Тубэктомия что это такое в гинекологии


это операция по удалению придатков матки.

Аднексэктомия – это операция по удалению придатков матки с одной или обеих сторон.

Данное вмешательство имеет ограниченный набор показаний для женщин детородного возраста и более обширный перечень показаний для женщин в стадии менопаузы.

Показания к аднексэктомии

Двустороннее удаление яичников и труб –  билатеральная аднексэктомия выполняется только по жизненным показаниям. Особенно пациенткам, находящимся в репродуктивном возрасте:

  • двухсторонние эндометриоидные кисты яичников;
  • туберкулез яичников;
  • спайки в области малого таза на фоне туберкулеза;
  • злокачественные новообразования в области труб и/или яичников;
  • крупные двусторонние не злокачественные новообразования в области яичников;
  • пиосальпинкс с обеих сторон, не поддающийся консервативному лечению.

Показанием к одностороннему иссечению придатков являются патологии, при которых сохранение целостности органов невозможно или слишком опасно для здоровья женщины:

  • воспаления, осложненные образованием гнойного инфильтрата с последующим разрывом маточной трубы;
  • сальпингоофорит в хронической форме;
  • не поддающиеся консервативному лечению воспаления придатков с осложнением в виде спаечного процесса;
  • доброкачественные новообразования, удаление которых невозможно выполнить без сопутствующего удаления придатков;
  • внематочная трубная беременность;
  • кисты и опухоли, ножка которых расположена в тканях яичника.

Правосторонняя аднексэктомия может быть показана при патологиях червеобразного отростка, грозят развитием разлитого перитонита.

Аднексэктомия — противопоказания

Операцию не проводят при:

  • патологиях кроветворной системы – расстройства свертывания крови;
  • декомпенсации почечной или печеночной недостаточности;
  • невосприимчивости пациента к консервативному лечению артериальной гипертензии;
  • инсульт или инфаркт в анамнезе;
  • инфекционных поражениях организма.

Виды аднексэктомии

От того, какой доступ используют при проведении операции, различают следующие виды аднексэктомии:

  • лапараскопическая операция – специальные инструменты вводят через маленькие проколы в брюшной стенке, контролируя процесс через монитор;
  • открытая или лапаратомическая операция – доступ к органам организуют через один разрез в брюшной стенке, а ход операции контролируется визуально, непосредственно хирургом.

Метод лапароскопии имеет ряд преимуществ: минимальная площадь разрезов, короткий реабилитационный и восстановительный период, отсутствие выраженного болевого синдрома на послеоперационном этапе, минимальная кровопотеря.

По срокам проведения операция может быть:

  • экстренная – неотложное вмешательство проводится при острых патологиях с целью спасения жизни пациентки, не позднее 6 часов с момента постановления диагноза острого живота;
  • плановая – проводится при условии стабильного состояния больной и после ряда предварительных обследований.

По локализации:

  • левосторонняя;
  • правосторонняя;
  • двусторонняя.

При билатеральной, т.е. двусторонней аднексэктомии зачатие ребенка невозможно. Уровень половых гормонов падает и наступает так называемая хирургическая кастрация с сопутствующими изменениями в работе всех систем организма.

А вот односторонняя операция не влечет за собой существенных изменений в состоянии женщины, так как здоровая железа поддерживает гормональный статус.

Подготовка к операции аднексэктомии

Перед операцией пациентка проходит консультацию у терапевта, гинеколога и анестезиолога.

При наличии острых и хронических патологий необходима консультация с врачами соответствующего профиля.

Обязательные анализы:

  • общий анализ, группа крови и биохимия;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • мазки на флору и цитологию;
  • УЗИ органов малого таза.

Если пациентка принимает антикоагулянты, за 2 недели до назначенной операции ей необходимо прервать медикаментозный курс.

Непосредственно перед операцией показан гигиенический душ. Обязательно нужно сбрить волосы на лобке.

Прием пищи разрешен не менее чем за 8 часов до оперативного вмешательства. Также больной показана очистительная клизма.

При наличии варикозного расширения вен пациентка должна подготовить материалы для бинтования ног – эластичный бинт или специальные чулки.

Если у больной наблюдается повышенный уровень тревожности, допустим прием седативных препаратов.

Проведение операции аднексэктомии

Независимо от варианта доступа, удаление придатков матки проводится под общим наркозом.

Если у пациентки нет разлитого перитонита, внутренних кровотечений или злокачественных воспалений, предпочтительна лапароскопическая операция.

В случае обнаружения данных осложнений, операцию расширяют до открытой.

Этапы лапароскопической аднексэктомии

  1. Введение наркоза и подготовка операционного поля – кожные покровы в местах предполагаемых проколов обрабатываются антисептическими препаратами.
  2. Формирование в подвздошно-паховой области двух проколов и нагнетание газа для удобства при проведении манипуляций.
  3. Введение расширителя в матку.
  4. Введение инструментов и оптического оборудования.
  5. Иссечение и прижигание связки, при помощи которой маточная труба и яичник сообщаются с костями таза.
  6. Иссечение и прижигание связки, при помощи которой яичник сообщается с маткой.
  7. Удаление маточной трубы с яичником или без.
  8. Гесмостаз, контроль состояния органов, промывание физиологическим раствором.
  9. Удаление инструментария.
  10. Ушивание проколов.

