Поясничная симпатэктомия что это такое

Поясничная симпатэктомия: показания, методика проведения

Операция поясничная симпатэктомия выполняется редко, при этом используется либо чрескожное химическое воздействие (аблация), либо эндоскопическая техника. Симпатэктомия выполняется с целью избавления пациента от хронической боли при неврологических и сосудистых нарушениях. Такой метод показан, если больному нельзя выполнить шунтирование сосудов конечности. Результаты вмешательства непредсказуемы; поэтому в настоящее время поясничная симпатэктомия остается резервным вариантом для ограниченного числа больных, безуспешно леченных другими методами, или не являющихся кандидатами для хирургического лечения.

Ожидаемый эффект поясничной симпатэктомии – активация кровоснабжения нижних конечностей, что улучшает заживление трофических язв и уменьшает выраженность боли при атеросклерозе. Воздействие осуществляется на симпатические скопления в нижней части спины, которые представляют собой группу узлов, отвечающих, в том числе, и за тонус сосудов.

Показания

Основное показание к поясничной симпатэктомии — значительно нарушенное кровоснабжение тканей нижних конечностей.

У многих больных с сосудистыми заболеваниями выполнить шунтирование сосудов невозможно. Однако они не являются неизлечимыми, и врачи могут использовать дополнительные возможности для облегчения боли. Один из вариантов лечения – поясничная симпатэктомия.

Показания к операции:

Клинические эффекты

Такое вмешательство использовалось хирургами еще в начале XX века, однако в связи с низкой эффективностью и травматичностью поясничная симпатэктомия постепенно уходила в прошлое. Позднее появились новые инструменты, позволяющие минимально травмировать ткани, и об операции вновь заговорили как о паллиативном (снимающем симптомы) лечении у больных с тяжелыми болезнями артерий нижних конечностей.

Удаление симпатического узла приводит к перерыву путей, идущих от кожи и сосудов нижних конечностей в спинной мозг, и обратно. Все эти нервы переплетаются, и поэтому удаление узла у каждого человека сопровождается по-разному выраженным эффектом.

При устранении импульсов из симпатического отдела нервной системы кровеносные сосуды кожи расширяются. Причем это выражено тем сильнее, чем больше исходная ишемия тканей, в которой накапливается множество биологически активных веществ.

Расширяются не только артериальные, но и венозные сосуды, а также капиллярная сеть. Улучшается кровоснабжение конечностей.

Чем ниже уровень окклюзии артерии при ее заболевании, тем лучше выражен эффект симпатэктомии.

Для прогнозирования влияния поясничной симпатэктомии используются различные пробы:

• реография с применением нитроглицерина, компламина;
• лазерная доплеровская флоуметрия;
• проба Вальсальвы (парасимпатическая стимуляция) и другие.

Ни одна из проб не позволяет точно спрогнозировать исход операции. Отрицательный результат не должен являться причиной отказа в симпатэктомии.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Необходимо сообщить врачу о возможной беременности, приеме антикоагулянтных препаратов (варфарин, клопидогрел), аллергических реакциях, а также о наличии сахарного диабета.

Рекомендуется вечером перед операцией съесть легкий ужин, а с полуночи не принимать пищу и воду. Если с утра врач назначит выпить таблетки, их можно запить небольшим глотком воды. Все принимаемые лекарства следует взять с собой в стационар.

Обычно процедура проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара, реже пациент остается в больнице еще на одну ночь. В любом случае, следует договориться с родственниками о сопровождении из клиники.

Проведение

Поясничная симпатэктомия занимает около 30 минут. Перед ней может быть введено успокаивающее лекарство и приготовлена кислородная маска, однако пациент остается в сознании. В локтевую вену устанавливается катетер.

Анестетик местного действия с помощью инъекции вводится под кожу на уровне талии. Затем игла под контролем рентгеновского аппарата вводится глубже, приближаясь к поясничным нервным симпатическим узлам. Через нее вводится лекарственный препарат, действующий на нервные сплетения. При необходимости процедура повторяется с другой стороны.

Возможна поясничная эндоскопическая симпатэктомия. При этом вместо иглы с химическим средством в мягкие ткани забрюшинного пространства вводится эндоскопическое оборудование, с помощью которых нервные узлы отсекают. Такое вмешательство выполняется под общим наркозом, эндоскоп вводят в передне-боковой отдел брюшной стенки и проводят вглубь до позвоночника.

Длительность вмешательства составляет около получаса. После него контролируется артериальное давление, пульс, частота дыхания. У некоторых пациентов после поясничной симпатэктомии боль не исчезает и может даже усилиться. В течение суток после симптаэктомии пациента беспокоит слабость, поэтому в это время рекомендуется отдых. В течение первых суток нельзя водить машину, управлять каким-либо оборудованием, не рекомендуется подписывать важные юридические документы или употреблять алкоголь.

Лекарства следует принимать как обычно, на следующий день разрешается принять душ и снять повязку. Необходимо обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

• покраснение или отек кожи в месте процедуры;
• повышение температуры более 38˚С;
• другие признаки, вызывающие беспокойство.

Симпатэктомия может быть выполнена и открытым способом под общим обезболиванием. В этом случае больному придают положение на боку, делают разрез кожи и мышц в области поясницы, обнажают передне-боковую поверхность позвонка. В этом районе обнаруживают поясничный симпатический узел, захватывают его и удаляют. Рану ушивают. Восстановительный период в этом случае длится дольше – до полугода, пока не заживут рассеченные мышцы.

Период реабилитации

В период восстановления, который длится около 2 месяцев, необходимо принимать назначенные врачом лекарства, в том числе обезболивающие.

Рекомендуется:

• поддерживать уровень физической активности, который не вызывает боль;
• расширять физические нагрузки постепенно, в течение нескольких недель;
• выполнять комплекс лечебной физкультуры, рекомендованный при выписке.

Возможные последствия и побочные эффекты

В первые сутки после проведения симпатэктомии у пациента может иметь место снижение артериального давления.

Поясничная симпатэктомия может сопровождаться развитием следующих состояний:

• снижение артериального давления в первые сутки после операции;
• боль в спине, с иррадиацией в паховую область, длительностью до 1,5 месяцев;
• инфекционные осложнения в месте введения иглы или другого инструмента, наблюдаются крайне редко.

Зарегистрированы единичные случаи таких осложнений поясничной симпатэктомии:

• повреждение периферического нерва;
• развитие постоянной диареи;
• нарушение эрекции у мужчин (при поясничной симпатэктомии у мужчин с обеих сторон).

Если процедура выполняется опытным врачом, она практически безопасна.

К какому врачу обратиться

Симпатэктомию выполняют абдоминальные или сосудистые хирурги. Перед таким вмешательством следует проконсультироваться у кардиолога, ангиолога, эндокринолога, оценить возможность других, более эффективных лечебных методов.

Симпатэктомия — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Симпатэктомия — это операция резекции симпатического нервного ствола для лечения гипергидроза (чрезмерного потоотделения) на руках и подмышках.

