Нефролитолапаксия что это такое

Рис.1 Эндоскопическая нефролитотомия

Раньше такой вариант лечения предполагал выполнение широкого открытого доступа к почке и длительного периода восстановления. Сейчас нефролитотомия проводится через небольшой пункционный доступ, выполняемый под ультразвуковым или рентгенографическим наведением. При этом существенно сократились сроки послеоперационной реабилитации и обычно сроки пребывания в стационаре после такой операции составляют 3-4 дня.

Существуют ли у этого метода лечения какие-то недостатки?

В качестве единственного недостатка чрезкутанной (чрезкожной) нефролитотомии следует выделить необходимость выполнения операции с использование общей анестезии, что в некоторой степени ограничивает его использование у пациентов с тяжелой сочетанной патологией, в принципе повышая риски вмешательства. В этом эта операция безусловно уступает дистанционной литотрипсии и различным вариантам эндоскопического лечения МКБ. По сравнению с другими методами лечения мочекаменной болезни ввиду своей большей травматичности перкутанная нефролитотомия сопряжена с несколько более высоким риском осложнений, нежели остальные. Однако при своих небольших недостатках, возможности этого метода существенно перевешивают риски, особенно для пациентов с множественным нефротилиазом, наличием больших камней, неэффективности других вариантов лечения и т.д.

Рис.2 Дистанционная литотрипсия и уретероскопия

Кому показана эта операция и существуют ли какие-то противопоказания к ее выполнению?

Как уже было сказано ранее, чрезкожная нефролитолапаксия является операцией выбора для пациентов с множественным нефролитиазом или с наличием в лоханке или мочеточнике крупных конкрементов (камней) от 2см и более. Обычно более крупные камни плохо поддаются лечению при помощи дистанционной литотрипсии или эндоскопической литоэкстракции.

Рис.3 Эндоскопическая литоэкстракция через мочеточник

Доведенные почти до совершенства техника вмешательства и используемое оборудование позволяют выполнять операцию практически без осложнений. Чрезкожная нефролитотомия является одной из самых распространенных и рутинных операций в эндоурологии.

Очень взвешенно необходимо принимать решение о выполнении этого варианта операции для пациентов, имеющих серьезную сочетанную патологию сердца и легких, а также плохо поддающихся лечению заболеваний системы крови и гемостаза. Тем не менее, в настоящее время противопоказаний к выполнению эндоурологических операций становится все меньше, что обусловлено существенных прогрессом анестезиологического обеспечения и пособий. Нежелательно выполнение транскутанной нефролитотомии при сохранении активной инфекции мочевыводящих путей, поскольку вмешательство на этом фоне сопряжено с высоким риском прогрессирования воспаления, развития септического состояния (сепсиса). Именно поэтому накануне операции, за несколько дней до вмешательства пациентам назначают антибактериальную терапию. 

Какие обследования проводятся накануне операции?

На первую консультацию с хирургом-урологом необходимо иметь при себе весь перечень предварительных обследований и заключения по каждому из них. Обычно для точной диагностики мочекаменной болезни и выработки оптимальной тактики хирургического лечения используются такие методы диагностики, как обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. Обязательно накануне необходимо сдать анализ мочи. Во время консультации уролога пациент сможет обсудить возможные варианты лечения, риски и преимущество каждого из них, возможные осложнения. Также пациент может обговорить планируемую дату операции и ее технические особенности, особенности течения послеоперационного периода. 

Помимо методов, используемых для уточнения характера патологии, необходимо будет пройти общеклиническое обследования с использованием ниже представленных методов диагностики:

• Объективное обследование и осмотр уролога
• ЭКГ (электрокардиограмма)
• Общий анализ крови
• Исследование свертывающей системы крови (МНО, протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, агрегация тромбоцитов)
• Исследование метаболического спектра (биохимия, липидный профиль крови, электролиты и т.д.)
• Общий анализ мочи и посев мочи

Как необходимо готовиться к операции чрезкожной нефролитотомии?

Обязательно следует обратить внимание на прием лекарственных препаратов накануне операции. От некоторых из них, из-за повышения риска осложнений лучше отказаться. Обычно назначение этих препаратов согласовывается с лечащим врачом.
Ниже приведен список лекарств, приема которых следует избежать, по крайней мере в течение 7-10 дней до операции: Аспирин, ибупрофен (Мотрин, Адвил и другие), витамин Е, тиклопидин (Тиклид), варфарин (Кумадин и другие), низкомолекулярные гепарины (Ловенокс, Клексан и другие), целекоксиб (Целебрекс), Диклофенак (Вольтарен), рофекоксиб (Виокс), клопидогрел (Плавикс) и другие.

Все они изменяют функцию тромбоцитов или нарушают способность крови организма к свертыванию и, следовательно, могут способствовать развитию нежелательного кровотечения во время операции.

Если выполнение операции предполагается под общим наркозом, то в течение 6-12 часов до операции рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости. В случае необходимости приема лекарственных препаратов по поводу других заболеваний, таблетки можно запить небольшим глотком воды. Обязательно накануне операции необходимо сдать мочу на анализ и исследовать среднюю порцию мочи для определения ее стерильности. Также желательно оценить предварительно оценить состояние почечной функции.

Лечение инфекции мочевыводящих путей до операции

Очень важно, чтобы перед операцией отсутствовали признаки обострения инфекции мочевыводящих путей. Это необходимо для предотвращения возможных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Среди возможных признаков инфекции можно выделить такие, как жжение и рези при мочеиспускании, кровь в моче, частые и внезапные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела. Обязательно необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу, поскольку появление этих симптомов может принципиально изменить тактику лечения.

Визуализация местонахождения камней

Также перед операцией иметь детальную визуализацию точного местонахождения камней в мочевыводящих путях, поскольку в зависимости от этого выбирается точка хирургического доступа и объем вмешательства для максимально эффективного лечения. Для этого перед операцией обычно проводится контрольное ультразвуковое исследование.

Как проводится операция чрезкожной нефролитолапаксии и нефролитоэкстрации?

Чрезкожная нефролитотомия обычно проводится под общим наркозом с положением пациента лежа на животе или на спине с поворотом туловища, и в стерильных условиях. После вводной анестезии, уролог выполняет цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), проводит специальный катетер по мочеточнику в лоханку и вводит в полость лоханки рентгенконтрастный препарат или углекислый газ для определения точных границы чашечно-лоханочной системы почки. Благодаря такой манипуляции вся система оказывается доступна осмотру, хирург точно может определить местоположение камня и под рентгеновским контролем выполнить чрезкожную пункцию лоханки и получить доступ к чашечно-лоханочной системе и непосредственно к камням.

Рис.4 Вариант положения пациента при пункции лоханки

Благодаря игле в просвет лоханки вводится специальный проводник и далее по нему вводится более прочный эндоскопический инструмент или троакар, через который и производятся дальнейшие манипуляции в чашечно-лоханочной системе. Диаметр этого троакара составляет 1см. В настоящее время для уменьшения травматичности этих вмешательств используются троакары меньшего диаметра до 0,5см. 

К камню подводится дробящий инструмент, с помощью которого проводится его разрушение. Сейчас для разрушения камней используются 3 основных способа: механический, ультразвуковой и лазерный, для каждого из которых есть свои возможности, особенности использования и недостатки. Под воздействием любого из них происходит дробление крупного камня на мелкие кусочки и удаление их из полости лоханки либо непосредственно через троакар, либо с использованием инструмента, размещенного в мочеточнике. Иногда для вмешательства может использоваться сразу несколько таких доступов. Операция обычно заканчивается только в случае полного удаления всех камней, для чего выполняется контрольное эндоскопическое исследование или рентгеновское контрастирование полости лоханки и чашечно-лоханочной системы с мочеточниками.

Для послеоперационного контроля в мочеточник может быть установлен временный стент (пластиковая трубочка), необходимая для дренирования почек и эвакуации мочи в мочевой пузырь. В редких случаях полость лоханки дренируют за счет оставления наружной нефростомы, подсоединенной к мочеприемнику (специальному стерильному резервуару-пакету для сбора мочи). В среднем операция нефролитолапаксии редко длиться дольше 3-4 часов.

Рис.5 Нефростома

Можно ли с помощью нефролитотомии удалить сразу несколько камней?

Да, действительно с помощью чрезкожной техники можно лечить множественный нефролитиаз. Преимуществом такого подхода является возможность использования гибких эндоскопов и выполнения манипуляций в нескольких плоскостях в пределах полости лоханки. В редких случаях может потребоваться установка дополнительных троакаров и манипуляторов, что позволяет стабилизировать камень в лоханке и выполнить его деструкцию (разрушение). 

С какими потенциальными осложнениями можно встретиться после этой операции?

Как и при любой хирургической процедуре, при выполнении нефролитотомии существуют определенные риски осложнений. Осложнения в основном связаны с использованием чрезкожного доступа и при правильном его выполнении встречаются крайне редко. Ниже перечислены основные из возможных осложнений: 

Кровотечение: При стандартной процедуре чрезкожной нефролитолапаксии кровопотеря либо отсутствует, либо минимальна, и вероятность необходимости проведения переливания компонентов крови не достигает 2%. В большинстве случаев риски кровотечения увеличиваются при увеличении размера камня, сложности его расположения, количества требуемых для проведения адекватной операции эндоскопических портов и сложности вмешательства. Если при оценке рисков операции уролог считает, что он может столкнуться с техническими сложностями во время операции, накануне операции пациенту рекомендуют заранее (за 1-2 месяца) сдать кровь или заготовить компоненты крови для переливания.

Инфекция: Нередко длительное течение мочекаменной болезни может сопровождаться присоединением «дремлющей» хронической инфекции мочевыводящих путей. Любая хирургическая операция может сопровождаться стрессом и активизацией инфекции, именно поэтому непосредственно перед операций оценивают активность процесса и с профилактической точки зрения назначают антибактериальную терапию. Это позволяет свести к минимуму риск развития септических состояний и избежать сепсиса.

Травма окружающих тканей и органов: Это крайне редкое осложнение, поскольку практически все этапы операции нефролитотомии проводятся под ультразвуковым или рентгенографическим контролем. Рядом с почкой анатомически находятся такие органы, как тонкая и толстая кишка, селезенка, печень, крупные кровеносные сосуды, повреждение которых требует выполнения открытого варианта операции и устранения последствий травмы. Казуистическим является такое осложнение, как пневматоракс (воздух в плевральной полости). Из-за того, что верхний полюс почки находится близко к диафрагме и плевральной полости, выполнение бесконтрольных или сложных манипуляций в этой зоне может привести к повреждению легкого (чаще это повреждение возникает на этапе пункции без надлежащего контроля). Такое осложнение может на определенный промежуток времени дренировать плевральную полость. 