Если в ходе осмотра хирург обнаружил кисту, пио- и сактосальпинкс.

Образования фиксируют внутри специального контейнера, прокалывают, а затем извлекают из тазовой полости.

Билатеральное удаление придатков наиболее безопасно проводить лапароскопически.

Так как открытое вмешательство сразу на два придатка сопряжено с обширной операционной травмой и сильным спаечным процессом.

Тубэктомия что это такое

Тубэктомия – это хирургический метод вмешательства, для резекции фаллопиевой трубы.

Операция может проходить в нескольких вариантах, а именно:

  • тубэктомия справа,
  • тубэктомия слева
  • или же двусторонняя тубэктомия.

 

Маточные трубы – это связующее звено женского организма между органными системами брюшного пространства и маточным аппаратом.

Именно внутри маточных труб происходит оплодотворение и далее по трубам уже оплодотворённые яйцеклетки перетекает в полость матки для дальнейшего созревания.

При нарушении процесса возникают серьезные осложнения с последующим рекомендуемым хирургическим вмешательством — тубэктомией.

Операция может осуществляться лапароскопическим, либо лапаротомическим хирургическими методами.

Так, общепринятой, наиболее щадящей и самый простой в выполнении является лапароскопическая тубэктомия.

Лапаротомная операция

Открытая операция проводится реже ввиду высокой травматичности и длительного реабилитационного периода. Открытый доступ показан при:

  • повышенном ИМТ;
  • обширном спаечном процессе;
  • воспалениях в брюшной полости;
  • наличии злокачественных образований;
  • экстренных вмешательствах.

Разрез делают вдоль белой линии, от пупка к паху. Через сформированный доступ хирург проводит визуальный анализ состояния органов.

После чего скальпелем удаляет яичник и трубу, отделяя их от связок и матки. Поврежденные сосуды перевязываются. По завершению операции разрез полностью ушивается и дренаж, как правило, не устанавливают.

Дренирование после удаления придатков не приносит положительного результата, так как дренажное отверстие перекрывается кишечником.

Если диагноз позволяет, врач оставляет фрагмент яичника, чтобы обеспечить выработку собственных гормонов.

Послеоперационный период

Если аднексэктомия была выполнена методом лапароскопии, уже вечером после операции пациентка может самостоятельно ходить.

А на следующий день можно вводить в рацион бульоны, каши и кисломолочные изделия.

От фруктов и овощей лучше отказаться, чтобы избежать вздутия живота и запоров. На 3–4 день пациентку выписывают из больницы.

При лапаротомном вмешательстве больная покидает больницу не ранее, чем через 7 дней.

Швы удаляют через 7–10 суток после аднексэктомии.

Первое время женщина проходит профилактическую медикаментозную терапию, по мере необходимости получает антибиотики и анальгетики.

Средний срок восстановления после удаления придатков матки достигает 14 дней.

В течение 30–60 суток после операции запрещается:

  • поднимать тяжести и вести физически активный образ жизни;
  • посещать сауну, баню и пляж, бассейн и принимать ванну;
  • пользоваться тампонами;
  • вести половую жизнь.

Внутренние швы заживают через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Затем можно постепенно увеличивать нагрузки в спортзале.

В случае билатеральной аднексэктомии женщина должна принимать гормональные препараты для восстановления естественного уровня эстрогена и прогестерона.

Возможные осложнения после аднексэктомии

Если пациентка наблюдает у себя выделения или испытывает боли, необходимо сразу же обращаться к лечащему врачу. Повышенная температура тела также может быть признаком развития осложнений.

Последствия зависят от того, каким способом и в каком объеме было проведено удаление придатков матки.

При лапароскопическом доступе риск развития осложнений гораздо ниже, чем при лапаротомном. Односторонняя аднексэктомия не влияет на гормональный уровень и менструальный цикл, но снижает шансы зачать малыша.

Двусторонняя операция влечет за собой преждевременный, искусственный климакс с сопутствующими симптомами:

  • эмоциональной нестабильностью, депрессивными состояниями и бессонницей;
  • гипертонией и перепадами артериального давления;
  • резким сбросом или набором веса;
  • снижением либидо;
  • повышенным потоотделением.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством:

  • кровотечения;
  • расхождения швов;
  • нагноения;
  • спайки;
  • повреждения органов брюшной полости во время хирургических манипуляций.

Бесплодие не относится к числу осложнений после перенесенной аднексэктомии.

Если женщина планирует выносить ребенка, можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Тубэктомия - «Жизненно важно знать всем женщинам! И это не шутка!!!»

Сташно начинать описывать весь этот ужас... Простите за неприятное описание. Но я считаю, что должна. Любая девушка может попасть в такую ситуацию и, я считаю, жизненно важно знать об этом.

