Политравма что это такое

причины, симптомы, диагностика и лечение

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

• Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
• Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
• Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
• Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

• Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
• Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
• Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
• Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
• Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
• Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

• Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
• Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
• Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение :: SYL.ru

Сегодня травматизм – одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое, мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

Описание

Политравма – понятие обобщающее, которое предполагает наличие у человека параллельно нескольких повреждений. В этом случае может наблюдаться как повреждение одной, так и нескольких систем. Например, костной ткани или черепа с внутренними органами. Это негативным образом сказывается на состоянии больного, поэтому требует незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку риск появления травматического шока и смерти постоянно растет. Таким образом, политравма (что это такое, мы детально рассмотрим в данной статье) представляет собой множественные повреждения, которые по шкале ISS имеют семнадцать и больше баллов. Ее характерным признаком выступает несоответствие тяжести состояния и степени повреждения, поэтому происходит взаимное отягощение. Она является результатом травмы при автокатастрофах, падениях с большой высоты, боевых действий, а также различных природных и техногенных катастроф.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях – до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП, нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) – это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах – конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

Опасность последствий

Политравма (что это такое, мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое, описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

Лечение

Пострадавшего отправляют в отделение политравмы. Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

Компетентно о здоровье на iLive

Лечение политравмы

Цели лечения - интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой - система лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию нарушений важных для жизни функций, обеспечение нормальных ответных реакций организма на повреждение и достижение устойчивой компенсации.

Принципы оказания помощи на начальных этапах:

• обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности грудной клетки (при ее проникающих ранениях, открытом пневмотораксе),
• временная остановка наружного кровотечения, первоочередная эвакуация пострадавших с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения,
• обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало инфузионной терапии,
• обезболивание,
• иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами,
• бережная транспортировка пострадавшего для оказания специализированной медицинской помощи.

Общие принципы лечения пострадавших с политравмой

• максимально быстрое восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии и газообмена,
• если необходимы общие реанимационные мероприятия, то их проводят в соответствии с алгоритмом ABC (Airways, Breath, Circulation - проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца),
• адекватное обезболивание,
• обеспечение гемостаза (включая хирургические и фармакологические методы), коррекция коагулопатий,
• адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма,
• мониторирование состояния больного и повышенная настороженность в отношении возможного развития осложнений.

Терапия циркуляторных расстройств

• Необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего.
• Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и вазоконстрикции, что может маскировать и затруднять своевременное распознавание гиповолемии и нарушения периферического кровообращения.
• Первый этап гемодинамической поддержки - введение инфузионных растворов для быстрого восстановления адекватной перфузии. Изотонические кристаллоидные и изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой клинической эффективностью. Для поддержания гемодинамики (после восстановления волемического статуса) иногда показано введение вазоактивных и/или кардиотонических препаратов.
• Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие полиорганной дисфункции раньше, чем возникают ее клинические проявления (их наблюдают через 3-7 сут после травмы).
• При нарастании метаболического ацидоза необходимо проверить адекватность проводимой интенсивной терапии, исключить скрытое кровотечение или некроз мягких тканей, ОСН и повреждение миокарда, ОПН.

Коррекция респираторных расстройств

Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор, пока не будут исключены переломы и нестабильность шейных позвонков. В первую очередь исключают травму шеи у пациентов без сознания. С указанной целью проводят рентгенологическое исследование, пострадавшего осматривает невролог или нейрохирург.

Если пациенту проводят ИВЛ, то перед ее прекращением необходимо удостовериться в стабильности гемодинамики, удовлетворительном состоянии показателей газообмена, устранении метаболического ацидоза, адекватном согревании пострадавшего. Если же состояние больного нестабильное, то перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить.

Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания адекватной артериальной оксигенации необходимо обеспечить подачу кислорода. С помощью не угнетающего, но эффективного обезболивания добиваются достаточной глубины дыхания, что препятствует ателектазированию легких и развитию вторичной инфекции.

При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее формирование трахеостомы.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Трансфузионная терапия

Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации гемоглобина более 70-90 г/л. Однако у пострадавших с хроническими заболеваниями органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным метаболическим ацидозом, низким СВ и парциальным давлением кислорода в смешанной венозной крови необходимо поддержание более высокого значения - 90-100 г/л.

На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии необходим запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и резус-принадлежности.

Показание для назначения СЗП - массивная кровопотеря (потеря ОЦК за сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или АЧТВ более чем в 1,5 раза дольше нормального). Рекомендуемая начальная доза СЗП - 10-15 мл/кг массы тела пациента.

Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х10⁹/л, а у пострадавших с массивным кровотечением или тяжелой ЧМТ - более 100х10⁹/л. Начальный объем донорских тромбоцитов - 4-8 доз или 1 доза тромбоконцентрата.

Показание для использования фактора свертывания крови VIII (криопреципитата) - снижение концентрации фибриногена менее 1 г/л. Его начальная доза - 50 мг/кг.

В интенсивной терапии тяжелого кровотечения при закрытых травмах реко-мендовано использование VII фактора свертывания крови. Начальная доза препарата - 200 мкг/кг затем через 1 и 3 ч - по 100 мкг/кг.

Обезболивание

Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения развития гемодинамической нестабильности, увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки (особенно у пациентов с повреждениями груди, живота и спинальной травмой).

Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в виде локальной инфекции и коагулопатии), а также методы аналгезии, контролируемой пациентом, способствуют лучшему купированию болевого синдрома.

Опиоиды применяют в остром периоде травмы НПВП более эффективны для купирования болевого синдрома при повреждении костей. Однако они могут быть причиной коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушения функции почек.

При определении показаний к обезболиванию необходимо помнить, что бес-покойство, возбуждение пострадавшего может быть вызвано иными, нежели боль, причинами (повреждением головного мозга, инфекцией и т. д.)

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Питание

Раннее назначение нутритивной поддержки (сразу после нормализации центральной гемодинамики и тканевой перфузии) приводит к значительному снижению количества послеоперационных осложнений.

Можно использовать полное парентеральное или энтеральное питание, а также их комбинации. Пока пострадавший находится в тяжёлом состоянии, суточная энергетическая ценность питания составляет не менее 25-30 ккал/кг. На полное энтеральное питание необходимо переводить пациента как можно раньше.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Инфекционные осложнения

Развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от локализации травмы и характера повреждения (открытое или закрытое, есть ли загрязнение раны). Могут потребоваться хирургическая обработка, профилактика столбняка, антибактериальная терапия (от однократного назначения до лечения в течение нескольких недель).