Симпатические нервы образуют сеть нервов, расположенных вблизи ребер (в грудной клетке), вблизи позвонков.

Среди этих ответвлений есть одно специфическое, которое формирует ганглии, отвечающие за повышенную потливость. Его удаление может быть проведено хирургическим способом, методом каутеризации, путем резекции нервных волокон, ответвления которых ведут непосредственно к потовым железам. Используется также новейшая техника клипирования, заключающаяся в блокировании симпатического нерва путем наложения на него титановой клипсы.

Для лечения так называемого ладонного гипергидроза блокируют ганглии T3-T4; при гипергидрозе подмышечных впадин и умеренном или легком гипергидрозе ладоней подавляются ганглии T4-T5. Чем ближе к Т2 расположены подавляемые ганглии, тем больше вероятность появления компенсирующего потоотделения, которое возникает после операции.

Физические, ментальные и эмоциональные эффекты[править | править код]

Симпатэктомия осуществляется путем хирургического вмешательства для отключения части вегетативной нервной системы, блокируя тем самым ее сигналы из головного мозга, с целью полного снятия или облегчения симптомов гипергидроза. Многие врачи, не являющиеся специалистами в области ETS (Endoscopic thoracic sympathectomy), считают эту практику сомнительной, главным образом потому что ее цель — уничтожить анатомически функциональные нервы.^[1]

Точные результаты симпатэктомии невозможно предсказать из-за значительных анатомических вариаций функционирования симпатических нервов разных пациентов, а также из-за различных вариаций в хирургической технике. Вегетативная нервная система не является анатомически точной и какие-то ее связи могут быть непредсказуемо задеты, когда нервы отключены. Эта проблема наблюдалась у многих пациентов, перенесших симпатэктомию в связи с потливостью рук, а затем продемонстрировавших уменьшение или полное отсутствие потливости ног, в отличие от других пациентов, к которым не применялось данное лечение. Не существует никакой абсолютно надежной операции для излечения потливости ног, кроме поясничной симпатэктомии, относящейся к противоположному концу симпатической цепи.

В 2003 году симпатэктомия была запрещена на ее родине, в Швеции, из-за многочисленных жалоб пациентов-инвалидов. В других странах, включая Соединенные Штаты Америки, это, как известно, заведомо нерегулируемая процедура.

Сейчас в интернете есть множество веб-сайтов, которыми управляют хирурги, превозносящие преимущества симпатэктомии. Тем не менее, существует также множество сайтов, на которых работают инвалиды — жертвы симпатэктомии, которые жалуются на тяжелые побочные реакции, приводящие к снижению способности осуществлять профессиональную и повседневную деятельность. Они жалуются также и на отсутствие адекватного информированного согласия на данную операцию. Несколько дискуссионных онлайн-форумов и сайтов, где присутствуют отзывы пациентов, также посвящены теме симпатэктомической хирургии.

Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

• крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
• при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
• при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
• в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
• может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
• при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Корр: Для начала, давайте уточним, при каких обстоятельствах рекомендовано проведение симпатэктомии?

Операция симпатэктомия показана при ладонном гипергидрозе (повышенная потливость рук) и проводится лишь в тех случаях, когда консервативные методы лечения, включая прием медикаментов, инъекции ботулотоксинами и ионофорез, оказались неэффективны. Чаще всего мы применяем торакальную симпатэктомию при ладонном гипергидрозе и Блашинг синдроме. Торакальная симпатэктомия подойдет людям с высокой степенью гипергидроза, который характеризуется не только обильным потоотделением, но и появлением язв на ладонях. В целом, данная операция дает отличный результат, сохраняющийся на долгие годы.

Корр: Тем не менее, насколько известно, существует ряд побочных проявлений.

Да, как любая операция , симпатэктомия не дает 100% гарантии отсутствия возникновения рецидивов , которые во многом происходят из-за не соблюдения противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Разумеется, исходя из собственного опыта я с большей вероятностью могу предсказать будут ли в каждом случае побочные проявления или нет и, соответственно, отговорить от применения подобного метода. Однако многие хирурги в связи с неквалифицированностью и неопытностью не умеют проводить отбор пациентов для операции, вследствие чего и возникают осложнения после симпатэктомии.

Компенсаторный гипергидроз – это усиление потоотделения в участках тела, в которых до операции (симпатэктомии) его не было, в объемах превышающих уровень, необходимый для терморегуляции. Синдром Горнера возникает из-за недостаточности симпатической иннервации и проявляется в виде опущения верхнего века, сужения зрачка глаза, слабой реакции зрачка на свет и другое.

Корр: А что насчет сердца? Может ли каким-то образом симпатэктомия негативно повлиять на состояние и работу органа?

В первую очередь, надо понимать, что проведение симпатэктомии всегда приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Дело в том, что деятельностью нашего сердца управляют сердечные центры продолговатого мозга и варолиева моста. Импульсы от сердечных центров передаются по симпатическим и парасимпатическим нервам, а они, в свою очередь, затрагивают частоту сокращений, ее силу и скорость атриовентрикулярного проведения. Иннервация сердца в основном осуществляется шейным и грудным отделами симпатического ствола. В комплексе левый и правый симпатический нерв в сочетании с парасимпатической нервной системой обеспечивают тонкую коагуляцию стенок и реакцию сердца на раздражение, будь то стресс или физическое напряжение. В этот момент раздражения симпатических нервов происходит повышение частоты и силы сокращений, а также возбудимость и проводимость сердца.

В связи с тем, что нервы регулируют работу сердца, то наложение клипс на ганглии (скопление нервных клеток) при проведении торакальной симпатэктомии выступает как раздражающий фактор для симпатических ветвей, что и приводит к сокращению частоты сердцебиения.

Корр: Это относится к симпатэктомии на любом участке?

Симпатэктомия по случаю ладонного гипергидроза имеет минимальное воздействие на иннервацию и работу сердца. Операция при Блашинг Синдроме оказывает влияние немного больше. Между тем, опыт показывает, что выполнение симпатэктомии всегда приводит к снижению сердечных сокращений. В ряде случаев это лишь временное состояние, но чаще оно оказывается постоянным.

Корр: Насколько это плохо?

Для пациентов, у которых исходно повышена частота сердечных сокращений, симпатэктомия, наоборот, будет иметь положительный отклик в организме, поскольку операция будет иметь действие подобное бета-блокаторам. С другой стороны, если изначально у человека частота сердечных сокращений низкая, то дальнейшее ее снижение может привести к неприятным последствиям. Кроме того, необходимо понимать, что после симпатэктомии происходит спад аэробной выносливости, то есть сердце первое время не может полноценно разгоняться в ответ на физические нагрузки. В большинстве случаев, это не имеет значения для тех, кто не занимается спортом. Поэтому пациенты, которые имеют нормальные показатели сердца и не проявляют интерес к интенсивным физическим нагрузкам, могут не боятся за результаты и последствия хирургического вмешательства.

Корр: Значит ли это, что профессиональным спортсменам запрещена симпатэктомия?