Итак, задержка. В первый же день делаю тест на беременность. Слабая вторая полоска. Начинаю радоваться. Ощущения перед задержкой полностью соответствуют всем признакам беременности. Вот сколько прочитала в интернете - все нашла у себя. Через два дня сдаю ХГЧ. Результат 46. Это беременность. Врач говорит, что показатель маловат, но должен удваиваться каждые два дня. Через два дня сдаю еще один ХГЧ. Результат 96. Растет и растет ровно в два раза, но показатель маленький. На моем сроке он должен быть раза в три больше. Перечитала все, про позднюю овуляцию, позднюю имплантацию, форумы, статьи, видео. Все. Еще через два дня были новогодние праздники и лаборатория в моей платной больнице не работала. Я нашла чуть ли не единственную в городе лабораторию, где сделала анализ. 6 дней задержки. Лаборатория показала 77. На следующий, получается седьмой, день задержки приношу результаты врачу. Неутешительный вывод, что это замершая беременность, и нужно отменить все гормональные средства поддержки, которые были выписаны ранее, для того, чтобы пошла менструация и все вычистилось. Реву, психую, отменяю гормоны. В этот же седьмой день к вечеру начинается менструация. Длится немного дольше обычного и выделения более обильные. Проходит еще неделя, затем на третьей неделе от задержки посещаю врача, делаю УЗИ, не видно ни внематочной, ни плодного яйца в матке. Но не прекращается какая-то мазня: сразу после месячных день покоя и началось что-то странное, то мажет, то кровит, то вообще сгустки. Врач делает вывод, что это сбой. Внематочную исключает на основании упавшего ХГЧ и того, что на третьей неделе УЗИ показывает, что произошла ранняя овуляция, чуть ли не на девятый день цикла. Сказал, бывает...

Через 12 дней после начала месячных кровить не прекращает, причем не видна тенденция к уменьшению кровотечения. Все это время хожу на УЗИ через день. В итоге появляется какая-то слабость, я ее списываю на нервное напряжение. Врач соглашается. Но на 13й день предлагает сдать общий анализ крови и еще один анализ ХГЧ, потому что в матке никакой беременности не видно, а при осмотре на кресле видно, кровит явно из трубы. При этом спокойно, но настоятельно врач рекомендует никуда из больницы не выходить, не уезжать, а ждать анализ до обеда прямо в больнице. Предчувствую что-то совсем плохое. Итог: ХГЧ показывает цифру 1144!!! А это значит только одно - внематочная беременность.

Итог: срочная госпитализация, чуть ли не на скорой в стационар, экстренная операция, прямо сразу после поступления в больницу без подготовки: бегом делают кардиограмму, не остается даже времени кому-то позвонить, откачивают жидкость из желудка и срочно на операционный стол. После того, как я отошла от наркоза, обнаружила у себя три дырки в животе и результат операции тубэктомия - удаление маточной трубы.

Как объяснил мне врач в больнице, если бы внематочная беременность была обнаружена на более раннем сроке, можно было бы сохранить трубу, это была бы та же самая лапароскопия, но только с надрезом на трубе. А в таких случаях, как мой, делают уже только тубэктомию. Да и вообще, сказал, радоваться, что осталась живая! Там уже было не до трубы! Спасили жизнь.

Вот какая эта штука, внематочная беременность. Просмотреть можно даже под постоянным наблюдением врача. Итак наши ошибки: третий ХГЧ был сдан в другой лаборатории, на другом оборудовании, и когда мы подумали, что он упал, он на самом-то деле продолжал медленно расти. В итоге мы обнаружили внематочную беременность на две недели позднее, поскольку врач ориентировался на неверные данные. Отсутствие явных болей и сильного кровотечения, плохое самочувствие списывали на гормональный сбой.

ЖИЗНЕННО-ВАЖНОЕ ПРАВИЛО №1. Сдавайте все ХГЧ всегда и только в одной и той же лаборатории. Пусть вы сдадите на день позже из-за выходных, но лучше так, поверьте.

ЖИЗНЕННО-ВАЖНОЕ ПРАВИЛО №2. ХГЧ нужно отслеживать в динамике. Не успокаиваться, получив один результат, а постоянно следить за ним. В интернете есть множество таблиц с нормами роста гормона. Обязательно нужно ориентироваться на них. Если Ваш показатель не дотягивает до нижней границы, нужно быть в тысячу раз внимательнее, не тешить себя сказками, что все хорошо. Вероятно (и я говорю это не только по своему печальному опыту, но и делаю вывод, перебороздив интернет), очень вероятно, что что-то не так.

ЖИЗНЕННО-ВАЖНОЕ ПРАВИЛО №3. Даже если прошли месячные, это еще не значит, что внематочной беременности нет. Нужно очень внимательно следить за самочувствием, любая слабость, мазня, кровотечение, падение давления, сильная усталость, потягивание (даже не боль!!!) внизу живота могут послужить сигналом. Обнаружить поможет любой тест на беременность. При росте ХГЧ он покажет вторую полоску. Вот и все, что мне нужно было мне сделать, но ни я, ни мой опытнейший врач, не догадались...

Беременность спокойно себе развивалась в моей маточной трубе, а я ходила на УЗИ смотреть, как ведет себя следующий цикл, нет ли проблем с эндометрием и овуляцией.

Тубэктомию делают при общем наркозе. Отходила я от операции очень плохо. Проснувшись в реанимации, обнаружила у себя катетер в вене, куда потом ставили капельницы с раствором Рингера и еще какой-то препарат "Мезоцеф". Также катетер был прикреплен к мочевому пузырю и из левого бока (того, где удалили трубу) торчала еще одна трубка - тоже катетер. Меня тошнило, бил озноб, операция прошла тяжело.

