Панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией что это такое

что это такое? Причины и лечение

У людей с гипертриглицеридемией значительно повышается риск заболевания серьезными патологиями, с которыми не хочется сталкиваться никому и ни в каком возрасте. Но реальность такова, что все больше и больше людей слышат этот термин от врача. Чем характеризуется заболевание, как вовремя его обнаружить и предотвратить, знает далеко не каждый. Рецепт же в большинстве случаев прост: надо тщательнее присматриваться к своему организму, вести здоровый образ жизни и регулярно сдавать анализы на уровень концентрации в крови триглицеридов. В данной статье описана гипертриглицеридемия. Что это такое? Об этом далее.

Описание болезни

Высокая концентрация триглицеридов в крови человека называется гипертриглицеридемией и встречается почти у каждого двадцатого, особенно среди лиц старшего возраста.

Триглицериды – это одни из многочисленных видов жиров нашего организма, отвечающего за функционирование энергетических запасов подкожного слоя. Большинство этих жиров откладывается в жировом слое, но некоторая их часть также присутствует в кровеносных потоках и обеспечивает мышцы и весь организм в целом необходимой энергией. Уровень триглицеридов нестабилен и закономерно повышается после еды, когда организм активно превращает не требующуюся в данный момент энергию в жировые запасы. Когда же потребленные жиры не успевают между приемами пищи переработаться в энергию, уровень триглицеридов заметно возрастает и при длительном нахождении в высоких значениях может нанести тяжкий вред здоровью.

Анализ крови на высокую или низкую концентрацию триглицеридов является важным моментом в предупреждении болезней, так как позволяет выявить происходящие внутри опасные процессы на ранних стадиях их развития.

Опасна ли гипертриглицеридемия? Что это такое – болезнь или вариант нормы?

Нормальный уровень триглицеридов

Оптимально, когда в крови триглицериды не превышают отметки в 150 мг/дл (1,7 ммоль/л). Показатель уровня жиров до 300 мг/дл считается повышенным и сигнализирует о возможных нарушениях в организации рациона питания и наличии у пациента лишнего веса. Концентрация триглицеридов в крови более 300 мг/дл говорит об уже начавшихся в организме человека серьезных и опасных процессах, предотвращать которые необходимо незамедлительно.

Что происходит в крови?

При гипертриглицеридемии в крови увеличивается концентрация триглицеридов в форме липопротеинов очень низкой плотности.

Они начинают оседать на стенках артерий и сосудов, откладываться на них в жировые запасы, постепенно сужая артерии и повышая тем самым риск развития раковых и других заболеваний.

Долговременное пребывание большого количества триглицеридов в кровеносной системе приводит к более серьезным и тяжелым последствиям: сердечному приступу или инсульту. Процесс становится необратимым, ведь жиры продолжают снижать эластичность и внутренний объем сосуда, вызывая замедление и полное приостановление притока крови к тканям и органам.

Когда необходимо обследоваться?

Если человеку поставлен диагноз "гипертриглицеридемия", что это такое и как проявляется? Об этом далее.

Проверяться на высокое содержание жиров в крови необходимо тогда, когда общий анализ крови зафиксировал какое-либо отклонение от нормы. Дополнительное исследование на концентрацию триглицеридов назначается как отдельно, так и вместе с тестом на общий холестерол или в составе липидограммы. Последнюю рекомендуется сдавать каждые пять лет всем взрослым от двадцати лет.

Особенно важно проверять концентрацию триглицеридов диабетикам, так как колебания уровня сахара сильно повышают показатель триглицеридов. В зоне риска люди, имеющие и другие хронические заболевания. Если же в семье хоть у одного из родственников в молодом возрасте были замечены повышенный холестерол или сердечно-сосудистые заболевания, то первый анализ рекомендуется сдавать в возрасте от двух до десяти лет. Также при любых сомнениях или наблюдении беспричинных изменений функций организма следует как можно скорее записаться на прием к специалисту.

Влияние на результат исследования

Итак, уже известно, что при гипертриглицеридемии в крови увеличивается концентрация жиров в крови.

На результат анализа крови влияет многое, поэтому к сдаче теста надо подготовиться заранее. Триглицериды остаются значительно повышенными (до 5-10 раз выше нормы) даже через несколько часов после еды или употребления спиртного, так что на момент сдачи анализов с последнего приема пищи должно пройти не менее 9-10 часов. Нередко показатели крови, взятой натощак и в разное время суток, могут разниться, а у некоторых людей уровень триглицеридов способен меняться на 40 % в течение месяца. Поэтому однократная проверка не всегда отражает действительную картину степени наличия триглицеридов, соответственно, лучше дополнительно пересдать кровь.

Эндогенный и экзогенный тип болезни

На сегодняшний день частый вопрос: эндогенная гипертриглицеридемия - что это? В чем отличие от экзогенного типа заболевания?

Триглицериды, которые поступают в организм человека извне, а именно с пищей, называют экзогенными. Эндогенными триглицериды называют тогда, когда они образуются в результате обмена веществ, то есть происходит ресинтез в организме.

Эндогенной гипертриглицеридемия считается при значительном увеличении концентрации нейтральных жиров в крови под действием внутренних причин.

Экзогенная гипертриглицеридемия – состояние, при котором триглицериды повышены из-за неправильного питания.

Симптомы заболевания

Протекает болезнь без видимых ощущений и симптомов, так что самостоятельно поставить себе такой диагноз крайне затруднительно. Сопутствующими недомоганиями могут быть заметное ухудшение зрения, тяжесть в правом боку, увеличенная печень, раздражительность и утомляемость, частые головные боли, боли в животе. На лице и коже пациента нередко появляются ксантомы, представляющие собой внутриклеточные скопления жира. Но данные симптомы также могут быть проявлениями совсем других заболеваний.

Гипертриглицеридемия без целенаправленного лечения или намеренного несоблюдения рекомендаций врача подчас осложняется другими недомоганиями: ожирением, гипертонией, нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом, циррозом и гепатитом, атеросклерозом.

Наиболее опасен среди осложнений панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией – воспаление поджелудочной железы. Его острая форма сопровождается внезапными и режущими болями в области живота, полной потерей аппетита, тошнотой, рвотой, головокружением и высокой температурой. Панкреатит часто приводит к панкреонекрозу, омертвению части или всей поджелудочной железы в результате самопереваривания пищеварительными ферментами.

Чтобы не допустить усугубления ситуации, возникновения осложнений и обострения сопутствующих заболеваний, необходимо регулярно посещать поликлинику, сдавать необходимые анализы и тщательно следить за возникающими болевыми ощущениями и недомоганиями.

Гипертриглицеридемия: причины

Оптимальный уровень триглицеридов в крови напрямую зависит от возраста и пола человека. Границы нормы поднимаются в значениях каждое пятилетие, причем женские показатели изначально несколько выше мужских. Высокому триглицеридному уровню в плазме крови способствуют многие факторы:

• Возраст (преимущественно мужчины от 45 лет и женщины от 55 лет).
• Гипертония.
• Наличие хронических и острых проблем со здоровьем (особенно сахарного диабета, недостаточно активной щитовидной железы, заболеваний почек).
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Преобладание в рационе жирной пищи, переедание.
• Сидячий образ жизни.
• Курение.
• Третий триместр беременности.
• Приём некоторых лекарств (противозачаточные таблетки, эстроген, стероиды, диуретики и многие другие).
• Большое количество стрессовых ситуаций.
• Наследственность.

Когда триглицериды понижены

Мы рассмотрели такое заболевание, как гипертриглицеридемия. Симптомы описаны. А что делать, если триглицериды в крови понижены?

Показатель триглицерида менее чем 50 мг тоже считается отклонением от нормы, но не имеет таких тяжелых последствий, в отличие от высокой концентрации. Пониженный уровень триглицеридов сигнализирует о ненасыщенном, несбалансированном и неполноценном питании, чрезмерных интенсивных физических нагрузках, наличии не долеченных до конца болезней и инфекций. Снижает данный показатель постоянное употребление витамина С. Для быстрого и успешного повышения уровня триглицеридов необходимо временно отказаться от приема аскорбиновой кислоты, наладить полноценное питание, сократить физическую активность, посетить врача для обнаружения возможных инфекций, протекающих в скрытой форме.

Гипертриглицеридемия: лечение

Лечение пациента возможно при помощи медикаментов и без них. Применение лекарственных средств назначается при тяжелых формах заболевания и начинается с минимальных доз одного препарата. Среди таких медикаментов фибраты, никотиновые кислоты, рецептурный рыбий жир из печени трески и статины, которые через другие вещества или органы организма блокируют повышение концентрации триглицеридов и снижают их уровень. При отсутствии положительного эффекта дозировка увеличивается или назначается комплексное лечение. Принимать препараты без согласования с врачом опасно, так как незнание и необъективность может привести к различного рода осложнениям или необратимым побочным эффектам.

Немедикаментозного лечение предполагает комплекс мер, в которые входит диета, терапия сопутствующих заболеваний, повышающих уровень триглицеридов в крови, строго определенные физические нагрузки и постоянный контроль за набором и снижением веса. Вся ответственность за борьбу с жирами полностью ложится на самого пациента.

Корректный рацион

Диета при гипертриглицеридемии предусматривает примерно 1 400 калорий в сутки и позволяет пациенту похудеть до 2–3 килограммов в месяц. Есть в таком случае нужно часто, но небольшими порциями, преимущественно в первой половине дня, исключив прием пищи перед сном или в ночное время. Ни в коем случае нельзя делать себе никаких послаблений и отступать от строгого меню.

Хлебные и макаронные продукты необходимо потреблять как можно реже, а основное внимание уделять изделиям из муки грубого помола, отрубей, богатых пищевыми волокнами и усваиваемых гораздо медленнее, благодаря чему понижается концентрация триглицеридов.

Из рациона лучше сразу и бесповоротно вычеркнуть любые сладости, включая десерты, торты, мороженое, карамель, повидло, мед, соки и газировку с большим содержанием сахара. Даже богатые фруктозой фрукты, особенно тропические, необходимо спрятать до лучших времен, отдавая предпочтение овощной клетчатке, которая в достаточном объеме содержится в бобовых.

Вместо насыщенных жирами животного происхождения сливочного масла, сосисок, колбас, грудинки, сала, свинины на столе должны присутствовать ненасыщенные, более питательные и полезные, жиры. Рыбу, наполненную необходимыми при данном заболевании жирными кислотами омега-3, употреблять нужно не менее 4 раз в неделю, не отказывая себе в многообразии ее видов. Особенно должны приветствоваться тунец, лосось, скумбрия, анчоусы и сардины.

На время лечения аналогом жирных соусов, майонеза или растительного масла станет оливковое масло первого холодного отжима, в котором содержится большое количество полезных элементов, позволяющие снизить риск развития раковых заболеваний.

Соли добавлять в пищу рекомендуется не более суточной дозы (одну чайную ложку), а вместо рафинада использовать некалорийный подсластитель.

Вода в диете занимает чуть ли не первое место, так как она разрешена в неограниченном объеме как во время еды, так и в течение суток. Реже стоит обращать внимание на фруктовые несладкие компоты, а алкоголь противопоказан в любых количествах, так как даже бокал вина способен значительно увеличить уровень жиров в организме, особенно у чувствительных к спиртным напиткам людей. Чай и кофе разрешен в умеренных количествах и при использовании низкокалорийных подсластителей. Также необходим и безоговорочный отказ от курения или других наркотических средств. Всего этого требует гипертриглицеридемия. Что это такое, описано выше.

Триглицериды: повод сбросить вес

При отсутствии хронических заболеваний высокая концентрация триглицеридов в организме предполагает наличие излишнего веса, намного превышающего норму. Причина лишних килограммов кроется в несбалансированном питании, так называемой вредной пище и недостаточной физической активности. Возвращение к исходной массе повлечет за собой нормализацию функционирования жиров: они будут полностью перерабатываться в энергию, что скажется на одновременном уменьшении подкожных запасов и концентрации триглицеридов в крови.

Преимущественно некалорийное и идеально подобранное меню для каждого приема пищи существенно ограничит количество поступивших триглицеридов ведь 90 % жиров доставляется в организм вместе с потребляемой нами едой и только 10 % вырабатывается внутренними органами. Это приведет и к снижению производимых самим организмом триглицеридов. Также стоит помнить, что некоторые продукты питания стимулируют их выработку печенью в большем количестве, чем другие, поэтому важно не пренебрегать указаниями и рекомендациями диетолога и гастроэнтеролога. Особенно если имеется панкреатит с гипертриглицеридемией.