В этом отношении операция может проводиться только в исключительном случае. Как правило, тем, кто профессионально занимается спортом, исходя из вышеизложенных последствий, симпатэктомия противопоказана. Ко мне не редко обращаются спортсмены, и мы договариваемся, что операцию будем делать только тогда, когда он закончит свою профессиональную карьеру .

Корр: А как все-таки быть тем, кому операция крайне необходима, а частота сердечных сокращений низкая?

Прибегнуть к симпатэктомии с одной стороны. Разумеется, в первую очередь следует провести комплексное обследование. Помимо этого, до операции в течение дня необходимо находиться под наблюдением хирургов. Нам неоднократно приходилось оперировать подобных пациентов и в тех случаях, когда мы замечали значительное снижение сокращений в период одних суток, то прибегали к симпатэктомии только с одной стороны. Как известно, наибольшее влияние оказывает левый симпатический нерв , вместе с тем односторонняя симпатэкотомия не существенно влияет на сердце.

Однако существуют крайние меры. Например, в моей практике был пациент, у которого частота сердечных сокращений ночью снижалась до 38 ударов в минуту, что ниже нормы в два раза. В таких ситуациях мы проводим операцию на фоне установки временного кардиостимулятора, основной задачей которого является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту. Убедившись спустя 24 часа в том, что односторонняя симпатэктомия не привела к снижению пульса, мы убираем прибор. Естественно, пациент до начала хирургического вмешательства проинформирован на тему установки кардиостимулятора на постоянной основе, в случае если обнаружатся какие-либо изменения.

Корр: В последнее время все говорят о предпочтении метода клипирования и его преимуществах перед обычным. Имеет ли он какие-то плюсы касательно воздействия на работу сердца?

Да, способ клиппирования в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на сердце, так как у пациентов висцеральная ветвь симпатического ствола подвергается минимальному раздражению, происходит лишь ее поперечное пересечение. При обычной симпатэктомии в этом отношении удаление ганглии и коагуляция нервных узелков всегда сопровождается большими отклонениями, и, как следствие, страдает именно висцеральная ветвь. Косвенно это проявляется тем, что поддержка кардиостимулятора требовалась намного чаще.

Корр: Вы отметили, что для пациента, имеющего высокую частоту сокращений сердца, симпатэктомия только пойдет на пользу. То есть, он, таким образом, может решить две проблемы сразу?

Данная операция действительно нашла лечебное применение не только в устранении гипергидроза, но и в ряде других заболеваний. В частности это относится к тахикардии с высокой частотой сердцебиения, сопровождающейся обмороками. Для традиционного лечения необходима установка сложных кардиостимуляторов, что не всегда представляется возможным. Симпатэктомия может избавить пациента от подобной проблемы. Удивительно, но это состояние прекрасно лечится проведением левосторонней операцией. Кроме того, симпатэктомия может использоваться при ишемических нарушениях сердца. Она приводит к бета-блокатору подобной реакции и снижает потребность в кислороде.

В заключении рекомендация пациентам, страдающим гипергидрозом рук, – опробовать лечение потливости ботулотоксинами. Это консервативный и чрезвычайно эффективный метод.

Цель поясничной симпатэктомии — основные шаги операции

Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

• Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
• Диабетическая ангиопатия.
• Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th3, Th4 и, частично, Тh5-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

• В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
• После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
• Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
• Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.

Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Торакоскопический доступ можно использовать для лечения некоторых соматических заболеваний. Так, селективное торакоскопическое пересечение бронхиальных ветвей блуждающего нерва применяется для лечения бронхиальной астмы. Селективная ваготомия производится несколько каудальнее дуги непарной вены справа и каудальнее дуги аорты слева.

Получены определенные положительные результаты при проведении торакоскопических операций при стенокардии. Описано использование данного доступа для проведения операций на блуждающем нерве при патологии органов брюшной полости.

Обнадеживающие результаты проведения торакоскопических операций на симпатических ганглиях описаны при болезни Бюргера, а также тромбоэмболических и атеросклеротических заболеваниях сосудов верхних конечностей.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт проведения торакоскопических симпатэктомии, показывающий их высокую (до 98%) эффективность. Однако при их выполнении могут развиваться следующие осложнения:
• послеоперационный компенсаторный гипергидроз;
• синдром Бернара-Горнера;
• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• стойкая межреберная невралгия;
• повреждение плечевого сплетения.

Послеоперационный компенсаторный гипергидроз. Несмотря на высокую эффективность торакоскопических вмешательств на симпатическом стволе, основной проблемой этих операций является достаточно высокая частота развития послеоперационного компенсаторного гипергидроза. Это осложнение проявляется увеличением потоотделения в недесимпатизированных частях тела пациента. Наиболее часто оно развивается на нижних конечностях, в области грудной клетки, в области спины. Частота возникновения достаточно высокая. Разные авторы описывают встречаемость компенсаторного гипергидроза от 30% до 70%.

В 1997 г. Y.Lai опубликовал работу, где указал данные наблюдений 72 пациентов. Осложнение отмечалось в 98,6% случаев.
Компенсаторный гипергидроз может возникать в различные сроки после проведенной торакоскопической симпатэктомии (от нескольких дней после операции до нескольких лет). Чаще он развивается в первые месяцы после вмешательства.

Y.Lai (1997) предложил классифицировать осложнение по степени выраженности клинических проявлений на:
• гипергидроз легкой степени;
• гипергидроз средней степени;
• гипергидроз тяжелой степени. Чаще всего он протекает в легкой или средней степени выраженности клинических проявлений, и во многих случаях его проявления регрессируют со временем.

В настоящее время нет должного объяснения причин возникновения данного осложнения. На этот счет существуют две точки зрения. Согласно теории возникновения компенсаторного послеоперационного гипергидроза, которой придерживаются W.Shelly, R.Florence, R.Berguer, R.Smit и др., осложнение развивается при выполнении более радикальных вмешательств, чем резекция только Th3 симпатического ганглия.

Сторонники выполнения более обширных вмешательств (резекция Th3-Th5 симпатических узлов) считают, что повышенный риск развития осложнения имеют пациенты, которым произведено только удаление Th3 ганглия.

Однако компенсаторный гипергидроз развивается как при выполнении резекции Th3 симпатического узла, так и у больных, которым произведены более радикальные операции.

Каждый больной перед операцией на симпатическом стволе должен быть предупрежден о возможности развития указанного осложнения и о необходимости обращения к врачу при возникновении соответствующих симптомов.

Синдром Бернара-Горнера проявляется в виде миоза, псевдоптоза (т.н. симпатического птоза) и анофтальма. Он чаще всего сопровождает выполнение первых торакоскопических оперативных вмешательств начинающим хирургом и значительно реже встречается при выполнении операций опытными специалистами. Синдром является следствием травматизации шейно-грудного узла и, чаще всего, симптоматика в той или иной степени подвергается регрессу.
В среднем, частота возникновения этого осложнения описывается в 0,3% случаях, в пределах от 0 до 10% .