С ними я лежала часов с пяти вечера и до утра в реанимации. Потом перевели в палату и стали ставить уколы гепарина по три раза в день - в течение пяти дней. А также обезболивающее. На пятый день из больницы выписывают, но больничный продлевают. Очень сильно падает давление после операции, все кружится, гемоглобин низкий. Ощущение ужасной слабости не проходит уже неделю.

Места проколов тянет, тяжело вздыхать, смеяться, ходить, лежать, психическое состояние - ужасное. Даже кушать можно только по чуть-чуть, иначе живот начинает давить на органы таза и появляется сильный дискомфорт, пучит.

Прошу Вас, не позволяйте довести себя и своих близких до такого состояния, когда жизнь оказывается под угрозой. Врачи не всесильны.

Тубэктомия!

1.Что такое тубэктомия?

Полное удаление одной или обеих маточных труб (сальпингэктомия, тубэктомия) – необратимая хирургическая операция, производимая только по жизненным показаниям.

История этой хирургической методики насчитывает более 130 лет, в течение которых благодаря тубэктомии удалось сохранить жизнь огромному количеству женщин, не имевших альтернативных шансов.

Следует, прежде всего, помнить о том, что решение о добровольной хирургической стерилизации женщины является чрезвычайно серьезным; оно должно приниматься с максимальным учетом всех (а не только сиюминутных) факторов и возможных последствий. Так, даже теоретически обратимые операции такого рода сопряжены с определенным риском бесплодия (фертильность не всегда удается восстановить), внематочной беременности, спаечного процесса. Хирургическая стерилизация является самым надежным методом контрацепции (хотя даже ДХС не дает 100% гарантии), однако для такого шага необходимы более чем серьезные основания – например, абсолютные противопоказания к беременности и родам (онкозаболевание, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Кроме того, в большинстве случаев ДХС имеет разумную и не менее эффективную альтернативу; в частности, при наличии одного постоянного партнера хирургическая стерилизация мужчины является технически более простой и менее травматичной. Следует учитывать и то, что законодательство РФ (в отличие от многих других стран) накладывает определенные ограничения: ДХС не может быть произведена бездетным женщинам в возрасте до 32 лет.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Методы добровольной хирургической контрацепции

Как способ стерилизации тубэктомия в настоящее время не применяется, поскольку существуют гораздо менее радикальные методики ДХС (добровольной хирургической контрацепции):

  • лигирование (перевязка) фаллопиевых труб;
  • механическое блокирование трубной проходимости зажимами или кольцами из биосовместимых материалов;
  • коагуляция (запаивание) трубы;
  • химическое блокирование (введение в трубу «пробки» из специального вещества).

Посетите нашу страницу
Гинекология

3.Наиболее частые показания для тубэктомии

Наиболее частыми показаниями для тубэктомии являются:

  • внематочная (трубная) беременность, особенно с внутренним кровоизлиянием;
  • гидро-, гемато- или пиосальпинкс (скопление жидкости, крови или экссудата в трубе, соотв.) с выраженными необратимыми изменениями;
  • операция по удалению злокачественной опухоли матки и/или придатков;
  • (в некоторых случаях) профилактика онко-рецидивов и/или воспалительных процессов.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.О чем стоит знать?

Тубэктомия в последние полторы-две декады производится преимущественно малоинвазивным лапароскопическим способом. Прогноз обычно благоприятный. Безусловно, объем и характер вмешательства, а также период послеоперационной реабилитации полностью определяются клинической картиной. Подчеркивается, что даже двусторонняя тубэктомия оставляет шанс на беременность (в частности, по мере совершенствования ЭКО-методологии). Кроме того, важно понимать, что удаление трубы (в отличие от удаления яичников, которые и являются гормонопродуцирующим органом) не несет опасности гормональных нарушений, т.е. маскулинизации (омужествления).

Последствия тубэктомии.

Как считают некоторые специалисты в гинекологии, функционирование маточных труб предназначено только для прохождения по ним яйцеклеток. А хирургические манипуляции, которые на них осуществляются, для организма женщины безвредны. Это не так, что доказывают научные исследования и статистика.

Рассмотрим взаимосвязь женской репродуктивной системы, организма в целом, функционирования его отдельных систем и органов. Так, система «матка – маточные трубы – яичники» является единой. Она связана, в свою очередь, с кровеносной, нервной и лимфатической системами и их гормональной регуляцией. Кроме того, она является составляющей такой системы, как «гипоталамус – гипофиз – яичники», которая, в свою очередь, связана с корой головного мозга и эндокринными железами. Как видно, женская репродуктивная система, в том числе и маточные трубы, тесно связаны с другими системами и органами. Поэтому любое оперативное вмешательство, в частности, тубэктомия обуславливает появление тех или иных изменений в женском организме.

Какие могут быть последствия после тубэктомии?

Самый больший процент нарушений (от 40 до 45%) вследствие осуществления односторонней тубэктомии наблюдается в нейроэндокринной системе. Это влечет за собой стремительный набор веса, избыточный волосяной рост, увеличение щитовидки и сбои в ее функционировании, нагрубание груди, ее увеличение, появление болезненности.

Следующими нарушениями после тубэктомии по распространенности (30-35 процентов) являются сбои в менструальном цикле. Это чередование двухфазных правильных циклов, устойчивая ановуляция, угнетение функции желтого тела и фолликула.