Рис.6 Анатомическое соотношение органов при пункции лоханки

Одним из серьезных осложнений является повреждение стенки лоханки или мочеточника и сопровождаться образованием рубцов и стриктур (рубцовых сужений), ограничивающих дальнейшие хирургические вмешательства и ухудшающих результаты лечения.

Невозможность эндоскопически удалить камни: Крайне редко, даже несмотря на использование нескольких дополнительных доступов, бывает невозможно удалить камни при помощи чрезкожного миниинвазивного вмешательства (преимущественно из-за размеров, консистенции, количества). В такой ситуации выполняют переход от эндоскопического варианта операции к открытому, то есть удалению камней открытым доступом. В медицинской терминологии этот переход носит название конверсия. 

Как может протекать ранний послеоперационный период?

Непосредственно после операции пациента переводят для наблюдения в палату или отделение интенсивной терапии, и далее после пробуждения пациента от общего наркоза и интенсивного наблюдения в течение нескольких часов осуществляют перевод в обычную палату. Ниже приведены основные нюансы послеоперационного периода, с которыми обычно сталкиваются пациенты после операции:

Послеоперационная боль: в течение нескольких дней после операции в поясничной области, непосредственно в области нахождения почки или места пункции могут сохраняться боли. Как правило, они обусловлены нанесенной хирургической травмой и хорошо поддаются купированию назначением внутривенных или пероральных (принимаемых через рот) препаратов. Чаще это группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Нефростома: Нефростома это сообщение между полостью лоханки и чашечно-лоханочной системой и кожными покровами. По сути это канал-сообщение, образующийся в результате пункции. Обычно это сообщение сохраняют в случае выполнения сложного варианта вмешательства и травматичного доступа, когда может формироваться кровяное отделяемое. Для дренирования полости лоханки в нефростоме оставляют катетер, соединяемый с прозрачным стерильным мочеприемником, и по характеру отделяемой мочи производят дальнейшую оценку. Нефростома выполняет контрольную функцию и позволяет своевременно диагностировать, осложненное течение операции, например, кровотечение, и предпринять необходимые лечебные мероприятия. При стандартном течении послеоперационного периода в течение нескольких дней после вмешательства моча будет иметь окрашенный красноватый цвет и в последующем просветлеет, став прозрачной. В редких случаях пациента могут выписать с нефростомой домой, и через 1-2 недели ее удалят при повторном контрольном посещении уролога.

Мочеточниковый стент: это устройство по принципу напоминает нефростому, только является естественным сообщением между лоханкой почки и мочевым пузырем. Из названия понятно, что этот стент (пластиковая трубочка) размещается в мочеточнике и выполняет такую же контрольную и дренирующую функцию, как и нефростома. Он также удаляется на 7-10 сутки после операции при проведении амбулаторной цистоскопии при контрольном посещении уролога.

Тошнота: Часто пациенты после вмешательства могут испытывать преходящее чувство тошноты в первые два дня. Обычно это связано с действием на организм препаратов, вводимых при наркозе. Тошнота хорошо поддается коррекции введением противорвотных средств и исчезает по мере вымывания из организма и уменьшения содержания этих препаратов в крови.

Мочевой катетер: За контролем за диурезом (объем мочи, выделяемый почками в течение определенного времени, например, почасовой диурез) и характером изменений в моче в мочевом пузыре оставляют катетер Фолея. Он находится в мочевом пузыре в течение первых суток наблюдения и потом удаляется. По нему в первые дни после операции также возможно отхождение кровянистой прокрашенной мочи или мочи со сгустками крови. 

Диета после операции: В первые сутки после операции желательно полное ограничение в приеме пищи. Со вторых суток питание расширяют до приема продуктов преимущественно жидкого характера (каши, бульон, йогурты и т.д.), а с третьих суток проводят постепенно расширение диеты до обычного ежедневного рациона. В этот период пациенту проводится инфузионная терапия, необходимая для восполнения водно-электролитного баланса и профилактики обезвоживания. 

Общая усталость: Усталость это достаточно распространённое состояния после любой операции и обычно она начинает спадать в течение нескольких недель после операции.

Дыхательная гимнастика: В раннем послеоперационном периоде показано выполнение дыхательных упражнений, поскольку они позволяют снизить вероятность развития легочных осложнений, например пневмонии. В принципе упражнений лежит использование глубокого вдоха и выдоха с внешним сопротивлением (например, надувание воздушных шаров или выдох через узкую трубочку, размещенную в бутылке с жидкостью).

Физическая активность: На следующий день после операции пациентов активизируют и поднимают с постели, первые шаги выполняют при помощи среднего медицинского персонала или ухаживающих родственников. Ранняя активизация необходима для профилактики застойных явлений в венах нижних конечностей и риска тромбообразования. При наличии предпосылок для формирования венозного тромбоза, например, при варикозной болезни нижних конечностей, пациенты нуждаются в эластической компрессии ног.

Сроки пребывания в стационаре: Средняя продолжительность пребывания в стационаре после чрезкожной нефролитолапаксии составляет 1-2 дня.

Как пациенту необходимо себя вести после выписки из стационара и на что следует обратить внимание?

Купирование боли: Сохранение умеренных болевых ощущений в области наложенной нефростомы может потребовать дополнительного обезболивания. Обычно для этого используются препараты на основе НПВС (диклофенак, ортофен, парацетамол и другие).

Водные процедуры: принципиально принимать душ с нефростомой возможно, желательно через определенный временной промежуток после выписки (5-7 дней), когда вокруг нее образуются грануляционные ткани. Но после приема водных процедур необходимо максимально высушить зону нефростомы. Приема теплого душа или ванны необходимо избегать до тех пор, пока нефростома не будет удалена. 

Физическая активность: Расширения двигательного режима врачи обычно добиваются с первых дней после операции, что обусловлено профилактикой и снижением риска образования тромбоза глубоких вен, связанного с гиподинамией и обездвиживанием. Для этого лучше всего подходят ежедневные пешие прогулки. Рекомендуется избегать длительного нахождения в сидячем положении и постели. В течение 1-2 недель рекомендуется избегать вождения автомобиля, поскольку принимаемые обезболивающие лекарства могут вызывать ослабление концентрации и внимания. Через 2-3 недели, желательно после удаления нефростомы или уретеростомы, пациент может приступить к работе, строго следуя рекомендациям лечащего врача. 

Уход на нефростомой: Уход за нефростомой имеет решающее значение для обеспечения оптимального лечения почечной патологии при МКБ. Очень важно следить за тем, чтобы моча беспрепятственно поступала из трубки в дренажный мешок. Необходимо на весь период использования разместить его ниже уровня почки, например прикрепить к бедру или голени. Обязательно ежедневно проводить гигиенические процедуры антисептической обработки нефростомы, для чего кожные покровы в этой области обрабатывают слабомыльным раствором и тщательно высушивают после приема душа. При необходимости дополнительно производят обработку тампоном со слабым раствором перекиси водорода, высушивают и накладывают стерильную антисептическую марлевую повязку. Особое внимание необходимо уделять проходимости системы дренирования, избегать перегибов и натяжений. Это может привести нарушению выделения мочи, усилению болей, присоединение инфекции и ряду других осложнений. При развитии таких осложнений, как появление болей, озноба, гнойных выделений из области стомы или по нефростомической трубке, подтекании за пределы трубки необходимо как можно раньше обратиться за помощью к урологу. 

Сроки удаления мочеточникового стента: Средние сроки удаления стента из мочеточника составляют 1-2 недели после операции и обычно определяются оперировавшим урологом. В период нахождения стента у пациента возможно появление незначительного дискомфорта и распирания в боку. Обычно со временем эти ощущения проходят. Удаление стента осуществляется при очередном контрольном посещении уролога по строгим показаниям. Для этого используется процедура, называемая цистоскопия, во время которой выполняется тракция (вытягивание) нижнего конца стента и удаление его из мочевыводящей системы. Обычно эта процедура занимает не более 5-10 минут. Очень важно, чтобы пациенты приходили на консультацию к урологу в строго установленный день и в соответствии с рекомендациями, и не затягивали с этим, поскольку длительное пребывание стента в мочеточнике может привести к инкрустации (обволакивании) его камнеобразующим материалом (соли и т.д.), присоединению инфекции, обструкции (закупорке) стента и потенциальной потере почки.

В каких случаях необходимо повторно обратиться к урологу?

Несмотря на то, что побочные явления редко сопровождают такую операцию как чрезкожная нефролитолапаксия, пациенты должны насторожены и информированы относительно возможности развития осложнений и необходимости своевременного обращения к врачу.

Ниже представлены состояния, при которых это нужно сделать незамедлительно:

• Обострение болей спустя несколько дней после операции, а также в случае ее сохранения несмотря на прием обезболивающих препаратов. Обычно это косвенно указывает на возможную обструкцию (закупорку) почки сформировавшимся или неудаленным камнем, околопочечную гематому или инфекцию почки.
• Появление и сохранение сгустков крови в моче, которые могут приводить к ограничению опорожнения лоханки почки и мочевого пузыря.
• Повышение температуры тела (лихорадка) выше 38С, которая может косвенно указывать на развитие серьезной инфекции мочевыводящих путей.
• Тошнота и рвота
• Боль в груди или затрудненное дыхание

Какими отдаленными результатами характеризуется данный вид лечения МКБ?

Обычно результаты лечения с помощью транскутанной нефролитолапаксии зависит от нескольких факторов: состава камней и их размеров, количества, месторасположения в мочевыводящих путях, исходного состояния пациента и его сопутствующей патологии (например, ожирения), особенностей анатомии системы мочевыделения. Перед операцией, все эти факторы взвешиваются и принимается оптимальное решение относительно варианта и объема операции. В целом с помощью этой технологии удается полностью удалить камни в 85-95% случаев, и редко требуется выполнение повторных вмешательств, при которых результативность достигает 96-100%.