Пневмоторакс. Коллапс легкого после выполнения операции происходит в результате его повреждения во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев он не требует применения срочных врачебных манипуляций, если не наблюдается существенного смещения органов средостения. Для более быстрого расправления легкого возможно дренирование плевральной полости. Обычно пневмоторакс регрессирует в течение суток после операции. Надежной профилактикой этого осложнения является визуальный эндоскопический контроль расправления легкого во время его вентиляции.

Гемоторакс. Кровоизлияние в плевральную полость чаще всего происходит вследствие травматизации ткани легкого или повреждения межреберных сос

Поясничная симпатэктомия. Как избавиться от потливости ног?

Повышенная потливость ног - распространенная проблема, которая мешает нормальному образу жизни человека. Сегодня существует ряд консервативных методик, позволяющие частично или полностью устранить эту проблему. Чаще всего можно получить совет по использованию специальных стелек, антиперспирантов, присыпок. Нередко просто советуют чаще мыть ноги или менять носки, чулки. Специалист по лечению гипергидроза (повышенной потливости) обязательно посоветует также применение ионофореза или инъекции ботулотоксинов (Ботокс, Диспорт).

Однако, у ряда пациентов консервативные методы не помогают, а потоотделение настолько сильное, что мириться с ним нет сил. Мы расспросили у специалиста центра лечения гипергидроза хирурга Кузьмичева Владимира Александровича о том, что делать таким пациентам, у которых постоянно мокрые ноги и пот буквально стекает каплями.

- Что делать людям с сильной потливостью ног, если не помогают консервативные методы лечения?

Лечение данного вида потливости довольно сложное, но к счастью, таких пациентов не так много. Вообще изолированная потливость ног чрезвычайно редкое состояние и если она впервые возникла в зрелом и пожилом возрасте – необходимо искать ее причину.

Причина потливости ног

Чаще всего причиной является проявление различных вариантов периферической нейропатии, часто диабетической. В этом случае, в первую очередь таким пациентом должен заниматься врач-невролог или эндокринолог. Другое дело, если потливость ног возникла в детстве или в молодом возрасте и сочетается с другими локализациями гипергидроза – чаще всего с потливостью ладоней или подмышек.
В этом случае мы имеем дело с первичным гипергидрозом и лечение проводится по устоявшимся правилам – ионофорез, ботулотоксины, концентрированные антиперспиранты или операция.

Следует отметить, что из обращающихся к нам пациентов с пальмарно-плантарным гипергидрозом, т.е. с потливостью ладоней и стоп подавляющее большинство на первое место ставят потливость ладоней, и лишь незначительная часть обращает также внимание на ноги. Также как при потливости ладоней – единственным методом позволяющим добиться излечения при резистентных состояниях является операция, и если при потливости ладоней это хорошо известная эндоскопическая торакальная симпатэктомия, то при потливости стоп – это относительно новый метод – эндоскопическая поясничная симпатэктомия.

- Расскажите, что это за операция «поясничная симпатэктомия»?

Поясничная симпатэктомия — это операция по резекции или клипированию ганглиев симпатического нервного ствола в поясничном отделе. Данная операция хорошо известна хирургам и использовалась довольно широко при лечении патологии сосудов нижних конечностей, атеросклеротической и диабетической гангрене, тробоангиите, а также при болевых посттравматических состояниях, так называемом комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). В связи с относительно высоком травматизме данной операции, ее длительное время не использовали для лечения гипергидроза ног, но вот уже более 10 лет как она вошла в арсенал специалистов.

- Как давно хирурги практикуют эту операцию?

На самом деле операции на поясничном отделе симпатического ствола специалисты выполняют уже довольно продолжительное время, ведь первое подобное вмешательство в отношении решения проблем с пораженными конечностями проводилось еще в 1921 году. Со временем техника операции совершенствовалась, и в последующие годы область применения расширила свои границы — поясничная симпатэктомия стала использоваться при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.

- В чем заключается суть операции и какие результаты она дает в случае с гипергидрозом?

Поясничная симпатэктомия предполагает пересечение или клипирование (наложение клипс) симпатических стволов. Целью операции является снижение сосудосуживающего влияния симпатической нервной системы на кровеносные сосуды и их расширение. Задача хирурга — остановить потоотделение путем прерывания симпатической иннервации ног. Хирургическое решение проблемы приведет к тому, что у пациента прекратится обильное потоотделение ног и он больше не будет испытывать дискомфорта.

  - Операция показана ведь только в тяжелых ситуациях, при крайней стадии гипергидроза?

Совершенно верно. Лечь на операционный стол все специалисты рекомендуют лишь после того, как были опробованы консервативные, в том числе инъекционные методы лечения.
Речь о медицинских антиперспирантах для ног (не путать с дезодорантами), процедурой ионофореза, инъекциями ботулотоксина типа А. Однако, в том случае, если все эти препараты и процедуры оказались бессильными, а жить с такой проблемой не представляется возможным, то операция станет эффективным методом в борьбе за качество жизни.

- Насколько поясничная симпатэктомия травматична?

Раньше операция считалась очень травматичной, так как разрезы, через которые осуществлялось удаление ганглий, были большими, пересекались косые мышцы живота, что потенциально могло привести даже к развитию послеоперационных грыж. Сегодня операцию можно выполнить эндоскопически, при этом это может быть один 3-4 см разрез, либо операция может быть сделана через три небольших доступа по 1см и два по 0,5 см., можно сказать проколам, благодаря тому, что мы используем эндоскопическую высокоточную технику. В связи с малым травматизмом операция переносится довольно легко, в стационаре после операции пациенту достаточно оставаться 1-2 дня.

Противопоказания к оперативному лечению потливости ног

- Какие существуют противопоказания ?

К основным противопоказаниям относят общие нарушения здоровья, поскольку поясничная операция по поводу ступневого гипергидроза является операцией качества жизни. Пациент в момент операции должен быть абсолютно здоров. Относительным противопоказанием является избыточный вес – при избыточном весе проведение операции может быть затруднено т.к. симпатический ствол слева находится в паракавальной клетчатке, а слева - в парааортальной. Поэтому при ожирении могут быть трудности в его обнаружении. Проблемой может быть и обнаружение ствола при перенесенном забрюшинном лимфадените. Невозможно проведение поясничной эндоскопической симпатэктомии, если пациенту уже выполнялось вмешательство на забрюшинном пространстве – к таким операциям относят ретроперитонеальные операции на почках и мочеточниках и некоторые операции по поводу грыж.

- Какие побочные эффекты наблюдаются?

