Главная » Разное » Холецистэктомия из минидоступа что это такое

Холецистэктомия из минидоступа что это такое


Холецистэктомия из мини-доступа - что это такое, особенности, преимущества метода удаления желчного пузыря

23 мая 2018 г.

Даже самые современные методики оперативного вмешательства непременно имеют ряд противопоказаний. И хотя лучшим вариантом лечения желчнокаменной болезни во всем мире считается лапароскопическая холецистэктомия, ее не делают, в частности, пожилым пациентам. Причина – наличие сопутствующих заболеваний, чаще всего сердечно-сосудистых и дыхательных. Как правило, таким пациентам хирурги вынуждены удалять желчный пузырь по традиционной методике. А она весьма тяжело переносится из-за большого разреза на животе…

Именно поэтому в последние годы хирурги все чаще стали применять «промежуточный» вариант операции – так называемую холецистэктомию из мини-доступа. К этой методике прибегают в случае острого калькулезного холецистита (если продолжительность обострения не превышает 1 недели) или хронического течения заболевания. С помощью специальных инструментов удаление желчного пузыря в данном случае проводится через небольшой  – от 4 до 6 см – разрез в брюшной области. 

Особенности холецистэктомии из мини-доступа

Преимуществом метода по сравнению с лапароскопической техникой является бинокулярный контроль – хирург наблюдает за своими действиями не на видеоэкране, а непосредственно собственными глазами. За счет этого, в частности, снижается риск повреждения окружающих желчный пузырь органов. Мышцы не рассекаются, а раздвигаются вдоль волокон, что не вызывает сильной боли после операции и ускоряет заживление раны.

Течение послеоперационного периода практически не отличается от такового при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Да и косметический эффект сопоставим с лапароскопией – остающийся после операции рубец сравнительно невелик.

При этом холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать применения карбоксиперитонеума – раздувания брюшной полости газом, которое обеспечивает возможность проведения операции в ходе лапароскопии. Обычно карбоксиперитонеум хорошо переносится пациентами, но при наличии сердечно-легочной патологии сдавление газом крупных вен брюшной полости может нарушить гемодинамику.

При холецистэктомии из мини-доступа допустимо использование более мягкой перидуральной анестезии, когда препараты вводятся в область позвоночника. Поэтому данная методика оказывается предпочтительной для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с такими патологиями, как:  

  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертоническая болезнь II-III стадии;
  • инфаркт миокарда в анамнезе;
  • пороки сердца;
  • обструктивные заболевания легких, в том числе бронхиальная астма.
Холицистэктомию из мини-доступа допустимо так же проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, а так же тем, кто ранее перенес операции на сердце или верхней части брюшной полости.

Минихолецистэктомия: преимущества операции - статья по теме Хирургия

Холецистэктомия из мини-доступа представляет собой малоинвазивную операцию по удалению воспаленного желчного пузыря через маленький разрез под правой реберной дугой. Она абсолютно безопасна и минимально травмирует брюшную стенку и полость.

Данный инновационный метод удаления желчного пузыря, применяемый в хирургическом отделении клиники объединяет в себе достоинства лапаротомии и малоинвазивной хирургии и может использоваться в тех случаях, когда обычная полостная операция противопоказана.

Основные преимущества холецистэктомии из мини-доступа

Главное достоинство данной процедуры заключается в том, что хирург наблюдает за своими действиями непосредственно своими глазами, а не на видеоэкране. Это существенно снижает риск большинства осложнений и исключает ошибки при осуществлении операции. При этом нет сильных болевых ощущений, а желчный пузырь устраняют через разрез размером не более пяти сантиметров, который заживает за кратчайший срок и не оставляет видимого шрама на теле.

Следует выделить и другие плюсы проведения холецистэктомии:

  • Продолжительность периода реабилитации составляет всего три-четыре дня;
  • Минимальное применение наркоза;
  • Нет необходимости принимать обезболивающие средства в послеоперационном периоде, поскольку боли отсутствуют;
  • Можно эффективно применять методику при сопутствующих патологиях сердечно-сосудистой, дыхательной и иных систем организма, а также во втором или третьем триместре беременности;
  • В брюшной полости не скапливаются газы;
  • Вероятность формирования спаек и развития тяжелых осложнений минимальна;
  • Не нарушаются функции внешнего дыхания, не возникает пареза кишечника.

Также процедура проводится лицам пожилого возраста, и пациентам, которые до этого перенесли хирургические вмешательства на передней брюшной стенке. Так как такой метод холецистэктомии предполагает минимальное использование наркотических препаратов для анестезии, ее разрешается выполнять людям с ишемическим заболеванием сердца, гипертонией и пороком сердца.

Особенности проведения операции минихолецистэктомии

При осуществлении холецистэктомии из мини-доступа сначала делают вертикальный трансректальный разрез в правом подреберье. Затем желчный пузырь отделяют от печени, а пузырную артерию и проток пересекают и лигируют.

Хирургическое вмешательство осуществляется с применением специальных инструментов, в том числе зеркал и ретракторов, создающих операционное пространство, которое дает возможность оперировать на глубине пяти-двадцати сантиметров, а также визуально следить за ходом процедуры.    

Холецистэктомия из мини-доступа не является сложной операцией и не требует продолжительных манипуляций либо привлечения нескольких хирургов. Ее длительность в среднем составляет 30-60 минут. После окончания процедуры, пациент остается под наблюдением специалистов еще на один-два дня.

В день проведения процедуры необходимо отказаться от питья и еды, это позволит минимизировать вероятность возникновения рвоты в процессе вмешательства и после его окончания.

Реабилитация после операции

Пациенту первые шесть часов после операции не следует употреблять пищу и пить воду. Спустя данный период времени можно смачивать губы. Перед тем, как вставать с кровати нужно не забывать о возможной слабости и головокружении. 

На второй день разрешается пить маленькими глотками и употреблять пищу в соответствии с диетическим столом номер пять.

На протяжении первых 3-х месяцев воспрещается поднимать вес больше трех килограмм. Также рекомендуется принимать витаминные препараты, это ускорит заживления ран.

Для того чтобы предотвратить развитие осложнений рекомендуется и в дальнейшем придерживаться строгой диеты. 

Операция по удалению желчного пузыря в Международном Центре Охраны Здоровья проводится только квалифицированными врачами-хирургами с многолетним стажем работы.

Холецистэктомия из минидоступа - ЕМЦ

Холецистэктомия - хирургическая операция по удалению желчного пузыря (орган, расположенный непосредственно под печенью в правой части брюшной полости). В желчном пузыре накапливается желчь, образующаяся в печени, которая принимает участие в процессе пищеварения.

Основные виды операций, проводимые в ЕМЦ

Что представляет собой лапароскоп?

Лапароскоп используется для лапароскопических операций, представляя собой, по сути, эндоскоп для проведения манипуляций в брюшной полости. Он состоит из трубки, оснащенной системой линз, оптическим кабелем и галогеновой лампой. Для проведения лапароскопической холецистэктомии хирургом наряду с лапароскопом используется комплект эндоскопической аппаратуры: эндовидеосистема, осветитель, аспиратор, электрохирургический аппарат, монитор. Также необходим лапароскопические инструменты - троакары, зажимы, захваты, щипцы, ножницы, электрокоагуляторы.

Показания для проведения операции

  • Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь)
  • Камни в желчном протоке (холедохолитиаз)
  • Воспаление желчного пузыря (холецистит)
  • Полипоз желчного пузыря (по индивидуальным показаниям)

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

  • спаечная болезнь с локализацией в брюшной полости
  • заболевания органов брюшной полости
  • хронические заболевания органов и систем в стадии декомпенсации

Ход операции по удалению желчного пузыря

Операция проводится под общим наркозом, в связи с чем необходимо полное предоперационное обследование пациента для получения наилучшего результата и предотвращения возможных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Хирург в первую очередь производит проколы в четырех местах:

  • в подложечной области ниже мечевидного отростка размером до 5мм
  • в правом подреберье размером 5 мм
  • два прокола в околопупочной области — для введения видеокамеры и извлечения желчного пузыря размером до 10 мм

Сквозь проколы хирург проводит специальные инструменты – троакары, через троакары можно вводить инструменты, необходимые для манипуляций. В брюшную полость необходимо ввести углекислый газ, чтобы хирург хорошо видел все органы на мониторе.

Хирург проводит выделение шейки желчного пузыря, протока и пузырной артерии, которую он пересекает инструментом. Затем производится отсечение от печени желчного пузыря с помощью электрокоагулятора, что делает операцию бескровной. После иссечения желчного пузыря осматривается его ложе, останавливается кровотечение и сам пузырь удаляется хирургом через разрез в околопупочной области. Накладываются швы. Иногда возникает необходимость в наложении дренажа, который удаляется на второй день после операции. Вся операция длится около 40 – 50 минут.

Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. В некоторых случаях хирург может начать проведение лапароскопической холецистэктомии и решить сделать более широкий разрез из-за наличия рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений.

При этой методике применяется ранорасширитель-манипулятор, использование которого позволяет уменьшить глубину операционного доступа и увеличить угол операционного действия почти в четыре раза. Хирург производит разрез длиной 4 - 6 см в области правого подреберья и вводит в рану ранорасширитель-манипулятор, затем разводит бранши инструмента и фиксирует их винтом. Затем ранорасширитель-манипулятор перемещается до дна желчного пузыря к его телу и шейке. Хирург производит холецистэктомию с одновременным ушиванием ложа и подведением дренажной трубки, что значительно сокращает время операции. Иногда возникает необходимость в наложении дренажа, который удаляется на второй день после операции. Вся операция длится около 40 – 50 минут.

В этой методике углекислый газ не применяется, и операция производится через микроразрез, что значительно расширяет показания для холецистэктомии для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечнососудистой системы.

Хирургами нашего медицинского центра проводятся мероприятия по профилактике развития послеоперационных осложнений, главными из которых, несомненно, являются выполнение операции со строгим соблюдением методики и техники выполнения.