Нефролитолапаксия

Мочекаменная болезнь — относится к самым распространенным урологическим заболеваниям. Нередко может протекать без клинических проявлений, то есть пациент может и не знать о наличии у него камней в почках. Чаще всего первым проявлением заболевания становится острая боль в почке - почечная колика.
Основной метод лечения при мочекаменной болезни - это хирургический. Развитие медицинских технологий и внедрение новых методов при лечении пациентов с мочекаменной болезнью привело к вытеснению такого метода традиционной хирургии, как открытая операция. Камни в почках и мочеточниках сегодня удаляются с применением различных эндоскопических методик.
Любые камни мочеточников можно удалить, не выполняя ни одного кожного разреза. Для проведения таких операций применяются очень миниатюрные жесткие или гибкие эндоскопы — уретероскопы, которые можно провести в мочеточник через мочеиспускательный канал (уретру). Во время операции небольшие камни захватываются камнеловками (корзинки и зажимы) и удаляются. Более крупные камни вначале фрагментируются, чаще всего лазерным контактным литотриптером, и осколки удаляются. Крайне редко, вследствие особенностей положения камня или состояния мочеточника, применяется лапароскопическое удаление камня мочеточника.
При лечении камней почек - размерами более 1 см и высокой плотности - основным методом лечения является эндоскопическая чрезкожная нефролитотрипсия, другое её название нефролитопалаксия. Чрескожная нефролитотрипсия – это операция нефролитолапаксия, выполняемая пациентам с мочекаменной болезнью и заключающаяся в удалении камней из лоханки и чашек почки через небольшой пункционный эндоскопический доступ. В отличие от многих урологических и других хирургических операций нефролитолапаксия требует одновременного использования во время проведения операции разнообразного диагностического и операционного оборудования: цифровой передвижной рентгеновский аппарат, ультразвуковой аппарат, различные эндоскопы (цистоскоп, нефроскоп, уретероскоп), аппараты для контактной литотрипсии (лазерный, ультразвуковой, пневматический), стандарный хирургический набор и различный урологический расходник (катетеры, нефростомы, стенты и др). Тем самым проведение операция нефролитолапаксия возможно только в хорошо оснащенной клинике.

Операция нефролитолапаксия

Реабилитация после операция нефролитолапаксия

Перкутанная нефролитолапаксия коралловидного конкремента у пациентки старшего возраста

Перкутанная нефролитолапаксия коралловидного конкремента у пациентки старшего возраста

Пациентка 77 лет обратилась в отделение урологии ГКБ №52 для планового лечения с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Коралловидный конкремент правой почки К3. Хронический пиелонефрит, латентная фаза течения. В течение длительного времени жаловалась на тянущие боли в поясничной области справа. При обследовании по месту жительства выявлен коралловидный конкремент правой почки. Однако в ряде медицинских учреждений пациентке было рекомендовано воздержаться от хирургического лечения в связи с наличием серьезной сопутствующей патологии у пациента пожилого возраста (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный) и высокой вероятностью послеоперационных осложнений.

Коралловидный камень – это образование крупного размера, которое может постепенно заполнять отростками лоханку и чашечки почки, принимая неправильную форму, и на поздних стадиях роста приводит к деформации почки и нарушению ее функции.

В отделении урологии пациентка была дообследована при участии терапевта, кардиолога, эндокринолога — определены операционные риски, скорректирована терапия; консультирована анестезиологом-реаниматологом для определения вида анестезиологического пособия. По данным УЗИ и мультиспиральной КТ с трехмерной (3D) реконструкцией установлен размер коралловидного конкремента высокой плотности — 47 мм, камень занимал практически всю полость чашечно-лоханочной системы почки.

Учитывая объем и расположение конкремента, пациентке выполнена операция: перкутанная нефролитолапаксия коралловидного конкремента правой почки. Эта методика является одной из самых эффективных и малотравматичных: в поясничной области специальной иглой выполняется прокол под контролем ультразвука и рентгеновского излучения, вводится нефроскоп для визуализации камня в почке, затем — зонд ультразвукового литотриптора. Далее производится разрушение камня воздействием ультразвуковой энергии, аспирационным путем удаляются осколки.

Операция проводилась под эпидуральной анестезией. Пациентка активизирована на следующий день после операции. На фоне дальнейшей консервативной терапии послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана и наблюдается у уролога по месту жительства.

— Половина наших пациентов — пожилые люди, — комментирует лечащий врач Исаев Теймур Карибович. — Это требует от врачей настроя на коллегиальную работу, результатом которой в большинстве случаев является хорошая предоперационная подготовка и выполнение хирургического вмешательства максимально щадящим способом. Благодарим наших анестезиологов и врачей терапевтического профиля за помощь в принятии клинических решений.

Перкутанная нефролитотрипсия: сравнение стандартных и миниинвазивных технологий

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний [1]. Пациенты с данным заболеванием проводят в стационаре практически половину (48,3%) койко-дней от всех урологических нозологий [2]. Благодаря развитию альтернативных миниинвазивных методов оперативного лечения, доля открытых методик неуклонно уменьшается. В крупных клинических центрах, накопивших знания и значительный опыт по хирургическому лечению нефролитиаза, потребность в открытых операциях отсутствует [3]. Так, в последнее время по мере развития комбинированных эндоскопических интраренальных технологий к абсолютным показаниям и открытому доступу можно отнести только один пункт – нефункционирующая почка, и в этом случае легко может быть выполнен лапаро- или ретроперитонеоскопический доступ [4].

Экстракорпоральная и чрескожная нефролитотрипсия с 80-х годов XX века явились альтернативой открытых оперативных методик. Мотивом для разработки новых миниинвазивных направлений послужили следующие постулаты: несоответствие времени, затрачиваемого на выполнение доступа и основного этапа операции; высокий травматизм и значимое уменьшение объема функционирующей паренхимы почки; отсутствие интраоперационной визуализации внутренних структур объекта вмешательства; высокий уровень осложнений после стандартных операций и длительный срок реабилитации [5].

Благодаря совершенствованию и внедрению в лечебный процесс новых компьютерных навигационных технологий, эндоскопического оборудования и методов литодеструкции, перспективы и возможности хирургии уролитиаза выросли многократно. Чрескожные пункционно-дилатационные методы позволили достичь результатов, сопоставимых с результатами традиционно-открытых операций, а, зачастую, и превышающих их по критериям полного калькулезного освобождения, а также добиться ускоренных сроков реабилитации и малых, по количеству и уровню, осложнений.

Стремление мирового урологического сообщества к миниатюризации процедуры существует уже более 15 лет. По данным многочисленных исследований выяснено, что традиционная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛЛ) (26-30 Ch) имеет ряд специфических осложнений, в 29-83% случаев обусловленных дилатацией кожнопочечного тракта и ренальными манипуляциями [6]. Поэтому мини-технологии, разработанные с целью нивелирования травматичности доступа, направлены на уменьшение рисков осложнений, в основном геморрагических, однако при этом они характеризуются удлинением времени оперативных вмешательств по причине необходимости более мелкой фрагментации камня и длительности их извлечения через тубус малого диаметра. Закономерным продолжением мини-технологий служит развитие «fasttraсk» стратегии и, в конечном итоге, бездренажных методов, имеющих основной целью ускорение реабилитации и сокращение госпитального периода [7,8].

С целью увеличения эффективности лечения на современном этапе происходит постепенное замещение экстракорпоральных и стандартных чрескожных операций мини- и микроперкутанными технологиями, предполагающими литодеструкцию и экстракцию высокоплотных камней малых (менее 1-2 см), а иногда и крупных размеров. Доказано, что данная методика позволяет значимо уменьшить площадь травмируемой паренхимы, сохранить ее функциональную способность, нивелировать риски интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки анальгезии и госпитального периода.

Изучение проблем перкутанной хирургии нефролитиаза продолжается и по сей день [9-16].

Мы предполагаем, что одним из перспективных направлений может быть разработка и усовершенствование инструментария с целью минимизации и уменьшения травматизма доступа независимо от величины и локализации камня, а также создание условий для эффективной и быстрой литодеструкции (экстракции) с последующим применением бездренажной техники вмешательства [9]. Необходимость дальнейшего развития минимально-инвазивных методик также продиктовано определенным спектром наиболее часто встречающихся осложнений и особенностями периоперационного периода перкутанных технологий, что продемонстрировано в данном исследовании [10,11,12].

Цель: Сравнительная оценка эффективности перкутанной стандартной и мининефролитолапаксии у пациентов с крупными (до 2,5- 3 см) камнями почек и мочеточника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова с 2010 года спектр лечения нефролитиаза представлен минимально-инвазивными технологиями с использованием перкутанного доступа. За истекший период при МКБ открытый доступ нами использовался в единичных случаях (последний раз в 2014 году) преимущественно примененялись экстракорпоральные и эндоскопические методы литотрипсии. Перкутанные технологии заняли достойное место в лечении данного недуга, позволив многократно уменьшить сроки медицинской реабилитации. В серии наших исследований использована традиционная техника перкутанной нефролитолапаксии в положении на животе (prone position) с применением комбинированной (УЗ и R) навигации под эндотрахеальным наркозом.

Настоящее исследование основано на анализе данных 215 пациентов, оперированных по поводу нефролитиаза в клинике урологии и нефрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с мая 2015 г. по декабрь 2017 г. Всем пациентам определены показания к применению минимально-инвазивных технологий с использованием современных рентгеновских и ультразвуковых навигационных систем. Стандартная перкутанная нефролитотрипсия (СНЛЛ) и экстракция (нефролитолапаксия), предполагающая использование доступа величиной 30 Ch, произведена 112 пациентам, которые составили I группу. Перкутанная мининефролитолапаксия (МНЛЛ) с доступом 15 (16,5) Ch проведена 103 пациентам, которые составили II группу. Средний возраст пациентов мужского пола (N=120) был 51,8 лет, а женского (N=95) – 53,6.

В алгоритм предоперационного обследования включены клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы. Критерии включения:

• Одиночные и коралловидные (К1) камни почек и верхней трети мочеточника размером от 2,5 до 3,0 см или объемом от 8 до 14 см3.
• Отсутствие активного воспалительного процесса в верхних мочевых путях. • Отсутствие внутренних и наружных дренажей мочевых путей.
• Отсутствие аномалий развития и предшествующих операций.
• Индекс массы тела (ИМТ) не более 35 (максимально 1 ст ожирения).
• Все операции выполнялись одним хирургом.

К исследуемым параметрам отнесены – возраст, пол, ИМТ, размер камня, его структура и плотность, калькулезная локализация, вовлеченность чашечек, степень обструкции, длина пункционного тракта, анестезиологические риски, сроки госпитализации, время этапов операции, количество пункций, кровопотеря, время рентгенологического скрининга, периоперационные осложнения, уровень калькулезного освобождения, использованные технологии дезинтеграции.

Всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ PhilipsBrilliance 64) с толщиной реконструкции 2 мм. Нативная фаза исследования предполагала оценку расположения конкрементов почек, мочевыводящих путей, уточнение их размеров, а также определение среднего денсиметрического показателя измеряемого в единицах Хаунсфилда (Hu). В артериальную и венозную фазу оценивалась почечная паренхима (дифференцировка коркового и мозгового вещества почки, толщина коркового слоя, архитектоника артериального и венозного русла, размеры почек и их положение). В отсроченную фазу определялись размеры лоханки, чашечек, тип нижней группы чашечек, фенотип строения центрального сегмента по Sempaio FJB, фронтально-сагиттальная морфометрия (шеечнофронтальный угол), размер задней нижней чашечки и шейки. Для измерения углов, размеров чашечек и их длины, толщины паренхимы почки, длины лоханки использовалась проекция максимальной интенсивности (MIP), выполненная в поперечном сечении через середину чашечно-лоханочной системы. Построение заполненной контрастом чашечно-лоханочной системы проводилось с применением программы мультипланарной реконструкции (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ почек с мультипланарной реконструкцией

МСКТ на дооперационном этапе позволила определить морфометрическую модель предстоящего оперативного вмешательства, спланировать пункционный доступ на трехмерной модели почки с учетом строения ЧЛС, размеров и плотности камня, сосудистой архитектоники, определить наиболее короткий путь к конкременту, предположить доступные и недоступные зоны для ригидного эндоскопа, необходимость формирования дополнительных каналов. Измерение предполагаемого угла наклона нефроскопа позволило определить безопасную величину гипертракции инструмента и возможность ликвидации конкремента (рис. 2).

Рис. 2. Зоны визуального и инструментального доступа при нефроскопии (A, В, С)

Если при распространенности нефролитиаза в пределах зоны А, что соответствует объему коралловидного калькулезного процесса К1, перспективное смещение нефроскопа не превышает 45 гр., то при степени К2-К4 гипертракция инструмента может достигать 90 и более градусов при извлечении камней из зон В и С (рис. 2). Интраоперационная рентгеноскопия в сочетании с видеоэндоскопией позволила определить доступные зоны для оперативных манипуляций, а также исключить запредельные манипуляции с целью профилактики травмы паренхимы почки и кровотечения.

Доказано, что анатомия чашечно-лоханочной системы является основополагающим фактором, определяющим интраоперационную тактику, возможность и целесообразность использования стандартных или мини-инвазивных технологий. Однако в нашем случае необходимость использования мини-хирургической техники при ликвидации крупных камней изначально была продиктована поломкой и временным отсутствием стандартного нефроскопа 26 Ch.

Для изучения функционального состояния почек в до- и послеоперационном периоде были использованы лабораторные клиренстесты и реносцинтиграфия. В послеоперационном периоде в алгоритм диагностики включены методы динамической сонографии, бактериологического исследования мочи, спектральной оценки удаленных конкрементов. Структурные изменения, фокальные дефекты паренхимы определялись благодаря использованию однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ОФЭКТ (рис. 3). Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с модифицированной классификацией Клавьен-Диндо (Clavien-gradingsystem).

Рис. 3. ОФЭКТ после перкутанной нефролитотрипсии. Дефект паренхимы верхнего полюса почки после СНЛЛ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 52,7 лет. Соотношение мужчин и женщин определено как 54 и 46%. Индекс массы тела (более 30) в 65% случаев превышал физиологически нормальные значения, но не превосходил значения 1 степени ожирения. Размеры камней в двух группах равноценно находились в рамках исследуемых параметров, имея в 43% объем конкремента меньше и в 57% – больше 12 см3. Одиночные камни обнаружены у 82% (у 85 – в I группе, у 91 – во группе), коралловидные у 18% (у 27 и 12, соответственно) пациентов. У 28%, 57%, 9% пациентов камни локализовались в чашечке, лоханке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, соответственно, без значимых статистических различий в группах. Крупные камни верхней трети мочеточника (от 2,5 до 3,0 см), потребовавшие ретроградного трансуретрального перемещения в лоханку и чрескожной методики литодеструкции, выявлены в 18 (6%) случаях. Признаки обструкции и нарушения интраренальной уродинамики отмечены у 32% больных, с равнозначным уровнем в стандартной и мини-группах. Анамнестические данные наличия хронической инфекции мочевых путей зарегистрированы у 74 (34,5%) пациентов (39 в I, 35 во II группе). Время предоперационной подготовки не превышало 1 дня. Средняя продолжительность операции – 110 (диапазон 65-240) минут: в I группе – 98 минут, во II – 134 минуты.

При стандартной методике этап доступа занимал больше времени, чем при мини-, а этапы фрагментации и экстракции – меньше. Распределение продолжительности этапов в зависимости от использованных технологий представлены в таблице 1.

Таблица 1. Особенности этапов СНЛЛ и МНЛЛ

Продолжительность рентгенологического скрининга составила 12 (диапазон 5 – 37) минут (в первой – 15, во второй – 9). Интраоперационная доза облучения составила 5,3 (2,2-16,5) мЗв. В среднем длина пункционного тракта соответствовала 8,5 см (диапазон от 5 до 18 см).

36% больных имели степень анестезиологического риска по классификации Американской анестезиологической ассоциации менее 2, 67% – более 2. Для успешной пенетрации выбранной чашечки потребовалось в среднем 1,7 пункции (от 1 до 7), в стандартном случае – 2,5, в мини – 1,3. Индекс массы тела, конфигурация камня, наличие гидронефроза не оказали существенного влияния на время операции. Достоверное воздействие имело только два фактора – величина и плотность конкремента. При проведении подавляющего большинства операций (71%) осложнений не отмечено. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести в соответствии модифицированной классификацией Клавьен-Диндо представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien после ПНЛЛ

Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, представлены кровотечением (14%), перфорацией верхних мочевых путей (7%). Переливание крови потребовалось у 2 пациентов стандартной группы. Активизация мочевой инфекции потребовала коррекции антибактериальной терапии у 11% пациентов. Все пациенты подвергнуты интраоперационной антибиотикопрофилактике, большинство из обеих групп (при отсутствии отягощающих факторов) в послеоперационном периоде проведены без противомикробной поддержки и только 4% из них по причине развития острого инфекционно-воспалительного процесса лишились данной возможности. С целью калькулезной дезинтеграции в I группе в 89% использовался ультразвуковой литотриптор, в 8% – пневматический, в 3% – гольмиевый лазер, во II группе в 88% применены пневматические, в 12% – лазерные технологии.

Уровень полного калькулезного освобождения составил после операции 67% (в I группе – 61%, во II – 88% (табл. 3), через 1 месяц – 89% (82 и 96%, соответственно). Невозможность одномоментного удаления камней обусловлено возникновением интраоперационных геморрагических осложнений в 19% случаев в I группе (II группа – 4%), неправильно выбранным направлением кожно-почечного доступа в 5% (II группа – 4%) и особенностями анатомии ЧЛС и геометрии камня – в 15% (II группа – 4%). С целью полной элиминации конкрементов после окончания сроков реабилитации (30 дней), при отсутствии возможности отхождения резидуальных фрагментов, ряду пациентов повторно проведена нефролитолапаксия (в II группе 2%), фиброуретеронефроскопия и КЛТ (в I группе 4%, во II группе 1%) или дистанционная ударно – волновая литотрипсия (12% в I группе, во II группе – 3%).

На этапе подготовки к оперативному лечению бактериологическое исследование мочи проведено у всех пациентов. Бактериурия в титре больше 104 КОЭ обнаружена у 28,3% пациентов со следующим спектром микроорганизмов:

• Enterococcus faecalis (29,6%)
• E. coli (26,9%)
• Staphylococcus species (17,9%)
• Enterococcus faecium (10,2%)
• Enterococcus avilum (7,7%)
• Pseudomonas aeroginosae (5,1%)
• Klebsiella pneumoniae (2,6%)

Коралловидные камни имели большинство с признаками инфекции ВМП пациентов. Распределение по бактериальному носительству в группах не имело значимых статистических различий.

С целью планирования метафилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивирования камнеобразования и роста резидуальных фрагментов в послеоперационном периоде, провели спектральное исследование удаленных конкрементов в обеих группах. Камни, состоящие из мочевой кислоты, выявлены у 23% пациентов, моногидрат (вевеллит) и дигидрат (ведделит) оксалата кальция обнаружены в 11,5% случаев, отдельные виды фосфатных камней (карбонатапатит, струвит, брушит) были представлены у 15,3% больных. Смешанные камни имели место у 49,9% пациентов – вевеллит + карбонатапатит (30,7%), карбонатапатит + дигидрат мочевой ксилоты (7,7%), дигидрат мочевой кислоты + ведделит (11,5%). При этом различий в группах не выявлено.

По результатам радиоизотопных методов сделаны следующие заключения – скорость восстановления функциональной способности почек не зависит от величины доступа, но пропорциональна длительности операции. Фокальный дефект паренхимы выявлен у 36% пациентов после выполнения стандартной методики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из результатов нашего исследования, преимущество миниинвазивных технологий заключается в низком риске осложнений, малой продолжительности этапа доступа, скрупулезности и большой свободе манипуляций, достижении полного калькулезного освобождения, отсутствии фокальных изменений паренхимы, безопасной возможности использования дополнительных портов, быстром восстановлении почечной функции, отсутствии необходимости наружного дренирования, возможности использования «fasttrack» технологий и сокращении времени до восстановления трудоспособности.

Таблица 3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии

Почему данные методики не вытеснили стандартные? Наверняка это длительность этапа фрагментации, использование «медленных» методов дезинтеграции без эффекта аспирации, отсутствие возможности крупногабаритной экстракции, худшая эндоскопическая визуализация, большее время рентгенологического скрининга. Минимизация кожно-почечного канала, по нашему мнению, в большинстве случаев позволяет избежать повреждения крупных паренхиматозных сосудов, ускорить пенетрацию ЧЛС по причине исключения необходимости поиска и использования бессосудистой зоны, а также улучшить интраоперационную эндовизуализацию и обеспечить полноценную калькулезную свободу.

Прогрессивная миниатюризация перкутанных процедур началась с внедрения миди-, мини-, микро-технологий с целью исключения, в основном геморрагических (достигающих уровня 29-83%), осложнений при формировании паренхиматозного канала диаметром 30- 36 Ch. Доказано, что уменьшение размеров и одношаговая дилатация чрескожного тракта в большинстве случаев нивелирует трудности процедуры. К тому же, уже бесспорен тот факт, что миниперк позволяет избежать ограничения рутинных технологий – непредсказуемость результатов дистанционной литотрипсии и последующую длительность реабилитации, высокую стоимость и недолговечность фиброволоконного оборудования, повышенный риск неконтролируемой интраренальной гипертензии и инфекционных осложнений ретроградной эндоскопии, геморрагические проблемы и трудности внутрипочечных манипуляций стандартной нефролитотрипсии. Также важен факт уменьшения диаметра пункционного канала для безопасных перкутанных манипуляций.