В первые часы после операции – может быть чувство вздутия живота, умеренно выраженные боли в области операции. Это скорее не побочный эффект, а последствие собственно эндоскопического доступа. Основным побочным проявлением операции, также как и после эндоскопической торакальной симпатэктомии по поводу потливости ладоней, является компенсаторный гипергидроз, т.е. усиление потливости в области туловища. К счастью, при поясничной симпатэктомии сверхсильный гипергидроз туловища встречается довольно редко.
Специфическим для поясничной симпатэктомии и довольно неприятным побочным проявлением является постсимпатэктомическая нейропатия. Она чаще всего проявляется в виде парестезий или болей в области ног и поясницы. Как правило требуется лечение анальгетиками из группы НПВС. Болевой синдром начинается через 5-7 дней после операции и может сохраняться 2-3 недели, редко дольше. Генез данного синдрома не совсем ясен и хирурги в настоящее время ведут работу по выявлению его причины и способам его снижения. Частота данного состояния по данным разных авторов варьирует от 15 до 30%, в столь большом расхождении очевидно имеет значение точность регистрации данного состояния.

- Правда ли, что поясничная симпатэктомия у мужчин может привести к нарушению потенции?

Многие пациенты мужского пола опасаются, что после поясничной симпатэктомии может развиться эректильная дисфункция. Эта информация основана на опыте проведения открытых (не эндоскопических) операций у пациентов с атеросклерозом. Следует отметить, что ранее считалось, что симпатэктомия должна быть максимально полной от L1 до L4, т.е. полностью. Наверное в такой ситуации, это и было возможным, хотя мне представляется, что могут быть и другие объяснения – а самое главное, пациенты скорее всего и до операции имели проблемы. Опыт многих хирургов имеющих опыт вмешательств на поясничном симпатическом стволе при ступневом гипергидрозе показывает, что ограниченное воздействие на уровне L3-L4 никаким образом не воздействует на потенцию.

- Обратима ли эта операция?

Если специалист использует способ клипирования симпатического ствола, а не пересечения, то в случае возникновения побочных эффектов, можно удалить клипсы (разжать их и извлечь). Организм имеет шанс вернуть исходное состояние, если компенсаторный гипергидроз чрезмерен. Использование специального слинга на клипсе позволяет практически в амбулаторных условиях удалить клипсу, не производя большого хирургического вмешательства. Но в том случае, если хирург пересекает ганглии, операция не обратима.

Спасибо за интересную беседу!

Операция симпатэктомия - что это такое, отзывы пациентов, виды

Бывают случаи, когда с гипергидрозом невозможно справиться наружными средствами и лекарственными препаратами.

Единственным методом устранения повышенного потоотделения остается симпатэктомия – операция перерезания ствола симпатического нерва.

Это крайняя мера, т.к. данное хирургическое вмешательство несет множество рисков и имеет большое количество противопоказаний.

Что это такое

За активную работу потовых желез отвечает симпатическая нервная система. Ее периферическая часть (симпатический ствол) располагается на поверхности позвоночника, по всей его длине. От ствола отходят нервные волокна, иннервирующие различные органы и железы, в том числе и потовые.

Метод симпатэктомии основан на пережатии или полном разрушении ветвей симпатического ствола, отвечающих за иннервацию потовыделительных желез подмышечной области, ладоней, реже стоп.

При этом потоотделение на проблемном участке прекращается полностью. Несмотря на всю свою эффективность, операция имеет много недостатков, из-за которых она применяется лишь при тяжелом течении гипергидроза, не поддающегося другому лечению.

Кому показана операция

Разобравшись, что такое симпатэктомия, стоит более подробно узнать о том, кому назначается данный вид хирургического вмешательства. Показаний у нее немного, и они все связаны с чрезмерной активностью симпатической нервной системы.

Операцию проводят в следующих случаях:

• первичный гипергидроз, не связанный с иными заболеваниями;
• болезнь Рейно – поражение мелких сосудов кистей, проявляющееся спазмом пальцев, их отеком, синюшностью и образованием трофических язв;
• блашинг-синдром – интенсивное покраснение лица, возникающее при любом проявлении эмоций;
• синдром Зудека – посттравматический болевой синдром с выраженными нарушениями трофики конечностей.

Перед симпатэктомией проводится тщательное обследование пациента, для того чтобы подтвердить ее необходимость и выявить любые отклонения в состоянии здоровья, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода.

Опасности

Операция по перерезке ветвей симпатического ствола имеет множество рисков:

• По отзывам пациентов с симпатэктомией, после операции усиливается потоотделение в других местах. Это явление называется компенсаторным гипергидрозом. Происходит оно из-за того, что при прекращении работы потовых желез в одной области, для поддержания процессов нормальной терморегуляции требуется усиленный вывод жидкости железами других участков тела. Такой эффект развивается у 5% оперируемых.
• Возникновение рецидивов. При неполном объеме операции возможно восстановление нервных волокон симпатического ствола, что приводит к отсутствию нужного эффекта.
• Повреждение внутригрудного симпатического узла. Сопровождается синдромом Горнера, проявляющимся в одностороннем нарушении иннервации глазных мышц: опущение верхнего века, необычно узкий зрачок, западание глазного яблока.
• Попадание воздуха или крови между листками плевры (пневмоторакс/гемоторакс) из-за неправильных действий хирурга в ходе симпатэктомии.
• Болевой синдром после операции. В норме длится не больше нескольких дней.
• Синдром Арлекина. Односторонние покраснение кожи и потливость, возникающие при неполном разрушении нервных волокон.
• Побочные эффекты общей анестезии: тошнота, головные боли, аллергическая реакция, болевой синдром, легочные инфекции.

Классификация видов оперативного вмешательства

По степени разрушения ветвей симпатического ствола выделяют следующие виды операции симпатэктомии:

• Обратимая. На нервные волокна накладывается пережимающая клипса, нарушающая проведение импульса к потовыделительным железам. Такое вид вмешательства удобен тем, что при развитии компенсаторного гипергидроза на других участках тела, клипсу можно снять и устранить побочные эффекты. Это возможно в первые три месяца после операции, далее нерв повреждается необратимо. Иногда клипса не всегда полностью пережимает нерв и операция не приносит должного эффекта.
• Необратимая. Нерв перерезается, что не дает ему возможности для восстановления. Потливость в оперируемой зоне исчезает навсегда, отсутствует возможность для регенерации нерва при развитии компенсаторного гипергидроза.

Различаются и методики проведения операции:

• Открытая симпатэктомия. По задней поверхности грудной клетки между ребрами проводится разрез, через который достигается доступ к нужному нерву. Его пересекают или зажимают клипсой. Данный способ устарел и практически не проводится — он является крайне травматичным, период послеоперационной реабилитации длительный, а на месте разреза остается глубокий шрам.
• Чрезкожный метод. Через небольшой разрез, под контролем рентгенографии проводится электрод, который выжигает нерв. Так же вводится и катетер, по которому к нерву поступает химическое прижигающее вещество. Метод трудоемкий, велика вероятность травмирования плевры, соседних нервов и сосудов. Не получил широкого применения.
• Эндоскопическая симпатэктомия. Через проколы в коже вводятся специальные эндоскопические инструменты и мини-камера, которая позволяет хирургу контролировать все свои действия. Симпатический нерв пересекается или зажимается в необходимом месте. При таком виде хирургического вмешательства минимальны риски ошибочного травмирования других нервов и соседних тканей. Послеоперационный период протекает легко и быстро, шрамы на коже практически не заметны.

