.com/watch?v=QQwBsmZFi7Q

Минимально жизнеспособный продукт — Википедия

Путь разработки от минимально жизнеспособного продукта до более сложного продукта.

Минимально жизнеспособный продукт (minimum viable product, MVP) — продукт, обладающий минимальными, но достаточными для удовлетворения первых потребителей функциями. Основная задача — получение обратной связи для формирования гипотез дальнейшего развития продукта.^[1] Сбор информации от MVP зачастую дешевле, чем разработка продукта с большим количеством функций. Это позволяет снизить затраты и риски, если продукт не заработает, например, из-за неверных предположений. Термин был придуман и определен Фрэнком Робинсоном около 2001 года^[2] и популяризирован Стивом Бланком и Эриком Рисом^[3][4][5][6]. Также может включать проведение предварительного анализа рынка.

Минимально жизнеспособный продукт имеет только те основные функции, которые достаточны для развёртывания продукта, и не более того. Разработчики обычно разворачивают продукт для подмножества возможных клиентов, таких как ранние последователи, которые считаются более прощающими, более склонными к обратной связи и способными понять видение продукта из раннего прототипа или маркетинговой информации. Эта стратегия направлена на то, чтобы избегать создания продуктов, которые клиенты не хотят покупать, и на получение максимально точной информации о стоимости привлечения клиента. «Минимально жизнеспособный продукт — это версия нового продукта, которую используют, чтобы собрать максимальное количество подтвержденных гипотез о клиентах с минимальными усилиями».^[1]

MVP может быть частью стратегии и процесса, направленных на создание и продажу продукта клиентам.^[7] Это основной артефакт в итеративном процессе генерации идей, прототипировании, презентации, сборе данных, анализе и обучении. Функция MVP стремится свести к минимуму общее время, затрачиваемое на итерацию. Процесс повторяется до тех пор, пока не будет получен желаемый продукт / рынок, или пока продукт не будет считаться нежизнеспособным.

Стив Бланк обычно относится к минимально жизнеспособному продукту как к минимальному набору признаков.^[8][9]

Цели[править | править код]

• Уметь проверить гипотезу продукта с минимальными ресурсами
• Ускорить обучение
• Сокращение затраченных инженерных часов
• Как можно скорее получить продукт для ранних клиентов
• Основа для других продуктов
• Создание способности разработки продукта^{[источник не указан 809 дней]}

Тестирование[править | править код]

Результаты минимального теста на жизнеспособность продукта указывают на то, должен ли продукт быть таким, как изначально предполагалось. Тестирование оценивает, решается ли исходная проблема или достигается цель, чтобы было разумным продолжать разработку продукта^{[значимость факта?]}.

Известные цитаты[править | править код]

• Стив Бланк: «Вы продаёте видение и предоставляете минимальный набор функций для фантазёров, не для всех»^{[значимость факта?]}.

Маркетинг[править | править код]

Выпуск и оценка воздействия минимально жизнеспособного продукта — это стратегия тестирования рынка, которая используется для анализа идей продукта вскоре после их генерации. Этому способствуют быстрые инструменты разработки приложений и языки, общие для разработки веб-приложений.

MVP призван создавать потребность рынка перед большими вложениями времени и денег. MVP отличается от методологии релиза с открытым исходным кодом на раннем этапе, часто выпуская релиз, который учитывает предпочтения пользователей, позволяя им определять функции и будущее продукта. MVP начинается с видения продукта, которое поддерживается на протяжении всего жизненного цикла, несмотря на то, что он создаётся на основе явной и неявной (косвенной) обратной связи от будущих клиентов продукта.

MVP — это стратегия, которая может быть использована как часть методологии «развития клиентов»^[10] Стива Бланка, которая фокусируется на постоянных итерациях и уточнении продукта на основе обратной связи с клиентами. Кроме того, представление несуществующих продуктов и функций может быть уточнено с помощью статистического тестирования на основе веб-гипотез путём A/B-тестирования.

«Холст бизнес-модели»[править | править код]

Холст бизнес-модели используется для сопоставления основных компонентов и действий для начинающей компании. Минимально жизнеспособный продукт может быть разработан с использованием компонентов холста бизнес-модели:^[11]

• Клиенты
• Ценовое предложение
• Каналы
• Связи

Концепции из минимально жизнеспособного продукта применяются в других аспектах стартапов и организаций^{[значимость факта?]}.

Минимально жизнеспособная технология (MVT)[править | править код]

Минимально жизнеспособный соучредитель (MVC)[править | править код]

Поиск людей для создания минимального жизнеспособного продукта — общая задача для новых компаний и стартапов. Концепция минимально жизнеспособного соучредителя основана на поиске соучредителя со следующими атрибутами:^[12]

• Доверие
• Исключительно при строительстве или продаже
• Обязательства компании
• Лично симпатичный
• Производительный
• Разумный
• Рациональный
• Реалистичный

Минимально жизнеспособная команда (MVT)[править | править код]

Учредители с компанией на ранней стадии сталкиваются с проблемой создания команды с минимальным количеством людей и затратами. Процесс начинается с перечисления основных функций конкретной компании (например, инжиниринг, операционная деятельность, финансы), а затем сводится к абстрактным заданиям и навыкам, которые должна иметь компания для работы^{[значимость факта?]}.