Результат понижения

Только последовательное соблюдение всех рекомендаций в совокупности поможет победить болезнь быстро и без осложнений. Диета, размеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни в течение примерно 4-6 недель приводят к значительному, пятидесятипроцентному снижению уровня триглицеридов в крови. Тогда пройдет гипертриглицеридемия.

Диагностика, лечение должны быть своевременными.

Однако заниматься самолечением опасно, поскольку выраженных симптомов у данного заболевания нет, а определить уровень триглицеридов можно только в специальных условиях лабораторий. Тем более, что гипертриглицеридемия может протекать под влиянием серьезных заболеваний. Также врач поможет в индивидуальном подборе программы терапевтических действий и составлении ежедневного рациона питания. При значительной и очень высокой концентрации этих жиров в крови консультация с врачом обязательна, поскольку не исключено, что потребуется лечение медикаментами и стационарное наблюдение.

Нами подробно рассмотрена такая болезнь, как гипертриглицеридемия. Что это такое (симптомы, лечение описаны в статье) теперь понятно, соответственно, предотвратить появление недуга будет гораздо проще.

Рецидивирующий панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией на фоне приема оральных контрацептивов - Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2017-01

Гипертриглицеридемия (ГТГ) является редкой причиной острого панкреатита (ОП). Представлено наблюдение лекарственно-индуцированной ГТГ на фоне приема комбинированного перорального контрацептива, осложнившейся рецидивирующим течением панкреатита с регрессом клинических проявлений и обменных нарушений после отмены препарата.

ОП является распространенным заболеванием, основной этиологией которого является желчекаменная болезнь (ЖКБ) и злоупотребление алкоголем [1]. Однако в 25% случаев связано с другими причинами: метаболическими, ятрогенными и структурными [2]. Одной из редких причин ОП, на долю которой приходится до 7% всех случаев, является гиперлипидемия: ГТГ и гиперхиломикронемия [3]. Общепринятым критическим значением триглицеридов (ТГ) крови для развития такого фатального осложнения является 11,3 ммоль/л [4]. Значительное повышение чаще происходит при сочетании исходного нарушения липидного обмена и дополнительного повышения уровня триглицеридов крови на фоне декомпенсации сахарного диабета (СД) длительного алкогольного эксцесса, а также приема ряда медикаментов. Среди последних особое значение имеют эстрогенсодержащие препараты для заместительной гормональной терапии и оральные контрацептивы ввиду высокой распространенности применения. Значительная ГТГ с развитием ОП является крайне редким побочным эффектом применения оральных контрацептивов. Повышение уровня ТГ зависит от дозировки эстрогенсодержащего компонента препарата и опосредовано увеличением синтеза ТГ в печени [5].

Представленное наблюдение демонстрирует рецидивирующее течение панкреатита на фоне ГТГ у молодой женщины, а также нормализацию липидных нарушений и клиническое выздоровление после отмены оральных контрацептивов.

Пациентка С., 36 лет, обратилась с жалобами на боли в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, преимущественно на фоне стресса, погрешности в питании, а также потрясывающие ознобы во время приступов болей.

Из анамнеза известно, что за 6 лет до настоящего обращения на фоне общего благополучия впервые возник приступ выраженных болей в эпигастральной области. Пациентка была госпитализирована по скорой помощи в хирургический стационар. Диагностирован панкреонекроз (ПН), потребовавший дренирования парапанкреатической клетчатки и длительного нахождения в отделении интенсивной терапии. После выписки из стационара спустя короткий период наступила беременность, которая протекала без осложнений. Примерно через 10 мес после родов, несмотря на соблюдение строгих диетических рекомендаций, рецидивировал болевой синдром. Пациентка купировала приступ самостоятельно спазмолитиками и антацидами. В последующие три года приступы неоднократно рецидивировали. Трижды болевой синдром не удавалось купировать амбулаторно, пациентка госпитализировалась по скорой помощи в хирургические стационары. При обследовании отмечалось повышение амилазы в крови, нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Проводилась инфузионная, спазмолитическая и антисекреторная терапия с эффектом. После последней госпитализации болевой синдром рецидивировал каждые 4—6 мес, пациентка купировала самостоятельно приемом спазмолитиков и антисекреторных препаратов. Наследственность отягощена по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Указания на ранние фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события в семейном анамнезе отсутствуют. Следует отметить, что пациентка не употребляла алкоголь. При многократных обследованиях за прошедший период патологии гепатобилиарной системы выявлено не было. Однако в течение 7 лет принимает комбинированный оральный контрацептив (этинилэстрадиол/дроспиренон, «Ярина»).

Пациентка госпитализирована для дообследования и лечения в связи с неясностью клинической картины.

При поступлении состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Удовлетворительного питания. Рост 170 см, масса тела 69 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 23,9 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Склеры белые. Периферических отеков нет. На передней брюшной стенке определяются послеоперационные рубцы. При пальпации живот болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В остальном по органам и системам без особенностей. Стигм алкогольной болезни не выявлен.

За время пребывания в стационаре проведен ряд лабораторных и инструментальных исследований. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (ТА УЗИ) органов брюшной полости (БП) отмечается незначительное увеличение размеров печени (косой вертикальный размер (КВР) левой доли — 110 мм, КВР правой доли — 162 мм (норма — до 150 мм), без очаговых образований. Гепатикохоледох не расширен, свободен. По ходу гепатодуоденальной связки лимфатический узел размером 16×5 мм. Желчный пузырь (ЖП) не изменен, желчь однородная, конкрементов не выявлено. При исследовании сократительной функции ЖП (прием 200,0 мл сливок 10% жирности) отмечается гипокинезия. Поджелудочная железа (ПЖ) — размеры не увеличены, эхогенность паренхимы повышена, в хвосте подозрение на гипоэхогенную зону с нечетким контуром 18 мм в диаметре, вирсунгов проток — 1,5 мм в диаметре. При проведении эндоскопической ультрасонографии (УСГ) подтверждено наличие очагового образования хвоста ПЖ неясной этиологии.

Учитывая недостаточную информативность УЗИ и с целью верификации образования, пациентка направлена на магнитно-резонансную компьютерную томографию (МРКТ) с контрастированием. Обнаружены признаки панкреатита с локализацией в дистальной части хвоста ПЖ, гиподенсные (кистозные) участки в дистальной части хвоста железы. Выявленные изменения могут соответствовать перенесенному ПН с образованием псевдокист.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) органической патологии не выявлено.

В лабораторных анализах выявлено значительное повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 63 мм/ч, холестерина — до 10,13 ммоль/л, значительное повышение уровня ТГ до плотности 16,41 ммоль/л; фракции липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) при этом не изменены — 0,82 и 2,29 ммоль/л соответственно. Панкреатические и печеночные ферменты в норме. Гликемический профиль не изменен. Тиреоидный статус в норме, значение ТТГ составило 1,05 мкМЕ/мл. Общеклинический анализ мочи не изменен. Следует отметить, что провести биохимический анализ крови удалось только после назначения строгой диеты (полное исключение животного жира из рациона) в связи с хилезом сыворотки.

Также проведен ряд лабораторных исследований с целью исключения других возможных причин рецидивирующего панкреатита. Исключены такие заболевания, как гиперпаратиреоз, IgG4-ассоциированный панкреатит.

Наиболее вероятной причиной рецидивирующего течения панкреатита представлялась ГТГ. При анализе предоставленной медицинской документации, начиная с рецидивирования болей через 10 мес после родов отмечено значительное повышение уровня ТГ крови, что подтверждало предположение об этиологии (табл. 1).

Таблица 1. Значения триглицеридов крови пациентки С. Примечание. * — доступные значения после рецидивирования болевого синдрома через 10 мес после родов.

При выписке рекомендован прием ферментных препаратов, спазмолитиков, а также консультация кардиолога для коррекции липидных нарушений. Рекомендовано прекратить прием оральных контрацептивов как возможной причины ГТГ.

Пациентка обратилась за консультацией кардиолога спустя 1 мес после выписки. При контрольном анализе липидов крови отмечено значительное в 2 раза снижение уровня ТГ по сравнению с исходным. Несмотря на сохраняющееся превышение над референтными значениями уровня ТГ крови, в связи с отсутствием клиники обострения панкреатита было принято решение воздержаться от назначения специфической терапии и продолжить наблюдение. При контрольном анализе через 1 мес уровень ТГ оказался еще ниже (табл. 2).

Таблица 2. Значения триглицеридов крови пациентки С. после отмены комбинированных оральных контрацептивов

За год наблюдения абдоминальный болевой синдром не рецидивировал. При контрольном анализе значения ТГ крови составляли верхнюю границу референтных значений. Остальные компоненты липидного спектра не изменены.

Механизм развития панкреатита на фоне ГТГ окончательно не ясен. Общепринятым является предположение о гидролизе ТГ панкреатической липазой, что приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот [6, 7], в норме связывающихся с альбумином. Однако при значительном высвобождении жирных кислот их количество превышает эти возможности. В результате они попадают в свободном виде в микроциркуляторное русло ПЖ, где могут непосредственно повреждать сосудистую стенку [6, 8]. С другой стороны, микроциркуляторное русло ПЖ блокируется хиломикронами [7]. В норме хиломикроны образуются спустя 1—3 ч после приема пищи и элиминируются спустя 8 ч. Однако при содержании ТГ в крови более 11,3 ммоль/л нарушается их элиминация, они персистируют. В результате блокады микроциркуляторного русла ПЖ хиломикронами развиваются ее ишемия и локальный ацидоз, при котором свободные жирные кислоты активируют трипсиноген. В результате запускается механизм развития ОП [8—11]. В менее выраженных случаях возможно возникновение приступов абдоминальной боли без развития ОП.

ОП развивается при значениях ТГ крови более 11,3 ммоль/л, но необходимая длительность экспозиции такого нарушения липидного обмена неизвестна [8].

Среди причин значимого повышения ТГ в крови первичные генетически обусловленные комбинированная гиперлипидемия, ТГТ, синдром хиломикронемии и т. д. составляют небольшую часть всех случаев [12]. Намного чаще ГТГ вторична по отношению к метаболическим нарушениям — инсулинорезистентности и сахарному диабету (СД) 2-го типа, чрезмерному употреблению алкоголя, болезням почек с нефротическим синдромом или развитием терминальной почечной недостаточности, гипотиреозу (хотя в меньшей степени, чем повышение общего холестерина). Уровень Т.Г. повышается в третьем триместре нормальной беременности, а также при употреблении значительного количества рафинированных углеводов. Наконец, ГТГ может развиться при применении ряда лекарственных препаратов (табл. 3) [13].

Таблица 3. Лекарственные препараты, ассоциированные с ГТГ

Увеличение уровня ТГ при применении эстрогенсодержащих препаратов опосредовано их влиянием на гормон роста и инсулин. Гормон роста индуцирует липолиз в жировой ткани и увеличение концентрации свободных жирных кислот, что приводит к увеличению синтеза ТГ в печени (который стимулируется инсулином) [14]. С другой стороны, эстрогенсодержащие контрацептивы на 40% снижают чувствительность к инсулину, что приводит к увеличению уровня свободных жирных кислот, холестерина и ТГ [15, 16].

В общем случае эстрогены дозозависимо повышают уровень триглицеридов в крови, а производные нортестостерона снижают [14, 17]. У пациенток без исходного нарушения липидного обмена повышение ТГ в крови обычно незначительно и не имеет клинических последствий.

Часто острый панкреатит развивается в течение 3 мес с начала терапии эстрогенсодержащими препаратами [18]. Абдоминальный болевой синдром и другие проявления панкреатита купируются в течение 10 дней после отмены препаратов.

В большинстве описанных случаев течение острого панкреатита на фоне эстрогениндуцированной ГТГ нетяжелое (СТ). Опубликованы единичные описания, аналогичные нашему наблюдению, тяжелое поражение ПЖ, потребовавшие пребывания пациентки в отделении интенсивной терапии [19].

В общем случае можно говорить об относительном противопоказании назначения эстрогенсодержащих препаратов пациентам с исходно выраженной (более 5 ммоль/л) ГТГ в отсутствие медикаментозной коррекции. Пациенткам с небольшой ГТГ, а также с СД и инсулинрезистентностью возможно назначение препаратов с малым содержанием эстрогенов при условии контроля липидов крови.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития тяжелого ОП с ПН на фоне ГТГ при приеме комбинированных оральных контрацептивов у молодой пациентки без выраженных обменных нарушений. Исходный уровень ТГ, до назначения препаратов, нам не известен. Однако через 1 год после отмены препарата ТГ крови находились в пределах референтных значений. Вероятно, можно говорить об особой чувствительности метаболизма пациентки к пероральным эстрогенам.

