Пкр почки что это такое

Почечно-клеточный рак - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Почечно-клеточный рак – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителия, выстилающего почечные канальцы. Клиника включает общие симптомы (недомогание, похудание, субфебрилитет), местные проявления (макрогематурию, боли, пальпируемое образование) и признаки метастазирования. Диагностика базируется на данных экскреторной рентгенографии, селективной почечной ангиографии, УЗИ, КТ и МРТ, биопсию почки. Лечение определяется стадией неоплазии, может применяться нефрэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и т. д.

Общие сведения

Почечно-клеточный рак составляет 3% случаев от всех урологических новообразований. По распространенности рак почки стоит на третьем месте после рака простаты и мочевого пузыря, а по количеству летальных исходов занимает среди них первое место. В последние годы наметилась тенденция к умеренному росту заболевания. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Раннее выявление и лечение рака почки является крайне актуальной проблемой современной урологии. На момент диагностики у 25-30% пациентов уже имеются отдаленные метастазы, еще у четверти определяется местно-распространенный процесс. Даже после радикальной нефрэктомии в ближайшие годы метастазы возникают в 40-50% наблюдений.

Почечно-клеточный рак

Причины

Несмотря на распространенность онкопатологии почек, о причинах почечно-клеточного рака можно говорить только предположительно. Одним из наиболее значимых этиологических факторов служит курение, вдвое повышающее вероятность развития патологии: с 30% у некурящих до 60% у курильщиков. Считается, что образование опухоли может быть связано с некоторыми профессиональными вредностями – контактом с нитрозосоединениями, асбестом, ядохимикатами, производными нефти, циклическими углеводородами, солями тяжелых металлов, ионизирующей радиацией. Прослеживается взаимосвязь между почечно-клеточным раком и злоупотреблением фенацетинсодержащими анальгетиками.

Многие исследования подтверждают роль ожирения и артериальной гипертензии в развитии рака почки. К факторам риска относят нефросклероз и приводящие к нему заболевания (нефролитиаз, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, туберкулез, хроническая почечная недостаточность и др.). Принято считать, что неоплазия чаще развивается в аномально развитых почках – подковообразной, дистопированной, поликистозной и. д. Возникновение новообразования может быть генетически обусловленным транслокацией 3 и 11 хромосом.

Классификация

В гистологической классификации различают несколько разновидностей рака в зависимости от встречающихся клеточных типов: светлоклеточный, железистый (аденокарциному), зернисто-клеточный, саркомоподобный (полиморфно-клеточный и веретеноклеточный), смешанно-клеточный. Макроскопическими признаками неоплазии служат сферическая форма опухоли, расположение в корковом слое почке, отсутствие истинной капсулы, периферический рост, многочисленные кровоизлияния, некрозы, кальцификаты, фиброзные участки.

Клинически важное значение имеет стадирование почечно-клеточного рака в соответствии с TNM-классификацией, где буквой Т обозначают первичную опухоль (tumor), N - регионарные лимфоузлы (nodulus), М - отдаленные метастазы (methastases):

• Т1 - новообразование наибольшим размером до 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
• Т2 - новообразование свыше 7 см, ограниченное почкой и почечной капсулой
• Т3 - новообразование любого размера, прорастающее в околопочечную клетчатку либо распространяющееся в почечную или нижнюю полую вену
• Т4 – новообразование, прорастающее в околопочечную фасцию или соседние органы.

В I-II стадиях (T1-T2) поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы отсутствуют (N0 М0). При III стадии раковые клетки выявляются в близлежащем лимфоузле. IV стадия почечно-клеточного рака может характеризоваться любым значением Т при наличии пораженных лимфоузлов либо отдаленных метастазов (N1 или М1). TNM-классификация позволяет определиться с лечебной тактикой и прогнозом.

Инвазивное новообразование может сдавливать или прорастать в желудок, поджелудочную железу, печень, кишечник, селезенку. Почечно-клеточный рак может метастазировать по гематогенному механизму (в другую почку, надпочечники, печень, легкие, кости, череп, головной мозг) и лимфогенному пути (в аортокавальные, парааортальные, паракавальные лимфоузлы, средостение). Характерно распространение в виде опухолевого тромба по венозным магистралям вплоть до правого предсердия.

Симптомы почечно-клеточного рака

Клинические признаки характеризуются классической триадой: гематурией, болью и пальпируемым новообразованием. Гематурия может быть микро- и макроскопической. Чаще на фоне удовлетворительного в целом состояния развивается внезапная тотальная, безболезненная гематурия, которая, как правило, отмечается однократно или продолжается несколько суток, а затем неожиданно прекращается. Если гематурия сопровождается отхождением бесформенных или червеобразных кровяных сгустков, может возникнуть обтурация мочеточника с развитием болевого приступа, напоминающего почечную колику. Повторные эпизоды гематурии могут наблюдаться через несколько суток или месяцев.

Характер болевых ощущений при почечно-клеточном раке зависит от происходящих изменений. Острые приступообразные боли возникают вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлияния в ткань опухоли или инфаркта почки. Постоянные ноющие тупые боли могут вызываться сдавлением лоханки опухолью, прорастанием почечной капсулы, паранефрия и фасции Героты, прилежащих мышц и органов, вторичным нефроптозом. Боль может иррадиировать в половые органы и бедро, имитируя невралгию седалищного нерва.

Пальпируемая опухоль может определяться со стороны живота или поясницы в виде плотного или эластичного бугристого либо гладкого образования. Данный признак выявляется на поздних стадиях рака почки. Довольно рано появляются экстраренальные симптомы – артериальная гипертензия, лихорадка, интоксикация, похудение, анорексия, миалгия, артралгия, диспепсия и др. Из местных симптомов у мужчин часто встречается варикоцеле, вызванное сдавлением или тромбозом НПВ, яичковой или почечной вены.

Диагностика

Рак почки диагностируется по результатам жалоб, объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического, ультразвукового, рентгеновского, томографического, радиоизотопного обследования, морфологического исследования биоптата тканей опухоли и метастатических лимфоузлов. В крови отмечается эритроцитоз, анемия, ускорение СОЭ, гиперурикемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера. Цистоскопия, проведенная в момент гематурии, позволяет выяснить источник кровотечения и сторону локализации опухоли.

УЗИ почек является первым инструментальным обследованием при подозрении на почечно-клеточный рак. Характерными эхографическими признаками служат увеличение размеров почки, неровность контуров, изменение эхоструктуры, деформация почечных синусов и чашечно-лоханочных комплексов. УЗДГ сосудов почек позволяет определить характер васкуляризации опухоли и вовлеченность сосудов.

Экскреторная урография позволяет судить лишь о косвенных признаках рака почки, однако дает ценную информацию о сопутствующих изменениях (аномалиях, камнях почки, гидронефрозе, состоянии противоположной почки). Почечная ангиография проводится с целью визуализации опухолевых тромбов. МРТ и КТ почек используются как альтернатива экскреторной урографии и почечной ангиографии. С помощью томографии удается получить точное представление о стадии неоплазии и определиться с лечебной тактикой. Радиоизотопная нефросцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография помогают оценить функционирование здоровой и пораженной почки.

Дифференциальная диагностика проводится с нефроптозом, гидронефрозом, поликистозом почек, пионефрозом, абсцессом и т. д. Решающее значение в сомнительных ситуациях принадлежит биопсии почки и морфологическому исследованию биоптата. Выявление метастазов в отдаленных органах возможно с помощью рентгенографии грудной клетки, костей, УЗИ брюшной полости.