Основной компонент эффективности чрескожной процедуры – этап дезинтеграции и оптимальной фрагментации конкремента. Для достижения наиболее короткого периода калькулезного разрушения существуют технические особенности в зависимости от применяемого оборудования. При использовании методов лазерной деструкции скорость фрагментации пропорциональна применяемым методикам и структуре камня. Малая мощность лазера при высокой частоте импульсов (низкая энергия до 0,5 J) приводит к формированию микрофрагментов и вымыванию их из полостной системы, благодаря эффекту Бернулли, но занимает крайне длительное время (1 см3 в час). Достижение энергии до 1,5-2,0 J (высокая мощность при низкой частоте) значимо сокращает время дезинтеграции и экстракции при условии достаточной величины доступа для возможности извлечения крупных фрагментов до 10 мм. Пневматическая нефролитотрипсия малотравматична, высокоэффективна независимо от структуры камня, но имеет выраженную пропульсию и требует мелкой фрагментации при необходимости использования минидоступа. Наиболее быстрый и результативный метод сочетания ультразвукового разрушения и аспирации имеет ограничения при фрагментации плотных моногидратных структур, необходимость достаточного рабочего канала эндоскопа и риски термических повреждений. Комбинация методов (пневматическая+ультразвуковая) значимо повышает скорость и эффективность фрагментации в ущерб возможностям аспирации фрагментов.

Преимущества стандартного доступа и ультразвукового метода литодеструкции обоснованы возможностью использования широкого манипуляционного канала и, соответственно, сонотрода достаточной величины, а также возможностью крупногабаритной (до 1 см) литоэкстракции. При этом низкое внутрипросветное давление обеспечивается кожухом 30 Ch, что исключает развитие пиеловенозных и пиелотубулярных рефлюксов.

Любые урологические операции при уролитиазе могут приводить к травме почечной паренхимы, а периоперационные осложнения, такие как обструкция и активизация мочевой инфекции, дополнительно повышают риск развития хронической болезни почек. Не секрет, что традиционная открытая хирургия нефролитиаза зачастую ассоциирована с паренхиматозной инцизией, ишемизацией почечной ткани и последующим стойким снижением функциональной способности органа. Минимально-инвазивная хирургия также не лишена риска почечного повреждения. В результате экспериментальных исследований выявлены фокальные микроструктурные изменения паренхимы после сеанса экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (субкапсулярные гематомы, эндотелиальные повреждения, локальный фиброз) и, как следствие, снижение фильтрационной активности и канальцевые нарушения [17,18]. Ретроградная интраренальная хирургия обеспечивает качественный эндовизуальный контроль, однако не обходится без повышения внутрипочечного давления. При активной ирригации пик интраренального давления может превышать нормальные значения в несколько раз, вызывая пиело-венозные, пиело-тубулярные, пиело-лимфатические рефлюксы и повреждение паренхимы, что приближает пациента к почечной дисфункции и не исключает септических осложнений. Чрескожные манипуляции на верхних мочевых путях опасны ранением паренхиматозных сосудов, перфорацией ЧЛС и экстравазацией мочи, активизацией инфекционно-воспалительно-го процесса. К тому же стандартная перкутанная процедура с формированием канала не менее 30 Ch зачастую приводит к локальному рубцеванию паренхимы размером до 2-5 % общей кортикальной площади [9].

Известно, что основными факторами рецидивирования нефролитиаза являются метаболические нарушения, изменения уродинамики верхних мочевых путей (в том числе послеоперационные), врожденные дефекты канальцевого аппарата и инфекционные составляющие. Но основополагающей причиной раннего формирования литогенного субстрата служит неполное калькулезное очищение, которое, в свою очередь, зависит от строения ЧЛС, конфигурации камня, оптимальной точки доступа и величины кожно-почечного канала. Статистические данные нашего исследования указывают на лучшую степень освобождения при использовании минидоступа. Данные технологии позволяют нивелировать ограничения доступа при анатомически малой величине пунктируемой чашечки, осуществить при необходимости безопасную гипертракцию инструмента, проникнуть в малодоступные зоны собирательной системы с целью визуального контакта с фрагментами камня. К тому же, уменьшение агрессивности урологической процедуры закономерно снижает степень повреждения тубулярных структур и уровень нарушения гломерулярной функции.

Учитывая гладкое течение послеоперационного периода, мы пришли к мнению о возможности раннего удаления нефростомы с целью сокращения сроков реабилитации и профилактики развития нозокомиальных осложнений. В большинстве случаев сокращение сроков чрескожного дренирования (до 1 суток) сталo возможно при использовании мини-метода. При этом только 5% пациентов подвергнуто ретроградной установке стента в связи с длительным заживлением почечно-кожного свища после удаления нефростомы 14-16 Ch и 15% – после удаления дренажа 26-30 Ch. Гемодинамически значимое кровотечение отмечено только у 3 пациентов после удаления дренажной системы диаметром 30 Ch.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перкутанная мининефролитолапаксия на сегодняшний момент является высокоэффективным и малотравматичным методом, позволяющим избавить пациентов даже от коралловидного нефролитиаза, снизить возможные интра- и послеоперационные риски и вернуть пациентов к полноценной трудовой деятельности в кратчайшие сроки [13]. Рентген-эндоскопические методы продемонстрировали хорошую переносимость и возможность применения у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, с наличием сочетанных урологических заболеваний, а также с повышенным хирургическим риском для открытого оперативного вмешательства. На данном этапе развития рентген-телевизионной, ультразвуковой и эндоскопической техники, оборудования для контактной литодеструкции, показания к проведению ПНЛЛ расширяются, а эффективность ее увеличивается [14-16]. Однако, анализируя многолетний многоцентровой опыт лечения МКБ, остается ряд актуальных вопросов, требующих решения в рамках доказательной медицины: определение минимального и максимального размера камня для применения перкутанных методик, оптимальных методов навигации для безопасного формирования кожнопочечного канала и его величины; поиск и конструирование эффективных технологий фрагментации конкрементов и полноты их извлечения, методик уменьшения радиологического скрининга и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а также место минимально-инвазивных технологий в общем спектре хирургии нефролитиаза [20].

ЛИТЕРАТУРА

1.  Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И., Григорьев Н.А., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтерра, 2007. С. 5.
2. Кривонос О.В., Скачкова Е.И., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы. Вестник Российского общества урологов. М.: Вестник РОУ, 2012. С.2.
3. Paik ML, Resnick MI. А role for open stone surgery? Urol Clin North Am 2000;27(2):323-31
4. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Учебное пособие для врачей. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 3.
5. Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В. Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее... Экспериментальная и клиническая урология 2016;(2): 58-66
6. De La Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierres J, Lingeman J, Scarpa R, et al. CROES PCNL Study Group. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25(1):11-7. doi: 10.1089/end.2010.0424.
7. Shen P, Liu Y, Wang J. Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drainage after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2012;88(3):298-306. doi: 10.1159/000332151
8. Сrook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, Walmsley BH. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008;22(2):25-28. doi: 10.1089/ end.2006.0034
9. Zeng G, Zhu W, Lam W. Miniaturised percutaneous nephrolithotomy: Its role in the treatment of urolithiasis and our experience. Asian J Urol 2018;5(4):295-302. doi: 10.1016/j.ajur.2018.05.001.
10. Khadgi S, Shrestha B, Ibrahim H, Shrestha S, ElSheemy MS, Al-Kandari AM. Mini-percutaneous nephrolithotomy for stones in anomalous-kidneys: a prospective study. Urolithiasis 2017;45(4):407-414. doi: 10.1007/ s00240-016-0926-1.
11. Akbulut F, Ucpinar B, Savun M, Kucuktopcu O, Ozgor F, Simsek A, et al. A major complication in micropercutaneous nephrolithotomy: upper calyceal perforation with extrarenal migration of stone fragments due to increased intrarenal pelvic pressure. Case Rep Urol 2015;2015:792780. doi: 10.1155/2015/792780.
12. Chen Y, Feng J, Duan H, Yue Y, Zhang C, Deng T, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus open surgery for surgical treatment of patients with staghorn stones: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019;14(1):e0206810. doi: 10.1371/journal.pone.0206810.
13. Assimos DG. Mini vs standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones: a comparative study. J Urol 2018;200(4):693. doi: 10.1016/ j.juro.2018.06.052.
14. Cai C, Liu Y, Zhong W, Zhu W, Zhao Z, Wu W, et al. The Clinical application of new generation super-mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of ≥20mm renal stones. J Endourol 2019 Mar 7. doi: 10.1089/ end.2018.0747.
15. Chen S, Zhu L, Yang S, Wu W, Liao L, Tan J. High- vs low-power holmium laser lithotripsy: a prospective, randomized study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy. Urology 2012;79(2):293-7. doi: 10.1016/j.urology.2011.08.036.
16. Kandemir A, Guven S, Balasar M, Sonmez MG, Taskapu H, Gurbuz R. A prospective randomized comparison of micropercutaneous nephrolithotomy (Microperc) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for the management of lower pole kidney stones. World J Urol 2017;35(11):1771-1776. doi: 10.1007/s00345-017-2058-9.
17. Liedl B, Kleber L, Hofstetter A. The effect of multiple ESWL on renal function and arterial blood pressure. J Endourol 1995; 9(1):167.
18. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Автореф. дисс. … д-ра мед.наук, Москва, 2003. 53 c.
19. Unsal A, Koca G, Resorlu B, Bayindir M, Korkmaz M. Effect of percutaneous nephrolithotomy and tract dilatation methods on renal function: assessment by quantitative single-photon emission computed tomography of technetium – 99m – dimercaptosuccinic acid uptake by the kidneys. J Endourol 2010;24(9):1497-502. doi: 10.1089/end.2010.0008.
20. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, Desai M, Giusti G, Okhunov Z, et al. Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol. 2016;70(2):382-96. doi: 10.1016/j.eururo.2016.01.047.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, перкутанная мининефролитолитотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия

Перкутанная нефролитолапаксия в Волгограде | ВМЦЭЛ

К современным методам удаления камней из почек относятся:

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).

2. Трансуретральная контактная литотрипсия с литэкстракцией (УРС с КТЛ).

3. Перкутанная литолапаксия, что в переводе с латинского означает – чрезкожное дробление камня в почке с его извлечением.

В отличие от первых двух неинвазивных способов, которые осуществляются через неповрежденную кожу и естественные мочевые пути, перкутанная литолапаксия проходит с проникновением к почкам через небольшой эндоскопический разрез.