ГТГ является частой проблемой в ежедневной практике кардиолога. В наиболее выраженных случаях ГТГ может быть причиной ОП и П.Н. Представлено наблюдение вторичной, лекарственно-индуцированной гипертриглицеридемии, осложнившейся развитием ПН и рецидивирующего панкреатита у молодой пациентки. Отмена препарата привела к быстрой нормализации липидных нарушений и клиническому выздоровлению.

Конфликт интересов отсутствует.

Гипертриглицеридемия: причины, симптомы и лечение

Первичная гипертриглицеридемия — что это такое? Так называется повышение уровня триглицеридов в крови, которое обнаруживается у 5% жителей нашей планеты. Наиболее распространено заболевание у пожилых людей. Триглицериды — жироподобные вещества, откладывающиеся в подкожной клетчатке. Часть их входит в состав крови и обеспечивает ткани необходимой энергией. Если жиры, поступающие с пищей, не успевают преобразовываться в энергию, организм превращает их в запасы. Уровень триглицеридов в крови возрастает, что может нанести вред. Анализ крови на эти вещества используется для оценки риска атеросклероза.

Нормой считается уровень, не превышающий 150 мг/дл. Его повышение до 300 мг/дл считается показателем нарушений в режиме питания и наличия ожирения 1 степени. Если этот показатель значительно превышает 300 мг/дл, речь идет об опасных патологических состояниях, требующих незамедлительного лечения.

При гипертриглицеридемии повышается концентрация липопротеидов низкой плотности. Они оседают на сосудистых стенках, способствуя развитию атеросклероза и онкологических заболеваний. Длительное течение гипертриглицеридемии может привести к инсульту или инфаркту. Процесс считается необратимым, ведь жиры снижают тонус стенок и уменьшают просвет артерии, препятствуя притоку крови к тканям.

Когда нужно делать анализ?

Обследование необходимо в том случае, если при проведении общего анализа крови было обнаружено какое-либо отклонение. Определение уровня триглицеридов может проводиться как отдельно, так и в сочетании с тестом на общий холестерин. Этот анализ входит в состав липидограммы. Последнюю нужно сдавать каждому взрослому человеку не реже 1 раза в 5 лет. Концентрацией триглицеридов в собственной крови должны интересоваться люди, страдающие сахарным диабетом, ведь количество липопротеидов низкой плотности повышается одновременно с уровнем глюкозы. В группу риска входят люди, имеющие другие хронические заболевания.

Если у ближайших родственников пациента были обнаружены патологии сердечно-сосудистой системы, первый анализ он должен сдать в 2–10 лет. Посетить специалиста необходимо при появлении признаков нарушения функций внутренних органов. Так как при гипертриглицеридемии повышается уровень жиров в крови, на результат анализа влияет множество факторов, к его сдаче необходимо подготовиться основательно.

Количество триглицеридов в крови остается увеличенным в течение нескольких часов после еды или употребления алкоголя, поэтому на момент сдачи анализов с последнего приема пищи должно пройти более 8 часов. Показатели крови могут изменяться в течение дня и месяца. Поэтому однократное проведение анализа считается неинформативным.

Классификация триглицеридемии осуществляется на основании типа соединений, количество которых в организме увеличивается. Жироподобные вещества, поступающие в организм человека с пищей, называются экзогенными. Эндогенными считаются соединения, образующиеся в результате обмена. Эндогенная триглицеридемия диагностируется при повышении уровня нейтральных жиров из-за метаболических нарушений. Экзогенные формы характеризуются увеличением количества вещества из-за неправильного питания.

Причины и симптомы

Гипертриглицеридемия протекает бессимптомно, поэтому поставить диагноз без проведения исследования невозможно. Косвенными признаками можно считать:

• снижение остроты зрения;
• тяжесть в правом подреберье;
• раздражительность;
• головные боли;
• гепатомегалию.

На лице пациента появляются прыщи, имеющие жировое содержимое. Однако такие симптомы могут появляться и при некоторых других заболеваниях.

При отсутствии лечения гипертриглицеридемия приводит к развитию:

• ожирения;
• атеросклероза;
• цирроза печени;
• сахарного диабета.

Наиболее опасным осложнением считается панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Острая форма патологии сопровождается:

• болями в эпигастральной области;
• тошнотой и рвотой;
• отсутствием аппетита;
• высокой температурой;
• истощением организма.

При панкреатите происходит панкреонекроз — омертвение тканей части или всего органа.

Основные причины гипертриглицеридемии:

• пожилой возраст;
• гипертония;
• наличие хронических заболеваний эндокринной системы;
• алкоголизм.

Часто повышенный уровень триглицеридов в крови обнаруживается у пациентов, предпочитающих жирную пищу; у беременных женщин; у людей, проходящих гормональную терапию. Рассмотрим, как лечить это заболевание.

Терапевтические мероприятия

Лечение подразумевает применение лекарственных препаратов и изменение режима питания. Медикаментозная терапия проводится при тяжелых формах гипертриглицеридемии и начинается с минимальных доз. Наиболее часто назначаются:

Они блокируют производство триглицеридов в организме и замедляют усвоение поступающих извне веществ. При неэффективности лечения дозу препарата увеличивают либо лекарство заменяют.

Диета является важной частью немедикаментозного лечения. Суточный рацион должен содержать не более 1400 ккал, с помощью такого питания пациент может быстро избавиться от лишнего веса. Питаться необходимо небольшими порциями, 4–5 раз в день. Нельзя принимать пищу в вечернее и ночное время. Ограничить рекомендуется потребление макаронных и хлебобулочных изделий. Полностью отказываются от:

• кондитерских изделий;
• мороженого;
• меда;
• варенья;
• газированных напитков.

Даже сладкие фрукты рекомендуется исключить. Обогатить рацион клетчаткой можно за счет бобовых.

Рыбу необходимо употреблять не реже 3 раз в неделю. От жирных соусов и майонеза рекомендуется отказаться, допускается введение в рацион оливкового масла. Количество потребляемой в сутки соли снижают до 3 г. Лечебные диеты, умеренные физические нагрузки в течение 2 месяцев способствуют снижению уровня триглицеридов в 2 раза.

При значительном повышении концентрации жиров в организме следует обратиться к врачу.

Гипертриглицеридемия и поджелудочная железа

Ирина Николаевна Григорьева, Алла Юрьевна Ямлиханова 

ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Новосибирск, Россия

 

 

Григорьева Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, ведущий науч-ный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, руково-дитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии. 

Служебный адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1, тел. (383) 264-25-16. 

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Домашний адрес: 630132, г. Новосибирск, ул. Красноярская, д. 40, кв. 17. 

Тел. Дом. (383) 220-58-55, моб. 8-913-752-07-02.

Ямлиханова Алла Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог До-рожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД».

 

 

Цель обзора. Проанализировать основные данные о роли гипертриглицеридемии (ГТГ) в патогенезе ГТГ-ассоциированного острого панкреатита (ОП) и о современных методах лечения этого заболевания.

Последние данные литературы. ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5-15% случаев ОП. В патогенезе ГТГ-ассоциированного ОП ведущая роль отводится обструкции капил-ляров ТГ и хиломикронами, локальной ишемии поджелудочной железы, а также накопле-нию токсичных свободных жирных кислот в результате гидролиза ТГ, что приводит к повреждению ацинарных клеток и капиллярного эпителия, усугубляет ацидоз, стимули-рует преждевременную активацию трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита. В современной схеме лечения ГТГ-ассоциированного ОП, включающей плазмаферез до уровня ТГ в плазме до 300-500 мг/дл, затем – диету, исклю-чение алкоголя, препараты омега-3-жирных кислот, фибраты, никотиновую кислоту, планируется проведение генной терапии дефицита липопротеинлипазы с помощью инъ-екций вирусного вектора алипогена типарвовека, в результате чего значительно увеличи-вается активность липопротеинлипазы, снижается уровень ТГ и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. 

Ключевые слова: острый панкреатит, гипертриглицеридемия, лечение.

I.N. Grigorieva, A.Yu. Yamlikhanova

FSBЕ «Institute of Internal Medicine» SB RAMS, The Railway Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia

 

 

 

 

The purpose of the review. Analyze basic data on the hypertrigliceridemia (HTG) role in the pathogenesis of HTG-associated acute pancreatitis (AP), and the current treatment of the disease.

Recent literature data. HTG-associated AP met in 5-15% of the AP cases. In the HTG-associated AP pathogenesis leading role belongs to obstruction of capillaries by TG and chylo-microns, local ischemia of the pancreas, as well as the accumulation of toxic free fatty acids by TG hydrolysis, resulting in damage to the acinary cells and capillary epithelium, which exacerbates acidosis and stimulates premature trypsinogen activation with the initiation of acute edematous or necrotizing pancreatitis. Modern treatment of HTG-associated AP include plasmapheresis to the TG levels of 300-500 mg / dL, then - diet, refuse from alcohol, drugs: omega-3 fatty acids, fibrates, nicotinic acid. Planned for lipoprotein lipase deficiency gene therapy by injecting a viral vector alipogen tiparvovek, resulting in significantly increasing of lipoprotein lipase activity, decreased plasma triglycerides and chylomicrons levels and decreases the incidence of AP.

Keywords: аcute pancreatitis, hypertriglyceridemia, treatment.

 

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дислипопротеинемия, в частности, гипертриглицеридемия (ГТГ), может быть причинным фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и эндокрин-ной и гастроэнтерологической патологии – жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, ишемической болезни кишечника, острого (ОП) и хронического панкреатита (ХП) и др. Оптимальными для общего холестерина и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови считаются уровни менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) и 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), соответственно (NCEP, 2001). 

Систематическое употребление жирной пищи приводит к чрезмерной продукции гормонов, стимулирующих функцию поджелудочной железы, в частности, холецистоки-нина, и ферментов поджелудочной железы, что приводит к сгущению панкреатического сока, нарушению оттока секрета и к развитию ОП и ХП. Гиперлипидемия, возникающая при ожирении, также способствует жировой инфильтрации поджелудочной железы и раз-витию ОП и ХП [1]. Кроме того, гиперхолестеринемия способствует перенасыщению желчи холестерином и образованию мелких камней в билиарном тракте, что также увели-чивает риск развития ХП [2].

Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют различные клинические состоя-ния, характеризующиеся высокими уровнями в плазме ТГ (>1000 мг/дл), ремнантов хило-микронов или частиц промежуточных липопротеинов низкой плотности и/или хиломик-ронов [3]. Первичной ГТГ считают врожденные нарушения обмена веществ, такие как недостаточность липопротеинлипазы, играющей важную роль в удалении хиломикронов из сыворотки крови, дефицит аполипопротеина C-II, который активирует липопротеинлипазу, и семейную ГТГ [3]. Наследственная ГТГ (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. ГТГ тесно ассоциируется с накоплением ремнантов, увеличением концентрации небольших плотных частиц ЛНП, снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), увеличением окислительного стресса, дисфункцией эндотелия, активацией лейкоцитов и инсулинорезистентностью. Все эти факторы тесно связаны с развитием атеросклероза [4]. ГТГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как самостоятельный фактор и, в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, повышенные уровни провоспалительных биомаркеров [5]. Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих ЛОНП, во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеинов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты [6]. После обильной еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные ТГ секретируются печенью и преобладают в составе ЛОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или в печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения активности липопротеинлипазы) [6]. В регуляции липолиза и липогенеза участвуют ядерные рецепторы: рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARs), печеночные X рецепторы (LXRs), фарнезоид Х рецепторы (FXRs), ядерный фактор гепатоцитов 4α (HNF4α) и др. LXRs стимулируют липогенез, тогда как FXRs ингибируют метаболические процессы[7]. 

Потребление алкоголя и прием жиров, особенно насыщенных жиров, тесно связаны друг с другом: описана J-образная зависимость между потреблением алкоголя и уровнем ТГ в плазме [8]. Это связано с уменьшением распада хиломикронов и ремнантов ЛОНП в связи с острым ингибирующим действием алкоголя на активность липопротеинлипазы [9]. Кроме того, алкоголь-индуцированная ГТГ связана с увеличением секреции ЛОНП, нарушением липолиза и повышением поступления свободных жирных кислот из жировой ткани в печень [9]. 

При ожирении еще более растет выраженность ГТГ после потребления алкоголя и, следовательно, риск развития ОП [8]. ГТГ повышает риск развития ОП – первым ассоциа-цию ГТГ и панкреатита постулировал Speck L. в 1865 году. В 18-летнем проспективном когортном исследовании, проведенном в Швеции, был показан высокий риск ОП при ГТГ [10]. Причем доказана ассоциация между «предиагностическими» (менее 1000 мг/дл) уровнями ТГ и развитием ОП [10].