Лечение почечно-клеточного рака

Единственным радикальным методом лечения патологии является нефрэктомия. Простая нефрэктомия включает удаление почки и паранефральной клетчатки; радикальная нефрэктомия подразумевает дополнительное удаление надпочечника и фасций, паракавальную и парааортальную лимфаденэктомию; расширенная нефрэктомия – резекцию других пораженных органов. Нефрэктомия при почечно-клеточном раке выполняется трансперитонеальным, торако-абдоминальным или лапароскопическим доступом.

При метастазировании новообразования в кости скелета может проводиться ампутация, экзартикуляция конечности, резекция ребер и т. д. Доступные иссечению метастазы в печени, легких, лимфоузлах также подлежат хирургическому удалению. В дополнение к радикальной нефрэктомии, а также при неоперабельном почечно-клеточном раке и его рецидивах целесообразно проведение лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии, иммунохимиотерапии, общей гипертермии.

Прогноз и профилактика

Важным критерием отдаленного прогноза служит распространенность почечно-клеточного рака. Современные данные свидетельствуют, что при радикальном удалении рака почки I стадии 5-летняя выживаемость близка к 70-80%, II стадии – к 50-70%, III стадии — к 50%, IV стадии — менее 10%. Диспансерное наблюдение и контрольное обследование пациентов проводится врачом-нефрологом. Профилактика предусматривает исключение факторов риска, повышающих вероятность образования неоплазии.

Почечно-клеточный рак: варианты, прогнозы и симптомы

Почечно-клеточный рак – серьёзное поражение тела, которое часто заканчивается смертельным исходом. Это обусловлено бессимптомным течением начальных стадий патологического процесса. Данные статистики тревожат: согласно отчётам, частота встречаемости недуга ежегодно растёт.

Группу риска по болезни составляют мужчины 50-70 лет. У женщин и молодежи эта карцинома встречается, но реже. При отсутствии своевременного обращения за медицинской помощью этот вид онкологии представляет серьёзную опасность для жизни человека.

Понятие почечно-клеточной онкологии

Почечно-клеточный рак – онкология в мочеполовой системе. Клетки опухоли имеют округлый вид, по размеру образование способно занимать половину брюшной полости. Очаг поражения – эпителий почки и ткани почечных лоханок. Болезнь носит непредсказуемый стремительный характер развития. Наиболее часто при почечно-клеточной онкологии метастазы идут в ткани лёгких и печени, в костную ткань, в отделы головного мозга.

Признаки почечно-клеточной опухоли

Начало болезни почки бессимптомно. Первостепенные признаки патологического процесса в органе:

• в моче присутствуют нитевидные кровяные образования;
• дискомфорт внизу спины;
• уплотнение в почках, обнаруживается при пальпации.

Если из вышеперечисленных обнаружен хотя бы единственный симптом, стоит незамедлительно обратиться к врачу. Если отложить визит в медицинское учреждение, к указанным симптомам вскоре добавляется постоянная ноющая боль внизу спины, беспричинная лихорадка, недомогание, усталость, потеря массы тела.

Причины почечно-клеточного злокачественного процесса

Списка точных причин, гарантированно приводящих к онкологии, нет. Однако учёными определены факторы, помогающие развитию заболевания:

• табакокурение и алкоголизм;
• чрезмерное употребление красного мяса;
• избыточная масса тела;
• гормональные сбои в организме;
• сахарный диабет;
• заболевание мочеполовой системы воспалительного характера;
• артериальная гипертензия;
• бесконтрольное употребление в качестве обезболивающего средства фенацетина;
• воздействие радиоактивных лучей;
• поликистоз почек в результате гемодиализной терапии;
• генетическая предрасположенность;
• травмы почек;
• работа на вредном производстве, связанная с воздействием на организм асбеста, рентгеноконтрастных и кожедубильных веществ.

Этапы развития болезни и её разновидности

Почечно-клеточная карцинома проходит 4 стадии развития. Система TNM представляет описание онкологии: буква Т обозначает факт новообразования. N – отражает вовлеченность в метастазирование лимфоузлов. М – характеризует метастазирование. Течение почечно-клеточной онкологии распределяется по стадиям:

Развитие раковой опухоли

Стадия 0 – размер опухоли маленький, обнаружить её с помощью средств лабораторной диагностики невозможно. Иначе стадия называется g1 – клетки опухоли мало отличаются от здоровых.

Стадия 1 – онкологический процесс начинает прогрессировать. Опухолевое образование в диаметре до 7 см. Это стадия g2, степень патологического процесса средняя.

Стадия 2 – размер опухоли от 7 до 10 см. Новообразование размещается в тканях почки. Метастазов нет. Это стадия g3, онкоклетки специфически выглядят.

Стадия 3 – опухоль разрастается, но не выходит за пределы почечной капсулы. Это стадия g4, при которой онкоклетки резко отличаются от здоровых тканей.

Стадия 4 – рак распространяется метастазами в лимфоузлы, нарушая контуры капсулы почки. Это последний шаг развития недуга. Это стадия gх, онкоклеток уже больше, чем здоровых.

Почечно-клеточный рак классифицируют и по другому критерию:

• Онкология со светлыми клетками. Светлоклеточный вариант рака появляется в результате начала патологического процесса в клетках паренхимы.
• Папиллярный вариант рака. Образуется в тканях почечной лоханки. Онкоклетки этого заболевания называются сосочковыми. Патология встречается редко, но хорошо лечится.
• Хромофобная опухоль. Поражает каналец внутри почек и его корковый слой. Этот вид онкологии представляет интерес для исследователей: сейчас наука располагает ограниченной информацией об указанной разновидности опухоли.
• Онкоцитарная опухоль – заболевание редкое, отличается стремительным развитием, но незначительными метастазами.
• Протоковая онкология – рак трубочек. Этот вид карциномы появляется в центре почки и агрессивно метастазирует. Самый редкий злокачественный тип опухоли.

Диагностика рака опирается на результаты гистологических лабораторных исследований. Благодаря уровню развития современной медицины врачам всё чаще удаётся выявить наличие признаков злокачественного процесса на его начальных стадиях. Это определяет увеличение числа случаев успешного исцеления.

Диагностика почечно-клеточного рака

Как правило, заболевание обнаруживается на поздних стадиях. Для определения типа и этапа развития онкологии применяются специальные процедуры:

• Урография и общий анализ мочи. Процедуры помогают оценить дисфункцию почек в результате онкопоражения. Результат анализа свидетельствует о повышенном СОЭ.
• Ангиография почек – вариант рентген-диагностики. При этой процедуре диагностируются сосуды в почках с помощью рентген-аппарата.
• Рентген-исследование грудной клетки. Посредством исследования врачи делают выводы о метастазах в область лёгких через костную ткань.
• Результат анализа крови свидетельствует о повышенном уровне эритроцитов, креатинина, кальция, СОЭ. Показатели гемоглобина при раке низкие, что связано с анемией.
• УЗИ почек. Эта диагностика позволяет установить локализацию новообразования, оценить его размер и наличие метастазирования в соседние ткани и органы.
• УЗИ с использованием доплера. Данная процедура позволяет изучить состояние кровоснабжения почек и установить наличие поражения онкологией кровеносных сосудов.
• МРТ и КТ. Эти компьютерные исследования призваны подтвердить и уточнить данные, полученные с помощью УЗИ.
• Гистологический анализ. Для анализа берётся образец онкоткани, по которому определяется стадия болезни и разновидность.

Гистологические исследования ткани

Людям, занятым на вредном производстве, рекомендуется систематически проходить обследование на выявление онкологии, так как работа в таких условиях считается одним из факторов риска возникновения рака.