Примеры известных компаний, начавших путь к успеху с минимально жизнеспособного продукта[править | править код]

• Uber. В первоначальной версии приложения у Uber были лишь функции соединения водителей с клиентами, а также оплаты. Эта простота и позволила Uber добиться успехов на рынке, получить множество данных для анализа, привлечь инвестиции и постепенно создать многомиллиардный бизнес. Сегодня у Uber куда более сложное мобильное приложение с системой поддержки по всему миру.
• Snapchat. Первая базовая концепция Snapchat — быстрый сервис для обмена сообщениями и изображениями, где весь контент удалялся через 10 секунд после прочтения. Первая iOS-версия приложения была запущена в 2011 и из продвинутых функций включала в себя только загрузку изображений. По состоянию на 2017 год, у Snapchat уже более 150 миллионов активных пользователей ежедневно.
• Foursquare. MVP приложения от Foursquare в самом начале содержало лишь возможность «чекиниться», а также награды за достижения пользователей в виде значков. После сбора обратной связи от пользователей разработчики приложения начали расширять его возможности. Они добавили рекомендации и путеводители по городам. В настоящий момент сервис объединяет 50 миллионов пользователей, отметивших своё местоположение больше 8 миллиардов раз.^{[13][неавторитетный источник?]}

1. ↑ ^{1 2} Ries, Eric. Minimum Viable Product: a guide (неопр.) (3 августа 2009).
2. ↑ SyncDev methodology (неопр.). SyncDev. Дата обращения 16 мая 2016.
3. ↑ W. S. Junk, «The Dynamic Balance Between Cost, Schedule, Features, and Quality in Software Development Projects Архивная копия от 7 октября 2016 на Wayback Machine», Computer Science Dept., University of Idaho, SEPM-001, April 2000.
4. ↑ Eric Ries, March 23, 2009, Venture Hacks interview: «What is the minimum viable product?», Lessons Learned
5. ↑ Perfection By Subtraction — The Minimum Feature Set
6. ↑ Holiday, Ryan The single worst marketing decision you can make The Next Web. 1 April 2015
7. ↑ Minimum Viable Product rant (неопр.). http://web.archive.org/web/20140323181121/http://radoff.com/blog/2010/05/04/minimum-viable-product-rant/. Jon Radoff's Internet Wonderland (4 мая 2010). Дата обращения 19 августа 2014. Архивировано 23 марта 2014 года.
8. ↑ Blank, Steve. Perfection By Subtraction – The Minimum Feature Set (неопр.) (4 марта 2010).
9. ↑ (August 2016) "MVP Explained: A Systematic Mapping Study on the Definitions of Minimal Viable Product" in 2016 42th Euromicro Conference on Software Engineering and Advanced Applications (SEAA).: 112–119. DOI:10.1109/SEAA.2016.56.  dsd-seaa2016.cs.ucy.ac.cy
10. ↑ Customer Development (неопр.).
11. ↑ Kromer, Tristan. The Four Parts of a Minimal Viable Product (неопр.) (недоступная ссылка) (15 апреля 2014). Дата обращения 30 марта 2017. Архивировано 22 июля 2015 года.
12. ↑ Shah, Darmesh. Choosing A Minimally Viable Co-Founder (неопр.) (5 октября 2011).
13. ↑ blak-it.com, BLAKIT,. Что такое минимально жизнеспособный продукт и зачем он нужен (рус.), BLAKIT - IT Solutions (20 марта 2018). Дата обращения 20 марта 2018.

MVP – это не продукт, а процесс. Думаете, что это не так? / Boosta.ru corporate blog / Habr

MVP это не просто продукт с половиной урезанных фич. По факту, MVP не является продуктом вообще. И это, конечно, не то что вы сделали один раз и считаете что работа уже окончена. Скорее всего, вы вообще не понимаете, что это такое.

MVP – это не продукт, а процесс. Думаете, что это не так?

MVP это процесс, где вы повторяете все раз за разом: определяете свои гипотезы, находите самые быстрые варианты их проверки и используете полученные результаты для изменения стратегии.

Когда вы делаете продукт, у вас изначально много предположений. Вы думаете что вы знаете что хотят пользователи, что они ищут, каким должен быть дизайн, какую маркетинговую стратегию использовать, какая архитектура будет наиболее эффективной, как монетизировать продукт.

Неважно насколько вы хороши, всё равно какие-то из ваших гипотез окажутся ошибочными. Только есть одна проблема – вы не знаете какие именно.

В последнем исследовании сотни стартапов, CB Insights определило, что самая главная причина провала (42% всех случаев) – это отсутствие рыночного спроса. Почти половина этих стартапов потратили месяцы, или даже годы, делая продукт до момента, пока не осознали, что их гипотеза была неправильной – что кто-то вообще заинтересован в их продукте.