Врач хирург Екатеринбургского Медицинского Центра - это опытнейший специалист, выполняющий самый широкий спектр оперативных вмешательств. Хирург, отзывы о котором Вы можете найти в различных источниках, опытный и дальновидный - образ специалиста нашего медицинского центра. 

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии

Изобретение относится к медицине, хирургии желчных путей, может быть использовано при холецистэктомии. Разрез кожи осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги длиной 4-5 см. Затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят. Рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны. Отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна. Больного укладывают на спину на валик в проекции мечевидного отростка. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, сократить ее продолжительность, дает хороший косметический эффект. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при операциях у больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ).

Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, т.е. площадь, доступная воздействию хирурга, при этом от удачного оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное - атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве.

В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. О трудностях, связанных с оперативными доступами к этим органам, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа. Это обусловлено особенностями телосложения и формой грудной клетки, например, желчный пузырь может быть полностью прикрыт ребрами, что затрудняет доступ к данным органам.

В последнее время в абдоминальной хирургии и в хирургии желчных путей, в частности, появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э.И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987). На достаточность разреза 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990 (2).

«Укорочение» разреза целесообразно, т.к. большой разрез это, прежде всего большая травма. Пересечение чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью.

Известен способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии, включающий кожный разрез в правом подреберье с образованием транс-ректального мини-доступа. При этом все слои брюшной стенки рассекают вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводят тупым путем. (См. Прудков М.И. «Минила-паротомия» и «открытая» лапароскопия в лечении больных ЖКБ» / Хирургия, 1997, 1, с.32-35.).

Недостатками известного способа являются то, что при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы живота сопровождается повреждением нервов, как правило, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы. Трансректальный мини-доступ существенно затрудняет операции на гепатикохоледохе в связи с нахождением последнего в стороне от разреза, а также вызывает затруднение операций у больных с узкой грудью и острым эпигастральным углом.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии (см. патент RU №2188584, по кл А61В 17/00, заявл. 25.01.05 г., опубл. 10.09.2002 г.), включающий минимальный разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, который начинают от средней линии живота, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища прямой мышцы живота верх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или рассекают в поперечном направлении, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени верх и вниз от угла разреза.

Недостатками известного способа является то обстоятельство, что в случаях латерального расположения желчного пузыря, наличия подпеченочного инфильтрата, а также у пациентов с гиперстеническим телосложением ввиду удаления желчного пузыря латерально приходится рассекать прямую мышцу живота, т.е. как и в аналоге происходит повреждение нервов, идущих, как правило, в поперечном направлении к волокнам мышцы.

Задачей изобретения является повышение эффективности мини-холецистэктомии при уменьшении травматичности и сокращении времени операции.

Техническим результатом является универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Указанная задача решается тем, что в известном способе выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающем разрез кожи параллельно реберной дуге длиной от 3-5 см, согласно изобретению мини-разрез начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

Кроме того, больного в положении на спине могут укладывать на спину в проекции мечевидного отростка на валик, в положении на спине в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ относится к хирургии желчных путей и может быть использован при операциях на желчевыводящих протоках и желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), проводимых на отечественном оборудовании с помощью отечественного либо зарубежного инструментария, следовательно, «промышленно применим».

Экспериментально установлено, что выполнение в способе мини-разреза кожи длиной от 3-5 см кожи параллельно реберной дуге, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем рассечения в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота с отведением медиально-прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы живота с рассечением брюшины по ходу раны с отсепаровкой желчного пузыря от печени от его дна, обеспечивает универсальность разреза для любого телосложения пациента, любого расположения желчного пузыря (латерального либо медиального), расположения желчного пузыря за реберной дугой, при высоком стоянии печени, а при подпеченочном инфильтрате отпадает необходимость делать конверсию (переход на лапаротомию).

При этом подшивание брюшины к верхнему и нижнему краям раны к медиальному и латеральному углам раны, а также укладывание больного на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол, обеспечивает уменьшение глубины раны с приближением желчного пузыря к передней брюшной стенке.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе. Лежа на спине с приподнятой грудной клеткой относительно операционного стола на 35-40 градусов (используется механический валик, расположенный на операционном столе под спиной пациента, в проекции мечевидного отростка).

Ход операции. Разрез осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги (в проекции пузырной точки) длиной 4-5 см.

Послойное рассечение тканей: кожа; подкожно-жировая клетчатка; влагалище прямой мышцы живота; апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят крючком Фарабэфа в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят ножницами Кохера, брюшину берут на зажим Микулича и перфорируют электроножом в направлении к обоим углам раны. Далее брюшину подшивают к коже четырьмя узловыми швами капроном №4 к верхнему и нижнему краям раны и к углам раны. Верхний край раны отводят крючком Фарабэфа, после чего визуализируется желчный пузырь (далее ж.п.). Дно ж.п.захватывают зажимом Люера и выводят в рану. Ассистент крючком Фарабэфа отводит край печени. Электроножом (биполярный пинцет) производят субсерозную отслойку ж.п.от печени. Отделив ж.п.до уровня шейки, ориентируясь на треугольник Кало, на зажим берут пузырную артерию, пересекают и лигируют капроном №3. Пузырный проток пересекают на уровне 5-7 мм от холедоха, культю лигируют капроном №3. После контроля гемостаза к Винслову отверстию устанавливают дренаж и выводят через отдельное отверстие в правом подреберье. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Длительность операции при хроническом холецистите 28±3 минуты, при остром флегмонозном холецистите 35±3 минуты.

1. Клинический пример 1

Больной Степанов А.В., 59 лет, поступил в хирургическое отделение 20.04.2000 г.с клиникой острого холецистита. На УЗИ установлен острый калькулезный холецистит, размеры желчного пузыря (далее ж.п.) 6 на 3 см, в шейке конкремент до 2 см, стенка ж.п.до 5 мм. В течение 48 часов проводилась инфузионная терапия, на фоне которой приступ не купировался. 22.04 2000 по срочным показаниям больной был взят на операцию. Операция мини-лапаротомия, резекция желчного пузыря, тампонирование подпеченочного пространства.

Ход операции. Доступ предложенным способом. При осмотре подпеченочного пространства определяется инфильтрат, образованный желчным пузырем, брыжейкой ободочной кишки и большим сальником. Ж.п.тупым путем выделен из инфильтрата, он багрово-красного цвета, напряжен, стенка инфильтрирована хрящевидной плотности. При пункции получено до 15 мл гноя. Пальпаторно определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря. Отделение ж.п.от печени биполярным пинцетом от дна до уровня шейки. После рытия электроножом (ж.п. конкремент удален, размеры 2 × 2 см. Пузырная артерия с частью стенки пересечена на зажиме, лигирована капроном №3. Пузырный проток не дифференцируется: шейка пузыря переходит в гепатикохоледох. Констатирован холецистогепатикохоледохиальный свищ размеры до 0,7 см. Холедох 8 мм конкрементов не содержит. Произведена резекция ж.п.на уровне шейки. Шейка пузыря ушита узловыми капроновыми швами. К ложу ж.п.подведены тампон и дренаж, выведены через отдельный разрез в правом подреберье. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Подпеченочный инфильтрат. Синдром Мириззи, вторая форма.

Послеоперационный период без осложнений. В течение 5 дней антибактериальная терапия: цефазолин 2 г 2 раза в сутки в/м. Тампон удален на 6 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2

Больная Мухаметдинова З.В., 78 лет, поступила в хирургическое отделение 10.05.2000 г. с клиникой острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. Из анамнеза известно, что пожелтела больная около 3-х суток назад. В биохимии крови: билирубин 200-160-40, ACT-3,5, АЛТ-4, щелочная фосфатаза - 840 млмоль/л. На УЗИ: конкременты в желчном пузыре до 0,8 см. Холедох до 1,5 см, в нем определяется камень до 1 см. Проводилась инфузионная терапия. Приступ острого холецистита купировался. 11.05.2000 билирубин 240-190-50. Учитывая пожилой возраст больной и нарастание желтухи, ей проведена лапароскопия с наложением холецистостомы на протяжении с помощью дренажа фирмы «Уникон». Получено до 70 мл густой желчи. На 10-е сутки после лапароскопии с нормализацией биохимических анализов больная взята на операцию. 21.05.2000 - операция мини-лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Ход операции. Доступ предложенным способом. После удаления дренажа из желчного пузыря дно пузыря выведено в рану. Произведена холецистэктомия от дна с помощью биполярного пинцета. Холедох до 1,5 см пальпаторно содержит конкременты. В супрадуоденальной части холедоха произведена холедохотомия до 1 см, из холедоха удалено 4 конкремента: один до 0,8 см, три по 0,5 см. Зонд Долиотти №3 свободно проходит через 12-перстную кишку через БДС. Дренирование холедоха по Керру. К Винслову отверстию подведен дренаж. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Послеоперационный период без осложнений, дренаж удален на 12-е сутки после операции. Выписана на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии по сравнению с прототипом обеспечивает повышение эффективности мини-холецестэктомии при уменьшении травматичности и сокращении продолжительности операции.

Кроме того, в способе используют стандартные хирургические инструменты, что позволяет избежать дополнительных материальных затрат при проведении операции, небольшой послеоперационный рубец (4-5 см) и косопоперечный разрез дают лучший косметический эффект.

Данным способом прооперировано 480 больных с хроническим кальпулезным холециститом, 235 - с острым кальпулезным холециститом.

1. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающий разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, отличающийся тем, что мини-разрез кожи начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

2. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии по п.1, отличающийся тем, что больного укладывают на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Холецистэктомия — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 25 января 2014; проверки требуют 30 правок. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 25 января 2014; проверки требуют 30 правок. Лапароскопическая холецистэктомия (вид через лапароскоп) Интраоперационная холангиография

Холецистэктомия (от: сhole — желчь, cyst — пузырь, ectomy — удаление) — операция по удалению желчного пузыря. Несмотря на развитие нехирургических методов, остаётся главным средством лечения холецистита. Назначается в случае безуспешности диет и ультразвуковых методов (каждый год в Америке более 500 000 операций). Выделяют полостную операцию — лапаротомию, а также лапароскопические методы, в том числе методику однопортового удаления желчного пузыря (эндоскопическая холецистэктомия, SILS[en]).

Традиционно выполняют два вида холецистэктомии:

  • Холецистэктомия от шейки (путём лигирования и иссечения пузырного протока и пузырной артерии).
  • Холецистэктомия от дна: её проводят в тех случаях, когда нет возможности добраться к протоку.

Операция выполняется под наркозом. Лапароскопическая холецистэктомия производится через проколы брюшной стенки. Наиболее часто применяемая техника операции предусматривает выполнение четырёх проколов, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, другие два — по 10 миллиметров. В брюшную полость вводятся хирургические инструменты, а также лапароскоп — специальный прибор, выводящий на монитор объемное изображение внутренних органов.

В большинстве случаев отрицательных последствий нет. Возрастает риск дислипопротеинемии. Примерно у 40 % больных, которым проводится холецистэктомия по причине камней желчного пузыря, после операции проявляется так называемый постхолецистэктомический синдром, выражающийся в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т. п.) и дисфункциях сфинктера Одди.[1] Одним из редких, но весьма трудных в терапии осложнений являются травмы (пересечения) общего желчного протока, которые наблюдаются у 0,05-2,7 % больных, которым производят удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни.[2] Показанная в этом случае холедохоеюностомия с подшиванием культи холедоха к выключенной по Ру петле двенадцатиперстной кишки не всегда осуществима из-за малой длины культи.

  1. ↑ Калинин А. В. Дисфункции сфинктера Одди и их лечение. РМЖ, 30 августа 2004.
  2. ↑ Дюжева Т.Г., Люндуп А.В., Клабуков И.Д., Чвалун С.Н., Григорьев Т.Е., Шепелев А.Д., Тенчурин Т.Х., Крашенинников М.Е., Оганесян Р.В. Перспективы создания тканеинженерного желчного протока // Гены и клетки. — 2016. — Т. 11, № 1. — С. 43—47. — ISSN 2313-1829.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря

23 мая 2018 г.

Самым надежным и безопасным методом лечения желчнокаменной болезни врачи всего мира считают хирургическую операцию. Альтернативные методы, к сожалению, либо малоэффективны, либо имеют множество противопоказаний и побочных эффектов.

Возможных методов проведения операции по удалению желчного пузыря несколько. Лучшим считается лапароскопическая холецистэктомия, при которой удаление желчного пузыря проводится через несколько проколов брюшной стенки. Она малотравматична, имеет минимальные риски послеоперационных осложнений, а продолжительность послеоперационной реабилитации сравнительно мала.

К сожалению, этот метод применим далеко не всегда. Если длительное «ношение» камней и сопутствующее воспаление привели к сильно выраженным изменениям в желчном пузыре, хирургам приходится прибегать к традиционному методу – открытой холецистэктомии. Эта операция проводится через разрез передней стенки живота длиной 20 см, с рассечением мышц и потому для пациента она тяжелее, чем лапароскопия.

Подготовка к открытой холецистэктомии

Предоперационное обследование помогает определить функциональное состояние внутренних органов и систем организма, выстроить стратегию проведения операции, установить оптимальную дозировку и характер анестезии. Заключение о готовности пациента к операции выносит врач-терапевт на основании анализов и исследований:

  1. Анализ крови (общий, биохимический, на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, коагулограмма, группа крови и резус-фактор).
  2. Общий анализ мочи.
  3. УЗИ органов брюшной полости.
  4. Электрокардиограмма (ЭКГ).
  5. Флюорография.
  6. Гастроскопия.
  7. Колоноскопия (при наличии показаний).
Впрочем, в случае экстренной операции (например, при развитии перитонита на фоне острого калькулезного холецистита) подготовка ограничивается общеклиническим обследованием и УЗИ, и на все подготовительные процедуры отводится не более двух часов.

Как проходит операция

Подготовка к операции начинается загодя. Накануне больному разрешена только легкая пища, а за 6 часов до холецистэктомии прием пищи вообще запрещен. Для профилактики тромбоэмболии пациенту перед началом операции плотно бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионный трикотаж.

Открытая холецистэктомия длится 1-2 часа. Все это время пациент находится под эндотрахеальным наркозом (мышцы пациента полностью расслаблены и дышит за больного наркозный аппарат).

Сама операция включает целый ряд хирургических манипуляций:

  1. Разрез передней стенки живота.
  2. Интраоперационная ревизия (оценка состояния) желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и 12-перстной кишки.
  3. Перевязка протока и артерии желчного пузыря, его удаление.
  4. Обработка ложа желчного пузыря.
  5. Установка дренажей (при наличии показаний).
  6. Ушивание операционной раны.
Швы снимают через 7-10 суток, но пребывание пациента в стационаре – в силу серьезности операции – длится около двух недель.

Последствия хирургического вмешательства

Лечение ЖКБ методом традиционной холецистэктомии имеет ряд негативных последствий:

  • значительная травма передней брюшной стенки;

  • высокий риск появления послеоперационной грыжи;

  • повышенный риск тромбоэмболических осложнений и спаечного процесса;

  • существенный косметический дефект;

  • длительный реабилитационный период.

У пациентов пожилого возраста риск осложнений увеличивается.

В последние годы у хирургов появилась возможность реже прибегать к традиционному методу удаления желчного пузыря – в частности, благодаря появлению такой методики как холецистэктомия из мини-доступа. Но, к сожалению, в некоторых случаях альтернативы открытой холецистэктомии не существует.