Лечение почечно-клеточного рака

Этот вид рака обнаруживает специфические особенности в лечении:

1. Устойчивость поражённых клеток к воздействию консервативных способов терапии, в частности – к лучевой терапии и препаратам, применяемым в химиотерапии.
2. Иногда размер опухоли сокращается, а течение болезни замедляется без медицинского вмешательства.

Основное лечение почечно-клеточного рака – операция.

Если размер новообразования не превышает 4 см в диаметре, врач может принять решение о проведении органосберегающего вида хирургического вмешательства: в ходе операции удаляется только сама опухоль с минимальным количеством здоровых тканей почки. В качестве сопутствующей медикаментозной терапии будет назначен микропрепарат.

Если опухоль к моменту назначения операции разрослась, врач принимает решение о проведении полного удаления органа мочеполовой системы. В этом случае помимо почки удаляются и близлежащие лимфоузлы и жировые ткани, чтобы избежать вторичного развития онкологии. После кардинального оперативного вмешательства назначают определённый макропрепарат, оказывающий противоонкологическое действие для купирования начального распространения метастазов.

Вспомогательным методом лечения рака после операции является иммунотерапия, цель которой – искусственное формирование иммунитета и защитных сил организма. Эффективны препараты с интерферонами.

Учёными-медиками ведутся разработки новых противораковых препаратов, способные гарантировать выздоровление. К инновационным средствам лечения относится радиочастотная абляция, микроволновая абляция, криодеструкция.

Прогноз после лечения почечно-клеточного рака

Прогноз при онкологии мочеполовой системы зависит от степени прогрессирования онкологии и её вида. Если рак находится на 4 стадии, лишь 10% больных проживают 5 лет после операции. Соблюдение медицинских рекомендаций и иммунотерапия чуть-чуть продлевают жизнь человека. Если же пациент обратился за медицинской помощью на начальных стадиях болезни, то с вероятностью в 80% прогноз будет благоприятный: соблюдение клинических рекомендаций будет препятствовать повторному развитию рака и способствовать долголетней жизни человека.

Профилактика почечно-клеточного рака

Многие патологии возможно предотвратить. Для снижения риска возникновения рака мочеполовых органов рекомендуется:

1. Бросить курить и по возможности отказаться от употребления крепких алкогольных напитков. Характерная особенность этой болезни – небольшие дозы алкоголя служат профилактическим и лечебным средством в борьбе с раком.
2. Если выявлена воспалительная патанатомия различной локализации, стоит обращаться в медицинское учреждение за назначением лечения. Людям, у которых диагностированы заболевания мочеполовой системы, рекомендуется 1-2 раза в год прописать курс Канефрона, заваривать чай с брусничным листом, пить морсы.
3. При гормональных сбоях в организме, о которых свидетельствуют задержки менструации у женщин или изменение характера влагалищных выделений, а также ухудшение качества волос, ногтей, кожи, рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу для назначения гормональных препаратов для стабилизации уровня гормонов в организме.
4. При первых тревожных симптомах со стороны почек незамедлительно проходить обследование, чтобы скорее вскрылась патологическая анатомия органа.

Рак почки - классификация, морфология, иммуногистохимия, генетика

Заболеваемость и смертность

Почечно-клеточный рак (ПКР) является в настоящее время одной из наиболее важных проблем оикоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования.

ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря.

Ежегодно в мире выявляют более 200 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости, но показатели существенно различаются в различных странах и регионах.

Наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Европы и Северной Америки. Так, в странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено более 63 тыс. новых случаев ПКР и 27 тыс. больных умерли от этого заболевания. В США прогнозируемое число заболевших почечно-клеточным раком и раком почечной лоханки в 2010 г. оценивалось в 58 240 человек, а ожидаемое число умерших — 13 040 человек.

В то же время в развивающихся странах показатель заболеваемости ПКР не превышает 4 человек на 100 тыс. населения, а в большинстве стран Азии и Африки — 2 человек на 100 тыс. населения. При этом в большинстве стран отмечается ежегодный прирост показателя заболеваемости почечно-клеточным раком в среднем на 1,5-6% в год.

В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет в нашей стране ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (33,1%). В 2009 г. от него умерло 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России от злокачественных опухолей почки составили 8, 7 и 3, 7, 8 человек на 100 тыс. населения соответственно.

Показатели заболеваемости и смертности от почечно-клеточного рака остаются на высоком уровне, что связано как с лучшей выявляемостью опухоли почки, так и с тенденцией к старению популяции людей. В настоящее время показатели 5-летней выживаемости с ПКР всех стадий улучшились преимущественно из-за миграции стадии в сторону локализованного почечно-клеточного рака, встречающегося у 60% первичных больных. Несмотря на этот сдвиг, у 25% первичных пациентов по-прежнему диагностируют местно-распространенный ПКР с отдаленными и/или регионарными метастазами.

Классификация

Классификация рака почки представлена в табл. 2.1 и 2.2.

Таблица 2.1. TNM-классификация (2009 г.)

Таблица 2.2. TNM-группировка по стадиям

Морфология, иммуногистохимия, генетика

Около 90% всех злокачественных новообразований почки составляет почечно-клеточный рак. Он занимает 12-е место по распространенности среди мужчин и 17-е — среди женщин в мире. Большинство случаев почечно-клеточного рака (более 95%) представлены спорадическими карциномами, которые, как правило, развиваются в пожилом возрасте и имеют одностороннюю локализацию. В противоположность спорадическим, наследственные (семейные) опухоли связаны с онкологическими синдромами, при которых развитие новообразований почек обусловлено в первую очередь терминальными наследственными мутациями.

Использование современных методов молекулярной биологии позволяет не только классифицировать различные варианты рака почки — как наследственные, так и спорадические, — но и выделить характерные для них молекулярные нарушения.

В гистологической классификации ВОЗ выделены следующие варианты почечно-клеточной карциномы:

• светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• мультилокулярная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• папиллярная почечно-клеточная карцинома 8260/3;
• хромофобная почечно-клеточная карцинома 8317/3;

• карцинома из собирательных трубочек Беллини 8319/3;
• медуллярная карцинома почки 8319/3;
• карциномы, обусловленные транслокацией хромосомы Xpll;

• карцинома, связанная с нейробластомой;
• муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома;
• неклассифицируемая почечно-клеточная карцинома 8312/3.

Светлоклеточная карцинома

Злокачественная опухоль с наличием тонкой сосудистой сети, состоящая из клеток со светлой или эозинофильной цитоплазмой. Светло клеточную карциному также называют гипернефромой, опухолью Гравитца. В отношении почечно-клеточных карцином с эозинофильной цитоплазмой и высокой степенью градации ядер много лет применялся термин «зернистоклеточная карцинома».

Часть опухолей с такими морфологическими признаками сейчас относят к светлоклеточному раку (СКР), так как имеются сходные генетические повреждения. Светлоклеточная карцинома составляет 70-75% всех случаев ПКР. Опухоль преимущественно солитарная, расположена в корковом веществе почки. Мультицентричные и/или билатеральные поражения при спорадическом раке составляют менее 5%.

СКР, как правило, имеет форму узла с четкими границами, формированием псевдокапсулы; желтый цвет опухоли обусловлен высоким содержанием липидов и холестерола, характерно наличие кист, очагов некроза и кровоизлияний, кальцинатов. Около 50% светлоклеточных карцином выявляются на 1-й и 2-й стадиях заболевания и менее 5% — на 4-й стадии. Инвазия опухоли в околопочечную клетчатку и/или врастание в почечную вену отмечаются примерно в 45% случаев.