Частыми последствиями после перенесенной тубэктомии являются:

  • понижение или повышение артериального давления, но чаще всего наблюдается гипертония;
  • головная боль;
  • повышенная потливость;
  • головокружение;
  • нарушения нервно-психической функции, раздражительность;
  • усиленное сердцебиение;
  • приливы крови к лицу;
  • ощущение жара в грудной клетке.

У меньшего количества женщин (25%) после оперативного вмешательства в маточные трубы может развиваться эктопическая беременность.

Нарушения после тубэктомии могут проявляться также в нарушенном крово- и лимфотоке непосредственно в области осуществления процедуры. Есть случаи повышенной фолликулярной атрезии, увеличения в размерах яичника с той стороны, где была удалена маточная труба.

Если тубэктомия была двусторонней, то частота появления всех вышеперечисленных последствий увеличивается в два-три раза, а течение того или иного осложнения может усугубляться.

Сальпингоэктомия; тубэктомия; резекция яичника - операции на придатках с лапаротомическим доступом. Удаление фаллопиевой трубы

ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА.

Удаление фаллопиевой трубы и резекция яичника.

1. УДАЛЕНИЕ ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ

СИНОНИМЫ

Сальпингоэктомия; тубэктомия.

ПОКАЗАНИЯ

  • Трубная беременность.
  • Гидросальпинкс.
  • Пиосальпинкс.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Операцию необходимо проводить в хирургическом стационаре.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общее клиническое обследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Основной доступ, применяемый при сальпингоэктомии — лапароскопический. При сочетанной патологии используют лапаротомический доступ.

Этапы:

  1. Проводят лапаротомию из поперечного или срединного доступа.
  2. Находят и мобилизуют поражённую трубу, освобождая её от перитубарных спаек.
  3. Накладывают зажим на трубу непосредственно у угла матки.
  4. С помощью второго зажима приподнимают трубу и накладывают зажимы на мезосальпинкс.
  5. Маточную трубу удаляют с иссечением её интерстициального отдела.
  6. На угол матки с переходом на листки широкой маточной связки и мезосальпинкс накладывают непрерывный гемостатический и одновременно перитонизирующий викриловый шов по Ревердену.
  7. Брюшную полость ушивают обычным способом.

При наличии пиосальпинкса тщательно промывают брюшную полость, осушают и производят заднюю кольпотомию. В полость малого таза устанавливают силиконовый дренаж трансвагинально.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения во время операции

Кровотечение в результате недостаточного гемостаза. Устраняют наложением отдельных швов. Послеоперационные осложнения Формирование гематом; раневой инфекционный процесс.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Обеспечение ранней активности больной в первые сутки после операции. При дренировании послеоперационной раны после удаления дренажа, а также при удалении маточной трубы при пиосальпинксе показана антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры в течение 5–7 дней. Дренажную трубку удаляют на 2–3 сут после операции

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • Рекомендуется носить бандаж и компрессионное бельё в течение 4 нед после операции.
  • Исключить половые контакты в течение 4 нед.
  • Использовать контрацепцию в течение 3–6 мес после операции.
  • При наличии любых гинекологических осложнений немедленно обратиться в стационар, где была проведена операция, или в другой гинекологический стационар.

2. РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКА

Резекция яичника — иссечение повреждённого участка яичника.

СИНОНИМЫ РЕЗЕКЦИИ ЯИЧНИКА

Удаление части яичника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Резекция яичника с сохранением здоровой ткани.
  • Клиновидная резекция яичника.

ПОКАЗАНИЯ РЕЗЕКЦИИ ЯИЧНИКА

ДОЯ и опухолевидные образования яичников молодых женщин, апоплексия яичника.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ РЕЗЕКЦИИ ЯИЧНИКА

Онкологические заболевания.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общее клиническое обследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКА

Этапы:

  1. Проводят лапаротомию чаще из поперечного и реже из нижнесрединного доступа.
  2. Освобожденный от сращений яичник, кисту или опухоль яичника приподнимают.
  3. Оборачивают его ножку, состоящую из собственной связки яичника, марлевой петлей, или накладывают атравматические зажимы на подвешивающую связку яичника и на его нижний полюс.
  4. Намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня поврежденного участка яичника.
  5. Патологически изменённую ткань экономно удаляют вместе с капсулой, стараясь сохранить как можно больше здоровой ткани.
  6. Формируют яичник с помощью синтетической рассасывающейся нити (викрил 00 или 000).
  7. При глубокой ране зашивают в два этажа: 1 ряд — непрерывный боковой матрацный шов; 2 ряд — непрерывный шов, соединяющий края раны.
  8. Проводят остановку кровотечения и санируют полость малого таза.
  9. Брюшную полость ушивают обычным способом.

При наличии гнойного яичника проводят заднюю кольпотомию, санацию полости малого таза и дренирование её раствором диоксидина.