Способ холецистэктомии из минидоступа

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении желчно-каменной болезни. Сущность изобретения: выполняют минидоступ к желчному пузырю, в рану вводят ранорасширитель-манипулятор и перемещают его в вертикальной плоскости с передней брюшной стенкой, уменьшая глубину операционной раны. При этом используют ранорасширитель - манипулятор с двумя шарниpно соединенными браншами с кремальерой. На одних концах бранш расположены рукоятки, а на других - рабочие зеркала, изогнутые под углом 60o к браншам. Способ позволяет уменьшить глубину операционной раны и увеличить угол операционного действия при выполнении холецистэнтомии с использованием минидоступа.3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Возможны другие варианты использования данного способа наложение холецистостомы, холецистоеюностомы, холедохостомы, гастроэнтеростомы, гастростомы, в гинекологии при хирургическом лечении кист и доброкачественных кистом яичников, для проведения биопсий. От удачного выбора оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве. При операциях на желчном пузыре это условие приобретает особую важность. В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках (Б.В.Петровский, 1972 г) [3] Такое большое количество доступов обусловлено не только локализацией и характером патологического процесса и объемом предполагаемого вмешательства, но и особенностями телосложения и формой грудной клетки больного. Известно, что при брахиоморфном телосложении величина эпигастрального угла и расстояние между крайними точками реберных дуг больше, чем при долихоморфном телосложении. У лиц с долихоморфным телосложением печень и желчный пузырь могут быть полностью прикрыты ребрами, что затрудняет доступ к данным органам. Наоборот, при брахиоморфном телосложении печень может на несколько сантиметров выступать из-под реберной дуги. Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, то есть площадь, доступная воздействию хирурга. Особое значение данный параметр имеет при холецистэктомии, когда площадь, на которой приходится манипулировать в ходе операции, находится в глубине раны и ограничивается со всех сторон стенками определенной высоты, то есть операцию приходится проводить в глубине брюшной полости insitu. Другим важным параметром является ось операционного действия. Под осью операционного действия понимают линию, мысленно проведенную от глаз хирурга к наиболее глубокой точке операционного поля. Если для манипуляции на желчном пузыре глубина раны может быть уменьшена с помощью специальных приемов (подтягивание печени за пересеченную круглую связку, введение между диафрагмой и печенью и последующее раздувание резинового пелота, однако это в свою очередь может привести к перегибу нижней полой вены и к смерти больного), то уменьшение глубины раны при манипуляции в области треугольника Кало возможно лишь положением больного на операционном столе с большим пояснично-грудным лордозом. Это достигается с помощью валика, но также в некоторых случаях приводит к ухудшению гемодинамических показателей больного, к нарушению кровотока по нижней полой вене, к снижению жизненной емкости легких, минутной вентиляции, частоты дыхания и потреблению кислорода и даже к остающимся на долгое время болям в позвоночнике. Наконец, последний параметр, определяющий доступность объекта, подлежащего основным манипуляционным, так называемый угол операционного действия, иначе говоря, угол, под которым возможны перемещения в ране инструментов и пальцев хирурга. Он зависит, естественно, не только от указанных выше измерений, но и оттого, насколько удачно подобраны зеркала и ранорасширители. О трудностях, связанных с оперативными доступами к печени и желчному пузырю, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа. В последнее время в абдоминальной хирургии вообще и в хирургии желчных путей в частности появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э. И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987 [1] на достаточность разреза длиною 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990, [2] "Укорочение" разреза целесообразно, так как большой разрез это прежде всего большая травма. Перечисленные чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью. В 1982 году в США к 50-й ежегодной Ассамблее хирургического общества доктор Ismael R.Goco [6] ввел термин "мини-холецистэктомия" и сообщил о выполнении холецистэктомий у 50 больных через разрез 4 см. С успехом выполняется лапароскопическая холецистэктомия с использованием набора инструментов и приборов Richard Wolf, Karl Storz/8 [5] Прототипом нашего изобретения [7] служит выполнения "мини-холецистэктомии" и интраоперационной холангиографии [7] CHARLES E. MORTON. Cost Containment with the Use of "Mini-Cholecystectomy" and Intraoperative Cholangioqraphy. Методика выполнения 4 5 см разрез в правом верхнем квадранте (трансректальное) выполнялась лапаротомия. Используя ретрактор Richrdson [4] и в последующем "светящийся ретрактор (аналог нашего устройства) Harrington, extra dcep with fluted handle. Blade 2 1/4" (5,7 см) (width. Depth 7" (17,5 см) N 34 1790 PiLLiNG D.R.G. 1167 Ronte 22, Fast Monntainside, N.J. 07092 U. S.A. стр. 67 [4] оттягивалась толстая кишка и печень, правая ее доля. Далее выполнялась резивия желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки и производилась диссекция и идентификация пузырного протока и артерии. Последние пережимаются скобками и пересекаются, иссекается и удаляется желчный пузырь (при необходимости и показаниях проводится холангиография). Брюшная полость дренируется малой закрытой отсасывающей системой и рана закрывается. Дренаж удаляется в 1-й или 2-й послеоперационные дни и больной выписывается обычно на 2-й послеоперационный день. Всего выполнено 96 операций, продолжительность операции min. 25 мин. max. 1 ч 5 мин в среднем составила 45 мин. Цель изобретения состоит в применении расширителя-манипулятора, позволяющего более чем в 3 раза уменьшить глубину операционной раны и в 4 раза увеличить угол операционного действия при выполнении холецистэктомии с использованием мини-лапаротомии. Поставленная цель достигается тем, что используется ранорасширитель-манипулятор, действие которого осуществляется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, увеличивающей зону доступности при разрезе 4 см благодаря эластичности тканей передней брюшной стенки и фиксирующего устройства на инструменте до 6 см2, и в вертикальной плоскости, инвагинируя переднюю брюшную стенку к задней, уменьшается глубина раны в 17,5 см. /Harrington, Charles E. Morton, 1985 [7] и все традиционные способы холецистэктомий до 5 см в нашем способе. Именно такое соотношение размеров параметров раны приводит к увеличению угла операционного действия с 15 до 65o, т.е. более, чем в 4 раза (фиг.1 и 2). Это значительно облегчает работу хирурга и позволяет выполнить все этапы холецистэктомии надежными способами (лигирование пузырных артерий и протока, субсерозное удаление пузыря, ушивание ложа пузыря, ревизия внепеченочного желчного протока, интраоперационная холангиография/. Ранорасширитель-манипулятор (фиг.3) имеет два плеча 1, движущихся на одной общей оси 2 и в одной плоскости. Одно плечо содержит рукоятку 3, расположенную на одном конце и раневое "зеркало" 4 на другом, противоположном конце. Указанное "зеркало" располагается в плоскости, составляющей с общей плоскостью движений плечей угол 60o. На плече от оси, ближе к рукоятке на оси 5 расположен пластинчатый элемент 6 с прорезью для фиксирующего винта другого плеча. Другое плечо также имеет рукоятку на первом конце и раневое "зеркало" на втором, также под углом 60o к общей плоскости движений плечей. На плече расположен фиксирующий винт 7 для ручной затяжки, который проходит в прорезь пластинчатого элемента, и при затягивании винта фиксирует пластинчатый элемент, как и оба плеча в разведенном положении. Раневое "зеркало" имеет полусферическую форму с двумя выступами: проксимальным 8, более выраженным, и дистальным 9, менее выраженным. Оба выступа расположены под углом 90o к рабочей поверхности "зеркала". Размеры зеркала: ширина 4 см, глубина 3,8 см. Максимальный размер раны в диаметре 8,3 см. Способ осуществляется следующим образом: в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анастезией после обработки операционного поля по общепринятой методике параректальным разрезом типа Лаусон-Тейт или косым, параллельным правой реберной дуге, но без пересечения прямой мышцы разрезом длиною 4 см вскрывается брюшная полость. В рану заводится ранорасширитель-манипулятор, разводятся его бранши (гемостаз операционной раны осуществляется за счет прижатия краев раны "зеркалами") и фиксируется винтом в заданном положении. Эластичность тканей передней брюшной стенки позволяет довести рану до округлой или овальной формы, диаметр которой 4-5 см. Зона доступности при этом колеблется от 12,56 до 19,31 см2. Ассистент, удерживая ранорасширитель за ручки, перемещает его вместе с расслабленной передней брюшной стенкой от дна желчного пузыря к телу его и шейке и гепатолигаментарной зоне. Хирург при этом визуально и пальпаторно проводит ревизию желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, при необходимости других отделов брюшной полости. Глубина операционной раны равняется глубине "зеркала" ранорасширителя, т.е. 4 см, в редких случаях больше, при толщине передней брюшной стенки более 4 до 5 см. Угол операционного действия при вышеуказанной зоне доступности и глубине раны 42 65o. При наличии показаний выполняется холецистэктомия от шейки с раздельным лигированием артерии и протока, субсерозным иссечением желчного пузыря и одновременным поэтапным ушиванием его ложа. При этом тракция за карман Гертмана пузыря проводится окончатым зажимом, введенным через контрапертуру, которая в свою очередь используется в последующем для проведения контрольной дренажной трубки. Таким образом, и желчный пузырь до полного его выделения из ложа и манипуляционный окончатый зажим находятся вне зоны доступности операционной раны и не затрудняют действия хирурга. Одновременное выделение пузыря и ушивание ложа позволяют сократить продолжительность операции. Операция заканчивается контролем гемостаза, введением контрольной трубки и глухими швами на рану с субкутанным кетгутовым швом. Именно заявленный ранорасширитель-манипулятор, позволяющий, не уменьшая зону доступности, в 3 раза уменьшающий глубину операционной раны и увеличивающий угол операционного действия с 15 до 65o обеспечивает согласно способу выполнение холецистэктомии с использованием мини-лапаротомии и тем самым достижения цели изобретения. Это позволяет сделать вывод, что заявляемые изобретения связаны между собой единым изобретательским замыслом. Сравнение заявляемых решений с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных решений в данной области хирургии, отличающие заявляемые изобретения от прототипа, не были выявлены и поэтому они обеспечивают заявляемому решению соответственно критерию "существенные отличия". Пример 1. Больной Калиш Иван Ильич, 53 лет, поступил в клинику факультетской хирургии г. Новосибирска 14.11.91 г. по поводу хронического калькулезного холецистита для проведения планового оперативного лечения. Проведено обследование: Эр. 5,0 10 9, Нв 153 г/л, Лейк.- 6,5 10 9, Э 2= П 3, С 53, О 39, М Э, СОЭ 5 мм/ч. Биллирубин 22,9 мк моль/л прямой 2,7, не прямой 20,2. АЛТ 0,8, АСТ 0,5. Сахар крови 4,7 ммоль/л, протромбиновый индекс 94% фибриноген 4,44 г/л. ЭКГ: ритм синусовый 67 в мин. Замедление в (предсердной проводимости нагрузка на правое предсердие. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: печень размеры и эхоструктура не изменены. Желчный пузырь - форма правильная, размеры средние, две перетяжки в н/з и c/з пузыря. Стенки утолщены. Конкременты 6 7 шт. размеры 10 15 мм и диаметре. Акустическая тень четкая, локализация диффузно в теле, дне и пришеечно. Внутрипеченочные протоки не изменены. Общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа: контуры не четкие, равные. Правая почка в ср. зоне камень 3 мм в диаметре. Заключение: калькулезный хронический холецистит, МКБ, микролит правой почки. Группа крови В/111/, резус отриц. 19.11.91 г. операция: "Мини-холецистэктомия". Под интубационным наркозом, трансректальным разрезом 4 см в правом подреберье произведена лапаротомия, введен ранорасширитель-манипулятор, произведена ревизия брюшной полости. В желчном пузыре камни, через контрапертуру введен окончатый зажим, которым взят желчный пузырь за Гартмановский карман, осуществлена тракция. Зона доступности 16 см2, глубина раны 4 см, угол операционного действия 65o идентифицированы и раздельно лигированы артерии и пузырной проток шелком. От дна после гидропрепаровки субсерозно удален желчный пузырь с ушиванием ложа пузыря кетгутом. Контроль гемостаза удовлетворительный. Ревизия холедоха: проток 0,8 см в диаметре, пальпаторно конкрементов в нем не определяется. Через контрапертуру проведена к Винслову отверстию контрольная трубка. Швы на рану наглухо, асептическая наклейка. Макропрепарат: стенки пузыря рубцово изменены, в просвете конкременты в диаметре 0,8 см. Послеоперационный диагноз: хронический калькулезный холецистит. В послеоперационном периоде больному проведено две инъекции омнопона 19 и 20.11.91 г. На вторые сутки после операции удалена дренажная трубка. 22.11, т.е. на 3 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение. 22.11. сняты швы, заживление первичным натяжением. 01.12.91 г. состояние удовлетворительное, приступил к труду. Пример N 2. Больной Семухин Дмитрий Борисович, 28 лет. Поступил в клинику факультетской хирургии 29.10.91 г. с диагнозом: подозрение на острый холецистит. Диагноз при поступлении: острый холецистит, сахарный диабет, компенсированный легкой формы. По поступлении больному назначена аналгизирующая, спазмолитическая, противовоспалительная и детоксикационная терапия. Состояние улучшилось, воспалительный процесс купировался. Больной обследован: Эр. 4,5 10 12, Нв 136 г/л, Лейк. 16,7 10 9, Э-6, П-10, С-78, Л-Э, М-З, СОЭ 8 мм/ч. Белок 82 г/л. Мочевина 6,2 ммоль/л. Биллирубин 12,3 ммоль/л прямой О, не прямой 12,3 ммоль/л. АЛТ 0,5 мк/моль/л, АСТ 0,3 мк моль/л. Амилаза крови 10,0 ед. К пл. 4,8, натрий пл. 148,0 ммоль/л. Сахар крови 3,5 мм/л. Анализ мочи: белок отрицательный, лейк. 2 в п/зр. эпит. пл. ед в п/зр. Соли оксалаты. Ультразвуковое сканирование 11.11.91 г. печень размеры и эхоструктура не изменены. Желчный пузырь размеры средние, стенки утолщены, содержимое негомогенное, конкремент единичный размером 11-12 мм в диаметре, локализация дно пузыря. Внутрипеченочные протоки не изменены, общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа: размеры средние, эхоплотность не изменена. Заключение: хронический холецистит, ЖКБ. Рост больного 178 см, вес 114 кг. 20.11.91 г. операция: "Мини-холецистэктомия". Под интубационным наркозом, трансректальным размером в правом подреберье, длина разреза 6 см, произведена лапаротомия, введен ранорасширитель-манипулятор. Произведена ревизия брюшной полости. В желчном пузыре одиночный камень, холедох пальпаторно не изменен, конкрементов не определяется. Зона доступности 25 см2, глубина раны 5 см, угол операционного действия 62o. Выделены и раздельно лигированы шелком артерии и пузырный проток, субсерозно иссечен желчный пузырь с ушиванием ложа пузыря кетгутом. Через контрапертуру к Винслову отверстию подведена дренажная трубка. Контроль гемостаза удовлетворительный. Послойно швы на рану наглухо. Асептическая наклейка. Макропрепарат: стенка желчного пузыря рубцово изменена, в просвете один конкремент в диаметре 0,8 см. Послеоперационный диагноз: хронический калькулезный холецистит. Гистологическое исследование от 26.11.91 г. В стенке желчного пузыря склерозоатрофические изменения. Умеренная гистиоцитарная инфильтрация. Заключение: хронический холецистит. В послеоперационном периоде больной получил одну инъекцию омнопона в день операции 20.11.91 г. и инъекцию омнопона на следующий день после операции. 28.11. сняты швы, заживление первичным натяжением. 29.11. выписан под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники. Пример конкретной реализации: способ был реализован при операции холецистэктомия у 36 больных, оперированных в 1991 году в клинике факультетской хирургии Новосибирского медицинского института. Мужчин было 3, женщин 33. Распределение больных по возрасту: до 30 лет 2 31 40 лет 2 41 50 лет 4 51 60 лет 6 61 70 лет 20 71 и старше 2 Минимальный возраст больного 28 лет, максимальный 72 года. Вес больных колебался от 62 до 114 кг. Десять операций проведено под интубационным наркозом, 26 под эпидуральной анестезией. Продолжительность операции колебалась от 25 мин от до 1 ч. Осложнений не наблюдалось.