Часто наблюдается сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Возможно ретроградное метастазирование через паравертебральные, яичковые/яичниковые вены. После стадии ведущим прогностическим фактором является градация ядер светлоклеточной карциномы. Критерии градации почечно-клеточного рака разработаны в 1982 г, S.A. Fuhnnan и соавт. Эта система определения степени злокачественности включает размеры и форму ядер, наличие ядрышек, структуру хроматина.

Первая степень (grade 1) характеризуется наличием мелких, размером с малый лимфоцит, гиперхромных округлых ядер с плотным хроматином, ядрышки не определяются (объектив 10х). Вторая степень (grade 2) отличается незначительным увеличением размеров ядер (до 15 мкм), форма округлая, слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный, возможно наличие единичных мелких ядрышек, определяемых при увеличении в 400 раз.

При 3-й степени (grade 3) форма ядер округлая/овальная с неравномерными контурами, хроматин грубодисперсный, большинство ядер содержит ядрышки, определяемые при увеличении в 100 раз. Четвертая степень (grade 4) характеризуется крупными (более 20 мкм) полиморфными ядрами с глыбчатым хроматином, крупными одиночными или множественными ядрышками. Следует отметить, что некоторые исследователи считают систему Fuhnnan оптимальной для определения степени злокачественности только светлоклеточного рака.

Среди светлоклеточных карцином выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5% данного варианта ПКР. Это всегда опухоли 1-й степени злокачественности. Соотношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных колеблется от 20 до 76 лет, средний — 51 год. Не описано случаев прогрессирующего мудьтилокулярного кистозного рака.

Обычно опухоль представлена узлом с наличием множественных мелких и крупных кист, заполненных серозным или геморрагическим содержимым. Узел отграничен от окружающих тканей плотной фиброзной капсулой. Диаметр опухоли варьирует от 25 до 130 мм. Более 20% опухолей имеют отложения кальция в межкистозных перегородках, нередко с оссификацией. Данный вариант светлоклеточной карциномы не рецидивирует и не метастазирует.

В ряде случаев дифференциальная диагностика СКР и хромофобной карциномы или доброкачественной онкоцитомы вызывает трудности. Затруднения также могут возникать при исследовании метастазов в лимфатических узлах без выявленного первичного очага. Для решения этих проблем применяется иммуногисто-химическое исследование (ИГХ).

Ключевыми дифференциально-диагностическими ИГХ-маркерами для светлоклеточного рака являются цитокератины, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и виментин. При СКР обычно наблюдается положительная реакция с низкомолекулярными цитокератинами (САМ5.2), цитокератином 18. общим цитокератином АЕ1/ АЕЗ, ЭМА и виментином, но отрицательные образцы с цитокератинами 7, 20, высокого молекулярного веса — кератином 34вЕ12, цитокератином 19, раково-эмбриональным антигеном (РЭА), белком S100, антигеном НМВ-45 и ингибином.

Стоит подчеркнуть, что, по данным различных авторов, эти маркеры экспрессируются не во всех случаях светлоклеточного рака, например кератин САМ5.2 — в 84%, цитокератин AEI/АЕЗ — в 67%, ЭМА — в 64%, виментин — в 47%, а в некоторых образцах отмечалась положительная реакция с антителами к белку S100.

При проведении дифференциальной диагностики метастатических опухолей надо обязательно учитывать, что, например, уротелиальная карцинома экспрессируетвсе цитокератины, характерные для СКР и РЭА, но при этом дает отрицательную реакцию с антителами к виментину; при метастазах меланомы — положительные образцы с антителами к белку S100, антигену НМВ-45 и мелану А (НМВ-45 может экспрессироваться и при первичном светлоклеточном раке), т.е. ИГХ-исследование метастатических опухолей требует использования большой диагностической панели и учета клинических данных.

В последнее время, кроме вышеперечисленных маркеров СКР, в дифференциальной диагностике хорошо себя зарекомендовали два относительно новых маркера: антиген почечно-клеточного светлоклеточного рака — RCC, представляющий собой 200kD-гликопротеин, экспрессирующийся проксимальными канальцами почки, и антиген CD10 (GALLA), который выделяет щеточная каемка эпителия почечных канальцев.

Avery и соавт. показали, что RCC определяется в 85% СКР, a CD10 — в 94%. При изучении ИГХ-профиля папиллярной карциномы почки также была отмечена экспрессия RCC и CD 10 в 13 случаях из 14 изученных, В то же время при хромофобной карциноме почки образцы с этими двумя маркерами во всех исследованных случаях отрицательны. Однако надо учитывать, что доброкачественная опухоль — почечная онкоцитома, отрицательная по маркеру RCC, — демонстрирует положительную реакцию с антителами к CD10 примерно в трети случаев.

Для дифференциальной диагностики адренокортикальной карциномы используют антитела к ингибину, который не экспрессируется при светлоклеточном раке. Таким образом, панель для дифференциальной диагностики неоплазий почки должна включать антитела к виментину. ЭМА, РЭА, RCC, CD10, ингибину и цитокератинам.

В последнее время ведутся работы по использованию новых маркеров для диагностики рака почки, например глутатионтрансферазы а и карбон-ангидразы IX (G250). Карбон-ангидраза IX экспрессируется в светлоклеточной карциноме, но отсутствует в нормальных клетках и в папиллярной карциноме. Однако стоит отметить, что этот фермент не является специфическим для рака почки, так как он присутствует, например, в клетках слизистой оболочки желудка.

Диагностическая ценность этих маркеров пока находится на стадии изучения. Исследование экспрессии кадгеринов в опухолях почки показало, что Е-кадгерин отсутствует при СКР, но экспрессируется клетками как хромофобной карциномы, так и онкоцитомы, а N-кадгерин определяется в 58% исследованных случаев.

Что касается молекулярно-генетических изменений, известно, что для СКР характерны делеции короткого плеча хромосом 3 и 9, увеличение числа копий хромосомы 5, а также биаллельная инактивация гена VHL. Ген VHL подвергается инактивации вследствие соматических мутаций, аллельиых делеции и/или метилирования в 40-60% случаев светлоклеточного рака почки, что вызывает интерес к нему со стороны многих исследователей.

Рассматривая инактивацию VHL как наиболее характерное генетическое событие для СКР, различные авторы изучали влияние мутаций на прогноз заболевания. Результаты проведенных исследований неоднозначны. Так, показана ассоциация инактивации гена VHL с прорастанием первичной опухоли через капсулу почки (стадия рТ1 по TNМ-классификации), т.е. с поздними стадиями рака почки.

При этом обнаружена ассоциация соматических мутаций и метилирования VHL с безрецидивной выживаемостью больных, оперированных с целью удаления первичной опухоли. В этом исследовании мутации и метилирование VHL рассматриваются как возможные маркеры благоприятного прогноза. По данным других авторов, наблюдаются определенные корреляции между инактивацией VHL и степенью дифференцировки первичной опухоли, в то время как не выявлено ассоциаций с TNM-параметрами или выживаемостью больных — безрецидивной и общей.

Помимо VHL в канцерогенез спорадического рака почки вовлечены другие гены-супрессоры опухолевого роста. Наиболее распространенный способ инактивации генов-супрессоров при раке почки — это протяженные делеции, которые захватывают весь ген и смежные с ним участки. Они выявляют «потерю гетерозиготности» с помощью микросателлитных маркеров.