Единственный путь проверить гипотезу – это дать продукт потенциальному клиенту как можно быстрее. И если вы будете делать это постоянно, то вы поймёте, что большинство гипотез проваливаются. И вам придётся каждый раз возвращаться к началу, тестируя разные гипотезы.

И это не новшество в разработке продуктов. Когда вы пишите книгу или эссе, то много времени тратите на редактирование, доработку. Когда пишите код, вы тоже несколько раз перерабатываете его. Каждое креативное стремление человека требует огромного количества проб и ошибок.

В этом мире, кто быстрее находит ошибки и исправляет их, тот и становится победителем. Некоторые люди называют эту философию «Fail fast» (проваливайся быстро). В TripAdviser мы называем это «Speed wins» (Скорость — это преимущество). Эрик Райз называет эту методику “Lean” (бережливый), Кент Бэк (один из создателей Agile Manifesto) и другие программисты называют это Agile.

По сути, не важно как вы будете называть это. Самое главное – это как можно быстрее определить, какие из ваших гипотез ошибочны, с помощью фидбека реальных пользователей.

Когда вы делаете продукт, пишете код или разрабатываете маркетинговый план, вы всегда должны задать себе несколько вопросов:

Какая гипотеза в проекте самая сомнительная?
Как быстрее всего её проверить?

Советую почитать — А вы знаете, что такое Growth Hacking? [11 кейсов внутри]

MVP как процесс в действии.

Давайте разберём пример, шаг за шагом. После него вы точно поймёте, что такое MVP.

Например, вы решили сделать продукт, который позволит рестораторам создавать мобильные приложения для их заведений в несколько кликов. У приложения будет простой интерфейс – drag and drop, готовые шаблоны, календарь событий, новостная лента, чек-ины, фотогалерея, чат в реальном времени, интеграция с сайтами-обозревателями, социальными сетями и Google maps.

И самое главное – приложение будет предлагать бронирование места, заказы на вынос, и использование купонов, с которых вы будете снимать небольшой процент, чтобы монетизировать продукт. Вроде бы выглядит очень даже круто!

Вы найдете несколько друзей, которые станут вашими ко-фаундерами. В идеальной ситуации (которая не произойдёт в 99.9% случаев) “поднимите” немного денег у зажиточного бизнес-ангела, запрётесь в комнате на 12 месяцев и будете пилить все эти фичи.

Если вы более прокачаны, то урежете половину фич, которые вам кажутся не первостепенными. И сможете запустить свой MVP за 8 месяцев, а не за 12.

В обоих случаях вы скорее всего провалитесь.

Почему? Окей, учитывая сколько предположений вы сделали, все может оказаться катастрофически неправильным.

Вы потратили месяцы продумывая как запустить клевое приложение для клиентов, не учитывая то, чего хотят рестораторы на самом деле. Возможно, всё гораздо-гораздо проще: они хотят адаптивный сайт, который легко найти в гугле. И всё. Им больше ничего не нужно.

Или вы две недели пилили онлайн-чат, но только после реальных тестов поняли, что рестораторы предпочитают общаться по электронной почте и не хотят сидеть за компом целый день.

Или самое худшее — вы увидели, что рестораторы вообще не хотят сражаться с этими новейшими технологиями. И вообще — использовать мобильное приложение. У них нет особого интереса к такому навороченному продукту.

8 месяцев работы (или даже 12, а может 24), для того чтобы увидеть все слабые моменты – это слишком долго и дорого. В лучшем случае, такая потеря будет просто тратой времени, в худшем – это разрушит ваш бизнес (а может и жизнь).

По словам Питера Друкера «Нет ничего настолько бессмысленного, как создание бесполезного продукта, никому не нужного продукта».

Советую почитать — Growth Hacking: 36 реальных кейсов – Часть 1

Делаем приложение по MPV-процессу

Давайте опробуем MVP процесс и прикинем, как можно было бы избежать всех косяков. Мы будем делать продукт постепенно, задавая себе два одних и тех же вопроса на каждой стадии:
Какая гипотеза в проекте самая сомнительная?
Как быстрее всего её проверить?

В самом начале, самое смелое предположение: Рестораторам нужно такое мобильное приложение

Поэтому первое MVP должно быть наброском мобильного приложения – может быть даже таким, которое будет сделано на обороте ресторанной салфетки (как в тему, да?).

Походите по рестораторам в вашем районе, и спросите используют ли они новые технологии в своей сфере? И вообще есть ли у них мобильные приложения? А если нет, то почему? Хотели бы они его себе? Насколько они технически подкованы? Понимают ли они возможную выгоду?

Покажите им мок-ап (набросок), и подумайте будет ли это хорошим решением их проблем.

Вы сможете увидеть, что у рестораторов мало интереса для того, чтобы такой проект стал серьезным бизнесом. Да, это обидно. Но хорошо то, что вам это стоило пару часов беседы, вместо месяцев разработки.