ГТГ-ассоциированный ОП встречается у 3-38% пациентов с дислипидемиями [11]. На Тайване третье место в списке причин ОП занимает ГТГ, составляя около 10-15% сре-ди пациентов с ОП [12]. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП невысокий, но он резко возрастает при уровне ТГ > 10 ммоль/л (1000 мг/дл соответствует 11,3 ммоль/л, од-нако чаще используют показатель 10 ммоль/л), когда ТГ в основном представлены хило-микронами [11, 13, 14, 15]. В исследовании Ivanova R. с соавт. (2012) ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5%, тогда как авторами было отмечено 53% билиар-ных ОП, 11% - алкогольных ОП, 26% - идиопатических ОП, 5% случаев – ОП другой этиологии, однако по сравнению с другими, пациенты с ГТГ-ассоциированным ОП были значительно моложе, у них было больше рецидивов, и они чаще имели сахарный диабет [16]. При обследовании 570 больных с ГТГ в Регистре ГТГ Испанского общества по изу-чению атеросклероза был представлен «портрет» больного с ГТГ более 1000 мг/дл: чаще всего это мужчина 40-50 лет, с абдоминальным ожирением, курящий, злоупотребляющий алкоголем, малоподвижный, с сахарным диабетом. В 60% случаев ГТГ является первич-ной и наиболее частым осложнением ГТГ является ОП [17].

Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с по-вышенным уровнем ТГ: у больных с ГТГ-ассоциированным панкреатитом отмечается де-фицит липопротеинлипазы или аполипопротеина (аро) С и аро Е [18, 19]. Хотя некоторые авторы не находят различий в активности печеночной липазы, липопротеинлипазы, уров-не аро С II и apo C III, генетическом полиморфизме АРО Е и АРО А5 между пациентами с ГТГ-панкреатитом и пациентами с ГТГ без панкреатита [20], другие авторы, напротив, среди больных с ГТГ-ассоциированным ОП обнаруживают наибольшую частоту связан-ного с гиперлипидемией ε4 аллеля гена APOE (р<0,05) [16].

Точный механизм, реализующий патогенное воздействие высокой концентрации ТГ в развитие ОП или ХП до сих пор не известен. Однако считается, что повышение уровня ТГ и хиломикронов приводит к обструкции капилляров и к локальной ишемии [15]. Гидролиз ТГ приводит к накоплению токсичных свободных жирных кислот, местно-му воспалительному повреждению и цитотоксическому «удару» по ацинарным клеткам и капиллярному эпителию, что усугубляет ацидоз. Следствием этого воспалительного кас-када является преждевременная активация трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита [14, 21]. 

Нарушение обмена липопротеинов часто обнаруживается еще до установления ди-агноза ОП, связанного с ГТГ [22]. Риск развития ОП возрастает при наличии любого фак-тора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л, например, при приеме сте-роидов [15], обогащенной холестерином диете [23] и др. Инсулинорезистентность являет-ся общим предрасполагающим фактором к развитию ГТГ, чаще всего ГТГ-ассоциированный ОП встречается при нелеченном сахарном диабете, при этом 15-20% пациентов с ГТГ-ассоциированным ОП не болеют диабетом, не злоупотребляют алкого-лем, не имеют избыточного веса, но имеют ГТГ, индуцированную питанием или медика-ментами [24]. 

ГТГ-ассоциированному ОП часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпига-стральная боль, при этом амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы [6]. По другим данным уровень амилазы и липазы при ГТГ-ассоциированном ОП все же повышается (на 26% и 58%), но не столь значительно, как при билиарнозависимом ОП (58% и 79%) [25]. У 11,3% больных ОП выявляют ГТГ>1,7 ммоль/л [26], но даже и при таком умеренном повышении уровня ТГ течение ОП сопро-вождается достоверно более частыми легочными (25,0% против 1,4%), сердечно-сосудистыми (17,9% против 1,4%) и почечными (14,3% против 1,4%, р<0,05 во всех слу-чаях) осложнениями в течение 72 часов по сравнению с ОП с нормальным уровнем ТГ, а также частота образования псевдокист поджелудочной железы составляла 53,6% и 4,2%, соответственно, в группах больных ОП с повышенным и нормальным уровнем ТГ (р<0,05) [26]. 71,5% больных с ГТГ-ассоциированным ОП нуждаются в неотложной по-мощи, имеют уровень С-реактивного белка более 150 мг/л и степень тяжести С по шкале Балтазара [27].

В проведенном нами клиническом исследовании по типу «серия случаев», вклю-чающем 123 больных ОП и ХП, средние уровни ТГ в двух группах больных практически не различались: ОП – 1,88±0,11 и ХП – 1,86±0,1 ммоль/л, p>0,05. Среди пациентов с ОП выявлено 60% лиц с ГТГ (уровень ТГ≥1,7 ммоль/л), среди больных ХП –54% лиц (р>0,05). Частота клинических проявлений воспаления поджелудочной железы – болевого синдро-ма, диспептических явлений, нарушений стула и т.д. практически не различались в под-группах больных с и без ГТГ как у пациентов с ОП, так и с ХП [28]. Полученные резуль-таты подтверждают, что среди больных ОП и ХП средний уровень концентрации ТГ в сыворотке крови превышает нормативы NCEP (2001). При этом у больных ОП немного чаще (на 6%) выявляется ГТГ, чем у больных ХП, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу определенного значения нарушений обмена ТГ в патогенезе ОП. Хотя в нашем исследовании не было больных с уровнем ТГ, превышающим 1000 мг/дл, что является критерием для установления диагноза «гипертриглиглицеридемический ОП или ХП» [28].

Лечение ГТГ-ассоциированного ОП должно быть направлено на снижение секре-ции триглицерид-обогащенных липопротеинов, повышение внутрисосудистого липолиза и уменьшение количества циркулирующих ремнантов. Нормальный вес тела, полифенолы в красном вине и специфические полиморфизмы генов аполипопротеина A-V и аполипопротеина C-III могут защитить от алкоголь-индуцированной ГТГ, но, тем не менее, в случае выявления ГТГ пациентам следует рекомендовать сократить или прекратить потребление алкоголя [8]. При ГТГ-ассоциированном ОП или ХП необходимо изменение образа жизни, характера питания с повышением физической активности, контроля сопутствующих эндокринопатий (например, сахарного диабета и гипотиреоза, как потенциальных триггеров ГТГ) и, при необходимости, медикаментозного лечения [8]. Стандартные терапевтические принципы по лечению ГТГ-ассоциированного ОП основаны на использовании гиполипидемических препаратов (фенофибрат, гемфиброзил, ниацин, Ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты), низкомолекулярного гепарина, который стимулирует высвобождение эндотелиальной липопротеинлипазы в циркуляцию, и инсулина, потому что он активирует липопротеинлипазу и приводит к ускорению деградации хиломикронов [3, 29, 30]. Тем не менее, лечение гепарином больных с ГТГ является спорным, поскольку происходит только транзиторный рост уровня липопротеинлипазы с последующим увеличением ее деградации и истощения ее запасов в плазме, приводящими в результате к дефициту липопротеинлипазы [29, 30]. Фибраты повышают уровень липопротеинлипазы, снижают синтез ТГ в печени путем индукции печеночного окисления свободных жирных кислот и стимуляции обратного транспорта холестерина [29]. Препараты никотиновой кислоты снижают секрецию ЛОНП [29]. 

Oмега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты при ГТГ являются препа-ратами первой линии, хотя зачастую требуется комбинация со статинами и ниацином [31]. В мета-анализе результатов терапии фибратами (1972-2012 гг.) и статинами (1994-2012 г.г.) было доказано, что использование статинов было связано с более низким риском развития панкреатита у пациентов с нормальным или умеренно повышенным уровнем ТГ (RR=0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = 0.01; I2 = 0%), применение фибратов приводило к незначительному повышению риска развития панкреатита (RR=1.39 [95% CI, 1.00-1.95; р = 0.053; I2 = 0%]) [32]. Возможно, этот эффект фибратов объясняется тем, что они увеличивают риск холелитогенеза за счет увеличения насыщения желчи холестерином и снижения синтеза желчных кислот, что, в свою очередь повышает вероятность развития билиарнозависимого ОП в дополнение к ГТГ-этиологии. Метаболизм ТГ и желчных кислот связан между собой: существует обратная зависимость между выбросом желчных кислот, размером их пула, продукцией ЛОНП, SHP (small heterodimer partner) и FXRs, последние два являются связующим звеном между метаболизмом желчных кислот и ТГ, а желчные кислоты являются также лигандами для FXR [7]. Возможно, у больных с ГТГ перенасыщение желчи холестерином может быть связано с наличием ожирения, а не с самой ГТГ. Однако недостаточное постпрандиальное сокращение желчного пузыря у больных с ГТГ связано с тем, что при ГТГ желчный пузырь менее чувствителен к холецистокинину и эта чувствительность улучшается после снижения уровней ТГ сыворотки крови путем использования гиполипидемических препаратов [7]. Рыбий жир, напротив, снижает уровень холестерина в желчи и может увеличить синтез желчных кислот путем активации 7-альфа-гидроксилазы и ингибирует продукцию и секрецию ЛОНП, а также производство и секрецию посредством активации ядерных факторов и повышение деградации аполипротеина В.

Однако фибраты не могут начать действовать незамедлительно, а такие быстродей-ствующие препараты, как омега-3-жирные кислоты и среднецепочечные ТГ, индуцирую-щие митохондриальное -окисление жирных кислот, не достаточно мощные, чтобы быст-ро снизить чрезмерно повышенный уровень ТГ. Так как пациенты с тяжелой ГТГ нужда-ются в срочном и эффективном снижении уровня ТГ с целью предотвращения тяжелых осложнений, в частности, ОП, необходимо немедленное лечение аферетическими спосо-бами, причем лечебный плазмаферез применяют как при развитии ГТГ-ассоциированного ОП, так и для профилактики рецидивов ОП [3, 29]. Плазмаферез показан в качестве ско-рой медицинской помощи при ГТГ-ассоциированном ОП, при котором из крови удаляется «причина» ОП, причем при более раннем применении плазмафереза достигаются наилучшие результаты, желательно, в первые 48 часов [29, 33]. При первом сеансе афереза удаляется до 66% ТГ, при втором – до 83% [29, 33]. 

В качестве новой технологии используют алипоген типарвовек (АТ) – первый аде-но-ассоцииированный вирус, на основе которого проводится генная терапия аутосомно-рецессивного заболевания, приводящего к дефициту липопротеинлипазы (ЛПЛ) [33]. Внутримышечные инъекции вирусного вектора АТ обеспечивает работу высокопродук-тивного гена ЛПЛS447X (LPL serine(447)-stop (S447X) insert), являющегося вариантом ге-на ЛПЛ, в результате чего значительно увеличивается активность ЛПЛ, снижается уро-вень ТГ (на 40%) [34] и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. Те-рапия хорошо переносится больными в III фазе клинических испытаний и не вызывает серьезных, связанных с лечением побочных эффектов.

Ewald N. (2012) предлагает следующий режим лечения ГТГ: при уровне ТГ > 1000 мг/дл – проводят аферез до уровня ТГ в плазме < 1000 мг/дл, после достижения уровней ТГ 300-500 мг/дл – диетические ограничения до 20 г жиров в день, воздержание от алко-голя, затем добавление омега-3-жирных кислот (более 3 г эйкозапентаеновой кислоты + докозапентаеновая кислота), затем включение фибратов, затем – никотиновой кислоты. При повторении эпизодов ОП – вновь назначается плазмаферез [29]. 

Повышение уровня триглицеридов в крови тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от других осложнений атеросклероза, включая патологию поджелудочной железы, поэтому подробная характеристика нарушений липидного обмена у пациента является обязательным условием эффективной профилактики многих заболеваний.

 

Литература

1. Антипина, Т.В. Коварство ожирения / Т.В. Антипина // Медицинский портал Челя-бинска. — 2008. — http://www.med74.ru/articlesitem384.html.

2. Калинин, А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика / А.В. Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 3-15.

3. Stefanutti, C. Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis / C. Stefanutti, G. Labbadia, C. Morozzi // Ther Apher Dial. — 2013. — Vol. 17 (2). — P. 130-7. 

4. Klop, B. A physician's guide for the management of hypertriglyceridemia: the etiology of hypertriglyceridemia determines treatment strategy / B. Klop, J. Wouter Jukema, T.J. Rabelink, M. Castro Cabezas // Panminerva Med. — 2012. — Vol. 54 (2). — P. 91-103.