При проведении клиновидной резекции яичник рассекают скальпелем вглубь до самых ворот, проводят разрез по его латеральной поверхности с целью предотвращения спаек с маточной трубой. Иссекают часть тканей из области ворот для исследования на наличие микроопухолей. Формируют яичник после клиновидной резекции в два ряда в соответствии с вышеописанной последовательностью.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ ЯИЧНИКА

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Кровотечение в результате дефекта гемостаза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  • Кровотечение.
  • Формирование гематом.
  • Раневая инфекция.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Обеспечение ранней активности больной в первые сутки после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • Рекомендуется носить бандаж и компрессионное бельё в течение 4 нед после операции.
  • Исключить половые контакты в течение 4 нед.
  • Использовать контрацепцию 3–6 мес после операции.
  • При наличии любых осложнений немедленно обратиться в стационар, где была проведена операция, или в другой гинекологический стационар.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Операции при внематочной беременности. Хирургическое лечение

Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца.

Ограничения для проведения лапароскопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций — удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III— IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.

Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I—II степени) с кровопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.
4. Старая трубная беременность.
5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а. ожирение;
б. выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в. сердечно-сосудистая недостаточность;
г. лёгочная недостаточность.

Однако в литературе есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной беременности.

Принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одного из этих противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, слаженной работе операционной бригады и высокой квалификации хирурга.

При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.

Сальпингэктомия

А. Показания для удаления маточной трубы
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III—IV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Б. Оперативная техника
Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеального наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10—20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов.

Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровьгй для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.

При удалении маточной трубы используют две методики.

а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).

Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе.

Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом.

Лигатурный метод сальпингэктомии


б. С применением электрокоагуляции.
Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами.

Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции


После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5-или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие.

Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.

Органосохраняющие операции

Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что многим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию. Основная цель пластических операций при трубной беременности — сохранение репродуктивной функции.

Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохраняющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища).
3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.
4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.
6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.

Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:
1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.
2. Тщательный гемостаз.
3. Максимальная атравматичность.
4. Тщательное промывание брюшной полости.

Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально проводили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию.

При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято считать сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложением соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во время операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца целесообразно проводить сальпинготомию.

В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопической беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.

Виды органосохраняющих лапароскопических операций:
1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.
2. Сегментарная резекция трубы.
3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

Лапароскопическая линейная сальпинготомия

Этапы операции

1. Рассечение трубы

Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направлении на протяжении 2—3 см.

Этапы линейной сальпинготомии


Для проведения превентивного гемостаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконстрикторов.

2. Удаление плодного яйца

Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации.

Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом.

3. Санация трубы

Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции

Промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.

Сегментарная резекция трубы

Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем пациенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстановлению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко.

Сегментарную резекцию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной сальпинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраженных морфологических изменениях стенки трубы в месте локализации плодного яйца (кровоизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).
Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную резекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе.

Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5—6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3.

Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коагуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка. Останавливать кровотечение монополярным диссектором недопустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.

Этапы операции

1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгустки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.
2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.
3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии.
4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.
5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов


Сегментарная резекция трубы лигатурным способом позволяет максимально сохранить участки трубы для предстоящей реконструктивной операции, так как при ней не возникает термического повреждения оставшихся сегментов трубы.

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом


Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо биполярного зажима используют эндопетли. Операция может сопровождаться большим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для её выполнения необходимо как минимум 3 эндопетли.

Выдавливание плодного яйца из трубы

Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы не получил широкого распространения в эндохирургии трубной беременности. В литературе есть описание лапароскопического удаления плодного яйца из конца ампулярного и фимбриального отделов трубы без рассечения её стенки путём аспирации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов. Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапароскопии, отмечая значительную травматичность операции и возможность кровотечения ввиду неполного удаления элементов плодного яйца.

Так, в клинике, возглавляемой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодного яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказались. В клинике пришли к выводу, что трофобласт всегда располагается в проксимальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ампулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некоторые хирурги — убеждённые сторонники этой операции.

Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в полный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минимальное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосальпинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться. Другие противопоказания к операции те же, что и для операции лапароскопической линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки трубы.

Для успешного осуществления операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций её поэтапного проведения.

Этапы операции

1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в области трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен стеноз фимбриального кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дистального отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаивают плодное яйцо.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими зажимами. Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не захватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального отдела. Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёдным сдавливанием трубы перед плодовместилищем.

Инструменты должны располагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах гематосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значительные повреждения эндосальпинкса.

Этапы операции ВПЯ


3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномерностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удаления перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (ретроградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10— 15 ЕД окситоцина.

4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза. Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно крупных размеров.

Осложнения и их профилактика

Частота и характер осложнений зависят от правильного отбора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квалификации хирурга и оснащённости операционной современным оборудованием. Частота осложнений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные.

Интраоперационные осложнения

А. Гемодинамические нарушения
Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровотечением и применением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинамике во время лапароскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Многое зависит от оснащённости операционной, квалификации хирурга и слаженности работы с анестезиологом.

Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения лапароскопических операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстройства вплоть до отёка лёгких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.

Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализованный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосудов сердца, нарушению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов левожелудочковой недостаточности с риском отёка лёгких. При большой кровопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно увеличивается. Необходимо учитывать также антидиуретический эффект вазопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.

В последнее время применяют синтетический аналог вазопрессина — терлипрессин («Реместип» фирмы «Ferring»). В результате замены аргинина лизином и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизировать нежелательные побочные эффекты естественного гормона. Антидиуретический эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность действия составляет 3—5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препарата открывают широкие перспективы его применения в эндохирургии.