В зависимости от локализации проблемной зоны повышенной потливости, хирургический доступ бывает поясничным (потливость ног) и торакальным (гипергидроз лица, подмышек, ладоней, верхней половины тела).

Поясничная симпатэктомия проводится редко, особенно у мужчин, из-за возможного повреждения нервов, идущих к половых органам, и развитию импотенции.

Советы и рекомендации по восстановлению

После эндоскопического вмешательства нахождение в стационаре длится не более нескольких суток. По отзывам пациентов при симпатэктомии эффект развивается сразу же после операции.

Восстановительный период не требует особых назначений, главное, внимательно следить за своим самочувствием. Чтобы реабилитация я прошла успешно, необходимо помнить, что при возникновении сильной потливости на других участках тела либо при отсутствии эффекта от операции необходимо срочно обратиться к хирургу.

Поводом для визита к врачу является также любое ухудшения в состоянии здоровья.

Симпатэктомия – это серьезное хирургическое вмешательство. Перед принятием решения об ее необходимости следует взвесить все риски и попытаться найти консервативные способы лечения гипергидроза.

Ее последствия необратимы, а в редких случаях она может быть и вовсе неэффективна, что требует повторного хирургического вмешательства.

Была ли статья полезной?
Оцените материал по пятибальной шкале!

Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом - напишите комментарий ниже.

Поясничная симпатэктомия - ход операции, нюансы

Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

• Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
• Диабетическая ангиопатия.
• Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th3, Th4 и, частично, Тh5-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

• В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
• После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
• Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
• Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.

Поясничная симпатэктомия — alisastd.ru

Поясничная симпатэктомия
Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству
Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:
развитие диабетической ангиопатии;
облитерирующие эндартриты;
неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.
Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).
Противопоказания к проведению процедуры
До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

диабетические заболевания любой степени тяжести;
патологические нарушения в работе эндокринной системы;
инфекционно-воспалительные заболевания;
развитие вторичного гипергидроза;
тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.
Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.
Подготовительный этап
Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

забор мочи и крови для клинического анализа;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резуса крови пациента;
анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.
Ход оперативного вмешательства
Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.
Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.
На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.
Возможные осложнения
В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.
Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.
Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.
На рис.Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Симпатэктомия: нюансы операции, отзывы пациентов

Постоянно и чрезмерно потные ладони – явление неприятное и довольно часто встречающееся. Справиться с такой проблемой возможно несколькими способами. Наиболее распространенным оперативным методом лечения является торакальная симпатэктомия. Однако, при всей простоте, операция имеет свои нюансы. Подробнее о них, и о том, почему так важно, чтобы данную процедуру выполнял именно торакальный хирург, нам рассказывает руководитель Центра лечения гипергидроза в Москве, к.м.н. Кузьмичев Владимир Александрович.

- Владимир Александрович, в каких случаях проводится торакальная симпатэктомия?

- К торакальной симпатэктомии обращаются только в тех случаях, когда консервативные методы не помогают. Основные из них – это концентрированные медицинские антиперспиранты, ионофорез и инъекции ботулотоксинов (Ботокса). Последние являются наиболее результативными и позволяют справиться с гипергидрозом сильной степени выраженности. При этом, особенность данного лечения заключается в том, что оно не обладает никакими побочными эффектами.

Тем не менее, существует группа пациентов, которым справиться с ладонным гипергидрозом удается только с помощью оперативных методов, конкретнее с применением эндоскопической торакальной симпатэктомии. Это относится, в первую очередь, к людям с довольно сильным потоотделением ладоней, и к тем, кому не достаточно помог ионофорез.

К этой группе относятся так же те пациенты, для которых инъекции ботулотоксинов не доступны по материальным причинам, либо их действие оказывается слишком коротким.

Торакальная симпатэктомия показана и при покраснении лица, так называемый Блашинг Синдром, эритрофобия. Однако стоит учесть тот факт, что он помогает не при всех формах покраснения, а лишь при весьма специфических.

Третьим видом показаний могут быть болевые синдромы в конечностях, вследствие предшествующих травм. Торакальная симпатэктомия применяется и как вспомогательный метод, например, после операции по пересадки нервов при травме. В этом случае она помогает их регенерации.

- Такая операция покрывается полисом ОМС?

- В России сам гипергидроз, будь то подмышечный или ладонный, не входит в перечень заболеваний, лечение которых подлежит покрытию страховым полисом. Соответственно и эндоскопическая торакальная симпатэктомия не входит в перечень обеспечиваемых региональными стандартами заболеваний. Плюс при проведении симпатэктомии важно понимать, кому следует ее проводить, а кому нет.

- И в каких случаях нельзя проводить сипатэктомию?

- Противопоказания к торакальной симпатэктомии строятся на основании ожидаемых рисков побочных проявлений операции. В частности, ведущем риском при симпатэктомии является потливость туловища. Соответственно, проводить данную операцию у таких пациентов крайне не желательно. Дополнительным функциональным противопоказанием является наличие у пациентов редкого пульса. Связано это с тем, что операция сама по себе приводит к снижению частоты сердечных сокращений, и если у человека исходный редкий пульс, то операция лишь усугубит проблему.

Запрещено проводить симпатэктомию и профессиональным спортсменам или же тем, у кого работа связана с большой аэробной нагрузкой. Я часто отказывал профессиональным спортсменам, находящимся в состоянии активного периода своей карьеры.

Естественно, к противопоказаниям относятся и общие заболевания. Сюда же входит перенесенная до этого серьезная пневмония и оперативные вмешательства на легкие. Связано это с тем, что возникает спаечный процесс, который затрудняет проведение операции.

- Когда стали практиковать симпатэктомию в России?

- Симпатэктомию эпизодически проводят вот уже на протяжении 20 лет. Распространение данная операция получила где-то в начале 2000-х, а мы являемся пионерами этой методики на нашей Родине.

За рубежом первая операция была выполнена в конце 1940-х годов в Германии австрийским хирургом Куксом. Но широко использоваться эндоскопическая симпатэктомия стала в начале 1990-х. Распространителем технологии по всему миру была клиника в Швеции. Поэтому, в настоящее время, данная процедура используется практически во всех странах.

- Как долго Вы практикуете торакальную симпатэктомию?

Операции такого рода мы проводим больше 12 лет. Уже сделано более 1500 хирургических вмешательств. На самом деле, при кажущейся простоте, операция таит в себе риск достаточно серьезных осложнений. Стоит отметить, что у хирурга, обладающим определенным, значительным опытом проведения операции в сочетании с опытом в торакальной хирургии, риск минимален или сводится к нулю.

- Вы согласны с мнением, что симпатэктомию должны проводить только торакальные хирурги?

- Да, абсолютно. Поскольку оценить состояние легкого, спаек и пневмостаза может только торакальный хирург. Обычный хирург не обладает данным, свойственным первому, опытом. Отсюда и возникают неверные суждения, выводы, метод лечения, что приводит к плохим результатам операции.