С другой стороны, возможно вы узнаете, что рестораторы заинтересованы не в мобильном приложении, а в простом адаптивном сайте. И это прогресс!

Советую почитать — Стартап Plotguru поднял конверсию лендинга с 9 % до 52 %. А вам слабо?

Но вы еще не закончили. Сейчас вы должны повторить процесс, что бы выстроить следующий MVP.

Какая гипотеза в проекте самая сомнительная?

«Захотят ли рестораторы платить за адаптивный сайт?»

И как можно это проверить?

Одной из идей для следующего MVP может быть создание статических страниц для нескольких заинтересованных рестораторов, чтобы посмотреть, как они реагируют на него.

Им нравится? Они впечатлены, тем что сайт делается в пару кликов? Сколько они готовы заплатить, чтобы такой же ресурс был у них уже вчера?

Возможно, когда придёт время платить за сайт, вы поймёте, что рестораторы не сильно то и готовы это делать. Хорошо то, что вы поняли это за несколько дней, а не несколько месяцев тупой разработки.

Или допустим, вы поймёте, что они хотят платить. Вы возьмёте плату за несколько месяцев вперёд — наличными или чеком — запустите их сайты и попросите в случае необходимости обновлений писать прямо на e-mail (то есть все изменения на сайте будете делать вручную на этом этапе)

Да, это требует больших усилий с вашей стороны. Да, это нельзя масштабировать на сотни клиентов. Но если вы мелкий стартап, не бойтесь делать точно так же. Пускай первым клиентам вы будете делать всё вручную, имитируя автоматический сервис. А когда поймёте, что людям нужен ваш продукт и они будут платить за него, тогда и начинайте автоматизировать все процессы.

Советую почитать — Кейс: Увеличение регистраций на 11.6 % в сервисе Piktochart

Продолжаем дальше наш MVP-процесс.

Какая гипотеза в проекте самая сомнительная?

В этот раз, возможно ваша маркетинговая стратегия по привлечению клиентов сработала. Но вы не сможете обойти все рестораны в мире.

Тогда возникает вопрос как проверить эту гипотезу на большем количестве людей с минимальными затратами?

Ваш MVP может быть лендингом, который объяснит суть продукта. Показывайте простые сайты ресторанов, которые вы сделали раньше, и стимулируйте посетителей оставлять свои контакты, если их это заинтересовало. Вы можете купить рекламу на несколько сотен бакосв, что бы пустить трафик на лэндинг. И понаблюдать, что будет дальше.

Если потенциальные клиенты даже не оставляют свою почту, значит они и не выложат ни одного бакса за ваш сервис. Намного легче понять это, с помощью размещения текста и нескольких картинок на лендинге, чем переписывать тысячи строк кода в целом продукте!

Чем раньше вы обнаружите ошибки, тем меньше времени вы потратите на бесполезные, ни кому не нужные вещи.

Советую почитать — 6 кейсов увеличения конверсии от компании Fiverr

Чувак, это MVP

Когда вы разрабатываете дизайн продукта, создаёте маркетинговый план или пишите код, всегда спрашивайте себя:

Какая гипотеза в проекте самая сомнительная?
Как быстрее всего её проверить?

Всего два простых вопроса, которые могут сэкономить вам очень много времени и денег. Запишите и повесьте их прямо перед вашим рабочим местом.

Оригинал статьи: A Minimum Viable Product Is Not a Product, It’s a Process

Читайте также наши другие популярные статьи:

1. Как увеличить конверсию — 30 коротких советов для [интернет-маркетологов] (3000+ просмотров)
2. Они помогут найти всех «убийц» конверсии — 10 отчётов в Google Analytics (5000+ просмотров)
3. 100 идей для A/B тестирования. Часть первая (2000+ просмотров)
4. 100 идей для A/B тестирования: Часть вторая (1000+ просмотров)
5. Как найти идею для A/B теста: тепловые карты и опросы (1000+ просмотров)

Что такое высокотехнологичная помощь и чем она отличается от обычной медицинской помощи?

Материал опубликован 15 января 2014 в 13:20.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) может быть оказана по ряду профилей. Это абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости), акушерство и гинекология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология, неврология, комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражений), нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки), травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканей, урология, челюстно-лицевая хирургия, эндокринология.

Решение о необходимости оказания ВМП принимается на региональном уровне не позднее 10 дней с момента поступления документов из медицинского учреждения, в котором первично определена потребность в ВМП (поликлиника, больница). В случае принятия положительного решения о необходимости направления больного на лечение по ВМП, документы в электронном виде направляются в профильное медицинское учреждение (федеральное или региональное), имеющее лицензию на оказание данного профиля ВМП. Комиссия этого медицинского учреждения также не позднее 10 дней, а при очной консультации не позднее 3 дней принимает решение о наличии показаний у больного для оказания ВМП. При необходимости этот срок может быть сокращен.