Внутривенные катетеры, установленные при проведении неотложных и реанимационных мероприятий (иногда без соблюдения условий асептики), необходимо заменить.

У пациентов с политравмой отмечают повышенный риск развития вторичных инфекций (в частности, инфекции дыхательных путей и раневых поверхностей, связанные с катетеризацией крупных сосудов, брюшной полости и забрюшинного пространства). Для своевременной их диагностики необходимо проводить регулярные (раз в 3 сут) бактериологические исследования сред организма (крови, мочи, трахеобронхиального аспирата, отделяемого из дренажей), а также осуществлять контроль за возможными очагами развития инфекции.

Периферические повреждения и осложнения

При травме конечностей нередко происходит повреждение нервов и мышц, тромбоз кровеносных сосудов, нарушение кровоснабжения, что в конечном итоге может приводить к развитию синдрома сдавления и рабдомиолизу. В отношении развития данных осложнений необходима повышенная настороженность, чтобы при необходимости в максимально короткие сроки выполнить корректирующее оперативное вмешательство.

Для профилактики неврологических и трофических нарушений (пролежней, трофических язв) используют специальные методики и оборудование (в частности, специальные противопролежневые матрасы и кровати, позволяющие осуществлять полноценную кинетическую терапию).

Профилактика основных осложнений

Для профилактики развития глубокого венозного тромбоза назначают препараты гепарина. Их использование особенно важно после ортопедических операций на нижних конечностях, тазу, а также при длительной иммобилизации. Необходимо отметить, что назначение малых доз низкомолекулярных гепаринов сопряжено с меньшим числом геморрагических осложнений, чем лечение нефракционированными препаратами.

Для профилактики стресс-язв органов ЖКТ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы.

Профилактика нозокомиальной инфекции

Регулярный контроль за состоянием пациентов необходим для своевременного выявления и коррекции возможных поздних осложнений (панкреатит, некалькулезный холецистит, ПОН), для чего может потребоваться выполнение повторных лапаротомий, УЗИ, КТ.

Медикаментозное лечение политравмы

Этап реанимационных мероприятий

Если интубация трахеи выполнена до катетеризации центральной вены, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, увеличив дозу в 2-2,5 раза по сравнению с необходимой для внутривенного введения.

Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно использовать солевые растворы. Применение растворов глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.

Адреналин при реанимации вводят начиная со стандартной дозы - 1 мг каждые 3-5 мин, если она неэффективна, то дозы увеличивают.

Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, продолжительной остановке кровообращения. Однако в последнем случае использование препарата возможно только при интубации трахеи.

Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем сатурации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в ответ на инфузионную нагрузку. Препарат может вызвать снижение АД, тахиаритмии. У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока назначение добутамина может улучшить показатели перфузии за счет повышения СВ. Однако рутинное применение препарата для поддержания показателей центральной гемодинамики на супранормальном уровне [сердечный индекс более 4,5 л/(минхм²)] не сопровождается достоверным улучшением клинических исходов.

Допамин (дофамин) и норадреналин эффективно повышают АД. Перед их использованием необходимо убедиться в адекватном восполнении ОЦК. Допамин увеличивает СВ, однако его применение в ряде случаев ограничено из-за развития тахикардии. Норадреналин используют как эффективный вазопрессорный препарат.

Не рекомендуют использование низких доз допамина для поддержания функции почек.

Фенилэфрин (мезатон) - альтернативный препарат для повышения АД, особенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям.

Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотензией. Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты (например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток, провоцировать развитие стойкой гипергликемии).

Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно одновременное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин, фенилэфрин) и инотропных препаратов (добутамин).

Немедикаментозное лечение политравмы

Показания к неотложной интубации трахеи:

• Обструкция дыхательных путей, в том числе при средней тяжести и тяжелых повреждениях мягких тканей лица, костей лицевого черепа, ожогах дыхательных путей.
• Гиповентиляция.
• Тяжёлая гипоксемия на фоне ингаляции О2.
• Угнетение сознания (шкала комы Глазго менее 8 баллов).
• Остановка сердца.
• Тяжелый геморрагический шок.

Рекомендации по проведению неотложной интубации трахеи

• Основной метод - оротрахеальная интубация прямым ларингоскопом.
  • Если у пациента сохранен мышечный тонус (нельзя отвести нижнюю челюсть), то используют фармакологические препараты для достижения следующих целей:
    • нейромышечной блокады,
    • седации (при необходимости),
    • поддержания безопасного уровня гемодинамики,
    • предупреждения внутричерепной гипертензии,
    • предупреждения рвоты.

Увеличение безопасности и эффективности проведения процедуры зависит:

• от опыта врача,
• мониторинга пульсоксиметрии,
• поддержания шейного отдела позвоночника в нейтральном (горизонтальном) положении,
• давления на область щитовидного хряща (прием Селика),
• мониторинга уровня СО2.

Коникотомия показана в случае, если голосовые связки не видны при ларингоскопии или ротоглотка заполнена большим количеством крови или рвотными массами.

Ларингеальная маска - альтернатива коникотомии при недостаточном опыте ее выполнения.

Хирургическое лечение политравмы

Главная проблема при политравме - выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств.

У пациентов, нуждающихся в хирургической остановке кровотечения, интервал между моментом травмы и операцией должен быть максимально коротким. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с установленным источником кровотечения (несмотря на успешные начальные реанимационные мероприятия) оперируют немедленно для окончательной хирургической его остановки. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с неустановленным источником кровотечения немедленно обследуют дополнительно (в том числе УЗИ, КТ и лабораторные методы).

Операции, проводимые при политравме, разделяют на:

• срочные первой очереди - неотложные, направлены на устранение прямой угрозы для жизни,
• срочные второй очереди - призваны исключить угрозу развития опасных для жизни осложнений,
• срочные третьей очереди - обеспечивают профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышают вероятность хорошего функ-ционального исхода.

В более отдаленные сроки выполняют операции реконструктивно-восстановительного плана и вмешательства по поводу развившихся осложнений.

При лечении пострадавших в крайне тяжёлом состоянии рекомендуют при-держиваться тактики «damage control». Основной постулат указанного подхода - выполнение хирургических вмешательств в минимальном объеме (короткое время и наименьшая травматичность) и лишь для устранения сиюминутной угрозы жизни пациента (например, остановки кровотечения). В подобных ситуациях операция может быть приостановлена для проведения реанимационных мероприятий, а после коррекции грубых нарушений гомеостаза возобновлена. Наиболее частые показания к применению тактики «damage control»:

• необходимость ускорения окончания операции у пострадавших с массивной кровопотерей, коагулопатией и гипотермией,
• источники кровотечения, не подлежащие одномоментному устранению (например, множественные разрывы печени, поджелудочной железы с крово-течением в брюшную полость),
• отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным способом.