В области поясницы в зоне проекции камня специальной иглой выполняется пункция – прокол кожи, мышц, почечной ткани под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Операционный канал постепенно расширяют до 1 см в диаметре.

Следующий этап операции – введение в канал полой прочной трубки, которая выполняет роль каркаса. Хирург, вводя в него различные инструменты и приспособления, визуально определяет положение конкрементов, выполняет дробление крупных камней на мелкие осколки, а также извлекает остаточные фрагменты из почечных структур: чашечек, лоханок, мочеточников.

Способы дробления камней

Механическим способом с помощью сжатого воздуха.

Воздействием ультразвука.

Лазерной энергией.

Наиболее эффективным и прогрессивным считается метод лазерной деструкции почечных камней. При этом способе даже большие камни с повышенной плотностью разрушаются до крохотных кусочков, что способствует их быстрому выведению из организма с минимальной травматизацией мочевыводящих путей.

Особенности течения послеоперационного периода

В конце операции почечные лоханки дренируют при помощи наружной нефростомы – полой гибкой трубочки, по которой моча поступает в специальный прозрачный мочеприемник. По характеру отделяемой мочи контролируется восстановительный процесс в почках и своевременно диагностируются возможные осложнения. На следующий день после операции при хорошем самочувствии больному разрешают ходить.

При спокойном послеоперационном течении нефростому удаляют на 3–4 день, а операционный ход самостоятельно закрывается через 2–3 дня. На месте прокола в области поясницы остается малозаметный косметический шов длиной до 1 см.

Реабилитационный период продолжается 10–12 дней, после чего пациент ведет привычный для него образ жизни.

В план обследования перед операционным вмешательством включаются:

Компьютерная томография почек, на которой определяются форма, размеры и плотность камней.

Нефросцинтиграфия, которая проводится с целью определения функциональной сохранности почечной паренхимы.

Показания к перкутанной литолапаксии

Наличие большого количества крупных камней (более 2 см) повышенной плотности в чашечно-лоханочной системе почек. Удаление камней методом ДУВЛ потребует проведение нескольких сеансов, что нежелательно, так как повышается риск осложнений после процедуры (разрыв почечных сосудов с кровотечением, образование гематом).

Если форма камней коралловидная, а сохранность паренхимы почек составляет не менее 20%.

Возникновение технических трудностей при проведении литотрипсии методами ДУВЛ или УРС с КТЛ, связанные с невозможностью выведение раздробленных камней и песка через естественные мочевые пути (врожденные аномалии развития разных отделов мочевыводящей системы, гипертрофия простаты, стриктуры и деформации мочеточников и уретры). В таких случаях целесообразно произвести удаление камней из почек способом перкутанной литолапаксии.

Противопоказания

Так как перкутанная литолапаксия проводится под общим наркозом, то имеются ограничения к оперативному вмешательству, обусловленные тяжелым состоянием пациента.

К ним относятся:

Полиорганная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Хронические заболевания в стадии декомпенсации и любые состояния, повышающие риск летального исхода во время операции.

Заболевания крови, связанные с нарушением свертывающей системы.

Аневризмы аорты и почечной артерии.

Противопоказания со стороны почек

Обтурация мочеточника камнем с нарушением пассажа мочи и частыми обострениями пиелонефрита.

Выраженные функциональные нарушения в работе почек.

Аномальное расположение почек: тазовая эктопия (опущение органа), врожденная дистопия почек: тазовая, подвздошная, торакальная; ротация почек – незавершенный поворот.

Пациента информируют, что если во время операции возникнут непредвиденные ситуации: ранение аномально расположенного сосуда с развитием кровотечения, техническая невозможность удаления камней через маленький прокол, тогда план оперативного вмешательства будет изменен. По статистике в 2-3% случаев приходится продолжать операцию открытым способом.

Пациенту, обращающемуся за консультацией к специалисту ООО «ВМЦЭЛ», в зависимости от результатов обследования назначается тот или иной вид оперативного лечения. Высокая квалификация хирургов-урологов Центра, строгое соблюдение стандартов лечения, следование федеральным клиническим рекомендациям – залог того, что пациент получит оптимальный вариант медицинской помощи.

Перкутанная нефролитолапаксия и эндоскопия почек: что это такое

Методы лечения мочекаменной патологии полностью зависят от размера конкрементов, их месторасположения, их количества, наличия или отсутствия осложнений и других негативных факторов, влияющих на организм пациента. Немаловажным моментом в лечении патологии является проведение исследования конкремента, а именно, его состав, активность, наличие либо отсутствие почечной недостаточности, возраст больного, наличие других инфекционных заболеваний. Существует несколько современных и эффективных методик лечения мочекаменных заболеваний. В этой статье мы расскажем о методах лечения мочекаменных патологий. Разберем, в каких ситуациях применяют эндоскопическое удаление камней из почек.

Способы лечения МКБ

В качестве лечения мочекаменных болезней используют консервативную или оперативную методику лечения. Консервативное лечение применяется в случае удаления конкрементов небольшого размера, отсутствия проблем с оттоком мочи, отсутствия обструкции мочеточника без активного воспаления. Из лекарственных препаратов назначают:

• обезболивающее;
• спазмолитики;
• фито препараты;
• препараты, снимающие воспаления.

Для информации! Положительный результат лечения зависит от выполнения профилактических мероприятий, соблюдения диеты, своевременного приема лекарственных средств. При игнорировании рекомендаций наступает почечная недостаточность, что может привести к потере органа.

Хирургическое лечение конкрементов включает в себя несколько эффективных методик. Характеристика современного удаления конкрементов:

• Эндоскопия — назначается при крупных образованиях в почках;
• Дробление конкрементов или ударно-волновая терапия — назначается для удаления камней любого химического состава, локация которых внутри органа или в верхней части мочеточников;
• Литокенетическая терапия применяется при мелких камнях, которые поддаются растворению, такой результат достигается за счет медикаментозного лечения. Лекарственные препараты расслабляют и увеличивают мочеточник, вследствие чего камни выходят самостоятельно.

Современные и эффективные методы удаления конкрементов

Нефролитолапаксия

Более подробно о методе перкутантной литотропсии можно узнать из видеоролика

Рекомендуем к прочтению:

Нефролитолапаксия — эффективный эндоскопический метод дробления конкрементов, еще данную процедуру называют чрескожной. Главная задача нефролитолапаксии направлена на устранение дискомфорта и бережного отношения к больному. Преимущества эндоскопической процедуры состоит в:

• Практически отсутствует риск образования послеоперационных осложнений;
• Быстрое восстановление после операции, небольшая травматичность внутренних органов, быстрое восстановление и заживление тканей;
• Отсутствие больших надрезов, вследствие чего отпадает необходимость в проведении косметических процедур.

Выполняют данную операцию двумя способами:

• Нефролитотомия чрескожная — назначается при конкрементах размером от 1,5 до 2,5 см, составных камней, которые мешают нормальному оттоку мочи. Суть операции состоит во введении специального устройства через прокол, при этом создается нефростомический канал через который и дробят камни.
• Уретроскопия — назначается при небольших почечных образования, от 0,5 до 1,5 см. Суть операции заключается во вводе небольшой трубки, на котрой зафиксирована камера и инструмент для дробления конкрементов. Данное оборудование вводят в мочеточник и почку, далее выполняют их измельчение, вследствие чего их остатки могут спокойно выйти.

Для информации! Продолжительность процедуры нефролитолапаксии занимает всего лишь от 40 до 90 минут.

К преимуществу нефролитолапаксии можно отнести:

• быстрое удаление камня;
• минимальный след рубца на кожном покрове;
• продолжительность операции занимает максимум 1,5 часа;
• быстрое восстановление после процедуры.

Из противопоказаний можно отметить:

• беременность независимо от триместра;
• острый или гнойный воспалительный процесс;
• нефрит острой формы.

Перкутанная нефролитолапаксия

Более подробно о проведении перкутанной нефролитолапаксии можно узнать из видеоролика

Рекомендуем к прочтению:

Перкутанная нефролитолапаксия — хирургическое удаление каменных образований, которые не поддаются дистанционной литотрипсии или отсутствует техническая возможность ее провести. Данное оперативное вмешательство является не только современным и результативным способом удаления камней, но еще и самым надежным способом их лечения. Назначают процедуру при камнях размером 1 см и более, независимо одиночное, множественное или коралловое образование. Суть операции заключается в совершении небольшого прокола в области поясницы, где создается небольшое пространство для ввода нефроскопа. Нефроскоп способен держать камень все время под контролем, и совершает удаление образования из мочеточника или почки. После проведения операции дополнительно проводится обследование полостной системы почки при помощи фиброскопа, с его помощью можно рассмотреть самые маленькие образования в чашечках и в почке. Продолжительность оперативного вмешательства длится несколько часов и проводится в несколько этапов.

Важно! Для избежания образования рецидива и роста конкремента необходимо полностью удалить струвитные камнеобразования.

Преимущества проведения данной операции:

• наличие минимальных косметических дефектов;
• наличие небольшого послеоперационного синдрома;
• быстрый восстановительный и реабилитационный период;
• возможность дробить и удалять конкрементные образования любого размера и плотности.

После проведения операция возможны осложнения, проявляются они в:

• кровотечении;
• перфорации и затекания мочи;
• повреждении других органов;
• обструкции мочеточника;
• наличии небольших фрагментов камнеобразований;
• обострении и воспалении мочевых путей;
• перехода к отрытой операции.

Послеоперационный период для больного состоит в установке дренажа и трубки, которая выполняет функцию емкости для сбора мочи. При положительном проведении операции данная трубка удаляется, а спустя 3 дня нефростомический ход уходит самостоятельно. Процесс восстановления больного занимает не более 12 дней при отсутствии осложнений и ухудшения общего состояния.

Благодаря современному оборудованию и методам диагностирования мочекаменное заболевание устраняется достаточно быстро и максимально безболезненно для пациента. Положительным моментом в проведении эндоскопии или перкутанной нефролитолапаксии заключается в быстром восстановлении больного и отсутствии косметических дефектов.

Нефролитотрипсия - перкутанное лечение камней почек в Омске.

Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в урологию в значительной степени изменило традиционный подход к диагностической и лечебной тактике при большинстве заболеваний органов мочеполовой системы. Это, прежде всего, относится к мочекаменной болезни.

По вопросам дробление камней в Омске Вы можете обратиться по телефону "горячей линии уролога в Омске" +79095377482, ул.Березовая, 1, 306 кабинет, с понедельника по пятницу с 16.00, суббота с 11.00. Уролог высшей категории, 19-летний опыт. Обследование на аппаратуре экспертного класса.