В среднем между установлением диагноза лечащим врачом до госпитализации больного для проведения операции может проходить от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от необходимости оказания срочной высокотехнологичной медицинской помощи, очередности в листе ожидания, наличия свободных мест в том медицинском учреждении, куда выдает направление регион.

Категории: высокотехнологичная медицинская помощь.

Что такое принцип MVP простыми словами, задачи и примеры

Когда вам в голову пришла гениальная идея нового стартапа, не спешите на месяцы с головой нырять в разработку. Ведь работающий продукта — это даже не половина успеха. Продуктом должны пользоваться, он должен стать востребованным на рынке.

Как проверить успех будущего продукта?

• Провести исследования спроса
• Узнать, чем занимаются конкуренты
• Провести полевые испытания идеи

Вот MVP  это как раз про полевые испытания. Не нужно тратить месяцы на разработку бесполезного продукта, лучше выяснить на самом раннем этапе работы: что нужно клиентом. Насколько идея востребована в текущем виде? Если нет, то в какую сторону двигаться, чтобы приблизиться к реальности и найти своего покупателя. Часто, приходится полностью отказываться от первоначальных идей, так как они не встречают поддержки рынка.

Разрабатывается идея с минимально необходимым набором возможностей или функций. Эту идею оформил в 2001 году Фрэнко Робинсон. Продвижением же идеи, назвав её MVP — Minimum Viable Product (минимально жизнеспособный продукт), занялись Стив Бланк и Эрик Рис.

Как определить, какие функции войдут в MVP

Это самый важный и сложный вопрос. Ответ на него можно сформулировать так: дать максимально ценный для целевой аудитории функционал, потратив минимальное количество ресурсов на его разработку.

Чтобы не ошибиться, нужно провести  Customer Development — исследование своего пользователя. Поговорить с ним еще до начала любой работы. Для этого проведите 20,50,100 интервью с клиентами.

Выясните, какие ценности у ваших клиентов, с какими проблемами они сталкиваются, что используют для решения проблемы и так далее. Это поможет вам определить самые ценные функции вашего продукта, которые будут решать реальные проблемы клиентов и приносить максимальную пользу и ценность.

Итерации с MVP

Принцип MVP очень тесно связан с итерационным принципом разработки любой идеи, когда её разработчики подходят к окончательному варианту реализации в результате нескольких последовательных итерационных шагов.

Существует круг: Гипотеза > Эксперимент > Метрики > Выводы

Такие круги называются HADI циклами.

Изображение взято с сайта artbayard.ru

Командой выдвигается гипотеза. Это может быть продукт целиком или гипотеза об отдельной функции в продукте.

Проводится эксперимент — гипотеза воплощается в реальность (вот и MVP) и встречается с пользователями. После него собираются метрики и из них формируются инсайты, выводы.

Затем, круг повторяется: новая гипотеза, эксперимент, новые метрики и выводы. С каждым кругом все четче вырисовывается конечный продукт. Задача в нашем случае — совершить достаточное количество кругов и получить релевантный продукт, до того момента, когда закончатся деньги :)

Задачи MVP

Главной задачей MVP является не только представление продукта, но, что немаловажно, и сбор информации о его необходимости для рынка. Именно анализ позволяет определить окончательно целевую аудиторию продукта и направления его дальнейшего развития.

Вместе с представлением продукта по принципу MVP происходит проверка и всех составляющих его будущего маркетинга.

Среди дополнительных задач, которые ставятся в процессе разработки по принципу MVP:

• Оповещение рынка о продукте;
• Ранний захват доли рынка, в том числе за счёт обучения первичным возможностям продукта и привлечения будущего потребителя к процессу исследования и разработки;
• Привлечение первых результатов разработки продукта к реализации других продуктов на его основе;
• Раннее тестирование продукта, что облегчает весь процесс доведения продукта до окончательного рыночного конкурентоспособного вида;
• Убеждение рынка в необходимости представляемого продукта

Принципы, близкие к MVP

Lean startup. Он же умный или бережливый стартап. Принцип Эрика Рисса, детально изложенный в одноименной книге (ссылка будет ниже). Нужно предоставлять пользователям не полностью готовый, а наоборот, сырой продукт. Руководство и отдел разработки начинают гибко реагировать на обратную связь и двигаться в сторону желаний клиентов.

Не использовать ресурсы, пока мы не знаем, что это по настоящему нужно.

MVD — Minimum Viable Design. Минимально необходимый дизайн продукта. Из-за ограниченности ресурсов внутри стартапа часто возникают споры функционал против красоты. Или время против красоты. Мыслите о дизайне в концепции MVP, делайте то, что нужно пользователям здесь и сейчас без распыления ресурсов. Например, сэкономьте и используйте готовые UI-киты.

Concierge MVP —MVP, в которым некоторые бизнес процессы выполняются руками. Это помогает создать работающий стартап без написания программной автоматизации. Таким образом мы экономим время и деньги для тестирования гипотез.