Показания к неотложным операциям - продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждение жизненно важных внутренних органов, те состояния, требующие проведения противошоковых мероприятий. После их завершения продолжают комплексную интенсивную терапию до относительной стабилизации основных витальных параметров.

Период относительно стабильного состояния пострадавшего после выхода из шока используют для выполнения срочных оперативных вмешательств второй очереди. Операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения (его развитие непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия) Особенно важны (если не выполнили в ходе операций первой очереди) раннее устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизация повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений при повреждении внутренних органов.

Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца необходимо иммобилизировать. Для гемостаза используют ангиографическую эмболизацию, хирургическую остановку, включая тампонирование.

Гиподинамия - один из важных патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения. Для ее скорейшего устранения используют хирургическую иммобилизацию множественных переломов костей конечностей облегчёнными стержневыми аппаратами внеочаговой фиксации. Если позволяет состояние пострадавшего (нет осложнений, например, геморрагического шока), то использование ранней (в первые 48 ч) хирургической репозиции и фиксации повреждений костей ведет к достоверному уменьшению числа осложнений и снижает риск летального исхода.

Политравма > Клинические протоколы МЗ РК

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Категории МКБ: Внутричерепная травма (S06), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T03.4), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T03.2), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T03.3), Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза (S39.7), Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела (T03.8), Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8), Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела (T00.8), Другие сочетания размозжений нескольких областей тела (T04.8), Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8), Множественная травма тазовых органов (S37.7), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные открытые раны головы (S01.7), Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза (S31.7), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные открытые раны шеи (S11.7), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы ребер (S22.4), Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза (S30.7), Множественные поверхностные травмы шеи (S10.7), Множественные травмы головы (S09.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Множественные травмы органов грудной полости (S27.7), Множественные травмы шеи (S19.7), Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей) (T01.6), Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T01.2), Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T01.3), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T02.6), Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей (T02.4), Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей (T02.5), Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности (T02.2), Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности (T02.3), Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T04.4), Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T04.2), Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T04.3), Травма других внутрибрюшных органов (S36.8), Травма желудка (S36.3), Травма матки (S37.6), Травма нескольких внутрибрюшных органов (S36.7), Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени (S85.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы (S95.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча (S45.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья (S55.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S75.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи (S15.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени (S86.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы (S96.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча (S46.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья (S56.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра (S76.7), Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.7), Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.6), Травма нескольких нервов на уровне голени (S84.7), Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы (S94.7), Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти (S64.7), Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44.7), Травма нескольких нервов на уровне предплечья (S54.7), Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.7), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Травма ободочной кишки (S36.5), Травма органов брюшной полости (S36), Травма печени или желчного пузыря (S36.1), Травма поджелудочной железы (S36.2), Травма почки (S37.0), Травма селезенки (S36.0), Травма сердца (S26), Травма тонкого кишечника (S36.4), Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела (T05), Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела (T06.3), Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела (T06.4), Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела (T06.1), Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела (T06.2)

Разделы медицины: Травматология и ортопедия

Политравма – определение, тактика, лечебные мероприятия

Проблема лечения тяжелых механических повреждений во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию. Тяжелая механическая травма является одной из трех основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место.

 

Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой, подлежащие стационарному лечению, составляют всего 8—10%, на них приходится до 70% летальных исходов от всех травм.

 

В настоящее время число молодых и трудоспособных граждан России, которые погибают и становятся инвалидами от последствий и осложнений травм, сопоставимо с потерями нашей страны в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних 60 послевоенных лет. Это превратило политравму в национальную проблему.

 

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших. Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах. При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы.

 

По мнению большинства специалистов, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях.

 

Особое место среди управляемых причин смертности населения занимают повреждения, полученные вследствие дорожно-транспортных происшествий. Ряд авторов подчеркивают, что смертность среди пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем у лиц с иной травмой, инвалидизация — в 6 раз выше, а показания для экстренной госпитализации — в 7 раз выше.

 

Сочетанная травма представляет собой одну из сложнейших проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.

 

Поэтому наиболее актуальным вопросом травматологии и хирургии повреждений на современном этапе является систематизация знаний по проблеме политравмы.

 

На протяжении последних десятилетий в связи с ростом урбанизации, высотного строительства, числа автомобилей на дорогах отмечается возрастание удельного веса множественных и сочетанных травм, которые в отечественной литературе объединяются в единый термин «политравма».

 

При описании механических повреждений выделяют изолированные повреждения и политравму (множественные и сочетанные повреждения). Изолированная травма — повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательной системы.

 

В политравме различают множественную травму, когда повреждено два или более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорнодвигательной системы, и сочетанную травму, когда повреждено два и более внутренних органа, но в разных полостях, или внутренние органы и опорнодвигательная система.

 

Политравма — это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) человеческого тела.

 

Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих пациентов самая высокая летальность и вероятность инвалидизации, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи.

 

По данным зарубежных авторов, при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — в 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20—25%, а при катастрофах — 50—75%.

 

Оценка тяжести травмы

 

В настоящее время существует много разных систем оценки тяжести травмы (ISS, PTS, SOFA, Apache II, ВПХ-СГ, шкала Ю.Н. Цыбина), на практике используются не все, но и те, которые применяются не лишены недостатков.

 

Так как основу патогенетических процессов политравмы составляют травматический шок и кровопотеря, то и оценка состояния пострадавших сводится к определению тяжести шока и величины кровопотери.

 

Для оценки тяжести травматического шока на догоспитальном этапе и определение объема кровопотери на госпитальном этапе широко используется простой и доступный метод, основанный на определении индекса Альговера.

 

Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК.

 

При индексе 0,8 можно думать о шоке I степени (кровопотеря 500 мл), при 0,9—1,2 — II степени (кровопотеря около 1000 мл), при 1,3—1,4 — III степени (обратимый), кровопотеря составляет 1500 мл и > 1,5 — III степени (необратимый), кровопотеря > 2000 мл, потеря ОЦК 40%.

 

Сегодня не потеряла своей значимости трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Кисса. Данный принцип основывается на критерии измерения уровня систолического артериального давления.

 

Ряд авторов предложили современную интерпретацию этой классификации:

1. травматический шок I степени — АД систолическое 90—100, ЧСС 80—90, исход обратимый;
2. шок II степени — АД систолическое 85—75, ЧСС 90—100, исход условно обратимый;
3. шок III степени (тяжелый) — АД систолическое 70 и ниже, ЧСС 120 и более, исход необратимый.