До последнего времени пациенты с этим заболеванием лечились преимущественно путем открытой, нередко повторной и травматичной или органоуносящей операции, нередко сопровождающейся большим количеством осложнений. Лечение требовало длительного нахождения пациентов в стационаре и сопровождалось продолжительной реабилитацией и социальной дезадаптацией больных.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии, в очередной раз, в значительной степени изменило подход к лечению нефроуретеролитиаза. Метод, основанный на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани не вызывая макроскопических повреждений, в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется, прежде всего, неинвазивностью вмешательства (Н. К. Дзеранов 1997г.). На основании опыта применения ДЛТ, стало очевидным, что метод, как монотерапия, наиболее эффективен при "неинфицированных" камнях размером до 1,5 см .

Если размеры конкремента в почке более 1,5 см, целесообразней применение чрескожной контактной нефролитолапаксии (дробление и извлечение камня из почки под визуальным контролем с помощью нефроскопа).

Иллюстрация с CD "Эндоурология"

Этот метод позволяет, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достичь того же результата, как при «открытой» операции, но со значительно меньшим риском для больного и органа. Это вмешательство производится под ультразвуковым, рентген-телевизионным и эндоскопическим контролем. В основе перкутанной нефролитотомии лежит создание хода в поясничной области между кожным покровом и чашечно-лоханочной системой почки. Пункционный ход около 1 сантиметра в диаметре, чаще всего подходит к нижнему сегменту почки. Нефроскоп и другие инструменты могут быть проведены через этот пункционный ход для фрагментации и удаления камней почек.

Чрескожная нефролитолапаксия в Уфе

Чрескожная нефролитолапаксия (перкутанная) — минимально инвазивное эндоскопическое оперативное лечение по удалению камней почки. Использование данной техники позволяет без больших разрезов раздробить конкременты практически во всех отделах почек, а использование инструментов меньшего размера (Mini-perc) максимально уменьшает количество осложнений.

Виды чрескожной нефролитолапаксии:

• Ригидные нефроскопы — это наиболее используемые жесткие инструменты с помощью которых возможно удаление конкрементов практически во всех отделах почки.

• Гибкие нефроскопы — гибкие инструменты с поворотным механизмом с использованием которых появляется возможность исследовать все отделы чашечно-лоханочной системы почки.

Целью проведения чрескожной нефролитолапаксии является полное удаление конкремента из чашечно-лоханочной системы почки и удаление коралловидных конкрементов. Извлечение камней при мочекаменной болезни помогает в дальнейшем проводить метафилактику заболевания и узнав состав его можно определить необходимый характер диетотерапии для пациента.

Виды контактной литотрипсии исходя от используемой энергии.

Использование лазерной энергии открывает возможности применения гибкого инструмента и дробления камней в труднодоступных участках почки. Наиболее эффективным инструментом является гольмиевый лазер и в Клиническом госпитале Уфа данный тип лазера используется при литотрипсии.

Для граждан, проживающих за пределами республики Башкортостан:

Вы можете пройти данное лечение в нашем госпитале по полису ОМС. Для этого необходимо предварительно отправить на электронный адрес [email protected] копии паспорта, полиса ОМС и направления с подтверждением диагноза, а также указать номер телефона, по которому с вами свяжется менеджер госпиталя

Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза

Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

Перкутанная нефролитотрипсия: с литоэкстракцией, дистальная, контактная

Методы лечения мочекаменной болезни включают в себя удаление камней из мочевыводящей системы, один из них — перкутанная нефролитотрипсия. Этот метод стал успешно применяться в урологии, начиная с 70-х годов прошлого столетия и значительно снизил количество открытых хирургических вмешательств. В современной медицине благодаря развитию оборудования и внедрению новых технологий он стал более точный и безопасный.

Способы удаления камней

Одна из распространенных проблем в работе почек — это мочекаменная болезнь, именно из-за нее пациенты чаще всего обращаются к урологу. Человека беспокоят острые боли в области почек, затруднения при мочеиспускании и другие неприятные симптомы. Камни в почках бывают различными по форме, составу и размеру, соответственно, их дробление и удаление происходит разными способами. Различают следующие методы:

• медикаментозные;
• дистанционные;
• эндоскопические;
• хирургические.

К эндоскопическим методам относятся перкутанная и контактная литотрипсия. Перкутанная в дословном переводе с латыни обозначает «через кожу», соответственно, этот способ дробления и извлечение конкрементов в почках и мочеточниках происходит через кожу. Удаление камней не является лечением, а лишь устранением симптома заболевания, так как камнеобразование происходит из-за нарушения метаболических процессов, уринодинамики и наличия инфекционных осложнений в организме, необходимо бороться с причиной образования камней.

Нефролитотрипсия с литоэкстракцией

Литоэкстракция это удаления камня без его разрушения. Данная манипуляция достаточно опасна и проводится с большой осторожностью под контролем рентген-аппаратов и ультразвуковых приборов. Эвакуация конкремента из мочеточника возможна благодаря специальным корзинкам и петлям, изготовленным из металла и обладающим способностью запоминать действия. При этой процедуре возможна перфорация мочеточника или его отрыв.

Показания

Показаниями к перкутанной нефролитотрипсии являются крупные камни, наличие болей, нарушение функций почек, несмотря на адекватное лечение, непроходимость мочеточников и риск возникновения пионефроза. Операция по удалению камней применяется в ситуации, когда нет необходимого результата от других методик, таких как ударно-волновая контактная и дистанционная нефролитотрипсия или по определенным причинам применить их невозможно. Этот способ также назначают при наличии инфицированных камней, коралловидных крупных конкрементов и при большом количестве образований. Существует возможность применения литоэкстракции в комплексе с инструментально-аппаратной методикой, когда после дистанционного раздробления камней проводят вмешательство по извлечению их фрагментов.

Противопоказания

Чрескожная нефролитотрипсия не применяется при беременности, плохой свертываемости крови, аномальных изменениях в структуре почки, затрудняющих доступ к камню, патологиях сердечно-сосудистой системы, наличия камня в суженном мочеточнике. Противопоказана данная процедура и при инфекциях, и острых воспалительных заболеваниях, для устранения этой проблемы за две недели до оперативного вмешательства проводят антибактериальную терапию.

В последнее время для перкутанной нефролитолапаксии противопоказаний становится меньше, это связано с разработкой и применением безопасных анестезиологических препаратов. При затруднительном проведении манипуляции выбирают альтернативный метод удаления камней, исходя из индивидуальных особенностей пациента и структуры, химического состава и формы камня.

Подготовка перкутанной нефролитотрипсиии

Процедура подготовки к вмешательству по удалению камня через кожу стандартная. Перед проведением процедуры обязательно проводится консультация с врачом и сдаются анализы крови и мочи. Исходя из результатов обследования, прописываются антибиотики для предотвращения возможных воспалительных процессов до и после манипуляции, так как инфекция очень опасна и способна вызвать осложнения. Также исключается применение препаратов, разжижающих кровь, таких как «Магникор», «Аспирин» и др. За день до оперативного вмешательства очищается кишечник. Проводится консультация с анестезиологом для выяснения аллергических реакций на лекарственные препараты или их непереносимость и определяется наиболее подходящий вид анестезии (общий или регионарный).

Ход операции

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией проводится в 2 этапа и длится примерно 1−2 часа. Сначала вводится тонкий, гибкий катетер в мочеточник через мочеиспускательный канал прямо в почечную лоханку для введения туда контрастного препарата или углекислого газа, чтобы лучше визуализировать границы чашечек почки. Вследствие этой манипуляции вся система хорошо просматривается на аппаратуре и очень точно определяется положение камня. При необходимости устанавливают мочеточниковый стент.

Во втором этапе в области поясницы производится разрез не более 8 мм и вводится пункционная игла, через которую устанавливают специальный проводник, образовавшийся свищ расширяют с помощью специальных инструментов и вводят нефроскоп, оборудованный оптическими и осветительными приборами, а проводник убирают. Через нефроскоп врач видит чашечно-лоханочную систему и расположенный в ней камень. Конкремент разрушают и извлекают его части. Дробление происходит с помощью специального инструмента — литотриптера, он действует с помощью:

• лазера;
• ультразвука;
• электрогидравлики.

Все манипуляции проходят под контролем УЗИ и рентген-аппаратов. Окончательным этапом нефролитотрипсии является установка нефростомической дренажной трубки с пакетом для сбора мочи, которая удаляется через 2−3 дня после операции. Мочевой катетер извлекается на следующий день. Мочеточниковый стент удаляется через несколько недель, в зависимости от индивидуальных показателей. Длительное пребывание стента в организме опасно, так как приводит к обструкции и нарушению работы мочевыводящей системы.

Осложнения во время процедуры

При вводе нефроскопа есть риск повреждения кровеносных сосудов почки и возникновение обширной кровопотери, в таких случаях оперативное вмешательство прекращают, может понадобиться переливание крови. Также есть опасность травмирования соседних органов: кишечника, печени, селезенки. Возможны разрывы стенки лоханки, потеря конкремента и заталкивание камня в паренхиму почки из-за разрыва лоханки. В случае серьезных повреждений сосудов или отдельных органов может понадобиться открытое хирургическое вмешательство. Но благодаря современным технологиям возможность возникновения таких осложнений очень мала.

Из-за большого размера камня и труднодоступного его положения иногда происходит небольшая кровопотеря. Также существует возможность не полного удаления всех частей конкремента, из-за особенностей строения почки и структуры самого камня. По этой причине может потребоваться повторное проведение процедуры в течение 2−3 дней уже через существующее отверстие либо применение дистанционной нефролитотрпсии. В самых сложных случаях прибегают к конверсии, то есть переходят от ЧПНС к открытому хирургическому способу.

Возможные послеоперационные осложнения

Могут появляться инфекционные осложнения, которые сопровождаются лихорадкой, частым мочеиспусканием, болями в районе почек. Для недопущения таких сбоев необходимо строго соблюдать рекомендации врача по применению антибиотиков, как до процедуры, так и после. Также операция опасна возможным образованием рубцов вокруг мочеточника и в почке, что способно нарушить работу мочевыводящей системы.

Ранний послеоперационный период

Сразу после оперативного вмешательства пациента транспортируют в палату интенсивной терапии, где он под наблюдением врача анестезиолога-реаниматолога приходит в себя. Ощущается тошнота и легкая головная боль, после выведения анестезиологических препаратов эти симптомы проходят. В этот период рекомендуется употреблять минимальное количество воды и не принимать пищу.