MVC — минимально жизнеспособный учредитель. Учредитель способный дать старт развитию проекта и обладающего следующими минимальными характеристиками:

1. Доверие со стороны всех разработчиков проекта;
2. Рациональность при управлении проектом;
3. Реалистичность при принятии решений;
4. Производительность и умение стимулировать ход разработки.

MVCom — минимально жизнеспособная команда. Команда, минимально необходимая для реализации MVP. При создании MVCom на основе MVP определяются основные функции компании и под эти функции уже подбирается необходимый персонал.

MVT — минимально жизнеспособная технология. Технология, обеспечивающая разработку на должном уровне соответствующим инструментарием, с учётом нынешнего и будущего развития отрасли проекта.

Wizard of Oz MVP (волшебник страны Оз) — данный тип МВП поход на консьерж. Отличие заключается в том, что конечный пользователь не догадывается, что взаимодействует с человеком. То есть ручной исполнение функций скрыто под обложкой сервиса. Ниже вы найдете пример такого MVP — это компания Zappos. Другое название этого принципа — MVP Флинстоуна. Флинстоуны — американский мультфильм в котором герои использовали машины, приводящиеся в движении силой собственных ног :) Это очень хорошая иллюстрация MVP: имитация функционала продукта путем использования ручной силы.

MVP — фундаментальный принцип для любого стартапа

Работая по этому принципу вы всегда будете соответствовать желаниям своего клиента. Это значит, что ваш продукт будет востребован на рынке. Огромное количество проектов умерло из-за долгой и дорогой разработки того, что некому не нужно. Когда команда начинает двигаться с помощью итерационной разработки и использует MVP, собирая метрики с пользователей — шансы на успех возрастают многократно.

Примеры MVP:

Groupon — платформа, реализующая купоны и ваучеры.

Известный Групон был запущен как простой WordPress-сайт с регулярной рассылкой PDF-файлов с предложениями. Тест прошел успешно и команда разработала бек-енд с ваучерной системой.

Zappos — интернет-магазин обуви.

Магазин запускался без собственного товара. Вместо этого, основатель Ник Суинморн фотографировал обувь в обычных офлайн-магазинах и размещал фотографии на сайте. Если оформлялся заказ, он ехал в магазин, покупал обувь и доставлял ее клиенту. Пример отличной модели для тестирования рынка, если у вас нет возможности закупать продукт. Такой тип MVP соответствует типу «Волшебник страны Оз», покупатели не догадывались об отсутствии у Zappos собственного товара.

Dropbox — сервис для облачного хранения файлов.

Не сделал вообще никакого продукта. Вместо этого они создали видео, которое объясняло их идею. Такое MVP проверяло актуальность нового подхода к работе с файлами. Вместо того, чтобы строить инфраструктуру и писать код, основатели решили поинтересоваться мнением людей относительно своей идеи . Более 70 тысяч человек оставили свои E-mail и выразили желание протестировать продукт.

Литература по теме:

что это такое, для чего нужно и как его делать?

Зачем создавать полную версию продукта, которая никому не будет интересна? Что такое MVP и для чего оно нужно? Разбор в материале.

История без MVP

Помню, как встретил одного знакомого, который рассказал про свой “умопомрачительный сервис”. Софтина/мобильное приложение, которое должно было кардинальным образом изменить жизнь людей. “Неплохо”, – подумал я и начал расспрашивать:

• Сколько по времени делали?
• Какая монетизация?
• Как привлекаете новых адептов?
• Что аналитика говорит в итоге?

По мере возникновения вопросов, блеск в глазах угасал, а ключевые вопросы про показатели привели собеседника в легкое бурчание себе под нос. На выходе получили: затраты ресурсов, не обкатанную модель монетизации, окупаемость, которая и не предвидится вовсе.

Признаюсь честно, история полностью выдуманная, но построена на шаблонных ситуациях. Принцип “сделал, а потом посмотрим”.

Когда проходил обучение на курсе product management, то познакомился с таким термином, как MVP. Именно эта “штука” позволяет не палить ресурсы на заведомо провальные идеи. Давайте подробнее.

Зачем нужен MVP

Нужен для того, чтобы не повторять историю моего воображаемого друга. Когда есть идея создать какой-то продукт или “запилить” очередную фичу, вы не можете знать наверняка как это будет работать в будущем и понадобится ли вообще пользователям. Чтобы ответить на этот вопрос и не тратить зря уйму ресурсов (время, деньги, кадры), можно сделать MVP.

Чтобы долго не играть в Капитана Очевидность, давайте разберем что такое MVP и посмотрим на примерах.

Что это такое

MVP или minimum viable product – это минимальная жизнеспособная версия продукта. Простыми словами прототип того, что вы бы хотели протестировать на реальных людях. Вообще MVP, это скорее процесс непрерывного создания гипотез, прототипов и экспериментов, то есть комплекс действий. Выглядит приблизительно так.

Художник из меня тот ещё, но в целом все учтено. Порядок действий такой:

• Есть идея/гипотеза и её нужно проверить.
• Смотрим существующие прототипы или делаем свой.
• Показываем его реальным пользователям и собираем данные.
• Делаем выводы, переходим к новой идее.