 

Данный метод диагностики шока доступен и прост, а самое главное, что он уже условно ориентирован на исход травмы.

 

Современные представления о политравме не отвечают на все лечебно-организационные вопросы, а в частности, нет общепринятых шкал оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших и прогнозирования лечения и исхода травм.

 

Лечение политравмы

 

На сегодняшний день организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой основывается на концепции травматической болезни, золотого часа, полиорганной недостаточности.

 

Суть концепции «золотого часа» заключается в том, что в течение одного часа после травмы у тяжело-пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

 

При неоказании помощи в первые 30 минут пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, летальность возрастает в 3 раза и возрастает с той же пропорциональностью каждые 30 минут.

 

Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

В настоящее время осознание проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных бригад на догоспитальном этапе и травмоцентров (I, II уровня) на базе областных и многопрофильных стационаров (Приказ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»).

 

Лечение политравмы проводится поэтапно. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

 

Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока, как посредством проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

 

Многие исследователи считают, что оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма. Целью догоспитального этапа является предупреждение развития морфологических изменений в организме пострадавшего при травматическом шоке и скорейшая транспортировка больного в стационар.

 

Клинически эти изменения проявляются в виде нарушений функций внешнего дыхания, гипотонии, выраженной болевой чувствительности. Поэтому первоочередной задачей догоспитального этапа является диагностика этих патологических состояний и проведение мероприятий, направленных на их устранение.

 

Стабилизация гемодинамики достигается путем комплексного применения инфузионных средств, а это натрийсодержащие кристаллоиды, синтетические коллоиды, и кортикостероидных гормонов. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести шока может проводиться в 1—2 периферические вены.

 

Согласно методическим рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, а также рекомендациям всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WADEM), устранений нарушений функций внешнего дыхания на догоспитальном этапе обеспечивается путем выполнения тройного приема Сафара, использования ротоглоточного воздуховода, либо ларингеальной маски, либо пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «Combitube».

 

Золотым стандартом для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации является выполнение интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких по показаниям.

 

С целью прерывания болевой афферентации широко используются наркотические и ненаркотические препараты, регионарное и местное обезболивание, адекватная транспортная иммобилизация.

 

Условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в силу патофизиологических изменений приводят к решению вопроса о соотношении принципа времени, необходимого на оказание помощи, и адекватного объема выполняемой помощи. Важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и максимально возможным объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.

 

Госпитальный этап

 

На втором этапе — госпитальном осуществляется активная инструментальная диагностика повреждений, проведение противошоковой реанимации и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств. Основными задачами в лечении травматического шока на госпитальном этапе является коррекция нарушений кровообращения, дыхания, обезболивание.

 

Коррекция нарушений кровообращений должна проявляться в стабилизации гемодинамики, в первую очередь, систолического артериального давления (САД) выше критического уровня (> 70 мм рт. ст.).

 

Важной задачей в лечении шока является предотвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Дефицит ОЦП (объем циркулирующей плазмы) достигает 20% у пострадавших с шоком II степени и 40% — III степени.

 

Доля коллоидных препаратов в составе инфузионно-трансфузионной терапии должна составлять ориентировочно в первые часы от начала терапии около 30% у пострадавших с шоком II степени и достигать 50% у пострадавших с шоком III степени.

 

Для достижения положительного гемодинамического эффекта у пострадавших с шоковой травмой необходимо применение полиионных глюкоз-электролитных растворов и препаратов с антигипоксантными свойствами, что подтверждается рядом исследований. Дефицит ОЦК (объем циркулирующей крови), как правило, возмещается гемотрансфузиями, трансфузией естественных и синтетических коллоидных препаратов.

 

Резервным средством остается использование адрено- и симпатомиметиков. Они позволяют повысить не только систолический объем сердца, но и ОПС (общее периферическое сопротивление сосудов), способствуя восстановлению компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватную органную гемоперфузию.

 

Некоторые исследователи полагают, что при кровопотери не превышающей 1,0 л показана инфузия плазмозамещающими растворами общими объемом до 2,0 — 2,5 л в сутки.

 

При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК должно проводиться за счет совместного использования препаратов донорской крови и плазмозаменителей в соотношении 1:1, общий объемом до 3,5 — 4,0 л в сутки.

 

Если кровопотеря превышает 2,0 л, то необходимо переливать препараты крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости в этом случае должен превышать 4,0 л.

 

Все перечисленные группы препаратов должны использоваться в комплексе. Исключение из терапии тяжелого шока каких-либо препаратов сделает противошоковые мероприятия неэффективными.

 

Грамотное проведение инфузионно-трансфузионной терапии при шоковой травме невозможно без констатации показателей гемодинамики (АД, пульс), центрального венозного давления, диуреза.

 

Травматический шок сопровождается острой кровопотерей и снижением кислородной емкости крови и, даже при отсутствии признаков нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан тот или иной вид респираторной поддержки.

 

Повысить парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе достигается при помощи применения инсуффляций кислорода, вспомогательной или искусственной вентиляции.

 

Потребление кислорода организмом пострадавшего значительно увеличивается при шоке II степени, достигает максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого периода. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению потребления кислорода у которых отмечается только в фазе временной стабилизации функций.

 

Выбор респираторной поддержки зависит от исходного состояния пострадавшего, уровня сознания, тяжести кровопотери, пульсоксиметрии, наличие или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания.

 

Наиболее рациональным способом обезболивания пострадавших с травматическим шоком является наркоз. При выборе обезболивания (проводниковая, эпидуральная, спинальная, общая анестезия) учитывается характер и локализация повреждений, тяжесть состояния пострадавшего и его сопутствующая патология.

 

Не вызывает противоречий тот факт, что экстренные оперативные вмешательства (трепанация черепа, лапаротомия, торакотомия, ампутация конечности) у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой необходимо выполнять в условиях общего наркоза с тотальной миоплегией и ИВЛ на фоне адекватной инфузионной терапии.

 

Хирургическая фиксация переломов является лучшим методом предупреждения респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома воспалительного ответа, а, следовательно, и полиорганной недостаточности.

 

Раннее восстановление некоторых видов повреждений опорно-двигательной системы само по себе является компонентом противошоковой терапии. Поэтому оно выполняется в срочном порядке, вслед за экстренными хирургическими вмешательствами.

 

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на разных этапах, остаются некоторые аспекты недостаточно раскрытыми и требуют проработки.