Б. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных операциях
Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей трубной беременности малого срока и её истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной беременности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после такой операции относят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для отслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из краёв раны следует прицельно коагулировать микробиполяром.

В случаях кровотечения из трубы необходимо многократно санировать её полость физиологическим раствором с добавлением окситоцина; рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс или в/в. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких сроках эктопической беременности в случае её прогрессирования предпочтение следует отдавать консервативной терапии метотрексатом (см. ниже).

В. Электрохирургические повреждения маточной трубы
При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помощью монополярной коагуляции, возможны значительные термические повреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации её просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время остановки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляции собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения инфундибулярного отдела трубы. При большом количестве спаек или осумкованном гематоцеле необходимо проявлять осторожность при разделении спаек, так как высока вероятность ранения соседних органов.

Послеоперационные осложнения

Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических операций с частотой 5—10%. В группе риска по развитию этого осложнения проводят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лечение»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов прогрессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходимость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересованности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию полость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание β-субъединицы ХГЧ в крови 2—3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией β-субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.

Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторения внематочной беременности в оперированной трубе не изучено.

Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рецидивируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства.

Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеоперационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения образования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы: введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, различных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.

Наиболее простым, доступным и безопасным методом профилактики спаек служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500—1000 мл для создания эффекта гидрофлотации. Если во время органосохраняющей операции проводили разделение большого количества спаек, в раннем послеоперационном периоде желательна санирующая динамическая лапароскопия. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24—48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенерации брюшины над процессами адгезии в области раневых поверхностей.

При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хориона, так как позволяет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходимости санировать её полость или произвести локальное введение метотрексата.

Г.М. Савельева

Опубликовал Константин Моканов

виды и техника проведения операции, показания и последствия

Аднексэктомия – это медицинский термин, обозначающий операцию, в ходе которой под общей анестезией удаляется маточная труба и прикрепленный к ней яичник. Это вмешательство является вынужденной, крайней мерой у женщин детородного возраста. Оно применяется, когда из клеток придатков матки развилась опухоль, или при невозможности остановить консервативными методами распространение гнойного процесса на соседние органы, или в случае развития трубной беременности.

После наступления менопаузы показания к этой операции несколько расширяются. Такой избирательный подход к ситуациям, когда аднексэктомия необходима, обусловлено тем, что она значительно снижает вероятность наступления беременности.

Вмешательство может быть выполнено с одной стороны, например, справа, но в некоторых случаях его приходится производить одновременно по обе стороны от матки. Это называется «билатеральная аднексэктомия», и к ней гинекологи прибегают только при строжайших показаниях.

Виды вмешательства

Исходя из вида производимого доступа, аднексэктомия может быть:

  1. Лапароскопической — выполненной через небольшие разрезы. При этом все происходящее в операционном поле видно на мониторе, а изображение на него подается через особый прибор, вводимый в полость малого таза, – лапароскоп.
  2. Лапаротомной. В этом случае выполняется 1 разрез, через которые в зону локализации матки и ее придатков вводятся инструменты обычного диаметра. Оперирующие гинекологи четко видят органы, связки и идущие к ним сосуды и нервы непосредственно в ране.

Лапароскопия является менее травматичной, соответственно, восстановление после нее длится меньшее количество времени. Если необходимо провести двухстороннюю аднексэктомию, лапароскопическая техника ее выполнения наиболее предпочтительна.

Операция также классифицируется по срокам ее выполнения на:

  • Экстренную (ургентную) аднексэктомию. Такое вмешательство должно проводиться неотложно, в течение 2-6 часов после определения к нему показаний. Чаще ургентная операция выполняется лапаротомным доступом.
  • Плановую аднексэктомию. Ее можно выполнить отсрочено, после тщательной подготовки женщины. Она, обследуясь, вылечив острые состояния и добившись компенсации имеющихся хронических заболеваний, сможет хорошо подготовить свой организм к предстоящему операционному стрессу.

Плановая аднексэктомия более предпочтительна, ведь послеоперационный период после нее более гладок, а количество осложнений – меньше. Но, к сожалению, она недоступна при ряде заболеваний придатков матки, когда идет прямая угроза для жизни пациентки.

Показания

Резекция придатков матки слева или справа проводится:

  • При разрыве маточной трубы, заполненной гноем (разрыве пиосальпинкса), когда проводимое неоднократно отсасывание гноя через проколы, совмещенное с внутривенным введением 2 или более антибиотиков, к эффекту не приводит. Более того, гнойный процесс распространяется на лежащие рядом петли кишечника или органы мочевыводящей системы, грозя развитием разлитого перитонита.
  • При хроническом течении воспаления маточной трубы и яичника (сальпингоофорита), когда проводимое медикаментозное и физиотерапеватическое лечение к улучшению состояния не приводят, и в полости малого таза образуется конгломерат из спаянных друг с другом матки и яичника.
  • При доброкачественной опухоли яичника, когда удалить только ее, оставив нетронутым сам яичник, невозможно.
  • Если ножка опухоли яичника захватывает и маточную трубу.
  • В случае отмирания ткани придатков, развившегося в результате их перекрута вокруг оси.
  • При развитии эмбриона в маточной трубе (трубная беременность).
  • Если имеется одна или несколько эндометриоидных кист яичников. Такие образования, состоящие из «неправильно» здесь оказавшейся ткани эндометрия (внутренней оболочки матки), служат источником внутреннего кровотечения во время каждой менструации.