Установлено, что наиболее характерным изменением кариотипа при светлоклеточной карциноме являются делеции короткого плеча хромосомы 3. реже — короткого плеча хромосом 6 и 9. Помимо известных генов VHL, FHIT, DUTT1, TGFBR2, RARB2 было также охарактеризовано большое количество новых генов-супрессоров (RASSF1, MLh2, DLEC1, GPX1, DAG1, USP19, SEMA3B, CACNA2D2 и др.). В светлоклеточных карциномах также изучались изменения наиболее известного опухолевого супрессора — гена ТР53.

Мутации и аллельные делеции этого гена обнаружены во многих типах опухолей; они приводят к селективному преимуществу опухолевых клеток и рассматриваются как маркеры неблагоприятного прогноза. Однако в светлоклеточных карциномах почки мутации ТР53 редки, а уровень экспрессии в опухоли существенно не отличается от такового в почечной паренхиме. Возможно, ассоциированные с TPS3 сигнальные пути подвергаются отрицательной регуляции при раке почки на каком-либо другом уровне, например с помощью гиперэкспрессии MDM2. Роль аллельных делеции и влияние статуса TP53 на развитие первичной опухоли при раке почки в настоящее время изучаются.

Следует отметить, что метилирование известных генов-супрессоров RARB2, CDKN2A. RASSF1, GSTP1, MGMT, ARF и др., хотя и встречается с более высокой частотой при опухолях почки, обнаружено и при других злокачественных новообразованиях. Аберрантное метилирование FHIT наблюдается при всех наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях почки: светлоклеточной, папиллярной и хромофобной карциномах, а также онкоцитоме.

Метилирование VHL, напротив, специфично для наиболее распространенной опухоли почки — светлоклеточной карциномы. Этот факт привлекает внимание исследователей к метилированию VHL как к потенциальному высокоспецифическому маркеру рака почки.

В работе Д.С. Михайленко и соавт. показано, что множественные аллельные делеции в области Зр, вовлекающие гены-супрессоры VHL, RASSF1, FHIT, и метилирование промотора ассоциированы с прогрессией первичной опухоли и ее способностью к метастазированию. Выявлена ассоциация инактивирующих событий в гене VHL с метастазированием первичной опухоли, однако ассоциаций соматических мутаций и метилирования VHL с метастазированием, степенью дифференцировки и местным распространением первичной опухоли, а также со стадией заболевания не обнаружено.

В настоящее время в связи с развитием микрочиповой технологии значительная часть исследований сосредоточена на изучении экспрессии генов, ответственных за метастазирование при раке почки, и, соответственно, на поиске прогностических экспрессионных маркеров.

Выявлены как факторы благоприятного прогноза, к которым можно отнести гиперэкспрессию гена VCAM1, так и факторы, свидетельствующие о склонности первичной опухоли к метастазированию, например гиперэкспрессия FGF2, VEGF, ММР2, ММР9, HMGA1, снижение экспрессии CDh2, что характеризует неблагоприятный прогноз.

Папиллярная карцинома

Злокачественная опухоль почечной паренхимы папиллярного и тубулопапиллярного строения. Папиллярный рак (ПР) составляет приблизительно 10% всех почечно-клеточных карцином. В 45% случаев встречается мультифокальный ПР. Этот вариант почечно-клеточной карциномы чаще встречается у мужчин, средний возраст больных составляет 52-66 лет. Описано 2 гистологических варианта ПР.

Тип I (около 70% случаев) содержит сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и мелкими ядрами, тип II — более крупные клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками. Тип I чаще бывает мультифокальным. Саркоматоидная дифференцировка наблюдается примерно в 5% случаев ПР обоих типов.

Определение степени злокачественности проводится по системе Fuhnnan. Прогноз папиллярной карциномы определяется стадией, степенью злокачественности, наличием саркоматоидной дифференцировки. Кроме того, наличие очагов некроза и множественных пенистых макрофагов может быть связано с более благоприятным прогнозом. Следует отметить, что тубулопапиллярные опухоли 1-й стадии, диаметром от 0.5 до 2 см, многие патологи оценивают как «папиллярные эпителиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом».

При ИГХ-исследовании этих опухолей было выявлено, что экспрессия общего цитокератина АЕ1/АЕЗ присутствует в 100% случаев, экспрессия LMW (САМ5.2 и цитокератина 7) — в 92%, только в 3% случаев (1 образец из 36) отмечается окрашивание антителами к цитокератину высокого молекулярного веса 34вЕ12 и в 11% имеется слабая положительная реакция с антителами к РЭА. Для большинства этих опухолей характерна положительная реакция с виментином.

Важным дифференциально-диагностическим маркером почки является рацемаза (AMACR), поскольку ее экспрессия в других опухолях почки не обнаружена. Таким образом, для папиллярной карциномы ключевые диагностические маркеры — это виментин, цитокератин АЕ1/АЕЗ и рацемаза. Система, включающая в себя ИГХ- и цитогенетические маркеры, такие как рацемаза, цитокератин 7, делеции 7, 17 и Y-хромосомы, позволяет проводить дифференциальную диагностику ПР и светлоклеточного рака.

Папиллярные карциномы характеризуются увеличением числа копий хромосом 7 и 17 и утратой Y-хромосомы. В отличие от СКР при ПР делеции FHIT наблюдаются значительно реже, а повреждения Зр были ассоциированы с благоприятным прогнозом. Показано, что метилирование гена RASSFJ встречается во всех папиллярных карциномах, тогда как в светлоклеточных карциномах — обнаруживается с частотой 45-80%.

Хромофобная карцинома

Этот вариант рака характеризуется крупными бледными клетками полигональной формы с заметными клеточными мембранами. Составляет приблизительно 5% эпителиальных опухолей почки. Средний возраст приходится на 6-ю декаду жизни. Смертность составляет менее 10%. Хромофобный рак почки (ХРП) может быть спорадическим и наследственным. Как правило, опухоль солидная, округлой формы, дольчатого вида, светло-коричневого цвета.

Большинство хромофобных карцином выявляют на стадии Т12 (86%), лишь в 10% случаев они прорастают за пределы капсулы почки, и только в 4% случаев вовлекается почечная вена. В немногочисленных случаях описаны лимфогенные и отдаленные метастазы (легкие, печень, поджелудочная железа). Наличие саркоматоидной дифференцировки и обширных очагов некроза связано с агрессивным ростом и метастазированием. Таким больным может быть показана адъювантная терапия.

Хромофобная почечная карцинома имеет характерный ИГХ-профиль, позволяющий проводить дифференциальную диагностику с другими опухолями почки. Необходимо особо подчеркнуть, что данная опухоль является отрицательной по реакции с антителами к виментину. Хромофобная почечная карцинома дает положительный ответ с антителами к цитокератинам АЕ1/АЕЗ, цитокератинам низкого молекулярного веса и цитокератину 7; во всех случаях отмечается положительная реакция с антителами к Е-кадгерину и отрицательная с N-кадгерином, в отличие от СКР.

Кроме того, для этой карциномы почки характерна отрицательная реакция с антителами к RCC и CD10 (100% случаев). Стоит отметить также наличие положительной реакции с антителами к CD117 в большинстве случаев ХРП. При дифференциальной диагностике хромофобной карциномы и онкоцитомы важную роль играет цитокератин 7, определяющийся в первом случае и отсутствующий во втором.

Для хромофобной карциномы характерна также моногамия хромосом 1, 2, 6 и 10.

Nagy А. и соавт. изучили делеции (потери гетерозиготности) и амплификации в локусах, нарушения которых описаны при онкоцитоме и ХРП, используя панель из 53 микросателлитных маркеров. Исследование показало, что предложенная система микросателлитных маркеров позволяет четко дифференцировать тестируемые типы опухолей за счет характерных аллельных потерь и увеличения числа копий определенных участков геномной ДНК.