 

В литературе мало освещено вопросов, связанных с применением малоинвазивных восстановительных методик в ранний период травматической болезни у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока, детально не изучены и не рассмотрены особенности формирования полиорганной дисфункции.

 

Несмотря на формирование новой системы организации скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, направленная на экстренное устранение витальных расстройств, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при политравмах на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции.

 

Не разработаны единые подходы оценки тяжести состояния пострадавшего, необходимые для выбора объема интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения. Из-за отсутствия общепринятых шкал оценки тяжести пострадавших и тяжести травм нет полноценного обобщения и сравнения результатов лечения пациентов в различных травмацентрах на территории Российской Федерации, нет единых стандартов диагностики и лечения политравмы на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, А.Ю. Шабанова

2014 г.

Политравма - причины и признаки политравмы

Политравма – одновременно возникшие два и более повреждения травматического характера. При этом каждый пострадавший орган или система требует отдельного лечения.

Содержание статьи

Виды

В медицине различают четыре степени тяжести подобной патологии:

1. у больного присутствуют легкие травмы, которые легко поддаются лечению, болевой шок отсутствует;
2. проявляются повреждения среднего характера, а для восстановления функций травмированных органов требуется длительный реабилитационный период, у пострадавшего наблюдается несильный шок.
3. имеются серьезные травмы, которые впоследствии могут привести к дисфункции некоторых органов и систем;
4. повреждения носят крайне острый характер, наблюдается тяжелое шоковое состояния, велика вероятность летального исхода.

В зависимости от степени опасности подобная патология подразделяется на:

• нежизнеопасную;
• жизнеопасную;
• смертельную.

Причины

Согласно статистическим данным, политравма находится на третьем месте среди факторов, вызывающих смерть. Уступает она только раковым и сердечно-сосудистым недугам.

Самым распространенным фактором, вызывающим подобного рода травмы, являются ДТП, несчастные случаи на производстве, падения с высоты.

В 5% случаев получения политравм пострадавшей стороной являются дети, попавшие в ДТП. Наиболее часто в таких случаях у них выявляют повреждения нижней части туловища и черепно-мозговую травму. У взрослых же ранениям в основном подвергаются брюшина, таз, грудной и шейный отдел.

При случайных падениях с большой высоты пациент получает, как правило, ЧМТ, самоубийцы – множественные переломы нижних конечностей, так как зачастую такие люди прыгают вперед ногами.

Симптомы

Симптоматика данного рода травмы зависит от степени тяжести и массивности повреждений. К числу основных признаков патологии относятся:

• нарушение или полная потеря сознания;
• дисфункция органов дыхания;
• обильное кровотечение;
• изменение размеров зрачков и их реакции на раздражители;
• боли в конечностях;
• полная утрата двигательных функций поврежденной части тела.

Диагностика

Диагностический процесс при таких травмах представляет собой ряд комплексных мероприятий, проводимых, как правило, одновременно. В первую очередь специалисты оценивают общее состояние больного, выявляют скрытые повреждения, которые могут представлять опасность для жизни пострадавшего. Так, к примеру, если у пациента выявляется травматический шок, все усилия врачей направляются на борьбу с ним, а диагностирование мелких увечий проводится во вторую очередь, если, конечно, они не оказывают влияния на жизненно важные функции организма.

Лечение

В первую очередь в срочном порядке делаются анализы крови и мочи. Если больной находится в шоковом состоянии, осуществляется катетеризация мочевого пузыря, регулярно измеряются артериальное давление и частота пульса, проводится рентгенологическое обследование.

Если у пострадавшего имеются обильные внутренние кровотечения, проводится экстренное оперативное вмешательство, при видимых кровопотерях применяется жгут или специальный зажим.

После проведенных оперативных мероприятий пациента направляют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он находится под постоянным наблюдением персонала медицинского персонала.

Когда состояние больного улучшается, его переводят в травматологическое или хирургическое отделение для проведения дальнейших лечебных и реабилитационных процедур.

Профилактика

Для того чтобы снизить степень риска возникновения политравмы, необходимо соблюдать технику безопасности при проведении высотных и производственных работ, а также быть внимательным на дороге.

что это такое? Первая помощь при политравме

Часто в истории болезни человека, который упал с приличной высоты или попал в автокатастрофу, можно наблюдать такой термин, как политравма. Что это такое и почему так важно оказать доврачебную помощь больному? Именно об этом и пойдет речь в статье. Также узнаем, каким образом прохожий человек может спасти жизнь жертве автокатастрофы, а также какие методы диагностики и лечения применяются в данном случае.

Описание

Два и более травматических повреждений различных органов и тканей именуются как политравма. Что это такое и какие симптомы характерны для этого состояния? Политравма – это тяжелые полисистемные и полиорганные поражения, при которых возникает патологический процесс. В его основе лежат нарушения местных и общих адаптационных процессов, гомеостаза.

Такое состояние опасно тем, что оно не проявляет себя в полной мере. Явными могут быть только внешние повреждения:

• травматический шок;
• острые кровотечения;
• остановка дыхания;
• потеря сознания.

Остальные симптомы возникают в зависимости от вида политравмы.

Степени

1. Шок не наблюдается. Повреждены легкие. Функции органов полностью восстанавливаются.
2. Наблюдается шок 1 или 2 степени. Повреждения органов средней тяжести. Для реабилитации функции внутренних органов требуется длительный срок.
3. Шок 2 или 3 степени. Повреждения тяжелые. Наблюдается частичная или полная утрата функций пострадавших органов.
4. Шок 3 или 4 стадии. Повреждения очень тяжелые, опасные для жизни, причем не только в остром периоде, но и во время лечения.

Последствия

Различные множественные и комбинированные повреждения в плане жизнеопасности могут варьироваться в широких границах, поэтому необходимо классифицировать их на такие категории:

• жизнеопасная;
• нежизнеопасная;
• смертельная политравма.

Что это такое и чем отличается каждый вид?

Нежизнеопасное повреждение не вызывает нарушений жизнедеятельности организма, не представляет опасности для жизни.

Жизнеопасная травма поражает важные органы и системы, которые могут быть излечены с помощью своевременной и квалифицированной помощи.

Смертельное повреждение – разрушение внутренних органов, которые уже никак нельзя восстановить даже хирургическим путем.

Первая помощь

Человек, далекий от медицины, не сможет оказать в полном объеме медпомощь жертве, которая пострадала вследствие автомобильной аварии, несчастного случая на производстве и т. п. Однако первая помощь при политравме должна быть произведена. Непосредственно до приезда бригады врачей прохожий или знакомый человек должен провести такие несложные манипуляции с пострадавшим, которые облегчат ему состояние:

• Остановить кровотечение с помощью жгута или любых других подручных средств.
• Освободить потерпевшего от одежды (при необходимости).
• Немного приподнять туловище жертве.