5. Hodis, H.N. Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: clinical aspects / H.N. Hodis, W.J. Mack, R.M. Krauss [et al.] // Clin. Cardiol. — 1999. — Vol. 22. — P. 15-20.

6. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

7. Smelt, A.H. Triglycerides and gallstone formation / A.H. Smelt // Clin. Chim. Acta. —  2010. — Vol. 411 (21-22). — P. 1625-31.

8. Klop, B. Alcohol and plasma triglycerides / B. Klop, A.T. Rego, M.C. Cabezas // Curr. Opin. Lipidol. — 2013. — [Epub ahead of print].

9. Van de Wiel, A. The effect of alcohol on postprandial and fasting triglycerides / A. Van de Wiel // Int. J. Vasc. Med. — 2012. — 2012. — Vol. 862504. 

10. Lindkvist, B. A prospective cohort study on risk of acute pancreatitis related to serum tri-glycerides, cholesterol and fasting glucose / B. Lindkvist, S. Appelros, S. Regnér, J. Manjer // Pancreatology. — 2012. — Vol. 12 (4). — P. 317-24. 

11. Toskes, P.P. Hyperlipidemic pancreatitis / P.P. Toskes // Gastroenterol. Clin. North Am. —  1990. — Vol. 19. — P. 783-791. 

12. Chang, M.C. Etiology of acute pancreatitis–a multi-center study in Taiwan / M.C. Chang, C.H. Su, M.S. Sun [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 1655-1657.

13. Athyros, V.G. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis / V.G. Athyros, O.I. Giouleme, N.L. Nikolaidis [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. —  2002. — Vol. 34. — P. 472-5.

14. Yadav, D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 36. — P. 54-62. 

15. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis. JOP. J. Pancreas (Online) 2008; 9(5):664-665.

16. Ivanova, R. Triglyceride levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis / R. Ivanova, S. Puerta, A. Garrido [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. —  2012. — Vol. 11 (1). — P. 96-101.

17. Pedragosa, A. Clinical profile of patients with very high hypertriglyceridemia from the Registry of Hypertriglyceridemia of the Spanish Atherosclerosis Society / A. Pedragosa, J. Me-rino, J.L. Aranda, J. Galiana, D. Godoy, J.M. Panisello, J.F. Ascaso, F. Civeira, L. Masana, J. Pedro-Botet; en nombre del Registro de HTG de la SEA // Clin. Investig. Arterioscler. — 2013. — Vol. 25 (1). — P. 8-15. 

18. Weiss F.U., Simon P., Mayerle J., et al. Germline mutations and gene polymorphism as-sociated with human pancreatitis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2006;35:289-302viii–ix. 

19. Lindberg, D.A. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia / D.A. Lindberg // Gastroenterol. Nurs. — 2009. — Vol. 32 (2). — P. 75-82.

20. Coca-Prieto, I. Lipoprotein lipase activity and mass, apolipoprotein C-II mass and poly-morphisms of apolipoproteins E and A5 in subjects with prior acute hypertriglyceridaemic pancreatitis / I.Coca-Prieto, P. Valdivielso, G. Olivecrona [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol. 9. — P. 46.

21. Tsuang, W. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management / W. Tsuang, U. Navaneethan, L. Ruiz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104 (4). — P. 984-91.

22. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

23. Czako, L. Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pan-creatitis in rats / L. Czako, A. Szabolcs, A. Vajda [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — Vol. 572. — P. 74-81.

24. Fortson, M.R. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis / M.R. Fortson, S.N. Freedman, P.D.3. Webster // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 2134-2139. 

25. Navarro, S. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis. Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis? / S. Navarro, J. Cubiella, F. Feu [et al.] // Med. Clin. (Barc). — 2004. — Vol. 123 (15). — P. 567-70.

26. Jiang, C.Y. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum tri-glyceride concentration / C.Y. Jiang, T.Q. Han, F.L. Feng [et al.] // Chin. J. Dig. Dis. — 2005. — Vol. 6 (1). — P. 43-46.

27. Linares, L.C. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertri-glyceridemia / L.C. Linares, A.L. Pelletier, S. Czernichow [et al.] // Pancreas. —  2008. — Vol. 37 (1). — P. 13-22.

28. Григорьева, И.Н. Острый и хронический панкреатит / И.Н. Григорьева. — Новосибирск: Наука, 2010. — 101 с.

29. Ewald. N. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of aphere-sis / N. Ewald, H.U. Kloer // Clin Res Cardiol Suppl. — 2012. — Vol. 7 (1). — P. 31-5.

30. Jain, P. Insulin and heparin in treatment of hyper- triglyceridemia-induced pancreatitis / P. Jain, R.R. Rai, H. Udawat, S. Nijhawan, A. Mathur // World J. Gastroenterol. —  2007. — Vol. 13. — P. 2642–2643.

31. Maki, K.C. Treatment options for the management of hypertrigly-ceridemia: strategies based on the best-available evidence / K.C. Maki, H.E. Bays, M.R. Dicklin // J. Clin. Lipidol. — 2012. — Vol. 6 (5). — P. 413-26.

32. Preiss, D. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis / D. Preiss, M.J. Tikkanen, P. Welsh е.а. // JAMA. — 2012. — Vol. 308 (8). — P. 804-11.

33. Kyriakidis, A.V. Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis / A.V. Kyriakidis, B. Raitsiou, A. Sakagianni [et al.] // Digestion. — 2006. — Vol. 73. — P. 259-264.

34. Haddley, K. Alipogene tiparvovec for the treatment of lipoprotein lipase deficiency / K. Haddley // Drugs Today (Barc). — 2013. — Vol. 49 (3). — P. 161-70. 

35. Wierzbicki, A.S. Alipogene tiparvovec: gene therapy for lipoprotein lipase deficiency / A.S. Wierzbicki, A. Viljoen // Expert Opin. Biol. Ther. — 2013. —Vol. 13 (1). — P. 7-10. 

Высокие триглицериды, гипертриглицеридемия

всеобщность

Высокие триглицериды - это терминология, используемая в общепринятом жаргоне для обозначения медицинского состояния, более известного как гипертриглицеридемия, или « высокая концентрация триглицеридов в крови ».

Высокие уровни триглицеридов часто связаны с такими факторами, как: чрезмерное употребление алкоголя, переедание пищи (особенно те, которые характеризуются массовым употреблением простых сахаров), постоянное употребление эстроген-прогестинов (включая противозачаточные таблетки), диабет не лечение, гипотиреоз, курение сигарет и тяжелые заболевания почек.

Наличие высоких триглицеридов является признаком опасности для здоровья человека. Фактически он предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и панкреатита.

Лечение гипертриглицеридемии основано на адекватной причинно-следственной терапии, принятии образа жизни и диеты, основанной на хорошем здоровье, и, при необходимости, приеме определенных фармакологических препаратов.

Краткий обзор триглицеридемии и триглицеридов

Выраженная в миллиграммах на децилитр (мг / дл), триглицеридемия указывает на концентрацию триглицеридов в крови.

Триглицериды, переносимые в плазме главным образом хиломикронами и ЛПОНП, и лишь в небольшой степени ЛПНП и ЛПВП, представляют собой класс липидов, синтезируемых человеческим организмом в основном из жиров, поступающих с пищей и использующих в качестве источника энергии ( *).

Знание концентрации триглицеридов в крови очень важно в области диагностики, поскольку вместе с количественным определением общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП это позволяет установить риск сердечно-сосудистых заболеваний у человека.

Слишком высокие концентрации триглицеридов свидетельствуют о плохом самочувствии и повышенной подверженности развитию таких заболеваний, как сердечные приступы, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, атеросклероз, инсульт и т. Д.

У здоровых людей триглицеридемия показывает значения от 50 до 150-200 мг / дл ; следовательно, концентрации триглицеридов ниже или выше этого диапазона следует считать аномальными.

*: хиломикроны, ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП являются липопротеинами.

Каковы высокие триглицериды?

Высокий уровень триглицеридов - это термин, который в общем жаргоне обозначает медицинское состояние, известное как гипертриглицеридемия, или высокую концентрацию триглицеридов в крови.

В цифрах мы говорим о высоком уровне триглицеридов или гипертриглицеридемии всякий раз, когда анализы крови показывают значения триглицеридов выше 200 мг / дл.

Нормальные триглицериды	<150 мг / дл
Пограничные триглицериды	150-199mg / дл
Высокие триглицериды	200-499mg / дл
Очень высокие триглицериды	> 500 мг / дл

Это всегда условие опасности?

Как и предполагалось в начале статьи, высокие уровни триглицеридов связаны с большей восприимчивостью к таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз и т. Д .; по сути они связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Это соотношение особенно актуально, когда гипертриглицеридемия сопровождается другими сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как увеличение холестерина ЛПНП (так называемый « плохой холестерин

Триглицериды и осложнения острого панкреатита

Просмотров: 1984

Издательский дом "Заславский"
Газета «Новости медицины и фармации», Гастроэнтерология (тематический номер), № 551, 2015 год, с. 52-53.

Установлено, что повышение концентрации триглицеридов в крови пациентов с острым панкреатитом предшествует ухудшению состояния поджелудочной железы и появлению осложнений заболевания.

Острый панкреатит относится к чрезвычайно опасным заболеваниям. Основными его причинами являются: патология желчевыводящих путей (в том числе желчнокаменная болезнь), злоупотребление алкоголем, наркотиками, отравление химическими веществами, вирусные инфекции, травмы брюшной полости, врожденные аномалии и т.д. Смертность при данной патологии, несмотря на комплексное лечение, обычно составляет 7–15 % [1], а при некоторых формах заболевания достигает 70 %.

http://xn--b1ademgm5a.xn--p1ai/index.php/component/content/article/9-metal/286-kupit-metallicheskuyu-dver-v-dmitrove

В последнее время ученые все больше обращают внимание на повышение концентрации триглицеридов (триацилглицеринов) в сыворотке крови пациентов, страдающих острым панкреатитом. Триглицериды — один из видов простых липидов, молекулы которых состоят из глицерина и жирных кислот; они синтезируются преимущественно стенкой кишечника, клетками печени и жировой ткани [2]. Поскольку эти вещества абсолютно не растворяются в воде, их перемещение по кровеносной системе осуществляется внутри особых транспортных форм липидов — липопротеидов и хиломикронов. У здорового человека концентрация триглицеридов в крови не должна превышать 1,82 ммоль/л; увеличение этого показателя называется гипертриглицеридемией. Существует несколько причин возникновения данного патологического состояния, однако основными из них принято считать: нарушение обмена липидов (в том числе врожденное), болезни печени, сахарный диабет, алкоголизм, длительный прием некоторых гормональных препаратов и т.д.

Научной литературой накоплены многочисленные данные о взаимозависимости расстройств метаболизма триглицеридов и некоторых форм панкреатита. Например, при существенном (более 11 ммоль/л) возрастании содержания триглицеридов иногда может спонтанно развиться воспаление ткани поджелудочной железы. Известно также, что почти у половины больных острым панкреатитом наблюдается умеренное повышение концентрации триглицеридов. Однако до настоящего времени не изучалось значение данного показателя для прогнозирования обострения панкреатита и появления его осложнений. С учетом того, что воспалительные процессы в поджелудочной железе характеризуются склонностью к рецидивированию, сохраняется актуальность поиска методов эффективной диагностики данной патологии с использованием биохимических показателей крови.

Группой ученых из Китая под руководством Long Cheng [3] было проведено клиническое исследование с целью выявления зависимости между величиной концентрации триглицеридов в крови и особенностями протекания билиарного панкреатита. Это заболевание обусловлено нарушением оттока желчи из печени в кишечник и ее забросом в протоки поджелудочной железы (например, при желчнокаменной болезни). Обследование охватывало более 400 пациентов с острым билиарным панкреатитом, у которых определялись многочисленные биохимические показатели крови, а также тщательно анализировались различные физиологические, иммунологические и иные параметры организма.

В результате проведенного исследования было установлено, что при повышении концентрации триглицеридов в сыворотке крови развитие острого билиарного панкреатита протекает значительно тяжелее, чем у пациентов с низкими величинами данного показателя. Кроме этого, гипертриглицеридемия у пациентов с тяжелым панкреатитом всегда сопровождается значительно более глубокими структурно-функциональными и воспалительными явлениями в поджелудочной железе и повышенным (почти двукратным) уровнем смертности.

Таким образом, доказано, что увеличение концентрации триглицеридов в сыворотке крови пациентов с острым билиарным панкреатитом свидетельствует о неизбежном обострении процесса, ухудшении состояния поджелудочной железы, большей вероятности возникновения местных и общих осложнений. Этот показатель следует обязательно использовать для прогноза течения заболевания и оценки качества лечения.