“Ни минуты покоя, ни секунды покоя”, – так пелось в одной песне. Процесс не останавливается, все постоянно движется.

Ключевая

…штука заключается в том, чтобы пытаться ускорить процесс MVP.

С каждой новой итерацией нам необходимо улучшать результат. То есть, интервал от рождения идеи до ее проверки, должен сокращаться. Понятно, что все зависит от сложности идеи, но типовые задачи и ключевые процессы должны минимизироваться по времени.

Особенность MVP

Состоит в том, чтобы закладывать в один прототип одну основную ценность. Вспомните для чего нужно MVP? Правильно, для того чтобы проверять идею. Одну идею/одну ценность. Нет никакого смысла проверять сразу несколько идей в прототипе, так вы не получите достоверных данных и только загубите весь эксперимент.

–

Простите, что прерываю чтение. Присоединяйтесь к моему telegram канал. Свежие анонсы статей, развитие digital продуктов и growth hack, там все. Жду вас! Продолжаем…

–

Как оно бывает: примеры

Самый простой пример: нам нужно понять будет ли наш сервис пользоваться популярностью. Мы создаем мобильное приложение для передержки собак. Вы уезжает в Бангкок, а пекинеса с собой взять не получается. Заходите в приложение GavSave и выбираете человека, которые за вознаграждение готов взять вашу зверушку на сохранение.

Нужно проверить эту идею, но как это сделать?

• Создаем 2-3 лендинга (одностраничный сайт) куда выносим свою идею сервиса.
• В центре ставим кнопку “заказать передержку” или “найти предержку”. Можно с разными цветами и сообщением оформить каждый из вариантов.
• Определяем тестовый бюджет на рекламную кампанию и время для замера результатов.
• Настраиваем рекламу (контекст, социальные сети или ещё что-то) под заранее выбранную целевую аудиторию.
• Запускаем поток на лендинги.
• Смотрим сколько человек нажимают на кнопку и делаем вывод.

Если результаты вас устроили, то берите в работу сервис и делайте хорошо, красиво, удобно. Если нет, то просто выбросите эту идею и переходите к следующей. Это лишь один из примеров MVP. Для проверки новой фишки на существующем продукте можно повесить просто баннер или горящую кнопку, замерить нажатия и прикинуть приблизительный интерес пользователей к новой идее.

На практике бывает и так, что занимаясь проверкой гипотез (в простонародье MVP), ты можешь вообще не делать прототип. Погуглил, посмотрел нет ли чего-то похожего в мире? А может уже исследования какие-то проводились на эту тему? Нужно просто покопать. Не исключено, что вы найдете ответ в уже существующих источниках информации.

Принципы MVP которые надо запомнить

Ниже дан список принципов, без которых ваш MVP не MVP.

• Не делайте, если можно не делать. Копайте, гуглите, ищите уже готовые решения.
• Урезайте. Избавляйтесь от всего лишнего в прототипе, оставляйте только главную ценность для пользователя.
• Нет красоте. Не углубляйтесь в дизайн, сделайте рабочий прототип и не тратьте зря ресурсы.
• Ускоряйтесь (смотрим параграф про ключевую штуку).
• Знайте пользователей MVP. Собирайте максимум информации о тех, кто будет взаимодействовать с MVP.
• MVP про то, чтобы понять, можно ли заработать на идее.
• Урезали? Еще урежьте в два раза. Разработку, время, дизайн. Оставьте только главное, что поможет проверить идею.
• Viable значит жизнеспособный, рабочий. MVP должен работать и нести ценность, одну, основную ценность.
• Без бэкенда. Чтобы создать MVP ищем варианты без тяжелой и долгой разработки.
• Запускаем как можно раньше. Даже в случае провала, мы будем иметь преимущества первых. Если фишка новая, то и пользователь будет более лоялен.
• Выбросить MVP, это нормально.

С помощью чего делать MVP

• Погуглить конкурентов и аналогов в других странах.
• Снять видео.
• Сделать лендинг пейдж.
• Консьерж MVP. Смотрим как пользователь решает свою задачу сейчас. Разговариваем с ним, спрашиваем, понимаем его “боль”. Чем-то похоже на CusDev (не так давно писал статью об этом).
• Wizard of OZ.

Wizard of OZ – создание прототипа продукта максимально приближенного к настоящему по виду, но без сложных систем и технологий внутри. К примеру, несколько страниц на “wizard of oz” сайте, где пользователь думает что взаимодействует с полноценным функционалом. Стоят кнопки заказать/купить, есть даже примитивный поиск, но за этим всем нет сложных процессов, а просто сидит обычный менеджер, который принимает заявки и звонки. Таким образом, собираем интересы пользователей и понимаем какой продукт им нужен.

• One–Feature–Product. Это про продукт с одной ценностью для пользователя (см.выше про “Особенность MVP”).
• Kickstarter. Сняли видео, описали идею, смотрим, как люди поддерживают ее валютой.
• Предзаказ. Показали прототип, предложили предзаказ. Нет лучшего подтверждения интереса пользователя, чем если он проголосует рублем или валютой.