Формула изобретения

Способ холецистэктомии из мини-доступа, включающий лапаротомию, введение в операционную рану ранорасширителя и удаление желчного пузыря, отличающийся тем, что используют ранорасширитель-манипулятор, содержащий две шарнирно соединенные бранши с кремальерой, рукоятками на одних концах и изогнутыми под углом 60° к браншам рабочими зеркалами на других и перемещают его в вертикальной плоскости с передней брюшной стенкой, уменьшая глубину раны.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3

Холецистэктомия из минидоступа это — Лечим печень

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

23 мая 2018 г.

Даже самые современные методики оперативного вмешательства непременно имеют ряд противопоказаний.  И хотя лучшим вариантом лечения желчнокаменной болезни во всем мире считается лапароскопическая холецистэктомия, ее не делают, в частности, пожилым пациентам. Причина – наличие сопутствующих заболеваний, чаще всего сердечно-сосудистых и дыхательных. Как правило, таким пациентам хирурги вынуждены удалять желчный пузырь по традиционной методике. А она весьма тяжело переносится из-за большого разреза на животе…

Именно поэтому в последние годы хирурги все чаще стали применять «промежуточный» вариант операции – так называемую холецистэктомию из мини-доступа. К этой методике прибегают в случае острого калькулезного холецистита (если продолжительность обострения не превышает 1 недели) или хронического течения заболевания. С помощью специальных инструментов удаление желчного пузыря в данном случае проводится через небольшой  – от 4 до 6 см – разрез в брюшной области. 

Особенности холецистэктомии из минидоступа

Преимуществом метода по сравнению с лапароскопической техникой является бинокулярный контроль – хирург наблюдает за своими действиями не на видеоэкране, а непосредственно собственными глазами. За счет этого, в частности, снижается риск повреждения окружающих желчный пузырь органов. Мышцы не рассекаются, а раздвигаются вдоль волокон, что не вызывает сильной боли после операции и ускоряет заживление раны.

Течение послеоперационного периода практически не отличается от такового при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Да и косметический эффект сопоставим с лапароскопией – остающийся после операции рубец сравнительно невелик.

При этом холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать применения карбоксиперитонеума – раздувания брюшной полости газом, которое обеспечивает возможность проведения операции в ходе лапароскопии. Обычно карбоксиперитонеум хорошо переносится пациентами, но при наличии сердечно-легочной патологии сдавление газом крупных вен брюшной полости может нарушить гемодинамику.

При холецистэктомии из мини-доступа допустимо использование более мягкой перидуральной анестезии, когда препараты вводятся в область позвоночника. Поэтому данная методика оказывается предпочтительной для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с такими патологиями, как:  

  • сердечно-сосудистая недостаточность 
  • ишемическая болезнь сердца,
  • гипертоническая болезнь II-III стадии
  • инфаркт миокарда в анамнезе
  • пороки сердца
  • обструктивные заболевания легких, в том числе бронхиальная астма.

Холицистэктомию из мини-доступа допустимо так же проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, а так же тем, кто ранее перенес операции на сердце или верхней части брюшной полости.


Source: www.gutaclinic.ru

Мы в соц.сетях:

Читайте также

Холецистэктомия: Причины Удаления Желчного Пузыря

Желчный пузырь играет немаловажную роль в процессе пищеварения. Он выступает в качестве хранилища желчи, которая в необходимом количестве поступает в двенадцатиперстную кишку. Но иногда, под влиянием различных патологий, желчный пузырь не справляется со своими функциями, а консервативное лечение не дает нужного эффекта.

В этих случаях будет назначена холецистэктомия. В статье рассматриваются причины удаления желчного пузыря, описываются варианты операции, рассказывается об образе жизни после хирургического вмешательства.

Удаление желчного пузыря называют холецистэктомией

Содержание статьи

Что такое холецистэктомия

Холецистэктомия — это операция по удалению желчного пузыря. В России делают около 500 операций ежегодно. Первая открытая операция была выполнена в 1882 году, а чуть более, чем через 100 лет, в 1987 году, английские медики успешно провели лапароскопическую холецистэктомию.

С тех пор малоинвазивный метод является приоритетным в проведении плановых хирургических вмешательств. Полостные операции чаще проводятся в экстренных ситуациях, когда нет времени на подготовку к лапароскопии.

Показания к проведению

Операция по удалению желчного пузыря требуется в тех ситуациях, когда он перестает выполнять свою функцию и становится источником патологического процесса.

Основными заболеваниями, при которых нужна холецистэктомия, являются:

  • образование камней;
  • острый холангит;
  • множественные полипы в пузыре;
  • злокачественная опухоль.

Если не удалить желчный пузырь при данных заболеваниях, высок риск летального исхода.

Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь — наиболее частая причина проведения холецистэктомии. Суть данной патологии в том, что в полости органа формируются камни, которые могут мигрировать в желчные протоки, закупоривая их, что вызывает весьма болезненные приступы желчной колики.

Часто заболевание протекает бессимптомно и его первые проявления появляются на поздних стадиях, когда конкременты начинают передвижение по желчным каналам.

Тогда появляются следующие симптомы:

  • острая, приступообразная боль, длящаяся от 2 до 6 и более часов;
  • тошнота и рвота желчью;
  • лихорадка;
  • повышенное потоотделение;
  • озноб.

На поздних стадиях развития патологии возможны серьезные осложнения — эмпиема, перфорация желчного пузыря, острый холангит, острый панкреатит, образование свищей и рубцов, вторичный билиарный цирроз, холецистокардиальный синдром.

Образование камней в пузыре — показание к его удалению

Так как камни, образующиеся в желчном пузыре, обычно обнаруживаются уже на стадии выраженного воспалительного процесса, консервативное лечение холецистолитиаза будет малоэффективным, поэтому требуется хирургическое вмешательство.

Абсолютными показаниями к проведению операции являются:

  • наличие большого количества камней в органе, их крупные размеры;
  • частые колики;
  • закупорка желчевыводящих путей конкрементами;
  • билиарный панкреатит.

При наличии вышеназванных осложнений также требуется проведение хирургического вмешательства.

Полипы желчного пузыря

Под влиянием множества причин и факторов в желчном пузыре образуются полипы. Они бывают двух видов — истинные (разрастание эпителиальной ткани) и псевдополипы (холестериновые отложения).

Клиническая картина зависит от месторасположения образований. Наиболее опасной считается ситуация, когда полипы локализуются в области в шейке или протоке пузыря, затрудняя отток желчи.

Основные симптомы патологии:

  • тупая боль под ребрами;
  • желтуха;
  • тошнота и рвота после приема жирной пищи;
  • горький привкус во рту;
  • колики.

Заболевание опасно своими осложнениями — цирроз печени, остеопороз, печеночно-почечная недостаточность. Почти в 35% случаев полипы трансформируются в злокачественные новообразования.

Операция — основной метод лечения патологии. Показаниями к хирургическому лечению являются — размеры полипа более 10 мм в диаметре, его интенсивный рост, множественные полипы, наличие камней в ЖП и других патологий, отягощенный семейный анамнез в плане онкологии.

Полипоз является предраковым состоянием

Рак желчного пузыря

Достаточно редко встречающаяся онкологическая патология. Отличается стремительным течением и тяжелой клинической картиной. Интенсивность симптомов зависит от стадии болезни.