Никаких других манипуляций проводить не стоит. Ведь человеку, далекому от медицины, невозможно будет понять, какой из видов политравм получен. Это может определить лишь врач, и то только после тщательного осмотра пациента.

Выполнение жизненно важных мероприятий

После приезда бригады врачей больному уже должна быть оказана поддержка при таком системном поражении, как политравма. Неотложная помощь медперсонала в этом случае следующая:

• Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Специалисты убирают слизь и рвотную массу из полости рта, вводят специальную трубку или надевают ларингеальную маску для чистого и ровного дыхания.
• Избавление от гипоксии. Врачи прибегают к помощи искусственной вентиляции легких.
• Полная остановка наружного кровотечения.

На выполнение этих манипуляций должно уходить не больше 4 минут.

Перекладывание пациента

Лечение политравмы должно проводиться в стенах больницы. Поэтому пострадавшего необходимо доставить в медучреждение. А для этого важно правильно уложить больного на носилки, специальный матрас или щит (в зависимости от того, в каком месте и каким образом был поврежден позвоночник).

Часто случаются такие моменты, когда политравма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия. При этом пострадавший после аварии находится в коме либо же зажат кузовом машины. В этом случае еще до извлечения потерпевшего из салона автомобиля нужно обеспечить ему нормальную проходимость верхних дыхательных путей. Сделать это можно с помощью специального воротника Шанца, способного зафиксировать шейный отдел позвоночника.

План диагностики

При поступлении больного в реанимационную палату с ним производятся такие мероприятия:

1. Неотложный осмотр. Специалист проверяет, насколько человек стабилен или нет, декомпенсирован либо умирает. Также доктор одновременно исследует дыхание, артериальное давление.
2. Команда специалистов проводит мероприятия, которые способны поддержать жизнь больного: обеспечение доступа к венам, проходимость дыхательных путей, дренаж плевральной полости, операции по спасению жизни.
3. Подключение больного к кислородному аппарату, нормализующему дыхание, вентиляционный мониторинг.
4. Проведение неотложной диагностики:

• Осмотр груди, головы, живота, позвоночника, конечностей.
• Применение катетера для мочевого пузыря.
• Диагностика периферической пульсации.

5. Лабораторные показатели:

• Свертываемость крови.
• Гемограмма.
• Группа крови, проба на совместимость.
• Токсикологический скрининг.

6. Сонография.
7. Рентген.
8. Компьютерная томография.

После того как пострадавшего привезут в больницу, им сразу же должны начать заниматься специалисты. После проведенных анализов больного готовят к операции по остановке сильного кровотечения (например, при разрыве печени или селезенки, повреждении сосудов и т. д.).

Одновременно с хирургическим вмешательством оказание помощи при политравме сопровождается интенсивным лечением шокового состояния. Больному вкалывают специальные препараты.

Возможные операции при политравмах:

• Трепанация черепа при повреждениях мозга.
• Хирургическая обработка ран, которые сильно кровоточат.
• Ампутация конечности.
• Обработка открытых переломов, суставов, сосудов, нервов.

После хирургического вмешательства больному дальше проводят инфузионную терапию, целью которой является нормализация работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем. На этом этапе больному проводятся такие исследования, как:

• томограмма черепа;
• рентгенография таза, груди, живота, конечностей.

Психологическая реабилитация

Людям, которые перенесли травму, для полноценного приспособления к жизни в обществе нужно пройти восстановление. Причем не только на физическом, но и на психологическом уровне. Такое восстановление просто необходимо людям, у которых снижены функциональные способности, социальные отношения, элементарные навыки ухода за собой и т. д. Психологическая помощь при политравме должна быть и от специалистов, и от родственников пострадавшего. В период реабилитации родные должны помогать больному, быть всегда рядом, однако ни в коем случае не пытаться сделать все за него. Бывает такое, что после политравмы у пациента пропадают элементарные навыки самообслуживания. Задача родственников – помогать пострадавшему быстрее восстановиться, вновь приспособиться к жизни.

Психологическая и социальная реабилитация должна включать такие пункты, как:

• Обучение пострадавшего самообслуживанию.
• Ликбез для семьи пациента.
• Организация жизни больного в быту (адаптация помещения, в котором живет человек, к его потребностям).
• Обучение жизненно важным навыкам.
• Обеспечение непрерывным социальным общением.
• Постоянное наблюдение и работа с психологом.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

Обеспечивать психологическую и физическую помощь при политравме должны такие врачи, как:

• Реабилитолог.
• Психолог.
• Специалист по физиотерапии.
• Дефектолог.
• Окулист.
• Психотерапевт.
• Невропатолог.
• Ортопед.
• Социальный работник.

Принципы проведения лечебного процесса для больных

1. Оперативность. Проведение комплексной диагностики должно проходить на протяжении 1 часа после происшествия.
2. Безопасность. Никакие манипуляции, проводимые с больным, не должны угрожать его жизни.
3. Одновременность. Все лечебные и диагностические мероприятия должны выполняться синхронно.

Специфика политравмы

Врачам тяжело иметь дело с людьми, которые сильно пострадали в результате ДТП. Особенностями политравмы, а отсюда и сложностями являются:

• Острая нехватка времени.
• Ограничение возможности нормальной транспортировки пострадавшего даже внутри больницы.
• Лимитирование круга диагностических и терапевтических методов по причине того, что больной всегда находится в положении на спине, его невозможно повернуть.
• Оперативный поиск повреждений живота, черепа, груди, брюшины, быстрая диагностика и ликвидация проблем.

Выводы

В этой статье вы ознакомились с такой важной и актуальной темой, как оказание первой помощи при диагнозе "политравма". Что это такое и на какие степени распределяются такие повреждения, тоже выяснили. Поняли, что оперативность, четкость и грамотность действий медицинского персонала позволяет человеку не только выжить после происшествия, но и полностью восстановиться.

Политравма. множественные, сочетанные и комбинированные поражения.

Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.

Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».

Для политравмы характерны:

– атипичная симптоматика;

– синдром взаимного отягощения;

– трудности в диагностике;

– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;

– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

 

Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.

  Выделяют 4 степени тяжести политравмы:

1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.

2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.

3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.

4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени.  Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ

 

I. По анатомическому признаку:

 

1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.

 

2. Множественные травмы –  возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

 

3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.