Двухсторонняя аднексэктомия проводится в случаях:

  • злокачественной опухоли одного из яичников или маточных труб;
  • двухсторонних эндометриоидных кист яичников больших размеров;
  • туберкулезного воспаления яичников. Операция может быть расширена, если пораженные туберкулезным процессов придатки припаяны к кишечнику;
  • двухсторонних доброкачественных опухолей яичников больших размеров;
  • двухстороннего пиосальпинкса, который, вопреки консервативному лечению, распространяется на соседние органы. При этом консервативное лечение включало курс 2-3 внутривенно вводимых антибиотиков, физиотерапевтических методов и повторных удалений гноя через прокол, после чего, через ту же иглу в полость вводились растворы антисептиков.

Подготовка и проведение аднексэктомии

Она заключается в осмотре гинеколога и анестезиолога. Первый определяет объем и способ операции. Анестезиолог же назначает обследования крови, осмотры соответствующих специалистов, и по результатам полученных данных рассказывает, какие дополнительные меры нужно принять во избежание операционных осложнений.

Если же женщина полностью соматически здорова, то особых действий, кроме очистительной клизмы вечером накануне, а также голодания и отказа от питья за 8 часов до операции, ей принимать не надо.

Как проводится операция

Лапароскопическим способом аднексэктомию можно выполнять в случаях, если точно нет разлитого воспаления брюшины или выраженного кровотечения, а удаляемая опухоль не носит злокачественный характер. Когда же одна из этих двух ситуаций обнаруживается во время лапароскопической анднексэктомии, гинекологи должны расширить доступ, перейдя к лапаротомии.

Лапароскопический способ проведения аднексэктомии

Также лучше всего прибегать к лапаротомному способу, если у пациентки имеется выраженное ожирение или по данным лапароскопии в малом тазу обнаружен массивный спаечный процесс.

Лапаротомный — более радикальный способ аднексэктомии

Техника операции, проводимой лапароскопическим способом, следующая:

  1. После введения в наркоз в двух подвздошно-паховых областях делаются два отверстия, через которые в брюшную полость будет нагнетаться стерильный воздух. Он поднимет переднюю брюшную стенку и позволит в дальнейшем манипулировать в тазу, не касаясь других органов.
  2. В полость матки через шейку матки вводится расширяющий инструмент.
  3. Через те же отверстия, куда вводился воздух, вводятся инструменты, позволяющие осмотреть органы живота и малого таза.
  4. С помощью режущего, а затем и прижигающего инструментария рассекается связка, фиксирующая маточную трубу с яичником к костям таза.
  5. Таким же образом пересекается связка, связывавшая яичник с телом матки.
  6. Отсекается маточная труба с яичником или без него.
  7. Если придатки переполнены жидкостью или гноем, их пунктируют, а после извлекают через имевшийся разрез.
  8. Проводится проверка всех органов на предмет возможного кровотечения.
  9. Рана ушивается.

Если нет показаний, гинекологи-хирурги всегда стараются оставить неповрежденной ткань хотя бы одного яичника, чтобы в организме женщины остались клетки, вырабатывающие нужные для ее метаболизма половые гормоны. Если это невозможно, в послеоперационном периоде пациентке придется принимать эстроген и прогестерон в виде таблеток.

Поставить дренаж в оперированную при аднексэктомии зону невозможно: через 6 часов внутренний конец трубки закроет петля кишечника. Когда вмешательство проводится по поводу гнойных процессов, то для улучшения исхода и профилактики спаечного процесса, пациентке придется перенести еще несколько лапароскопий.

Такие вмешательства, представляющие собой производимый под местной анестезией прокол кожи, дадут возможность хирургу вплотную осмотреть оперированное место, а также промыть его антибиотиками или антисептиками.

Противопоказания и послеоперационный период

Если существует прямая угроза жизни, например, развился некроз придатков, внематочная беременность или массивное кровотечение из эндометриодной кисты, операция аднексэктомии должна проводиться по абсолютным показаниям в ургентном порядке.

Если же речь идет о плановом вмешательстве, то его не проводят при:

  • недавно перенесенном инфаркте миокарда или мозговом инсульте;
  • декомпенсации гипертонической болезни или ее злокачественной форме;
  • ухудшении состояния при хронической почечной или печеночной недостаточности;
  • патологиях свертывающей системы крови.

К вмешательству можно готовиться при достижении компенсации вышеуказанных патологий.

Послеоперационный период

Последствия аднексэктомии зависят от того, была она односторонней или билатеральной. В первом случае никаких проблем не возникает. Если же были удалены оба яичника, наступает ранний климакс, так как органы, вырабатывающие женские гормоны, были удалены.

Проявляется хирургическая менопауза, как и физиологическая:

  • более частые, чем ранее, перепады настроения;
  • колебания артериального давления;
  • «приливы» жара;
  • потливость;
  • увеличение веса;
  • депрессия.

Чтобы улучшить качество жизни, пациентке придется принимать гормонозаместительную терапию пожизненно. В этом случае ее состояние не будет существенно отличаться от того, что было до операции, а при желании и возможности использовать вспомогательные репродуктивные технологии, можно даже забеременеть.


Смотрите также