В первые дни после нефролитотрипсии ощущаются боли в области оперативного вмешательства — это нормальная реакция организма. В большинстве случаев боли несильные и не требуют обезболивания. Перед выпиской прописывают болеутоляющие препараты, которые рекомендуется принимать, исходя из собственных ощущений. Сильные острые боли указывают на возможные осложнения.

При установленной нефростоме ощущается дискомфорт. Нужно внимательно следить за наполнением и положением пакета для сбора мочи, он должен находиться ниже уровня почки. Сразу моча бывает с примесью крови, после процедуры это нормально. Иногда пациента выписывают с дренажем. Дома необходимо обращать внимание на количество и цвет мочи, на то, чтобы нефростома не забилась и не было протеканий мимо нее.

Если пациенту был установлен мочеточниковый стент, то в первое время ощущается давление в области поясницы, жжение при мочеиспускании, частые позывы в туалет и незначительная гематурия (примеси крови в моче). Исходя из сложности оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей больного, стент удаляют в течение 1 месяца. Эта процедура не требует пребывания в стационаре и обезболивания, она проводится врачом на очередном приеме.

Реабилитация

Рекомендуется начинать двигаться сразу после операции. Таким образом, происходит предупреждение застойных процессов в ногах. Если у пациента есть риск возникновения тромбозов или наблюдается варикозное расширение вен, назначается эластическая компрессия конечностей. Вставать и ходить необходимо, несмотря на общую слабость, которая наблюдается в течение 1−2 недель после нефролитотрипсии.

Физические нагрузки увеличиваются постепенно. Необходимо больше ходить и меньше находиться в сидячем положении. Лучше всего подходят короткие пешие прогулки на свежем воздухе. Восстановление прежней активности, кроме тяжелого физического труда и серьезных спортивных нагрузок, происходит через 2 недели после процедуры. В это время уже можно выходить на работу и вести обычный образ жизни.

Позволяется принимать душ и производить другие гигиенические процедуры, даже при наличии нефростомы. Только необходимо соблюдать определенные правила, хорошо просушивать область вокруг дренажа и налаживать новую сухую повязку. Не запрещается заниматься дыхательной гимнастикой, она предотвратит легочные осложнения. Рекомендуется соблюдать диету, которая заключается в приеме легкой, жидкой пищи, постепенно переходящей к привычному для пациента рациону питания.

Что лучше: контактная или дистанционная процедура?

Выбор метода удаления конкрементов очень индивидуален и зависит от множества факторов, поэтому дать рекомендации и подобрать подходящий способ может только врач после проведения необходимых обследований. Контактная нефролитотрипсия проходит под общим наркозом в специально оборудованной операционной. В ходе вмешательства под визуальным контролем инструмент проводится через мочевой пузырь и мочеточники в чашечно-лоханочную систему почек, где воздействует непосредственно на камень. Если камень небольшой, его извлекают целиком, а если крупный, то дробят и эвакуируют частями. Дробление производят в основном лазером.

Этот способ, как и перкутанная нефролитолапаксия применяется, если невозможно по техническим причинам применить дистанционный метод дробления конкремента. Либо дистанционная нефролитотрипсия не эффективна и не дает ожидаемого результата. Например, при множественных образованиях конкремента или при длительно стоящих (вколоченных) камнях, а также этот способ позволяет переместить камень в удобное для дистанционного воздействия место.

что это такое, желчного протока, пузыря

Что такое литоэкстракция? Происходит от греческого (камень вынимать). Представляет собой инструментальный метод удаления конкремента из мочевых путей без его разрушения. Чаще извлечение происходит из мочеточников. При этом используются специальные корзинки и петли для захвата камня.

Вся процедура осуществляется с большой осторожностью под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Резекция происходит из нижней части трубки (условно разделенную на три).

Эндоскопическое удаление камней в почках

Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических. Благодаря современным методам лечения с использованием инструментов операции по удалению экскрементов стали менее травматичными по сравнению с открытыми, имеют ряд преимуществ:

• Отсутствие больших разрезов на коже, что исключает наличие рубца.
• Незначительный болевой синдром после операции.
• Короткий период реабилитации. Во время процедуры внутренние органы мало травмируются, идет быстрое их заживление.
• Сводится к минимуму риск осложнений.

Несмотря на преимущества ее не всегда можно применить. Есть ряд условий, которые надо учитывать:

• Размеры и состав камней.
• Расположение.
• Наличие сопутствующих патологий.
• Инфекции мочевыделительной системы.

Проведение операции

Существует два вида инструментов – один вводится в почку (нефроскоп), другой в мочеточник (уретропиелоскоп). Они бывают – гибкими и жесткими.

Аппараты имеют оптические системы, которые позволяют контролировать весь процесс и различные приспособления (экстракторы), которые производят удаление.

Для извлечения из почек – щипцы-захваты, имеющие разные названия – «куриная лапка», «аллигатор». Если литоэкстракция камней невозможна без серьезных осложнений, то вначале происходит их дробление (уретеролитрипсия).

Деление идет разными методами:

• Механическое (контактная литотрипсия).
• Ультразвуковое.
• Лазерное.
• Гидравлическое.

Виды операций

Удаление камней возможно с помощью инструментов, которые вводятся в организм двумя способами:

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) проходит под спинальной анестезией. На коже делаются надрезы, необходимые для введения оборудования.

Проколом иглы берется пункция. Затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. С помощью аппарата камень удаляется или дробится.

Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия с литоэкстракцией осуществляется введением трубки через канал к мочеточникам. С помощью лазерного луча они разрушаются и удаляются.

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией . В дословном переводе –«через кожу». Показания к применению:

• Крупные экскременты.
• Сильные боли.
• Непроходимость мочеточников.
• Нарушение функций почек.
• Инфицирование камней.
• Коралловидные образования.

Перкутанный метод делается в два этапа и длится около полутора часов:

Вводится тонкий катетер в мочеточник прямо в почечную лоханку, затем контрастный препарат или углекислый газ, чтобы определить границы чашечки на мониторе. При необходимости устанавливается стент.

Затем делают надрез (около 8 мм), ставится игла, через которую протягивают проводник. Это место расширяют и устанавливают нефроскоп. Специальный инструмент – литотриптер дробит камень и извлекает его части.

При любой манипуляции нужен изотонический раствор, чтобы на мониторе было хорошо видно течение процедуры. После операции, чтобы избежать риск развития инфекционного заболевания в организме оставляют дренажи – нефростому или уретральный катетер.

Через 3-4 дня повторяют рентген, для определения состояния и наличия оставшихся экскрементов. В случае положительного результата дренажи убираются. Реабилитация проходит в 2-3 раза быстрее, чем на открытом органе.

Осложнения

Методы литотрипсии и литоэкстракции (дробления и выведения), влекут за собой последствия. Самое серьезное — перфорация, проникающее ранение мочеточника. Назначаются антибиотики, в тяжелых случаях полостная операция.

Перкутанная нефролитолапаксия, когда неправильный уход за нефростомой, может стать источником инфекции. Очень редко бывает повреждена паренхима почки, появляются кровотечения.

Техника ТУР, при неправильном введении аппарата повреждает мочеточник, недостаточно разрушант образования, вызвает воспаление и инфекцию.

Камни в желчном пузыре

Наличие экскрементов в холедохе (более 10см) перед тем как их извлекать, следует раздробить.

Существуют малоинвазивные инструментальные методы:

• Чрезкожнаячрезпеченочная холангистомия (ЧЧХС) с наружным или внутренним очищением.
• Литоэкстракция желчного пузыря.
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭПСТ).

Хирургические:

• Дренирование через холицестомическое отверстие.
• Лапароскопическое очищение холидоха.
• Реконструкция протоков.

В терапии проблем желчного, имеют преимущество малоинвазивные технологии, эндоскопические методы (ЭРХПГ). Благодаря которым возможно лечение с малой травматичностью и большим терапевтическим эффектом.

Терапия выбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, квалификации врача. Эндоскопическая папиллосфинктеромия и литоэкстракция желчного протока является средством устранения желтухи, вызванной:

• Гнойным холангитом.
• Камнем, перекрывающим выход желчи.
• Сужением БДС (стенозирующий папиллит).

Это первый этап устранения патологии. Если конкременты не превышают в размерах диаметр протока, их можно удалить, восстановив пассаж желчи в 12 перстную кишку. Такая ситуация возникает у большинства пациентов.

Процесс нормализации состоит в извлечении камней. Надо расширить выходной отдел (дуоденальный сосочек). Его рассекают по продольной складке, специальной иглой под действием электротока.

Небольшой выходит сам. Если диаметр не позволяет продвигаться самостоятельно, его извлекают при помощи специальной корзинки (литоэкстракция).

Проходит под наркозом. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), комбинированный метод, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим обследованием.

Препарат вводится в просвет двенадцатиперстной кишки к большому дуоденальному сосочку. В желчные и панкреатические пути, вводится контрастное вещество, для получения изображения.

Перед исследованием делается успокоительный укол и местная анестезия. Через желудок, двенадцатиперстную кишку аппарат вводится в желчную и поджелудочную железу (протоки) добавляется контрастное вещество.

В случае обнаружения сужения или камней делают манипуляции по устранению патологии и нормальной проходимости. Для этого используют специальные инструменты, проводится разрез с помощью электричества они извлекаются.

Таким путем удаляют 90% камней из желчного протока. Это дает возможность пациентам быстро выздоравливать после процедуры. Цены зависят от клиники и течения заболевания.

Отзывы

Николай 49

В желчном был большой камень, который не давал выходу желчи. Сильно мучился, были боли, тошнота. Долго не решался на операцию. Мне предложили сделать литотрипсию, без всякого разрезания. Согласился и ни о чем не жалею. Реабилитация прошла быстро, чувствую себя отлично.

Марина 54

У меня мочекаменная болезнь. Долго удавалось держать все под контролем. На УЗИ определили в мочеточнике камень небольшого размера, но он частично закрывал просвет. Решилась на литоэкстракцию. Знакомая перенесла такую операцию и очень довольна. Камень не дробили, а просто достали. Уже дома и хорошо себя чувствую.

Смотрите также

• 
  Фактический брак что это такое
• 
  Киста щитовидной железы что это такое как
• 
  Дижестив что это такое
• 
  Фламекеш что это такое
• 
  Гепатоспленомегалия что это такое у взрослых
• 
  Черновая отделка квартиры что это такое
• 
  Норовирус что это такое как лечить у детей
• 
  Мильфей что это такое
• 
  Аугментация молочных желез что это такое
• 
  Кондиломы что это такое
• 
  Ходатайство что это такое простым языком