 

4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

 

II. По жизнеопасности последствий травмы.

Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

 

Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

 

Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

 

Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

III. По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

 

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:

1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).

2. Термические – высокие и низкие температуры.

3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.

4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,

5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;

6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.

 

Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших,  т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.

Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.

В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.

Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

 

CИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ

 

Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.

Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов  поражения.

Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.

 

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

 

Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.

Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.

Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.

Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.

При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.

При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.

Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

 

ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи. 

ПОЛИТРАВМА — Большая Медицинская Энциклопедия

ПОЛИТРАВМА (греч, poly много + trauma рана, повреждение) — одновременное повреждение нескольких анатомических областей у одного пострадавшего.

С середины 20 в. во многих промышленно развитых странах, в т. ч. в СССР, в структуре травматизма (см.) отмечается значительное увеличение удельного веса тяжелых изолированных, множественных и сочетанных повреждений (см.). Последние два вида травм имеют много сходных черт в этиологии, клинике и лечении, в связи с чем их часто изучают и описывают совместно, называя политравмами.

По данным ЦИТО и его клин, баз, из всех пострадавших с травмами, находящихся на стационарном лечении, П. зафиксирована в 9—15% случаев, в т. ч. в 70—75% у лиц молодого и среднего возраста, чаще у мужчин (65—70%). Среди получивших П. у 2/3 наблюдались множественные повреждения опорнодвигательного аппарата, у остальных — различные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. В отличие от изолированных повреждений, при к-рых самыми частыми являлись бытовые, при П. в 65% случаев причиной служили дорожно-транспортные происшествия, в 20% — падения с высоты (кататравмы). Ответная реакция организма на П. детально еще не изучена, в общих чертах она сходна с таковой при тяжелых изолированных травмах. Вместе с тем клиницистами отмечено, что повреждения, составляющие П., отягощают друг друга.

Течение П. отличается особой тяжестью: если при изолированных повреждениях травматический шок (см.) возникает у 1% пострадавших, то при множественных переломах он наблюдается у 21 %, при сочетанных травмах — у 57% пострадавших. После выведения из шока больные с П. нередко длительно остаются в тяжелом состоянии, что связано с массивной потерей крови (см. Кровопотеря), с нарушением деятельности органов и систем. Тяжесть общего состояния обусловливает значительное повышение риска оперативных вмешательств, особенно в первые дни после травмы. Клин, картина при П. сложна и не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения. При П. посттравматические осложнения развиваются у 50—65% пострадавших, что значительно превышает частоту их при изолированных повреждениях. В раннем периоде П. нередки жировая эмболия (см.), отек легких (см.), тромбоэмболия (см.), острая почечная недостаточность (см.). В дальнейшем наиболее часто развиваются гнойно-септические процессы — пневмония (см.), перитонит (см.), септикопиемия (см. Сепсис), нагноение ран при открытых переломах и др. Из осложнений в позднем периоде нередки контрактуры крупных суставов (см. Контрактура), несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы (см.), остеомиелит (см.).

Особенность диагностики П.— ее поэтапный характер: на догоспитальном этапе и при поступлении пострадавшего в стационар основное внимание направлено на выявление доминирующего повреждения, угрожающего жизни пострадавшего,— профузного внутриполостного или наружного кровотечения (см.), сдавления головного мозга гематомой (см. Сдавление головного мозга), ранения сердца (см.), нарушения проходимости дыхательных путей и т. д. После ликвидации непосредственной угрозы для жизни появляется возможность провести уточняющую диагностику менее опасных повреждений, напр, переломов костей. Все диагностические методики при П. должны быть простыми и атравматичными, напр. лапароцентез (см.), пункция плевральной полости, эхолокация для диагностики внутричерепной гематомы (см. Ультразвуковая диагностика), рентгенография без изменения положения пострадавшего и т. д.

Лечение больных с П. проводят в соответствии с общими принципами лечения повреждений, выработанными в реаниматологии, неотложной хирургии и травматологии. Однако лечебная тактика при П. имеет ряд специфических черт. В первую очередь, проводят лечение доминирующего повреждения. Напр., при сочетанных травмах такими повреждениями могут быть разрывы паренхиматозных органов с профузным кровотечением, при множественных травмах скелета — открытые переломы, вывихи в крупных суставах. Лечение повреждений различных локализаций при П. обычно осуществляют поэтапно, т. к. полноценное лечение одновременно всех травматических очагов часто практически неосуществимо и рискованно. При составлении тактического плана лечения, помимо очередности терапии той или иной травмы, выбирают такие методы лечения, которые бы не исключали возможность лечения и других повреждений (напр., при переломе плеча и ребер — Внеочаговый или погружной остеосинтез плеча, а не скелетное вытяжение на отводящей шине, фиксирующейся на грудной клетке). При лечении отдается предпочтение простым и щадящим методам лечения, что связано с высоким операционным риском, характерным для П. При переломах костей конечностей в остром периоде применяют скелетное вытяжение (см.), гипсовые повязки (см. Гипсовая техника), дистракционно-компрессионные аппараты (см.).

Летальность при П. остается высокой: 5—10% при множественных переломах и 20—24% при сочетанных травмах. По данным секционных исследований, самыми частыми причинами смерти у пострадавших с П. являются травматический шок с кровопотерей, повреждение головного мозга, инфекционно-септические посттравматические осложнения. Инвалидность при П. достигает уровня 6—9%, чаще после тяжелых травм головного мозга или открытых внутрисуставных переломов .

В связи с увеличением удельного веса пострадавших с П. появились новые организационные формы, обеспечивающие оказание им специализированной реанимационно-травматологической помощи: специализированные бригады в машинах скорой помощи, специальные отделения для лечения пострадавших с множественными и сочетанными травмами в многопрофильных б-цах больших городов, крупные многопрофильные б-цы скорой помощи. Такая реорганизация медпомощи связана с тем, что лечение пострадавших с П. требует, как правило, совместного участия врачей многих специальностей.

Библиография: Алтунин В. Ф. и Сергеев В. М. О фиксации костей при политравме, Ортоп, и травмат., № 12, с. 20, 1980; Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Каплан А. В. и др. Терминологические и тактические аспекты политравмы, Ортоп, и травмат., № 9, с. 70, 1979; Лебедев В. В., Охотский В. П. и Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях, М., 1980, библиогр.; Никитин Г. Д., Митюнин Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, Л., 1976, библиогр.; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972, библиогр.; Ревенко Т. А. и Бабий В. П. Современные проблемы политравмы, Вопросы классификации и терминологии, Ортоп, и травмат., № 5, с. 67, 1977, библиогр.; Ревенко Т. А. и Ефимов И. С. Сочетанные повреждения грудной клетки и опорно-двигательного аппарата, Киев, 1980, библиогр.; Сочетанная травма конечностей, под ред. В. М. Демьянова, Л., 1981, библиогр.; Сочетанная черепно-мозговая травма, под ред. М. Г. Григорьева, Горький, 1977, библиогр.; Труды 3-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов, Л., 197 7; Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов, М., 1976.