клинические случаи и обзор литературы

32-летняя женщина из Бангладеш обратилась в амбулаторное отделение с незапланированной 6-недельной беременностью.

В анамнезе синдром поликистозных яичников, неалкогольный жировой гепатоз, ожирение и в течение 6 лет сахарный диабет 2 типа. Изначально была выявлена умеренная гипертриглицеридемия 6,3 ммоль/л, которую связали с диабетом. За последние четыре года трижды наблюдалось обострение панкреатита, при первом приступе общий холестерин с обычных 5,7 ммоль/л повысился до 23,4, триглицериды 67,1.

Несмотря на высокие дозы инсулина, статинов, фибратов, омега-3 ПНЖК (рыбий жир), метформина и ситаглиптина, гликированный гемоглобин колебался с 9,4% (79 ммоль/моль) до 11,8% (105 ммоль / моль), также нестабилен был уровень липидов. Пациентка призналась в несоблюдении диеты. До выявления диабета две беременности протекали нормально, без гестационного диабета.

Не смотря на предупреждение о возможном рецидиве панкреатита, решила сохранить беременность. Продолжена терапия фибратами, инсулином, метформином и рыбьим жиром, получила консультацию диетолога и направлена в группу еженедельного контроля течения диабета при беременности. Контроль гликемии и липидов оставался субоптимальным, несмотря на быстрое титрование доз инсулина.

На 12 неделе гестации поступила с острой абдоминальной болью и рвотой. Выявлены признаки перитонита, обезвоживание, артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 120, ритмичный. Сывороточная амилаза повышена до 1464 при норме

Случай второй

24-летняя женщина поступила с острой болью в животе. Два года назад госпитализация по поводу панкреатита, диагностирована гипертриглицеридемия 34,2 ммоль/л и общий холестерин 12,4. Назначены статины и фибраты. При настоящем поступлении отмечены симптомы перитонита, артериальное давление 88/42 мм рт.ст., пульс 130, регулярный. Сывороточная амилаза 8962, триглицериды 46,6 и общий холестерин 16,7 ммоль/л. Тест на беременность положительный, УЗИ подтвердило беременность 8 недель и отёк головки поджелудочной железы.

В отделении интенсивной терапии проводилась инфузионная терапия на фоне антибиотиков и голода, но развился респираторный дистресс-синдром, потребовавший респираторной и инотропной поддержки. На 4-й день случился выкидыш. Компьютерная томография органов брюшной полости выявила панкреонекроз без накопления жидкости и образования псевдокист. Выписана на 17-й день, триглицериды 5,3 при общем холестерине 2, 3ммоль/л, назначена гиполипидемическая терапия. Рекомендована контрацепция в ближайшем будущем.

Обсуждение

Индуцированный гипертриглицеридемией панкреатит - один случай на 1500-4500 беременностей. Однако гипертриглицеридемия – частая причина панкреатита у беременных (30% всех случаев), по распространенности уступая лишь желчнокаменной болезни.

Не ясен механизм развития панкреатита вследствие гипертриглицеридемии, считается, что гидролизация триглицеридов в сосудистом русле поджелудочной железы повышает уровень свободных жирных кислот, вызывающих воспаление и ишемию. При беременности эстрогены в 2-4 раза увеличивают синтез триглицеридов и ЛПНП в печени. У беременной с нормальным метаболизмом липидов концентрация триглицеридов в сыворотке натощак не превышает 3,4 ммоль/л. При патологическом обмене липидов уровень триглицеридов значительно превышает 10 ммоль/л. Такое высокое содержание триглицеридов  наблюдается при дефекте активности липопротеинлипазы, как правило, из-за мутации в гене, или при дефекте изоформы Е2 - аполипопротеина Е. Вторичные причины гипертриглицеридемии: диабет, гипотиреоз и избыток алкоголя. Употребление стероидов, антипсихотических препаратов и ретиноевой кислоты также может повысить триглицериды.

Риск развития острого панкреатита, индуцированного гипертриглицеридемией, наиболее высок в третьем триместре беременности. Как правило, эта форма протекает тяжелее, чем при желчнокаменной болезни. Панкреатит может сопровождаться гемолизом, повышением активности печеночных ферментов и тромбоцитопенией - HELLP-синдром, а также преэклампсией/эклампсией. Ведение острого панкреатита во время беременности не отличается от стандартного, включает голодную диету, назогастральную декомпрессию, антибиотики и мониторинг. Для лечения тяжёлой гипертриглицеридемии используют инфузии глюкозы и инсулина или гепарина. Не одобрены к применению во время беременности, но есть сообщения о случаях успешного применения фенофибрата или омега-3 ПНЖК.

Такие методы удаления триглицеридов, как плазмаферез, липидоферез и экстракорпоральные использовались в небольшом числе случаев. Эти методы эффективны, но может потребоваться не одна процедура. Частота определения триглицеридов во время беременности зависит от их уровня и ответа на терапию. Не существует чётких рекомендаций по началу терапии, хотя предлагается начинать с 5,6 ммоль/л. Диета с пониженным содержанием жиров может привести к дефициту незаменимых жирных кислот и, следовательно, негативно сказаться на развитии плода, однако этого пока не подтвердили.

Женщины с исходной гипертриглицеридемией имеют риск развития панкреатита во время беременности.

Hypertriglyceridemic pancreatitis in pregnancy: case reports and review of the literature/Kumar Thulasidass, Tahseen A Chowdhury /shr.sagepub.com/content/4/8/2042533313481211.full

Перевод Анны Абрамовой

Панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией

Панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией

​ при беременности.​развитии осложнений (например, возникновение кровотечения)​ октреотид.​ обследования, например:​при частичной или полной закупорке​По преобладающей причине развития воспаления​ слабоалкогольного пива ежедневно.​Данная диета соблюдается не менее​рентгенография легких, желудка и т.п.​ возникнуть и раньше. В​ следующее:​ограниченный или распространенный,​ поступают обратно, то начинается​

​Если по истечении определенного времени​ риск развития панкреатита.​ тест на определение концентрации​ времени даже не подозревают​По результатам исследований и сдачи​в случае подозрения на рак.​Антацидные на 2–3 недели —​УЗИ поджелудочной железы​ просвета протока — возникает​

• ​ различают хронический панкреатит:​2. Желчекаменная болезнь.​ 3 месяцев, а в​В целом при остром панкреатите​ целом наблюдается следующая закономерность:​
• ​образование флегмон, абсцессов, гнойных затеков​
• ​геморрагический, жировой, смешанный.​ саморпереваривание поджелудочной (острый панкреатит)​

​ анализы так и не​Также выделяются и иные типы​ этих веществ в крови.​ о ее существовании, а​ анализов в крови больного​Основными типами операций являются:​ ранитидин, омепразол, фамотидин.​. Позволяет определить размеры, плотность​ после еды, приступообразная, купируется​токсико-метаболический (в том числе алкогольный),​

Источник: https://zhkt.guru/vidy-pankreatita/s-vyrazhennoy-gipertrigliceridemiey

Гиперлипидемия - это что? Гиперлипидемия: причины, симптомы, лечение

​Хотя это заболевание чаще​ случае тяжелого панкреатита —​ необходимо максимально быстро выявить​ чем выше температура, тем​ в другие органы, свищей,​2.2. Инфицированный.​ с последующим развитием инсулинозависимого​ пришли в норму, врач​ гиперлипидемий. Классификация основана на​ ​

Общая информация

​ узнают только в ходе​ панкреатитом может быть обнаружено​частичная резекция поджелудочной,​Ферменты (начинают принимать после прекращения​ и структуру органа, выявить​ панкреатином или антисекреторными препаратами;​идиопатический,​ всего вызывает острый панкреатит,​ до 1 года.​ возможные осложнения, а затем​

​ наблюдается более сильное поражение​внутренние кровотечения,​Осложнения острого панкреатита многочисленны, среди​ сахарного диабета.​ чаще всего принимает решение​ преимущественном содержании тех или​Между тем, состояние пациента с​ проведения очередного профилактического обследования.​ повышенное содержание триглицеридов (свыше​дренирующие операции, позволяющие снизить давление​ голода) — мезим-форте, панкреатин.​ псевдокисты, кальцинаты и прочие​в результате воспаления — не​наследственный,​

Основные причины

​ однако в некоторых случаях​1. В зависимости от стадии​ их устранить, чтобы минимизировать​ поджелудочной железы.​заражение крови (сепсис).​ которых наиболее распространенными и​В настоящее время существует достаточно​ о назначении медикаментозной терапии.​ иных веществ в крови,​ течением времени может только​Несмотря на тот факт, что​ 10000 мг/л). Такое метаболическое​ в протоках,​ Препараты, содержащие желчь, при​ образования.​

​ зависит от приема пищи,​аутоиммунный,​ имеет место развитие и​

• ​ заболевания:​
• ​ усугубление патологического процесса.​5. Вздутие живота​
• ​4) Восстановительный период:​
• ​ серьезными являются:​
• ​ много классификаций панкреатита. По​
• ​ Оно, прежде всего, продиктовано​
• ​ относящихся к данному синдрому.​

Симптомы

​ усугубляться, провоцируя развитие довольно​ гиперлипидемия диагностируется часто и​ нарушение называется гипертриглицеридемией, которая​пересечение некоторых нервных стволов при​ обострении хронического панкреатита запрещены​Эндоскопическая ультрасонография​ иррадиация от эпигастрия в​рецидивирующий,​ хронических форм заболевания.​Ранний период — детоксикация, гемосорбция,​Пациенты, страдающие острым панкреатитом, подлежат​. Отмечается в начальный период,​легкое течение панкреатита — восстановление​1. Местные осложнения:​ характеру течения различают панкреатит:​

​ большой вероятностью развития сердечных​ В соответствии с этим​ серьезного заболевания под названием​ протекает преимущественно бессимптомно, не​ провоцирует поражение воспалившейся поджелудочной​ сильных, неподдающихся лечению болях​ (например, фестал, энзистал, дигестал).​. Датчик помещают не на​ область спины, проходят после​обструктивный.​3. Старческий и юношеский идиопатический​

​ плазмаферез, «промывание» почек, кишечника​ немедленной госпитализации в хирургическое​ может сочетаться с задержкой​ за 2–3 недели, осложнения​образование инфильтрата вокруг поджелудочной железы,​

Классификация

​Острый.​ недугов и атеросклероза. Все​ выделяют две формы патологии:​ атеросклероз. Как правило, только​ следует оставлять ее без​ железы. Одной из основных​

• ​Электрофорез с новокаином или магнезией.​Анальгетики и спазмолитики — анальгин,​ переднюю брюшную стенку, а​ приема анальгетиков;​А также:​ панкреатит​ и брюшины методом диализа.​ или реанимационное отделение, в​ стула, скоплением газов или​ не наблюдаются;​асептическая или септическая флегмона забрюшинной​
• ​Хронический.​ дело в том, что​Гипо-бета-липопротеинемия.​ на этом этапе у​ внимания. Повышенное содержание в​
• ​ причин является чрезмерное употребление​Диадинамик.​ новокаин, эуфиллин, нитроглицерин, атропин,​ в пищевод, желудок и​из-за дефицита ферментов поджелудочной железы​
• ​первичный,​. В данном случае причина​Период инфекционных осложнений — оперативное​ котором их обследуют в​ являться признаком развития перитонита​
• ​средней степени тяжести — инфильтрат​ клетчатки, например, тазовой, вокруг​Острый панкреатит представляет собой остро​ именно эти заболевания чаще​Гипо-альфа-липопротеинемия.​ больного могут появиться подозрения,​

​ крови жиров, холестерина и​ алкоголя, и, как правило,​УЗ-терапия.​ различные «литические коктейли» и​ 12-перстную кишку.​ — боли преимущественно распирающего​вторичный.​

• ​ неизвестна. Юношеская форма такого​
• ​ вмешательство.​

Диагностика

​ ургентном порядке и назначают​ на более поздних стадиях.​ рассасывается за 1–2 месяца,​ почек и т.д.,​ протекающее воспаление поджелудочной, в​ всего сопровождают такую патологию,​Принимая во внимание тот факт,​ что организм работает неправильно,​ триглицеридов влечет за собой​ данное нарушение возникает на​СМТ-терапия​ др.​Компьютерная томография​

Каким должно быть лечение?