  1. Ранний период, или гиперпластическая холецистопатия. Характеризуется появлением тупых болей в правом подреберье, вздутием живота, частыми приступами тошноты, повышением температуры до субфебрильных значений, расстройством стула. В этот период у человека отмечается отсутствие аппетита, резкое похудание.
  2. Прогрессирование болезни. Кожа и склеры приобретают желтый оттенок в результате попадания желчи в кровоток. Температура тела повышается до 38 градусов, происходит потемнение мочи, кал становится светлым. Боли приобретают постоянный характер. Присутствуют жалобы на кожный зуд, горечь во рту, слабость, вялость. Присутствуют признаки анорексии.

Часто патология выявляется после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре. Опухоль ограничивается пределами органа и поэтому уже проведенной операции достаточно для положительного результата.

Холангит

Воспалительный процеесс, поражающий желчные протоки, называется холангитом. Если в процесс вовлекается желчный пузырь, говорят об остром или хроническом холецистохолангите. Заболевание характерно для женщин старше 50 лет. Причиной в большинстве случаев является проникновение инфекции. Холецистохолангит у детей бывает вызван лямблиями.

Острое воспаление характеризуется выраженной интоксикацией, болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. Вскоре появляется желтуха, развивается кожный зуд. Осложнением заболевания, требующим проведения холецистэктомии, является некроз пузыря.

Способы проведения холецистэктомии

В настоящее время существует 2 варианта проведения операции:

  • открытая;
  • лапароскопическая.

Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки.  Открытая или полостная холецистэктомия показана при наличии выраженных патологических изменений. Благодаря разрезу скальпелем, хирург получает доступ к оперируемому органу и возможность проводить различные манипуляции.

Однако этот метод имеет немало недостатков, среди которых самыми существенными являются:

  • обширная операционная травма средней тяжести, которая может привести к спаечным процессам, нарушениям функционирования и парезу кишечника, ограничению физической активности пациента;
  • длительное восстановление;
  • косметический дефект.

Тем не менее, бывают случаи, когда без данного варианта оперативного вмешательства не обойтись — ярко выраженное воспаление ЖП, большое количество камней в органе.

Лапароскопическая холецистэктомия — наиболее щадящая операция. Назначается в тех же случаях, что и полостная операция, но имеет ряд ограничений — противопоказана пациентам с нарушениями свертываемости крови, с выраженными сердечно-легочными патологиями, беременным на поздних сроках, людям. страдающим ожирением. Данный вид операции не применим к пациентам с симптомами механической желтухи. острого холецистита, панкреатита, рака желчного пузыря.

Плюсы метода — отсутствие выраженных болевых ощущений, короткий послеоперационный реабилитационный период, снижение риска образования спаек и грыж, быстрое восстановление работоспособности. А также немаловажным достоинством является то, что небольшие послеоперационные шрамы со временем становятся практически незаметными.

Подготовка

Подготовка к холецистэктомии начинается за несколько дней до операции. Перед вмешательством пациенту следует пройти комплексное обследование, что позволяет оценить состояние больного, подобрать оптимальный вариант операции и снизить риски развития осложнений.

Обследование включает в себя:

  • УЗИ, КТ брюшной полости;
  • лабораторные исследования крови и мочи;
  • обследование сердца и легких;
  • исследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты;
  • определение группы крови и резус-фактора.

За 2 недели до планируемой операции необходимо снизить функциональную нагрузку на печень и желчный пузырь с помощью диеты. За несколько дней прекращают прием препаратов, снижающих свертываемость крови. Накануне операции следует отказаться от приема пищи и жидкости. провести очистительную клизму и необходимые гигиенические процедуры.

Техника проведения

Открытая операция проводится путем совершения разреза по срединной линии живота, либо косого разреза под реберной дугой. Так открывается хороший обзор не только самого пузыря, но и прилежащих органов брюшной полости.

Операция включает следующие этапы:

  • обработка операционного поля антисептиками;
  • наркоз;
  • совершение операционного доступа;
  • осмотр брюшной полости;
  • выделение и удаление желчного пузыря, при необходимости перевязка сосудов;
  • повторный осмотр брюшной полости;
  • постановка дренажа после холецистэктомии;
  • ушивание раны;
  • наложение повязки.

Удаление пузыря предпочтительнее проводить по Прибраму. Задняя стенка пузыря плотно прилежит к печени, поэтому при его удалении скальпелем высок риск кровотечения. Врач Прибрам предложил удалять скальпелем переднюю и боковые стенки органа, а заднюю выжигать электроножом.

Открытое вмешательство

Пациент находится на стационарном наблюдении в течение 10-14 дней. Обычно на десятый день швы убирают, при удовлетворительном самочувствии пациента его выписывают домой.

Разновидностью открытой операции является минилапаротомия. Это та же холецистэктомия, только выполняется небольшой разрез — не более 5 см. Применяется при наличии противопоказаний к эндоскопическому вмешательству и умеренном поражении пузыря.

Лапароскопическая операция отличается быстротой выполнения — требуется сделать лишь три небольших прокола передней брюшной стенки.

Вмешательство состоит из следующих этапов:

  • обработка операционного поля;
  • возможна местная анестезия, но предпочтительнее наркоз;
  • выполнение проколов брюшной стенки для введения инструментов;
  • введение в полость углекислого газа — для улучшения обзора;
  • выполнение самой операции;
  • ушивание ран.

Пациент выписывается из стационара на 4-5 день после вмешательства.

Эндоскопическая операция

При тяжелых патологических процессах, или выраженной сопутствующей патологии, которые не дают возможности провести полноценную операцию, делают холецистостомию — что это такое? Это паллиативное вмешательство, в ходе которого осуществляют вывод желчного пузыря на переднюю брюшную стенку для обеспечения оттока желчи.

Осложнения

Сложно заранее предсказать последствия удаления желчного пузыря. Обычно операция протекает успешно, но даже после удачного вмешательства возможны осложнения, особенно у пациентов пожилого возраста, при наличии сопутствующих патологий, при тяжелых поражениях желчевыводящих путей. По статистике осложнения после холецистэктомии возникают у 10% прооперированных пациентов.

Они подразделяются на:

  • ранние — абсцессы, желчный перитонит, пневмония, плеврит;
  • поздние — механическая желтуха, нарушения функций кишечника, расширение холедоха после холецистэктомии, колиты;
  • операционные — неправильная перевязка пузырного протока, повреждения желчных протоков,  воротной вены или печеночной артерии.

Пациенты могут жаловаться на такие неприятные последствия операции, как диарея, метеоризм, частые отрыжки, горечь во рту, аллергические реакции, нагноение швов.

Образ жизни после холецистэктомии

Конечно же после холецистэктомии, как впрочем и после любой другой операции, человеку придется несколько изменить свой образ жизни. Ведь организму придется приспосабливаться к функционированию без желчного пузыря.

Без этого органа в организме произойдет ряд изменений:

  • желчь станет более жидкой и болезнетворные организмы, ранее погибавшие под ее воздействием, начнут размножаться;
  • после операции всасывание желчи затруднится и большая ее часть будет выводиться из организма;
  • так как желчи негде скапливаться, она в полном объеме будет проходить через желчевыводящие пути, что значительно увеличит давление на их стенки.

Вследствие этих причин, очень важным будет неукоснительно соблюдать рекомендации специалистов, касающиеся питания и физической активности. Реабилитация в данном случае не менее важна для пациента, чем сама операция. Состояние после холецистэктомии по МКБ 10 имеет отдельное обозначение — К91.5.

Диета

Щадящее питание после операции — обязательное условие для скорейшего выздоровления. Специальная диета помогает наладить деятельность организма в новых для него условиях, то есть без желчного пузыря.

Так как любая операция сложно переносится организмом и человек после нее ослаблен, питание в первые дни после холецистэктомии исключается, пить можно через 12 часов после процедуры. Данные ограничения вызваны тем, что необходимо снизить нагрузку на печень и желчевыводящие пути.

На третий день постепенно можно вводить в рацион кефир, кисели, компоты. Объем порции не должен превышать 100 мл, принимать пищу рекомендовано каждые 3 часа.

Через 4 дня можно употреблять овощные протертые супы, жидкое картофельное пюре, отварную, тщательно измельченную рыбу. В последующие сутки постепенно вводятся подсушенный хлеб, протертые каши, нежирный творог, белковый омлет.

Независимо от того, какой вид операции был применен, пациенту в течение 2-3 месяцев необходимо соблюдать диету после холецистэктомии — стол №5 или ее разновидности, в зависимости от состояния здоровья:

  • диета №5А — на 10 сутки после операции;
  • №5В — при выраженном воспалительном процессе;
  • №5Л — при панкреатите;
  • №5Л/Ж — для стимуляции желчеотделения;
  • №5Щ — при наличии гипермоторной дискинезии;
  • №5 — применяется в стадии выздоровления.

Данная диета помогает нормализовать процесс желчевыделения и снизить уровень холестерина в крови, уменьшить горечь во рту после холецистэктомии. Соблюдение диеты не означает, что пациенту придется отказаться от вкусных блюд. Перечень разрешенных продуктов довольно обширен.