В. Ф. Пожариский.

Политравма - признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Симптомы

Симптоматика данного рода травмы зависит от степени тяжести и массивности повреждений. К числу основных признаков патологии относятся:

• нарушение или полная потеря сознания;
• дисфункция органов дыхания;
• обильное кровотечение;
• изменение размеров зрачков и их реакции на раздражители;
• боли в конечностях;
• полная утрата двигательных функций поврежденной части тела.

Диагностика

Диагностический процесс при таких травмах представляет собой ряд комплексных мероприятий, проводимых, как правило, одновременно. В первую очередь специалисты оценивают общее состояние больного, выявляют скрытые повреждения, которые могут представлять опасность для жизни пострадавшего. Так, к примеру, если у пациента выявляется травматический шок, все усилия врачей направляются на борьбу с ним, а диагностирование мелких увечий проводится во вторую очередь, если, конечно, они не оказывают влияния на жизненно важные функции организма.

Лечение

В первую очередь в срочном порядке делаются анализы крови и мочи. Если больной находится в шоковом состоянии, осуществляется катетеризация мочевого пузыря, регулярно измеряются артериальное давление и частота пульса, проводится рентгенологическое обследование.

Если у пострадавшего имеются обильные внутренние кровотечения, проводится экстренное оперативное вмешательство, при видимых кровопотерях применяется жгут или специальный зажим.

После проведенных оперативных мероприятий пациента направляют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он находится под постоянным наблюдением персонала медицинского персонала.

Когда состояние больного улучшается, его переводят в травматологическое или хирургическое отделение для проведения дальнейших лечебных и реабилитационных процедур.

Профилактика

Для того чтобы снизить степень риска возникновения политравмы, необходимо соблюдать технику безопасности при проведении высотных и производственных работ, а также быть внимательным на дороге.

Литература и источники

Волков В. Н., Датий А. В. Судебная медицина: Учебное пособие для вузов / Под ред. проф. А. Ф. Волынского. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000. 

Судебная медицина : Учеб. для студентов мед. вузов / Пиголкин Ю. И., Баринов Е. Х., Богомолов Д. В., Богомолова И. Н.. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 

Самищенко, Сергей Степанович. Судебная медицина : учебник для магистров : учебник для студентов высших учебных заведений / С. С. Самищенко. — 2-е изд., перераб. и доп.. — М.: Юрайт, 2013. 

Видео по теме:

Политравма в травматологии и ортопедии: сочетанная травма у детей и взрослых, переломы и повреждения

Политравма

Политравма — это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений.

06 Мая в 14:44 4011

Черепно-мозговая травма у детей. Травма мягких тканей головы

Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ра­нящим предметом и покровами головы. Мягкие тка­ни головы содержат несколько слоев: — кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной со­единительной ткани (Loose connectiv tissue) и над­костницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев д...

14 Апреля в 12:18 18867

Сочетанная черепно-мозговая травма - лечение сочетанных повреждений

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6—7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лицевые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

10 Апреля в 15:04 16289

Сочетанная черепно-мозговая травма - диагностика сочетанных повреждений

Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живо­та, положительные симптомы раздражения брю­шины). Множественность болевых источников и очагов кровотечения создает большие трудности в их диагностике и лечении. В качестве дифференциальной диагностики в сомнительных случаях ис­пользуют различные виды новокаиновых блокад (вагосимпатическую, паранефральную, по Школьникову и др.), после проведения которых явления пер...

10 Апреля в 13:59 11500

Сочетанная черепно-мозговая травма - классификация, диагностика и статистика

Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению.

10 Апреля в 13:30 11892

Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой

Гипотония (однократное снижение систолического АД<90 мм рт. ст.) и гипоксия (клинически апноэ или цианоз или РаО2<60 мм рт. ст. в анализе газового состава крови) на догоспитальном этапе являются серьезными прогностическими фактора-ми плохого исхода

21 Апреля в 16:01 3234

Организация оказания помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами в Ростовской обл.

Ростовская область занимает территорию немногим более 100 км2. В ней имеется 17 городов и 43 района, где проживает 3 млн городского и 1,5 млн сельского населения.

13 Апреля в 17:41 3221

Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой травмы с повреждением органов брюшной полости

Обследованы 25 больных с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждением органов брюшной полости. Все больные разделены на две группы.

13 Апреля в 17:40 2651

Политравма: диагностика, профилактика и лечение осложнений

Демографический переход популяции сопровождается реструктуризацией патологии, в частности, причин смерти. Последовательно снижается удельный вес экзогенных причин и, соответственно, нарастают эндогенные и квазиэндогенные. К числу экзогенных принадлежат главным образом травмы и отравления.

13 Апреля в 17:39 7551

Неотложная травматолого-ортопедическая помощь больным с политравмой

Основными причинами смерти больных с политравмой на госпитальном этапе являются шок, кровопотеря, полиорганная недостаточность. Высокий уровень инвалидности при данных повреждениях обусловлен в основном повреждениями опорно-двигательного аппарата.

13 Апреля в 17:38 4097

Летальность при политравме и пути снижения ее уровня

Выведение больных из шока не всегда предопределяет благоприятный исход. После перенесенного тяжелого шока возникает целый ряд закономерно развивающихся патологических изменений во всех органах и системах, и как следствие развивается травматическая болезнь, которая приводит к увеличению процента летальности.

13 Апреля в 17:37 3868

Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой

В отделении сочетанной и множественной травмы с 2000 по 2005 год обследовал и 774 больных с сочетанной травмой для определения у них возможного развития тромботических осложнений.

13 Апреля в 17:37 2046

---

Смотрите также

• 
  Слипы трусы женские что это такое
• 
  Оптимизация приложения что это такое
• 
  Чай мате что это такое свойства
• 
  Дейтерий что это такое
• 
  Тонические судороги что это такое
• 
  Мефедрон эффект и последствия что это такое
• 
  Опу что это такое в жкх
• 
  Конъюнктивит что это такое и как лечить
• 
  Фиброзно жировые изменения молочных желез что это такое
• 
  Коллагенотерапия что это такое
• 
  Общий анализ крови рст что это такое