- А какие клинические случаи из Вашей практики подтверждают доводы о том, что эндоскопическую симпатэктомию должны выполнять торакальные хирурги?

- В данном случае опыт торакальной хирургии позволяет распознать определенные ситуации, при которых меняется принцип операции.

Например, примерно у 1 из 500 пациентов встречается такое состояние как доля непарной вены. Это довольно редкая аномалия, которая характеризуется наличием фиброзной перепонки, закрывающей верхние грудные отделы симпатического ствола. Мы сталкивались с такой ситуацией дважды. Естественно, поскольку у нас был необходимый опыт, операция прошла без проблем. Однако, если операцию бы делал не торакальный хирург, то я уверен практически на 100 %, этого проявления не заметили бы.

Или же иногда,у оперируемого находят спаечные процессы. Нам достаточно сразу определить насколько операция будет преодолима, и что нужно сделать для того, чтобы обезопасить состояние пациента.

Это дополнительное объяснение, почему оперировать должны именно торакальные хирургии. На мой взгляд, проводить торакальную симпатэктомию, будучи общим хирургом, пластическим хирургом или даже урологом (что встречается даже в московских клиниках) просто ничто иное, как преступление по отношению к пациенту. Самое удивительное, что оперирующий хирург, не обладающий опытом в торакальной хирургии, иногда даже не осознает, какому риску он подвергает пациента своей некомпетентностью. За рубежом такое в принципе невозможно, и хирург и клиника были бы оштрафованы на огромные суммы за несоблюдение медицинских предписаний.

- А если все же была проведена неудачная симпатэктомия, можно ли все-таки исправить неудовлетворительный результат?

- Провести повторную операцию можно. В своей практике нам не раз приходилось повторно оперировать, анализировать истории болезни и наблюдать таких пациентов, которые делали операцию у неопытных хирургов, не являющихся торакальными. Крайне обидно, что в тех случаях, когда операция могла быть выполнена без травм и осложнений, приходилась делать вторичные операции и решать последствия совершенно нелепых вмешательств.

- Какие самые важные нюансы у операции Вы можете назвать, практикуя ее уже много лет?

- В первую очередь нужно сказать, что эта операция качества жизни, поэтому пациент должен быть застрахован от малейших осложнений. К минимуму должны быть сведены и болевые ощущения в послеоперационном периоде. Очень важным нюансом является правильная анестезия. Но самое главное в этом случае - это отбор пациентов. Следуя достаточному опыту, мы с большей долей вероятности сможем предсказать, у какого пациента будут выраженные побочные проявления и отговорить его в определенных случаях от операции.

Нам очень часто приходится рассматривать ситуации, когда операция была сделана не по показаниям, либо со значительным расширением показаний. Еще одна ошибка докторов заключается в том, что они не информируют о возможных консервативных методах лечения, либо делают это без должного объяснения побочных эффектов. Кроме этого, операция также должна проводиться в достаточно оснащенном учреждении. Обычные процедурные здесь ни в коем случае не подойдут.

Наконец, операция должна быть сделана технически правильно. В нашей практике было такое, что приходилось 4 раза переделывать операции проведенные не торакальными хирургами (в одном случае - эндоскопическим общим хирургом, в 3-х других пластическими хирургами и урологами) – когда те просто не находили нерв, а вместо этого повреждали вспомогательные нервы, что приводило к выраженной дисэстезии на руках.

- Каковы Ваши рекомендации пациентам, которые планируют такую операцию?

- Во-первых, не следует рассматривать торакальную симпатэктомию как панацею и как первый метод избавления от проблемы ладонного гипергидроза. Необходимо тщательно проанализировать возможности консервативного лечения и обдумать риски побочных эффектов. Во-вторых, нужно обязательно получить несколько мнений и правильно подойти к выбору хирурга. Только торакального и только в оборудованной специальным оборудованием клинике.

Спасибо, Владимир Александрович, за подробный рассказ!

Записаться на консультацию к Кузьмичеву Владимиру Александровичу можно по телефонам: +7 (499) 250-33-43, (499) 250-27-84. Центр лечения гипергидроза в Москве. www.hh-center.ru

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии) - Окклюзия артерий подколенно-голеностопного сегмента - Хирургия аорты и магистральных сосудов - Библиотека доктора - Медкурсор

26 июня 2009

Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу.

Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений.

Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, применяем поперечно-косой забрюшинный доступ. Подобный доступ используют также другие хирурги (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Eastcott, 1969).

Положение больного на боку, противоположном месту операции.

Если симпатэктомию выполняют дополнительно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей — положение больного на спине с приподнятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в поперечном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наружного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мышцу по ходу волокон.

Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделяют брюшинный мешок вместе с внутренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брюшиной.

Затем устанавливают два крючка: один — кнутри, концом на позвоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой — вверх, концом несколько латеральнее позвоночника.

Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аорты, справа — под наружным краем нижней полой вены. Слева обнаружить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и позади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем освобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.

Размеры ганглиев могут быть различными, а ствол между ними тонким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пересекают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последовательно освобождают ствол соответственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви.

Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве оставляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по заднебоковой поверхности стенки живота, после чего послойно зашиваем рану.

Операция обычно непродолжительная и нетравматичная. При необходимости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно. При реконструкции аорто-подвздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob производим левостороннюю симпатэктомию.

Увеличение кровотока наблюдается сразу после операции и через некоторое время он может еще более усиливаться (Lee с соавт., 1973). Продолжительность эффекта зависит от характера и течения облитерирующего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосудов обычно частично восстанавливается, однако температура кожи остается повышенной и ликвидируется состояние артериального гипертонуса.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и…

Из 15 больных, у которых анастомоз наложен с дистальной частью подколенной артерии, успешная реваскуляризация конечности достигнута у 13. У 2 больных возник тромбоз в послеоперационный период, в связи с чем выполнена ампутация голени. Из 9 больных, у которых анастомоз выполнен с берцовыми артериями, успешная реваскуляризация достигнута у 7, тромбоз возник у 2. Кроме того, у…

Методика артериализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразрушителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом. Более перспективным оказалось сочетание реконструкции бедренно-подколенного сегмента способом зндартериэктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее реконструкции артериовенозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального…

Уже давно исследования хирургов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздействия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей. Дискуссия по вопросу об эффективности,…

Симпатэктомия - Хирургия

Идея симпатэктомии при вегетативных сосудистых расстройствах принадлежит Жабулею (Gabouley), который предложил симпатэктомию сначала для лечения функциональных расстройств мочевого пузыря (1898), а затем для снятия сосудистых спазмов при облитерирующем эндартериите (1899).

Периартериальная симпатэктомия

Техника периартериальной симпатэктомии на бедренной артерии, детально разработанная Леришем, несложна.

Линейным разрезом параллельно продольной оси магистральной артерии обнажают и выделяют из ложа кровеносный сосуд. Затем глазным осторожно рассекают наружную оболочку артерии и снимают ее на намеченном участке.