Таблица. Меню после холецистэктомии:

Что нельзя есть Что можно есть после холецистэктомии
  • Мясо и рыба:
  • утка;
  • гусь;
  • свинина;
  • бекон;
  • субпродукты;
  • семга;
  • лосось;
  • скумбрия;
  • форель.
  • Филе или грудка индейки, куры;
  • крольчатина;
  • постная говядина;
  • камбала;
  • треска;
  • хек.
Молочные продукты:
  • сыры;
  • молоко более 2,5% жирности;
  • сливки.
  • Обезжиренные творог;
  • ряженка;
  • кефир;
  • йогурты без добавок, не более 1,5% жирности.
  • Овощи, фрукты, зелень:
  • бобовые;
  • шпинат;
  • щавель;
  • ревень;
  • редис;
  • редька;
  • виноград.
  • Картофель;
  • кабачки;
  • баклажаны;
  • огурцы;
  • помидоры;
  • морковь;
  • лук;
  • капуста;
  • петрушка;
  • укроп;
  • яблоки;
  • бананы;
  • арбуз;
  • дыня.
 Хлебобулочные изделия:
  • батон нарезной;
  • изделия из сдобного теста
 Отрубной или цельнозерновой хлеб.
Крупы и кашы:
  • кукурузная;
  • манная
 Гречка;
Кондитерские изделия:
  • мороженое;
  • шоколад;
  • печенье;
  • жирный крем.
  • Мармелад;
  • желе;
  • сухое печенье;
  • карамель.
Напитки:
  • алкоголь;
  • газированные напитки;
  • крепкий чай и кофе.
  •  Свежевыжатые соки;
  • зеленый чай;
  • некрепкий кофе с молоком;
  • морсы;
  • кисели;
  • компот из сухофруктов;
  • отвары целебных трав.

Следует отказаться от жирных, консервированных блюд, солений, копченостей, маринадов. Специалисты рекомендуют готовить блюда на пару, запекать или отваривать.

После удаления желчного пузыря выработка ферментов, расщепляющих пищу, значительно снижается. Поэтому рекомендовано отказаться от тяжелой, трудноусваиваемой пищи, причем есть лучше всего по часам, не менее 6 раз в сутки, но небольшими порциями. Дробное питание способствует снижению нагрузки на пищеварительную систему и выбросу желчи непосредственно в кишечник.

Питание может быть полноценным

После холецистэктомии нельзя пренебрежительно относиться к вопросу о питании. Диеты после операции нужно придерживаться всю жизнь. Конечно, спустя некоторое время после операции, часть ограничений снимается, но основные принципы правильного питания должны соблюдаться всегда.

Физическая активность

Любое хирургическое вмешательство — огромная нагрузка на организм. Холецистэктомия требует определенных ограничений в течение 3 месяцев после ее проведения.

И хотя после лапароскопии организм восстанавливается уже на четвертые сутки, рекомендации после холецистэктомии по ограничению нагрузки действительны не менее месяца — нельзя поднимать тяжести более 3 кг, активно заниматься спортом, особенно опасны упражнения для брюшного пресса.  А вот ходьба не является противопоказанием для людей, перенесших операцию.

Если пациент чувствует себя хорошо, ему разрешены неспешные получасовые прогулки на свежем воздухе. Умеренная мышечная нагрузка предотвращает застой желчи и улучшает кровообращение. Через 1-2 месяца реабилитационного периода врач назначает ЛФК, массаж, дыхательную гимнастику.

Трудоспособность

Сроки восстановления трудоспособности после холецистэктомии зависят от вида операции, состояния здоровья пациента, наличия у него осложнений и сопутствующих патологий. В среднем, трудоспособность после открытой операции восстанавливается в течение 1-2 месяцев, а после лапароскопической — в течение 20 дней.

Операция по удалению желчного пузыря не является основанием для предоставления инвалидности. Но при наличии хронических воспалительных процессах, включении в процесс органов пищеварения, развитии серьезных осложнений может быть предоставлена инвалидность 1,2 или 3 группы. Подробнее о трудоспособности расскажет специалист в видео в этой статье.

Лечение осложнений

Оперативное вмешательство редко проходит абсолютно без последствий.

В послеоперационном периоде требуется прием лекарственных препаратов для лечения осложнений после холецистэктомии:

  • при выраженной боли после холецистэктомии назначают анальгетики;
  • сорбенты для лечения хологенной диареи после холецистэктомии;

После проведения такой операции, как холецистэктомия, у человека изменяется система регуляции тока желчи. Моторика двенадцатиперстной кишки нарушается, а желчь становится менее концентрированной. Для того, чтобы предотвратить сбои в переваривании пищи и развитие различных патологий, необходимо придерживаться назначенной диеты, выполнять рекомендуемые физические упражнения и принимать препараты, прописанные врачом.

И через несколько месяцев организм постепенно приспособится к новым условиям. В дальнейшем каждый год после холецистэктомии нужно делать УЗИ. Также требуется проводить фистулографию после холецистэктомии для оценки состояния послеоперационного рубца.

Вопросы к врачу

Через какое время после холецистэктомии можно планировать беременность?

Диана И. 32 года, г Уфа.

Здравствуйте, Диана. Все зависит от сложности операции и состояния женщины. Если была проведена лапароскопия, то уже через 3-4 месяца можно планировать беременность. После операции открытым способом, беременность стоит отложить на год. За это время сформируется рубец и окончательно восстановятся функции ЖКТ.

У меня недавно удалили желчный пузырь и хочется быстрее привести свое тело в форму. Можно ли сочетать голодание с диетой, назначенной врачом?

Марина О. 44 года. г. Новгород.

Здравствуйте, Марина. После холецистэктомии любое голодание противопоказано. Так как удален желчный пузырь, и желчи негде храниться, она постоянно поступает в кишечник. И во время голодания и отсутствия пищи, желчь начнет разъедать слизистую оболочку кишечника.

Лапароскопическая холецистэктомия - что это такое, описание операции

Ни одна операция не была так хорошо изучена в плане лапароскопии как холецистэктомия. Стоит отметить тот факт, что именно данная процедура позволила зарекомендовать малоинвазивную лапароскопию с положительной стороны. Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала предпочтительной операцией для простого удаления желчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия уменьшает послеоперационную боль, уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании, сокращает время пребывания в стационаре от 1 недели до 2х дней, а в некоторых странах (США, Канада, Германия, Польша и тд.) до 24 часов, и возвращает пациента к полноценной активности в течение 1 недели (после открытой холецистэктомии не менее 1го месяца). Открытая холецистэктомия выполняется через разрез 10-15см, а лапароскопическая через проколы 5-10мм, говорить о косметическом результате я думаю, не стоит. (на фото вид операционного поля после выполненной операции).

Показание к оперативному лечению

Разделим показания на два больших раздела:

1. Когда нужно оперировать, если камни в желчном пузыре не беспокоят?

  • если конкремент 3см. и более,
  • деформированный, склерозированный желчный пузырь в следствии наличия хронического воспалительного процесса вызванного камнем,
  • нефункционирующий желчный пузырь,
  • кальцификация желчного пузыря,
  • образование слизистой (паренхиматозный полип) желчного пузыря более 10 мм,
  • повреждение стенки пузыря конкрементом,
  • пациентам, страдающим ожирением с наличием в анамнезе хронического холецистита (без камней) которым планируется выполнение
  • бариотрической операции показано удаление пузыря во время данной манипуляции.

2. Если камни желчного пузыря доставляют дискомфорт

Наиболее распространённым показанием к лапароскопической холецистэктомии является желчная колика вызванная камнями, подтвержденная на УЗИ (обострение холецистита, приступ желчной колики) Если диагноз острого холецистита поставлен в течении 72 часов, то он должен быть прооперирован лапароскопически. После данного промежутка времени воспалительные изменения распространяются на близлежащие ткани и шанс того, что лапароскопическая операция перейдёт в открытую возрастает до 25%, а для хирургии это очень высокий процент.

Что стоит отнести к тяжелым случаям?

Холедохолитиаз - наличие камней в основном желчном протоке (холедох). Самостоятельное образование камней в основном желчном протоке (холедохе) или внутрипеченочных желчных протоках встречаются крайне редко, а камни попадают в него из желчного пузыря. Разумно будет предположить, что вовремя оперированный желчный пузырь поможет Вам избежать данной патологии. Если в желчном пузыре много мелких камней, то есть вероятность, что во время операции они могут попасть в основной желчный проток и привести к желтухе, поэтому после операции мы рекомендуем выполнить УЗИ контроль.

Есть несколько вариантов:

  • Предоперационное ЭРХПГ с сфинктеротомией,
  • Послеоперационный ЭРХПГ с сфинктеротомией (под операцией подразумевается лапароскопическая холецистэктомия).

Синдром, описанный аргентинским хирургом Мириззи

Это случаи сдавление основного желчного протока конкрементом, находящимся в желчном пузыре, что приводит к формированию хода между пузырём и холедохом. При наличии данной ситуации выполняется конверсия из лапароскопии в открытую операцию. Диагностировать эту патологию на до госпитальном этапе получается крайне редко. Данный синдром встречается не часто, но требует выполнения сложной реконструктивной операции на желчновыводящих протоках.

Гангрена желчного пузыря - это крайняя степень запущенного воспаления с некротизированием стенок пузыря, выполнить лапароскопию в данном случаи сложно.

Рак желчного пузыря требует индивидуального подхода, и объём операции зависит от размера образования, вовлечение в процесс окружающих тканей, гистологического заключения.

После операции все удаленные желчные пузыри направляются на гистологическое исследование. Рак пузыря может стать случайной находкой. Частота заболевания широко варьирует и попадает в диапазон от 0,3% до 5,0%. После подтверждения диагноза пациенту необходима консультация врача онколога для определения дальнейшей тактики лечения.

Холецистэктомия у беременных

Желчная колика или неосложненный холецистит у беременной пациентки ведется предпочтительно консервативными методами (антибиотикотерапия, противовоспалительная, противорвотная, спазмолитическая терапия). При отсутствии положительной динамики или при частых обострениях холецистита пациентки показано оперативное лечение. Операция выбора в данной ситуации лапароскопическая холецистэктомия. Второй триместр считается самым безопасным для данного оперативного вмешательства.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

  • Непереносимость общей анестезии,
  • Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
  • Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
  • Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

Подготовка к операции

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

  • УЗИ ОБП для подтверждения диагноза.
  • ЭКГ для исключения нарушений ритма, ишемий миокарда.
  • ЭГДС для исключения патологии со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
  • Осмотр пациента терапевтом, сбор подробного анамнеза у пациента (какие принимает препараты, наличие аллергии, чем болел, какие были оперативные вмешательства на органах брюшной полости и тд.)
  • Обще клинические анализы ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма.
  • Осмотр врача анестезиолога.
  • Для снижения риска тромбооброзования пациент должен приобрести средства для эластической компрессии голеней во время операции и в раннем послеоперационном периоде (компрессионный трикотаж 2кл компрессии, эластические бинты).
  • Приём пищи запрещен за 6 часов до операции, воды за 2 часа до операции.
  • Вечером на кануне операции с целью тромбопрофилактики вводят препараты низкомолекулярных гепаринов.
  • За 1 час до операции вводит антибиотик широкого спектра действия, седативные препараты.