Карцинома из собирательных трубочек (протоков Беллини)

Данный вид составляет менее 1% всех злокачественных опухолей почки. До 1998 г. было описано около 200 случаев заболевания, средний возраст больных составлял около 55 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Карцинома из собирательных трубочек чаще располагается в центральном сегменте почки, однако в большинстве случаев распространяется в сторону коркового вещества.

Описанные опухоли варьировали от 2,5 до 12 см в диаметре (в среднем около 5 см), имели серовато-белый цвет и нечеткие границы, в части наблюдений выявлено врастание в лоханку почки, иногда инвазия почечной вены. Отмечены метастазы в регионарных лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках. Обычно клетки этого варианта почечно-клеточного рака имеют признаки высокой злокачественности (3-4 по Fuhnnan). Типичные карциномы из собирательных трубочек отличаются плохим прогнозом с множественными метастазами на момент постановки диагноза.

Этот вариант карциномы имеет типичный ИГХ-профиль: опухоль экспрессирует общий цитокератин АЕ1/АЕЗ, цитокератин низкого молекулярного веса САМ5.2, цитокератины высокого молекулярного веса (34вЕ12 и цитокератин 19), ЭМА, виментин, агглютинин улитки (UEA-1) и лектин арахиса.

Для данного типа опухоли характерна моносомия хромосомы 13 и делеция длинного плеча хромосомы 1.

Медуллярная карцинома

Крайне редко встречающееся злокачественное эпителиальное новообразование мозгового вещества почки. За 27-летний период наблюдений в Институте патологии вооруженных сил США (AFIP) было описано 49 случаев медуллярной карциномы. Пациенты — молодые люди в возрасте от 10 до 40 лет (средний возраст — 22 года), у мужчин опухоль выявлялась в 2 раза чаще, чем у женщин. Характерны центральная локализация рака в почке, инфильтративная форма роста, инвазия в почечный синус.

В большинстве случаев опухолевый узел плохо очерчен, с обширными кровоизлияниями и некрозом. Прогноз медуллярного рака неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после хирургического лечения составила 15 нед, химиотерапия увеличила выживаемость лишь на несколько месяцев. Были выявлены как лимфогенные, так и гематогенные метастазы в легкие и печень. Этот вариант ПКР более агрессивен, чем карцинома из собирательных трубочек.

Почечно-клеточный рак, связанный с Хр11.2-транслокацией гена TFE3

Этот вид карциномы почки встречается преимущественно у детей и молодых людей, описано лишь несколько случаев у лиц более старшего возраста. Опухоль обычно желто-коричневая, часто с некрозами и кровоизлияниями. Микроскопически имеет сосочковое строение со светлыми или эозинофильными клетками, с наличием псаммомных телец.

Малое число клинических наблюдений не позволяет уверенно говорить о прогнозе данного варианта почечно-клеточного рака. В исследованных случаях опухоли были выявлены на продвинутых стадиях, что может быть связано с индолентным течением болезни. Возникновение этой карциномы обусловлено транслокациями хромосомы Хр11.2, вовлекающими ген TFE3. В результате транслокации t(X;1)(p11.2;q21) возникают химерные онкогены, образованные слиянием генов PRCC и TFE3, i(X;17)(p11.2;q25) генов ASPL и TFE3, t(X;1) (p11.2;p34) — PSFu TFE3.

Почечно-клеточная карцинома, связанная с нейробластомой

Данный вариант не имеет гистологической специфики. Структура опухоли в почке отличается разнообразием. Описано всего 18 случаев. Возраст пациентов был менее 2 лет на момент установления нейробластомы, а средний возраст развития ПКР составил 13,5 года (от 2 до 35). В четырех случаях опухоль почки была двусторонней. Гистологические варианты разнообразны. У пяти пациентов были выявлены метастазы в лимфатические узлы, печень, щитовидную железу, надпочечники и кости.

Прогноз коррелировал со стадией, наличием выраженной ядерной атипии, Возможно, терапия, применяемая при нейробластоме, играет роль в патогенезе почечно-клеточного рака. Однако одному пациенту лечение не проводилось в связи с запущенной стадией нейробластомы, а у другого карцинома почки была выявлена синхронно.

Вероятно, имеет место наследственный генетический синдром, однако это предположение требует дальнейшего изучения. Патогенетический анализ выявил в двух случаях множественные делеции в различных хромосомных районах. Микросателлитный анализ с использованием полиморфных маркеров на трех образцах опухоли выявил микросателлитнуго нестабильность локуса 20q13.

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома

Это высокодифференцированная полиморфная эпителиальная опухоль почки. Развивается из дистального отдела нефрона. Средний возраст больных — 53 года, соотношение мужчин и женщин 1:4. Опухоль обычно представлена четко очерченным узлом серого или светло-коричневого цвета, микроскопически — вытянутыми тубулярными структурами, разделенными прослойками муцинозной стромы.

Веретеновидные клетки иногда симулируют лейомиому или саркому. Прогноз карциномы этого вида, как правило, благоприятный, описан лишь 1 случай с метастазами. При генетических исследованиях выявляются комбинации различных повреждений, вовлекающих хромосомы 1, 4, 6, 8, 13 и 14.

Наследственные синдромы

Наследственный, или семейный, рак почки определяется в 4% всех карцином почки и связан с различными наследственными неопластическими синдромами, для большинства из которых характерны терминальные наследственные мутации в соответствующих генах. При каждом из этих синдромов имеется предрасположенность к определенному типу почечной карциномы. Опухоли нередко множественные с билатеральной локализацией, возникают в молодом возрасте.

Болезнь Von Hippel-Lindau (VHL)

Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному принципу и характеризуется развитием капиллярных гемангиобластом ЦНС и сетчатки глаза, светлоклеточно-го ПКР, феохромоцитомы, опухолей поджелудочной железы и внутреннего уха. Причиной развития синдрома является биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста VHL, расположенного на коротком плече хромосомы 3 (3р25-26).

Один аллель этого гена повреждается в результате наследственной терминальной мутации, а другой теряется уже в опухоли в результате протяженной делеции (потеря гетерозиготности) или повреждается второй мутацией, либо его промо-торная область подвергается гиперметилированию, что приводит к инактивации гена VHL. Белковый продукт этого гена участвует в регуляции клеточного цикла и ангиогенеза.

В норме он формирует стабильные мультипротеиновые комплексы с элонгином В, элонгином С, куллином 2 и Rbx-1, которые регулируют деградацию белка — фактора индукции гипоксии (Hypoxia-Inducible Factor, HIFla). При отсутствии функции белка VHL HIFla накапливается и формирует комплексы с HIFlв что приводит к нерегулируемой экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), тромбоцитарного вторичного фактора роста (PDGF), трансформирующего ростового фактора (TGFoc) и эритропоэтина.

Эти ростовые факторы связываются с тирозинкнназными рецепторами на поверхности эндотелиоцитов, что способствует активации неоангиогенеза и пролиферации опухолевых клеток.

Поражение почек при VHL-синдроме проявляется наличием кист или светло-клеточного почечно-клеточного рака, обычно мультифокального и билатерального. Средний возраст манифестации болезни — 37 лет (61 год — для спорадического рака), при этом гемангиобластомы появляются раньше поражения почек. Данная клиническая картина характерна для болезни 1-го типа. При VHL-синдроме 2-го типа раньше других возникает феохромоцитома надпочечника, а опухоли других локализаций развиваются редко.