​ характера, связаны с повышенным​Наиболее распространенными осложнениями хронического панкреатита​ панкреатита часто сопровождается болью,​2. Лекарственные препараты:​ соответствующее лечение.​6. Образование инфильтрата​ приблизител

Первичная гипертриглицеридемия - Медицинский справочник

Недостаточность липопротеинлипазы или ее кофактора

Клинические проявления

А. Клиническая картина

Клинические проявления этих нарушений оди­наковы; оба они наследуются как аутосомно-рецес- сивный признак. У больных, потребляющих типич­ную для жителей Северной Америки диету, обычно наблюдается выраженная липемия [уровень три­глицеридов 2000-25000 мг% (23-287,5 ммоль/л)]. Часто имеет место гепато- и спленомегалия. Печень, селезенка и костный мозг перегружены пенистыми клетками. Описаны случаи инфаркта селезенки. От­мечается гиперспленизм с анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией. Характерны боли в эпигаст­ральной области и явный панкреатит, а также эруп­тивные ксантомы. Все эти симптомы и признаки мо­гут проявляться в раннем детстве, но иногда привле­кают внимание только после приступа острого панкреатита или случайного обнаружения липеми- ческой сыворотки. Ожирение, как правило, отсутст­вует. Углеводный обмен нарушается только в тех случаях, когда панкреатит приводит к снижению секреции инсулина. Эстрогены, стимулируя пече­ночную продукцию ЛПОНП, усиливают липемию. Поэтому беременность, лактация или прием эстро­генов увеличивают риск развития панкреатита.

Б. Лабораторные данные

В сыворотке преобладают хиломикроны. По­этому после ее хранения в холодильнике в течение ночи четко виден поверхностный беловатый слой. Однако во многих случаях умеренно возрастает и содержание ЛПОНП, и у беременных или полу­чающих эстрогены женщин липемия имеет сме­шанное происхождение. Уровень ЛПНП в сыво­ротке снижен, что связано, вероятно, с катаболиз­мом ЛПОНП не по пути образования ЛПНП. Содержание холестерина ЛПВП также снижено.

Ограничение потребления жиров до 10-15 г в сутки в таких случаях уже через 3-4 дня приво­дит к резкому падению концентрации триглицери­дов [обычно до 200-600 мг% (2,3-6,9 ммоль/л)]. Диагноз недостаточности ЛПЛ подтверждается ре­зультатами определения липолитической активно­сти плазмы через 10 минут после внутривенного введения гепарина в дозе 0,2 мг/кг. Добавление к сыворотке 0,5 моль/л хлорида натрия (который ингибирует ЛПЛ, но не печеночную липазу) позво­ляет установить причину нарушения липолиза. Отсутствие кофактора апо C-II легче всего обнару­жить с помощью электрофореза или изоэлектриче- ского фокусирования белков ЛПОНП.

Лечение

Первичная хиломикронемия лечится только диетой. На долю жира не должно приходиться бо­лее 10% общей калорийности пищи. Для взрослых людей это составляет 15—30 г в сутки. Поскольку нарушен липолиз, ограничивать следует потребле­ние не только насыщенных, но и ненасыщенных жиров. Для удовлетворения потребности в незаме­нимых жирных кислотах диета должна содержать не менее 5 г полиненасьпценных жиров и добавки жирорастворимых витаминов. Рекомендуется так­же потребление 500 мг рыбьего жира (омега-3 жир­ных кислот) в сутки. Такая диета (в отсутствие бе­ременности, лактации или приема эстрогенов) обеспечивает поддержание концентрации тригли­церидов в сыворотке на уровне ниже 1000 мг% (11,2 ммоль/г). Риск панкреатита при этом значи­тельно снижается. Беременные женщины с такими расстройствами нуждаются в особенно тщатель­ном наблюдении.

Эндогенная и смешанная липемия

Этиология и патогенез

 

В основе эндогенной (повышенный уровень ЛПОНП) и смешанной липемии лежат, по-види­мому, несколько генетических дефектов. Посколь­ку ЛПОНП и хиломикроны являются конкури­рующими субстратами внутрисосудистого липоли- за, повышенный уровень ЛПОНП препятствует элиминации хиломикронов из сыворотки. Поэтому с нарастанием степени эндогенной липемии она все больше приобретает характер смешанной. В других случаях смешанная липемия, вероятно, развивает­ся с самого начала. Конкретные механизмы возник­новения таких липемий остаются неясными, хотя известны некоторые семейные формы. Тяжесть ги- пертриглицеридемии увеличивают все факторы, повышающие секрецию ЛПОНП (ожирение с ин- сулинорезистентностью, сахарный диабет 2 типа, алкоголь и экзогенные эстрогены). У разных боль­ных может преобладать либо повышенная продук­цию ЛПОНП, либо замедленная их элиминация. Для значительного числа больных (гетерозигот по мутациям гена ЛПЛ) характерно частичное на­рушение катаболизма богатых триглицеридами ли­попротеинов. В большинстве случаев при выра­женной эндогенной или смешанной липемии на­блюдается центральное ожирение.

Клинические проявления

Клинические проявления этих форм гипертри- глицеридемии зависят от ее тяжести и включают эруптивные ксантомы, липоидную инфильтрацию сосудов сетчатки, периодические боли в эпигаст­ральной области и острый панкреатит. Специфиче­ское сочетание эндогенной липемии, центрального ожирения, инсулинорезистентности, гиперглике­мии, недостаточности ЛПЛ, а часто и артериальной гипертонии и гиперурикемии носит название мета­болического синдрома, который может иметь гене­тическую основу.

Лечение

Первостепенное значение имеет резкое ограни­чение потребления жиров. Целью долговременной диетотерапии является достижение* идеального веса тела. Поскольку алкоголь стимулирует про­дукцию ЛПОНП, необходимо отказаться от его употребления. Потеря веса почти всегда сопровож­дается значительным снижением уровня триглице­ридов (часто до нормы). Если этого не происходит, можно назначить производные фиброевой кисло­ты или никотиновую кислоту (в отсутствие инсу­линорезистентности) порознь или вместе. При наличии инсулинорезистентности можно добавить фенформин с тиазолидиндионом или без него. Сре­ди сахароснижающих препаратов наибольшим влиянием на липидный обмен обладает, по-види­мому, пиоглитазон.

Семейная смешанная гиперлипидемия (ССГ)

Этиология

Как показывают эпидемиологические исследо­вания, у родственников больных, перенесших ин­фаркт миокарда, часто обнаруживается СГГ. Это наследственное состояние, представляющее собой наиболее распространенную форму гиперлипопро- теинемии, встречается у 1-2% населения. В его ос­нове лежит повышенная продукция ЛПОНП. У не­которых больных одновременно повышены уровни ЛПОНП и ЛПНП (смешанная гиперлипопротеи- немия), у других — только ЛПОНП или только ЛПНП. Характерна увеличенная концентрация апо В. Со временем липидный профиль сыворотки может меняться. У детей таких больных гиперли- попротеинемия может иметь иной характер. У туч­ных детей часто обнаруживается гипертриглице- ридемия, а у худых — повышение только ЛПНП в сыворотке.

Клинические проявления

Сухожильные или кожные ксантомы отсутству­ют; возможны ксантелазмы. ССГ наследуется как менделирующий доминантный признак, связан­ный с дефектами разных генетических локусов. Факторы, увеличивающие тяжесть гипертриглице- ридемии при других расстройствах, усиливают ли- пемию и при данном синдроме.

Лечение

ССГ значительно увеличивает риск ИБС и тре­бует агрессивной диетотерапии и применения ле­карственных средств. Поскольку производные фиброевой кислоты часто повышают уровень ЛПНП у таких больных, а ионообменные смолы увеличивают содержание триглицеридов, рекомен­дуется использовать ингибиторы ОМГ-КоА-редуктазы. Если уровень триглицеридов остается по­вышенным или имеет место недостаточность ЛПЛ, то может потребоваться назначение ниацина.

Семейная дисбеталипопротеинемия (гилерлипопротеинемия типа III)

Этиология и патогенез

 

Для этого заболевания характерна определен­ная наследственная конституция, но все же необхо­димы дополнительные генетические исследования и оценка факторов внешней среды. Молекулярную основу составляет синтез изоформ апо Е, плохо взаимодействующих с рецепторами. В своей пол­ной форме заболевание проявляется накоплением остатков ЛПОНП и хиломикронов в сыворотке. Обычно присутствуют как нормальные пребетали- попротеины, так и остатки частиц с бета-подвижностью при электрофорезе. Обнаруживаются так­же остатки частиц промежуточной плотности. Уро­вень ЛПНП снижен, что отражает нарушенное превращение остатков ЛПОНП в ЛПНП. Первич­ный дефект заключается в нарушении печеночного захвата богатых триглицеридами липопротеинов. Остатки частиц содержат эфиры холестерина, и по­этому уровень холестерина в сыворотке нередко возрастает в той же степени, что и концентрация триглицеридов. Диагноз подтверждает отсутствие аллелей Е-3 и Е-4 в геномной ДНК. Хотя гомози- готность по апо Е-2 обнаруживается примерно у 1% населения, далеко не у всех гомозигот гиперлипо- протеинемия имеет клиническое значение. Для ее клинического проявления необходимы дополни­тельные мутации гена апо Е. Некоторые из них обу­словливают нарушение липидного обмена даже у гетерозигот, и это состояние называют доминант­ной дисбеталипопротеинемией.

Клинические проявления

Гилерлипопротеинемия и ее клинические при­знаки обычно проявляются у больных старше 20 лет. В более молодом возрасте гиперлипопротеинемия связана, по всей вероятности, с гипотире­озом или ожирением. У взрослых часто развивают­ся туберозные или туберо-эруптивные ксантомы, как правило, на локтях и коленях. Они представляют собой розоватые или желтова­тые часто сливающиеся кожные узелки, диаметром 3-8 мм. Туберозные ксантомы, блестящие красно­ватые или оранжевые узелки до 3 и более мм в диа­метре, обычно подвижны и безболезненны. Гораздо более специфичны для дисбеталипопротеинемии ксантомы другого типа — плоские, которые распо­ложены в складках ладоней. Оранжевый цвет кожи в этих складках обусловлен отложением кароти- ноидов. Иногда такие ксантомы возвышаются над окружающей кожей и также безболезненны (пло­ские ксантомы наблюдаются также при холестазе).

В некоторых случаях обнаруживается наруше­ние толерантности к глюкозе, что ассоциируется обычно с повышенным уровнем липидов в крови. Часто имеет место ожирение, увеличивающее сте­пень липемии. При гипотиреозе у больных с гене­тической конституцией, предрасполагающей к дис­беталипопротеинемии, нередко развивается осо­бенно тяжелая гиперлипопротеинемия. Возрастает частота атеросклероза коронарных и перифериче­ских сосудов, особенно подвздошных и бедренных.

Лечение

Терапия требует ограниченного потребления хо­лестерина, жира и алкоголя; диета должна быть на­правлена на снижение веса тела. Если это не помога­ет, назначают производные фиброевой кислоты или малые дозы ниацина (в отсутствие инсулинорезистентности). В упорных случаях эти средства можно применять вместе. Некоторые больные поддаются терапии одними лишь ингибиторами редуктазы, и добавление ниацина в большинстве случаев нор­мализует уровень липидов в сыворотке.

Поделитесь ссылкой:

Гипертриглицеридемия: классификация, причины, лечение

Гипертриглицеридемия (ГТГ) – это повышение концентрации триглицеридов. Фракция получила свое название из-за наличия 3 цепей жирных кислот в составе молекул. Контроль этого показателя необходим для того, чтобы вовремя определить патологию некоторых систем организма.

Последствия повышения триглицеридов

Жирные кислоты с 3 цепями составляют около 96% всех липидов в организме человека. Нормой считается значение менее 1,7 ммоль/л, но есть еще и пограничное повышение (до 2,3 ммоль/л). Появление гипертриглицеридемии можно увидеть в анализе крови, если определить уровень липопротеидов очень низкой плотности. Это атерогенный фактор, то есть такой холестерин откладывается на стенках сосудов, постепенно сужая их просвет, что чревато ранним инфарктом, инсультом, гипертензией и другими проявлениями атеросклероза.

Длительное повышение показателя является фактором развития следующих состояний:

• атеросклероза;
• панкреатита.

Острый панкреатит возникает у лиц с выраженной гипертриглицеридемией. Его рассматривают как осложнение процесса, возникает патология при длительном действии повреждающего фактора. Панкреатит требует экстренной помощи во избежание отмирания тканей железы с ее разрушением.

Кроме этих самостоятельных заболеваний, есть риск появления таких нарушений, как ожирение, диабет, метаболический синдром.

Показатель нормы триглицеридов зависит от возраста, пола. Большое значение имеет то, что сдача анализа должна производиться натощак. Причин гтг несколько, и понимание механизма явления позволяет снизить риск патологии.