На ком проверять MVP

Ну вот сделали мы наш прототип, а кому его показывать и где брать этих счастливчиков?

Для этого тоже есть чек-лист:

• Вы сами можете стать первыми пользователями.
• Родственники, друзья, знакомые.
• Пишем каждому, ходим в гости, созваниваемся.
• Соц.сети. Просим давать обратную связь всех, кто откликнется.
• Рассылки.
• Лидеры мнений/люди хабы. Те в общем, к кому многие прислушиваются.
• Холодные звонки.
• Пресса.

Не забывайте

Про каналы обратной связи, оставляйте свои контакты (почта, телефоны, мессенджеры и соц.сети). Информация от первых пользователей должна свободно к вам приходить. Человек итак потратил свое время, чтобы потестировать ваш “диковинный” продукт.

Не заставляйте его искать способы поделиться своим мнением. Нам же оно и надо.

Ну и про метрики/счетчик и прочие замеры. Все телодвижения с пользователями, прототипами и прочим применяются для какой-то цели. Если вы дочитали до этого момента, то знаете, что эта цель – проверка гипотезы. А чтобы ее проверить нужно активно следить за показателями.

Не забывайте повесить все необходимые счетчики. Получайте данные и делайте выводы о том, куда нужно двигаться.

Раз, два, три

Подведем итог в трех словах, что такое MVP. Это проверка гипотез. Это про скорость. Это про экономию ресурсов. А главное, с этим нужно и еще раз нужно работать, тем более все у вас для этого есть.

Алексей А.

---

Читайте также:

---

Реклама нового Hyundai Santa Fe SUV. Так легко и так просто.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Загрузка...

Что такое превентивная медицина

Что такое превентивная медицина

М. Баченина:

- Всем привет. В эфире «Здоровый разговор». В студии Мария Баченина. На днях "Комсомольская правда" принимала активное участие в выставке «Здравоохранение», на которой обсуждались совершенно разные вопросы: здравоохранение, превентивная медицина, превентивные диагностики в антивозрастной медицине. Обо всем об этом я обещала вам рассказывать в течение всей недели. И сегодня речь пойдет как раз про антивозрастную медицину. Удивительно, но факт. С какой скоростью мы стареем, всего на 20 % связано с генетикой. А остальное – это наши повседневные привычки и образ жизни. В том числе питание и физическая активность. Основные задачи антивозрастной медицины – своевременная доклиническая диагностика, прежде всего, возрастзависимых заболеваний. Прогнозирование их развития, адресная превенция и коррекция вероятных рисков, отклонений и заболеваний.

К числу возрастзависимых заболеваний, приводящих к преждевременной старости, относятся следующие: ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, рак. Они зависят не столько от генетики, сколько от образа жизни человека и его привычек, определяющих разнообразие форм и сочетаний заболеваний. Именно эти привычки могут усилить, перекрыть, смягчить или вовсе отменить эффекты от генетических предпосылок возрастзависимых заболеваний, которые приближают нас к финалу жизни.

У нас, так скажем, российских людей, есть практически неудержимая склонность послушать всех – якобы и действительно умных людей, и начать лечиться самим, чтобы приостановить старение. Скажу прямо – это дикость, друзья. И витаминами всевозможными, пусть местами и полезными, закидываться горстями. И прочие лайф-хаки соседки Зины под девизом «ведь у нее сработало!». В рамках выставки «Здравоохранение» прозвучали умные мысли и по этому поводу в том числе. Вот что сказал директор по стратегическому развитию и инновациям компании «Инвитро» Дмитрий Фадин.

- Если у вас есть состояния, которые можно интерпретировать как заболевание, то лучше не следовать рекомендациям просто, надо обратиться к лечащему врачу. И получить рекомендации в соответствии со всем тем перечнем состояний. Мы не болеем одним заболеванием, у нас нет такого. Хотя по нормативным документам все очень большое значение придают диагнозу. И нужно иметь один диагноз. Один больной – один диагноз. Самая лучшая ситуация. Такого не бывает на самом деле. Мы имеем сочетание таких факторов. И далеко не всегда физиологические факторы, которые приводят к старению, и факторы заболеваний они могут быть уверенно интерпретированы друг от друга, особенно возрастной медициной.

М. Баченина:

- Продолжение следует. Берегите себя.

---

Смотрите также

• 
  Двухсторонний коксартроз 1 степени что это такое
• 
  Нефрологическое отделение что это такое
• 
  Что такое эцп и как это работает
• 
  Кальцитонин что это такое у женщин норма
• 
  Стеноз почечной артерии что это такое
• 
  Парадокс что это такое
• 
  Тело покрывается красными пятнами и чешется что это такое
• 
  Дизайн по отраслям что это такое
• 
  Статус организации что это такое пример
• 
  Посев на микоплазму и уреаплазму что это такое
• 
  Мимикрировать что это такое