Наследственная папиллярная почечно-клеточная карцинома (HPRC)

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному принципу, характеризуется развитием билатеральных почечно-клеточных папиллярных карцином типа 1, варьирующих от микроскопических до клинически значимых по размеру опухолей. В основе развития рака лежит терминальная активирующая мутация в протоонкогене МЕТ, локализующемся в хромосоме 7q31. Ген МЕТ кодирует рецептор фактора роста гепатоцитов.

Мутации в этом гене при наследственной папиллярной карциноме типа 1 активируют тирозинкиназный домен рецептора, что приводит к стимуляции клеточной пролиферации и инвазивному росту клеток. Диагностика этого наследственного заболевания заключается в идентификации активирующей мутации, которая обычно локализована в 13-21-м экзонах гена МЕТ, кодирующих тирозинкиназный домен рецептора.

Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC)

Аутосомно-доминантный опухолевый синдром, обусловленный терминальной мутацией в гене FH, который расположен в хромосоме Iq42.3-q43 и содержит 10 экзонов. Первый экзон кодирует митохондриальный сигнальный пептид, участвующий в цикле Кребса. Болезнь характеризуется предрасположенностью к доброкачественному лейомиоматозу кожи и матки, а также развитием двусторонних папиллярных почечно-клеточных карцином и ранних лейомиосарком матки. При HLRCC-синдроме развивается обычно ПР типа 2 с градацией ядер по Fuhrman 3-4.

Синдром Берта-Хогга-Дьюба (Birt-Hogg-Dube syndrome — BHD)

Синдром BHD, названный по именам трех канадских врачей, впервые описавших его клиническую картину, проявляется прежде всего множественными доброкачественными опухолями волосяных фолликулов кожи. У части пациентов развиваются эпителиальные опухоли почек, чаще хромофобные и светло клеточные карциномы, а также онкоцитомы; кроме того, могут быть кисты в легких, множественные липомы. Клинические симптомы болезни проявляются приблизительно в 50 лет, в среднем у пациента наличествует 5 опухолевых очагов.

Причиной синдрома являются мутации в гене-супрессоре опухолевого роста BHD, который локализован на хромосоме 17 в области 17р11.2. Ген BHD содержит 14 экзонов, которые кодируют белок фолликулин. Все мутации, выявленные на сегодняшний день, приводят к потере функции белка. Примерно 50% из них представляют собой делеции/инсерции в полицитидиновом тракте, расположенном в 11-м экзоне гена, что позволяет считать этот участок гена «горячей точкой» мутагенеза.

Конституциональные транслокации хромосомы 3

Наследственный опухолевый синдром, связанный с повреждениями хромосомы 3, характеризуется повышенным риском развития ПКР. Тип карциномы при этом синдроме светлоклеточный, опухоли могут быть одиночными или множественными, унилатеральными или билатеральными.

Применение молекулярных методов при выборе таргетных препаратов

В последние 3 года в химиотерапевтическом лечении распространенного рака почки произошли существенные изменения, и в настоящее время это заболевание можно считать одним из наиболее удачных примеров применения таргетных препаратов. Они представляют собой ингибиторы определенных тирозинкиназ или факторов роста, играющих ключевую роль в развитии рака почки.

К таким препаратам можно отнести бевацизумаб (моноклональные антитела к VEGF), сунитиниб (ингибитор тирозинкиназ VEGFR и PDGFR), темсиролимус (ингибитор серинтреонинкиназы in TOR — mammalian target of rapamicin, мишень рапамицина у млекопитающих) и др.

Наиболее универсальным по механизму действия в классе таргетных препаратов является сорафениб (Нексавар), который обладает активностью мультикиназного ингибитора, подавляющего как клеточную пролиферацию, так и ангиогенез. Препарат ингибирует тирозинкиназы VEGFR, PDGFR, KIT, RET, а также серинтреонинкиназы BRAF, CRAF. По результатам клинических испытаний в соответствии с протоколом TARGET (Treatment Approaches in Renal Cancer Global Evaluation Trial), самого масштабного многоцентрового исследования, включавшего больных раком почки, суммарный объективный ответ на терапию сорафенибом составил 84% (полные и частичные регрессии, а также стабилизация процесса).

Ключевые мишени сорафениба и другого таргетного препарата, применяемого при раке почки, — сунитиниба (VEGFR 1-го и 2-го типов, PDGFR), гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию гена VHL. Следовательно, светлоклеточные карциномы, несущие молекулярно-генетические нарушения VHL, могут представлять собой наиболее подходящие случаи для терапии сорафенибом или сунитинибом. Выдвинутое предположение нашло подтверждение в первом исследовании, показавшем более выраженный эффект применения сунитиниба у пациентов с соматическими мутациями VHL. чем у пациентов без мутаций.

Проведены исследования на кДНК-чипах для выявления генов, экспрессия которых влияет на эффективность иммунотерапии при раке почки. Показано, что гиперэкспрессия карбоангидразы IX в светлоклеточных карциномах ассоциирована с повышением чувствительности опухоли к интерлейкину-2.

Полученный результат указывает на возможность использования анализа экспрессии этого гена при решении вопроса об иммунотерапии соответствующими препаратами. Обозначенные подходы к лечению метастатического рака почки являются наиболее рациональными, так как они основаны на молекулярно-генетических и биохимических особенностях почечно-клеточного рака.

Молекулярно-генетический анализ опухоли представляется наиболее адекватным для выбора метода терапии, хотя возможно использование ИГХ-метода. Исследование прогностического значения различных маркеров выявило, что экспрессия мутантного р53 и Вак и снижение экспрессии CD95 (FAS/Apol) отражают неблагоприятный прогноз и коррелируют с наличием отдаленных метастазов. Кроме того, повышение экспрессии Вак более чем в 20% клеток связано со снижением эффективности иммунотерапии при метастатическом раке.

Успехи молекулярной онкологии открывают широкие перспективы использования ее достижений в диагностике рака почки. Назначение современных таргетных препаратов для лечения метастазирующего рака почки должно согласовываться с данными о молекулярных нарушениях в первичной опухоли.

В настоящее время ДНК-диагностика является одним из основных видов лабораторных исследований при наследственных онкологических синдромах Хиппеля-Линдау, Берта-Хогга-Дьюба и др. При этом более актуальной проблемой представляется ранняя диагностика спорадических опухолей, которые встречаются в значительно большем количестве случаев. На сегодняшний день проведение молекулярных исследований, направленных на поиск маркеров злокачественных новообразований, представляет собой одну из приоритетных задач молекулярной медицины.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

прогнозы после удаления, карцинома почки G2, G1, G3, гистология

Светлоклеточный рак почки — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек — участков, где образуется моча. Новообразование характеризуется появлением бесконтрольно делящихся клеток, которые постепенно разрушают орган. Как и любая другая злокачественная опухоль, данное новообразование склонно к метастазированию. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости светлоклеточным раком почки. Мужчины болеют практически в два раза чаще женщин.

Факторы риска

Специалисты выделяют ряд состояний, которые могут увеличивать риск развития светлоклеточного рака почки. К ним относятся:

• Наследственная предрасположенность (наличие рака почки у родителей или кровных родственников).
• Синдром фон Гиппеля-Линдау — генетическое заболевание, проявлением которого являются опухоли различных внутренних органов, в том числе и почек.
• Приобретенные факторы — курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

Кроме того, имеются научные данные, доказывающие, что заболевание может развиваться при длительном приеме некоторых мочегонных средств.