Ход операции

Отметим основные этапы:

  • Установка троакаров (разрезы 10-5мм) количество может быть от 1го до 4х. Все зависит от клиники, в которой выполняется операция, ее техническое оснащение и уровень квалификации оперирующего хирурга.
  • Далее идет создание карбоксиперитонеума (нагнетание СО2 для создания объёма необходимого для работы в брюшной полости).
  • Осмотр брюшной полости.
  • Визуализация и мобилизация желчного пузыря.
  • После обработки шейки желчного пузыря идёт дифференцировка пузырного протока и его артерии с последующим клипированием.
  • Далее пузырь выделяется из ложа от шейки.
  • После выполняется осмотр места операции, дополнительная коагуляция подозрительных участков.
  • Пузырь удаляется из брюшной полости через разрез над пупком.
  • Убирают газ из брюшной полости, удаляют троакары, зашивают послеоперационные раны.

Лапароскопическая холецистэктомия остается одной из самых безопасных операций, со смертностью 0.22-0.4%. Процент послеоперационных осложнений 5%.

К послеоперационным осложнениям относятся:

  • Нагноение послеоперационных ран.
  • Послеоперационная грыжа (чаще всего над пупком).
  • Тромбозы, тромбофлебиты.
  • Ятрогенные повреждения.
  • Панкреатиты, гепатиты (смешанного генеза)
  • Лигатурные свищи.

В публикациях зарубежных коллег (США, Нидерланды, Германия и тд.) можно встретить более высокий процент осложнений, это объясняется тем, что они включают в этот список любые отклонения от нормы. В отечественной медицине это будет расценено как вариант нормы.

Послеоперационный период

  • После операции пациент первые часы находится в условиях реанимационного отделения с постоянным аппаратным мониторингом сердечной деятельности и спонтанного дыхания, данное мероприятие характерно для всех лапароскопических операций.
  • Через 2-3 часа прооперированный пациент переводится в хирургический стационар в общую палату.
  • Через 6 часов пациенту разрешается вставать (под контролем медицинского персонала).
  • При удовлетворительном состоянии, при отсутствии тошноты и рвоты пациенту разрешено пить воду маленькими глотками не более 200мл до конца дня.
  • Компрессионный трикотаж рекомендовано снимать на следующие сутки, после активизации пациента.

Как жить без желчного пузыря?

Международная статистика утверждает, что 95% пациентов после холецистэктомии чувствуют себя, так же как и до операции, за одним исключением – приступов болей в правом подреберьи больше нет.

Больше информации по послеоперационному периоду Вы сможете посмотреть тут.

[media=//www.youtube.com/watch?v=N_YcxLfIm_c]

Холецистэктомия что это такое: операция, реабилитация

Желчный пузырь – это орган, главной целью которого является снабжение пищеварительной системы достаточным количеством желчи. Его объем в здоровом состоянии невелик и составляет всего 70 мл в объеме.

Желчь, в свою очередь, помогает желудку и кишечнику расправляться с пищей, то есть она напрямую участвует в процессе расщепления еды. Чем жирнее пища, тем, соответственно, нужно большее количество желчи, и, наоборот, чем легче был обед, тем меньше требуется данного вещества.

Кроме того, желчь участвует в перистальтике кишечника, она задействована в процессе расщепления жиров и играет не последнюю роль в очищении пищеварительной системы от бактерий.

Далеко не всегда большое количество желчи, выделяемое желчным пузырем, идет на пользу организму, равно в той же степени, что и ее недостаток.

В результате у человека может образоваться ряд заболеваний:

  • панкреатит;
  • желчекаменная болезнь;
  • хронический или острый холецистит;
  • закупорка желчных пузырей;
  • холестероз.

Лечение таких заболеваний не всегда приносит нужный эффект, однако их можно вылечить с помощью операции – холецистэктомии, которая заключается в удалении желчного пузыря. Многих больных людей такой прогноз после проведения процедуры пугает.

Действительно, последствия такого хирургического вмешательства скажутся на привычном ритме жизни, но не кардинально.

Если сравнивать холецистэктомию с удалением аппендикса, то здесь, конечно, дело обстоит намного серьезнее.

Тем не менее, больному человеку стоит понимать, что воспаленный орган приносит организму только одни неприятности, особенно если в нем были обнаружены камни. Что же делать? И как жить после операции? Для начала перестать паниковать и начать поиск хорошего хирурга, ведь без классифицированного специалиста холецистэктомию не провести.

В настоящий момент времени медицина знает только два варианта проведения данной процедуры:

  1. Открытая холецистэктомия

По названию даже далекий в хирургии человек способен догадаться, что операция будет проводиться классическим методом. Врачам этот способ известен уже несколько десятилетий. В процессе операции больному разрезается кожный покров и мышечные ткани. Это делается для того, чтобы хирург получил открытый доступ к органу. Далее удаляется желчный пузырь и зашиваются послойно мышцы и кожная оболочка.

Есть ли минусы в открытом способе проведения операции?

Да, есть, и достаточно много. Во-первых, после проведения холецистэктомии пациенту подлежит долгая реабилитация, которая может длиться до двух месяцев. Во-вторых, этот способ чреват возможным воспалением и инфицированием, то есть осложнения  бывают. После операции потребуется и медикаментозное лечение. Кроме того, нередко случаются и осложнения в виде спаечных процессов. Постхолецистэктомичекий синдром случается в 15%. И, конечно же, на теле останется хоть и небольшой, но шрам.

Тем не менее, иногда без этого вида операции не обойтись. Она назначается больным с ярко выраженным воспалением желчного пузыря, когда другой способ провести просто нет возможности, иначе это может привести к заражению брюшной полости в случае разрыва органа. Также открытая холецистэктомия применяется в случае большого количества камней в пузыре или их большого размера;

  1. Лапароскопическая холецистэктомия

Этот вариант представляет собой щадящий способ удаления желчного пузыря. Заключается он в образовании нескольких маленьких разрезов до одного сантиметра, через которые вводятся инструменты и лапароскоп (микроскопическая камера на трубке). Через лапароскоп на монитор выводится увеличенное изображение места проведения операции внутри тела, и хирургу не надо разрезать живот для обзора.

Какие здесь минусы? Прежде всего, как говорилось в описании открытого способа, при помощи лапароскопической холецистэктомии невозможно удалить сильно воспаленный орган с большим количеством камней. Кроме того, этот метод по сравнению с первым, является более дорогостоящим. Есть ли осложнения? Практически нет, по сравнению с открытым способом.

Плюсы. Реабилитация? После лапароскопии ее нет, если не брать во внимания некоторые рекомендации. Буквально через несколько часов после операции больной может быть выписан домой. И еще один немаловажный плюс, который чаще всего волнует женщин, это практически полное отсутствие шрамов на теле после данного метода.

Особой подготовки данная операция не требует.

Больному нужно будет сдать необходимые анализы и пройти обследование:

  • томография брюшной области;
  • ультразвуковое обследование;
  • сдача крови и мочи;
  • обследование сердечно-дыхательной системы;
  • консультация с анестезиологом.

Помимо этого, человеку перед операцией следует по назначению врача сделать такие вещи:

  • не есть и не пить накануне процедуры;
  • перестать пить препараты, приводящие к свертываемости крови, если такие принимаются;
  • утром перед процедурой сделать очистительную клизму;
  • сделать гигиеническую обработку места операции с мылом.

Как видно, подготовка несложна, она не требует серьезных процедур.

После операции первое время больному запрещено поднимать тяжелые предметы, заниматься физическим трудом. Это особенно касается людей, перенесших открытую холецистэктомию. Также необходимо будет посещать лечащего врача по установленному графику и сдавать нужные анализы.

Однако не это больше всего волнует людей после операции. Их чаще всего беспокоит вопрос: как будет протекать жизнь после удаления желчного пузыря? Неужели теперь навсегда придется отказаться от вкусной еды?

Действительно, диету держать придется, но строгую – только первые несколько месяцев, после этого будет проще. Но это и понятно, ведь без удаленного органа вся работа по перевариванию пищи ляжет на желудок и кишечник.

Первое время после процедуры запрещено будет есть жареные блюда, блюда с большим содержанием соли, нельзя ничего есть перченного кислого и копченого. Табу само собой накладывается на жирные продукты и алкогольные напитки. Также под запретом окажутся тяжелые крупы, например, пшеничная каша и перловка, а также майонез, жирные молочные и кисломолочные продукты.

Идеальный вариант – это суп, приготовленный на курином бульоне с добавлением овощей без предварительной обжарки, а после – картофельное пюре, телятина, крольчатина или нежирная рыба в виде котлет. Пароварка теперь станет самым лучшим другом и помощником на кухне.

Однако отчаиваться не стоит. Через два-три месяца после холецистэктомии дозволяется употреблять в пищу даже шашлыки, а с ними и вино с коньяком. Только такие продукты должны подаваться на стол в меру, по праздникам. Каждодневное пиршество с жирными и жареными блюдами под запретом.

Не стоит отчаиваться. Диета при помощи пароварки не так уж и пресна, пройдет немного времени и произойдет привыкание, тогда жирные и перченые блюда будут, напротив, вызывать только отвращение, да и кто хочет осложнений?

Холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря, которая проводится двумя различными способами. Жизнь после данной процедуры не потеряет вкусовых красок в еде, однако ограничить себя во вредной пище все же придется.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Смотрите также