Причины

Классификация гипертриглицеридемии включает несколько форм, и каждая из них имеет свои причины возникновения. По механизму образования все провоцирующие факторы можно разделить на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние).

Повышение уровня липидов как результат нарушения обмена веществ – первая группа, а если явление связано с приемом пищи, это вторая категория факторов.

Рост концентрации жирных кислот возникает по таким причинам:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение питания;
• сахарный диабет и другие эндокринные нарушения;
• заболевания печени;
• длительная терапия некоторыми препаратами.

Риск раннего развития гтг выше при пристрастии к алкогольным напиткам, курении, беременности после 2 триместра, отсутствии физической активности.

Для генетического фактора характерна семейная гипертриглицеридемия. При этой форме патологии происходит избыточное образование печеночных триглицеридов, передаваемое по наследству. Встречается такое состояние приблизительно в 15% всех случаев раннего атеросклероза сосудов.

Органы пищеварения расщепляют пищу до простейших соединений. Однако образование триглицеридов происходит в печени – это и есть эндогенный путь их получения.

Установлено, что около 90% случаев гипертриглицеридемии связаны с неправильным питанием, и лишь остальные 10% возникают по внутренним причинам.

Классификация гипертриглицеридемий

Заболевание делится на несколько форм:

• первичная;
• вторичная.

Для первичного процесса характерна эндогенная природа повышения фракции липидов, но часто их усиленная продукция печенью связана с наследственными факторами. Этот тип отклонения встречается приблизительно в 95% случаев.

Реализация эндогенного механизма происходит так: снижается активность липазы, призванной расщеплять и транспортировать к клеткам-мишеням липропротеиды, либо этот фермент синтезируется в недостаточном количестве.

Первичное повышение триглицеридов проявляет себя в виде гиперлипопротеинемии 1 типа (наследственной) или смешанной липидемии 5 типа.

Характерным признаком первичной гиперлипопротеинемии 1 типа является начало нарушений в детском возрасте и их сочетание с несколькими мутациями генов. При 5 типе нарушений признаки патологии появляются во взрослом состоянии и проявляются повышением фракции общего холестерина.

О вторичной форме нарушения говорят, когда концентрация триглицеридов повышается не из-за эндогенных или экзогенных факторов, а как следствие других заболеваний. При исследовании выявлено, что ни в одном из случаев не было генетического программирования патологии.

Лечение

Лечение гипертриглицеридемии зависит от той причины, которая вызвала ее появление. Терапия может проводиться несколькими основными методами:

• медикаментозные;
• немедикаментозные.

Поскольку при концентрации триглицеридов более 10 ммоль/л существует вероятность того, что разовьется панкреатит, необходимо пройти обследование поджелудочной железы. Клиническая картина заболевания может быть не выражена на начальной стадии. Панкреатит требует назначения препаратов, уменьшающих секрецию. Такой подход будет препятствовать саморазрушению поджелудочной железы под действием ферментов.

Принцип назначения терапии заключается в следующем: если у пациента выявлена генетическая предрасположенность, необходимо придерживаться правильного питания и увеличить физическую нагрузку.

Если патологическое состояние не в запущенной форме, то диета и активность – важные и очень эффективные части лечения. Однако необходимы и меры для снижения существующего уровня триглицеридов. С этой целью применяют препараты из группы фибратов или статинов, блокирующих поступление триглицеридов в плазму крови. Аналогичным действием обладает и никотиновая кислота.

Диета при повышении триглицеридов предполагает ограничение насыщенных жирных кислот в рационе, повышение потребления полиненасыщенных омега-3 и омега-6. Физическая активность позволяет ускорить метаболизм жиров и обеспечить их активное сжигание. Без этих двух составляющих терапия будет неэффективной.

Лекарственные же средства назначаются в крайнем случае, когда немедикаментозные методы не оказывают действия. Доза препарата минимальна, и повышается лишь в случае недостаточной эффективности.

Часто терапия направлена на снижение веса, доктор дает приблизительные рекомендации по режиму питания. Если развился панкреатит, то назначается особая диета, и часто пациенту требуется госпитализация.

Обострение гипертриглицеридемии и острого панкреатита у биполярного пациента, обработанного кветиапином

Aggravation of Hypertriglyceridemia and Acute Pancreatitis in a Bipolar Patient Treated with Quetiapine
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3990081/

Панкреатит является очень редким побочным эффектом лечения кветиапином, и только 5 случаев связанного с кветиапином панкреатита, о котором сообщается в английской литературе на сегодняшний день. Здесь мы сообщаем об одном пациенте, у которого развилась тяжелая гипертриглицеридемия (> 1000 мг / дл) после введения кветиапина, что приводило к острому панкреатиту. Также представлен анализ основополагающих патогенных механизмов и обзор соответствующей литературы. Клиницисты должны знать о потенциально опасных для жизни метаболических нарушениях и / или панкреатите, связанных с терапией кветиапином.

Кветиапин является одним из антипсихотических препаратов второго поколения. Хотя антипсихотики второго поколения были связаны с панкреатитом, панкреатит является очень редким побочным эффектом лечения кветиапином, и только 5 случаев связанного с кветиапином панкреатита, о котором сообщается в английской литературе на сегодняшний день. Здесь мы сообщаем об одном пациенте, который развил как тяжелую гипертриглицеридемию, так и острый панкреатит после введения кветиапина. В этом случае мы также представляем обзор опубликованных случаев панцитарита, вызванного кветиапином, в попытке повысить осведомленность о риске панкреатита, связанного с использованием кветиапина.

51-летняя женщина с историей биполярного аффективного расстройства была представлена ​​в нашу больницу с 8-часовой историей тошноты и боли в эпигастральной области, каудально. За три месяца до приема был отмечен повышенный уровень триглицеридов в сыворотке (408 мг / дл), но пациент не получал никаких агентов, снижающих уровень липидов. За два месяца до презентации ей лечили биполярное эффективное расстройство с вальпроевой кислотой 500 мг два раза в день, кветиапин 600 мг перед сном и флуразепам 30 мг перед сном. За месяц до приема вальпроевая кислота была сужена и остановлена, а доза кветиапина была увеличена до 800 мг перед сном. При нынешнем представлении она принимала как кветиапин 800 мг, так и флуразепам 30 мг перед сном. Не было истории злоупотребления алкоголем, недавних травм брюшной полости или хирургии, предшествующих вирусным синдромам или желчнокаменной болезни, и никаких других сопутствующих лекарств не применялось.

Первоначальное физическое обследование показало диффузную абдоминальную нежность без мышечной защиты или болезненности отскока, а гипоактивационные звуки кишечника были выслушаны. Лабораторные исследования показали, что количество лейкоцитов составляет 9,9 × 109 / л, с дифференциальным числом 68% нейтрофилов и 24% лимфоцитов. Электролиты сыворотки и тесты функции печени находились в нормальных пределах. Другие подходящие лабораторные значения включали амилазу сыворотки 352 МЕ / л (нормальная, 30-110 МЕ / л), липазу сыворотки 1210 МЕ / л (нормальная, 23-300 МЕ / л), триглицерид 1508 мг / дл (нормальный , 35-150 мг / дл) и общий уровень холестерина 450 мг / дл (нормальный, 130-200 мг / дл). Ультразвук брюшной полости не выявил признаков болезни желчного пузыря или дилатации желчных протоков. Абдоминальная компьютерная томография показала размытый контур от головы поджелудочной железы до хвоста с минимальным собиранием жидкости в области головы поджелудочной железы. Был поставлен диагноз острого панкреатита.

Затем пациент был симптоматично с объемным избытком и меперидином для облегчения боли. Кветиапин подозревался как причина тяжелой гипертриглицеридемии и немедленно был отозван. Кроме того, лечение перорального фенофибрата 160 мг в день начиналось для снижения уровня триглицеридов в сыворотке. Десять дней спустя пациент был свободен от боли в животе, уровень сывороточной амилазы и липазы был нормальным, а уровень триглицеридов был снижен до 337 мг / дл. Пациент был выписан на следующих препаратах: арипипразол 5 мг перед сном, флуразепам 60 мг перед сном и фенофибрат 160 мг один раз в день. Пациент был уволен с назначениями для наблюдения за эндокринологией и психиатрическими услугами. После трехмесячного наблюдения она была бессимптомной.

Острый панкреатит может быть тяжелым заболеванием с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Это может быть вызвано желчными камнями или алкоголизмом, а также имеются сообщения о вызванной лекарством, бактериальной или вирусной, послеоперационной и генетической формах1. Желчные камни и алкоголизм объясняют причины 75% панкреатита в одном сообщении2. контрастный, индуцированный лекарственными средствами панкреатит был относительно редкими, с зарегистрированной частотой 0,1-2% .3 Хотя более 500 препаратов были связаны с панкреатитом, патофизиология панкреатита, вызванного лекарственными средствами, до сих пор неясна.4 Некоторые гипотезы предполагают, что индуцированные лекарством панкреатит связан с накоплением токсичных метаболитов, реакцией гиперчувствительности к лекарственным средствам или последствием связанных с наркотиками метаболических эффектов, таких как гипертриглицеридемия.5 В данном случае мы представили одного пациента с тяжелой гипертриглицеридемией (> 1000 мг / дл) после введения кветиапина , что приводит к острому панкреатиту.

Сообщалось о большом увеличении триглицеридов у пациентов, получавших терапию кветиапином.6 Поскольку удаление триглицеридов является насыщающим процессом, у некоторых пациентов с существующей гипертриглицеридемией, близкой к точке насыщения, может возникать значительное повышение уровня липидов, связанное с кветиапином. Действительно, у нашего пациента уровень триглицеридов составлял 408 мг / дл перед введением кветиапина. После 2-месячного периода введения кветиапина уровень триглицеридов в сыворотке крови повышался до 1508 мг / дл без каких-либо диетических изменений или потребления алкоголя. Когда уровни триглицеридов повышены, хиломикроны имеют тенденцию присутствовать и могут препятствовать капиллярам, ​​что приводит к панкреатиту. Более того, избыточные свободные жирные кислоты из триглицеридов могут приводить к дальнейшему цитотоксическому повреждению, высвобождая воспалительные медиаторы и усугубляя панкреатит.7

В таблице 1 обобщены 6 случаев острого панкреатита, вызванных терапией кветиапином.8,9,10 Большинство результатов были благоприятными, и панкреатит, если он был признан ранним и лечился быстро, был разрешен с поддерживающим лечением. Эти сообщения показали, что тяжелая гипертриглицеридемия не может быть единственной патофизиологией острого панкреатита, вызванного кветиапином, поскольку гипертриглицеридемия не сообщалась в одном случае развития острого панкреатита. Очевидно, необходимы дальнейшие исследования для выяснения панкреатотоксичности кветиапина. Однако у пациентов с историей гипертриглицеридемии, таких как в этом случае, кветиапин следует использовать более осторожно из-за тяжелых и опасных для жизни побочных эффектов. Среди этих зарегистрированных случаев дозировка и частота терапии кветиапином в значительной степени различались. Почти весь панкреатит развился более чем через 1 месяц после начала введения кветиапина. Поэтому важно рассмотреть кветиапин как возможную причину острого панкреатита у пациентов с панкреатитом после нескольких недель воздействия кветиапина, даже тех, кто получает небольшую дозу.

В заключение, клиницисты должны знать, что при лечении пациентов с кветиапином могут возникать нарушения обмена веществ и / или панкреатит с потенциально опасными для жизни результатами. Более того, было бы разумно чаще контролировать липиды натощак у пациентов с кветиапином, особенно у пациентов с ранее существовавшей дислипидемией. Когда гиперлипидемия обнаруживается до начала кветиапина, предлагается подходящая диета и лечение наркотиками, чтобы свести к минимуму риск острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией.7

Авторы не имеют никаких финансовых конфликтов интересов.

Опубликованные случаи вызванного кветиапином панкреатита

QD, каждый день.

* Период от начала кветиапина до начала острого панкреатита.

† Уровни триглицеридов натощак сыворотки при развитии острого панкреатита.

‡ В случае доклада авторы заявили, что гипертриглицеридемия не наблюдалась.

---

Смотрите также

• 
  Ордер на квартиру что это такое
• 
  Калинджи что это такое
• 
  Кровоток при беременности что это такое
• 
  Прорезиненный ламинат что это такое
• 
  Инвазивный рак шейки матки что это такое
• 
  Тимбилдинг на природе что это такое
• 
  Плотина что это такое
• 
  Солярный знак что это такое
• 
  Биметалл что это такое
• 
  Аламбик что это такое
• 
  Биопсия хориона что это такое