В результате вмешательства сосуд расширяется, что отражается на кровообращении. Вскоре после операции кожа приобретает розовый цвет и становится более теплой. К сожалению, эта реакция длится недолго, всего 2—3 дня, после чего окраска конечности опять становится прежней.

У нас впервые эту операцию выполнил В. Н. Шамов (1919). В. И. Разумовский рекомендовал не удалять адвентициальную оболочку, а только смазывать ее спиртом. П. И. Страдынь с этой же целью вводил спирт в паравазальную клетчатку. Периартериальная симпатэктомия современными хирургами почти полностью оставлена ввиду малой эффективности.

Поясничная симпатэктомия

Значительно большее число сторонников приобрела люмбальная симпатэктомия, которую некоторые хирурги охотно применяют и сейчас. После люмбосакральной симпатэктомии местная температура может повыситься на 8 градусов.

Существуют три способа люмбальной симпатэктомии. Наиболее доступным и простым является подвздошный внебрюшной способ, разработанный Сталем-Вертхеймером и Боннио.

Операцию производят под ингаляционным потенцированным наркозом, спинномозговой анестезией. Больной лежит на спине или на боку. Кожный разрез проводят на 2 поперечных пальца ниже XI ребра по направлению к передней ости подвздошной кости, поворачивая его на 3 см выше последней, к середине под тупым, закругленным углом, чтобы он проходил на 3 см выше пупартовой связки в направлении прямой мышцы живота, заходя за боковой ее край на 1 см. На протяжении этого разреза расслаивают и частично пересекают наружную, внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. Необходимо сохранить неповрежденными 11 и 12 межреберные нервы, для чего вверху раны манипулировать следует с большой осторожностью. После расслоения и пересечения мышц тупо расслаивают поперечную фасцию, а затем отодвигают кнутри париетальный листок брюшины с покрывающей его рыхлой предбрюшинной клетчаткой.

При отслаивании на протяжении разреза брюшинного листка, что удается сделать очень легко, в подвздошной области быстро обнажаются магистральные сосуды таза. Листок брюшины вместе с кишечником ассистент отодвигает кнутри и кверху, и хирург продолжает отслойку брюшины слева — от бокового края аорты, справа — от нижней полой вены. Постепенно обнажается переднебоковая поверхность III и II поясничных позвонков. Облегчает ориентацию в этом месте промежностнобедренный нерв, который обнаруживается на уровне III поясничного позвонка и проходит по m. psoas major; нерв должен быть отслоен от брюшины. М. psoas major отодвигают, при этом лимфатические узлы вместе с паравазальной клетчаткой отходят к сосудам. Таким образом доходят до тел позвонков, на которых, плотно прилегая к ним, располагается пограничный ствол симпатического нерва с ганглиями. Его следует искать по ганглиям.

Под освобожденный ганглий подводят лигатуру, после чего, натягивая ее, легко обнаружить межганглионарные веточки, которые отсепаровывают и отсекают на протяжении от II до IV поясничного позвонка. Для выделения ганглиев от V поясничного до III крестцового позвонка надо отслаивать брюшину книзу и к середине от передней поверхности крестца. Пограничные узлы симпатического нерва располагаются за сосудами, причем ганглий на уровне V поясничного позвонка оказывается толще других и нередко бывает двойным.

Операции на сакральном отделе симпатического нерва происходят на большой глубине и требуют для их выполнения специального освещения. Таз больного должен быть слегка приподнят. Четкому выполнению операции препятствуют мелкие кровеносные сосуды. При повреждении их часто приходится пользоваться тампонами, так как лигировать или коагулировать сосуды технически очень трудно.

Задняя внебрюшинная люмбальная симпатэктомия разработана Леришем и Вертхеймером. Операция технически сложна, при выполнении ее необходимо удалять поперечные отростки позвонков и часть подвздошной кости. Хирургу приходится манипулировать на большой глубине при недостаточно хорошей экспозиции. Не менее сложен и способ Ройля.

Способ Ройля заключается в следующем: больной лежит на противоположном боку с приподнятым тазом. Продольным разрезом от XII ребра к верхнему краю подвздошной кости рассекают послойно мягкие ткани, после чего разрез продолжают кпереди до передней ости подвздошной кости. Все мышцы до поперечной фасции пересекают. После рассечения поперечной фасции хирург погружает руку в пространство между четырехугольной поясничной и большой поясничной (m. psoas major) мышцами, при этом брюшную стенку нужно отодвигать кпереди тупыми крючками. Доступ к симпатическим ганглиям оказывается очень травматичным и кровавым. При нем приходится пересекать большие массивы мышц.

Большинство современных хирургов предпочитает внебрюшинный способ симпатэктомии, выполняя ее одновременно с обеих сторон через два отдельных разреза. Многие хирурги рекомендуют удалять второй и третий, реже, четвертый поясничный ганглий. Попытки еще больше расширить десимпатизацию в случаях, окончившихся неудачей после люмбальной симпатэктомии, оказались безуспешными.

Блокада симпатических ганглиев путем введения в паранефральную клетчатку 80—100 мл 0,25% новокаина является простым доступным методом, который позволяет через 2—3-недельный промежуток времени повторить лечение. Рекомендуется производить введение новокаина в сочетании со спиртом, но только в определенные участки симпатического ствола. Такая временная десимпатизация позволяет через некоторое время, как и при паранефральной блокаде, повторять ее; этот метод, однако, требует хорошей техники и точного выполнения.

Для хирургической десимпатизации большинство хирургов считает наиболее показанной операцию в первой и второй стадиях облитерирующего эндартериита.

В топографо-анатомическом и функциональном отношении различают преганглиозные, ганглиозные и постганглиозные вмешательства на симпатической нервной системе. Считается нужным удалять два поясничных ганглия, что приводит к перерыву максимального количества преганглионарных волокон при сохранении постганглионарных клеток и волокон. По его мнению, преганглионарная поясничная симпатэктомия прерывает дугу патологического рефлекса и устраняет спазм периферических сосудов, вследствие чего после операции происходит расширение коллатералей.

Постганглионарная симпатэктомия с удалением 2—4 поясничных симпатических ганглиев может ухудшить состояние больных. После того как в руководимой им клинике отказались от массивных симпатэктомий, результаты лечения стали лучше.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Следует помнить, что число симпатических ганглиев может не соответствовать количеству поясничных позвонков и не всегда ганглий может быть расположен точно на уровне одноименного позвонка. Описаны случаи слияний ганглиев в три, два и даже в один общий узел.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

---

Смотрите также

• 
  Сервопривод что это такое в автомобиле
• 
  Бура что это такое
• 
  Кабестан что это такое
• 
  Декстрин конверт что это такое
• 
  Профилированный пиломатериал что это такое
• 
  Лубяной что это такое
• 
  Мраморное мясо что это такое
• 
  Синдром рейтера что это такое
• 
  Вариант развития виллизиева круга что это такое как лечить
• 
  Контент недоступен в вашем регионе что это такое
• 
  Офсетная печать что это такое