Клиническая картина

Ранняя стадия светлоклеточного рака почки протекает бессимптомно. Часто новообразование является случайной находкой при выполнении инструментальных методов диагностики. По мере развития опухоли могут присоединяться следующие симптомы поражения ткани почек:

• Гематурия — появление эритроцитов в моче. При большом их количестве моча приобретает красноватый оттенок (цвет мясных помоев). Небольшое количество эритроцитов не изменяет внешний вид мочи и выявляется только лабораторными методами.
• Болевой синдром в области поясницы или подреберья.
• Пальпируемое образование в области подреберья. Соответствует запущенной форме рака почки, когда опухоль достигает больших размеров.

К экстраренальным (внепочечным) симптомам опухоли относят:

• Варикоцеле (расширение вен) яичка. Является редким признаком новообразования почки и встречается всего у 3% больных. Наличие данного симптома у пациентов с другими признаками рака почки или при наличии факторов риска врач должен проявить настороженность и назначить дополнительное обследование.
• Синдром сдавления нижней полой вены. Возникает у 50% больных. Характеризуется отеком обеих ног, двусторонним варикоцеле, появлением венозной сети в области живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
• Симптоматическая гипертензия. Почки участвуют в поддержании нормального артериального давления. Нарушение их функции вызывает гипертензию.

К общим симптомам, характерным для любой злокачественной опухоли, относится слабость, недомогание, потеря массы тела и лихорадка.

Диагностика

Диагностика светлоклеточного рака почки начинается со сбора анамнеза, осмотра и пальпации. Врач проводит опрос больного, уточняет наличие жалоб и факторов риска. При осмотре особое внимание уделяется признакам сдавления нижней полой вены, варикоцеле, исследованию лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами.

Инструментальные способы включают в себя следующие мероприятия по диагностике рака:

• Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства. Позволяет узнать точное расположение и распространенность рака, метастазы в близлежащих лимфатических узлах, опухолевое поражение нижней полой вены.
• Компьютерная томография с контрастированием. Чувствительность метода превышает 95%. Позволяет визуализировать опухоль и метастатические поражения органов и лимфатических узлов.
• Магнитно-резонансная томография области почек. Отличается высокой информативностью и безопасностью, не оказывает лучевой нагрузки на организм.
• Биопсия почки. Наиболее часто применяются чрескожные методы. Врач осуществляет пункцию почки и затем отправляет материал на микроскопическое исследование.

Классификация

Рак почки насчитывает несколько классификаций. С помощью гистологического исследования специалист устанавливает морфологическую форму и степень злокачественности (дифференцировки) опухоли. Светлоклеточный рак встречается в 70-85% случаев злокачественных новообразований почки. По степени злокачественности выделяют четыре градации:

• G1. Клетки содержат одинаковые, ровные ядра. Эта стадия рака обнаруживается у 10-15% всех больных.
• G2. Ядра крупные, имеют неправильную форму. Диагностируется чаще всего — у 35-50% больных.
• G3. Ядра крупные, неправильной формы. Наблюдается у 25-35% больных.
• G4. Клетки содержат несколько крупных ядер, неправильной причудливой формы. Диагностируется у 5-15% больных.

Классификация по TNM насчитывает четыре стадии рака. Они формируются на основании размера опухоли, поражения внутренних органов (кости, легкие и другие) и лимфатических узлов. Стадия рака почки по TNM определяет тактику лечения и прогноз.

Метастазирование

Метастазы — это вторичные опухолевые очаги, которые образуются в результате распространения опухолевых клеток по организму из первичного образования. Светлоклеточный рак почки может метастазировать гематогенным и лимфогенным путями. В первом случае опухолевые клетки распространяются с током крови во внутренние органы. Наиболее часто поражаются легкие, головной мозг, кости. Также метастазы рака могут распространяться по лимфатическим сосудам и образовывать вторичные очаги в лимфоузлах. В первую очередь поражаются сторожевые узлы — первые на пути оттока лимфы.

Лечение

Главным способом лечения является оперативный метод. Различают следующие его разновидности:

• Резекция почки. Представляет собой удаление светлоклеточной опухоли. Является органосохраняющей операцией. Показаниям является наличие рака единственной почки, небольшие размеры опухоли.
• Нефрэктомия — удаление почки целиком. Дополнительно удаляется околопочечная клетчатка и региональные лимфатические узлы. В случае распространения опухолевого процесса на надпочечник, он удаляется вместе с почкой. Показаниями к удалению органа являются: большой размер опухоли, распространение рака на нижнюю полую вену или почечную артерию.

Оперативное лечение рака может быть выполнено открытым и лапароскопическим способом. Альтернативой вышеописанному лечению является радиочастотная абляция и криоабляция.

Радиочастотная абляция (РЧА) — это локальное уничтожение опухоли. Суть метода заключается в подведении к раку почки электрода, который испускает радиочастотные волны на опухолевые ткани. Это приводит к их нагреву и разрушению. Основной задачей РЧА является создание температуры 50-100 оС в области новообразования. В этом случае гибель раковых клеток происходит в течение 4-6 минут. Показанием к выполнению РЧА является маленькая опухоль размером не более 4 см, расположенная на периферии почки. Часто РЧА выполняют пожилым людям с высоким операционным риском.

Криоабляция также является точечным методом удаления опухолевых тканей и имеет такие же показания, как и РЧА. Метод позволяет разрушить светлоклеточный рак почки путем подведения к ним специальных криозондов и последовательной заморозки патологических тканей. Криоабляция может быть выполнена тремя способами:

• Открытый. Криоабляция осуществляется в процессе оперативного вмешательства. Преимуществами являются высокая точность в уничтожении рака и низкая вероятность повреждения здоровых тканей, нервных волокон и сосудов.
• Чрескожный. Выполняется под контролем УЗИ. Является операцией с малой травматичностью.
• Лапароскопический — является эффективным оперативным вмешательством по лечению рака. Позволяет с высокой точностью расположить криозонды, при этом обладает меньшей травматичностью в сравнении с открытым способом.

Лекарственная терапия, как правило, используется при диссеминированных формах рака почки. Преимущественно применяются таргетные препараты. Они ингибируют белки и ферменты, которые контролируют процесс роста светлоклеточного рака почки. Используются ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела, ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих.

Лучевая терапия используется при метастатическом поражении костной ткани и головного мозга. Данные методы не позволяют добиться радикального лечения метастазов светлоклеточного рака почки, но позволяют уменьшить симптомы и улучшить качество жизни больного.

Диспансерное наблюдение

Регулярное медицинское наблюдение позволяет своевременно выявить рецидивы светлоклеточного рака, метастазы и оценить работоспособность почек. Диспансерный надзор осуществляется с помощью УЗИ или КТ и длится не менее 5 лет. Для оценки работы почки используют лабораторные методы исследования — определение уровня креатинина, электролитный состав, скорость клубочковой фильтрации.

Запись на консультацию круглосуточно

Почечно-клеточный рак почки: причины, прогноз и лечение

В мочеполовой сфере злокачественные почечные патологии находятся на третьем месте после онкозаболеваний предстательной железы и мочевого пузыря, а по летальности занимают лидирующие позиции. На почечно-клеточный рак приходится 97% от всех онкогенных образований в почках.

Тяжесть и высокая смертность объясняется сложностями с ранней диагностикой, поэтому только 25% выявленных случаев приходится на зарождение опасного процесса.

Наиболее подвержено этому виду онкопатологии мужское население, живущее в городах. За последние годы количество страдающих почечно-клеточной онкологией немного снизилось.

Однако поводом для радости этот факт считать преждевременно. Чтобы знать «врага в лицо» и обезопасить своё здоровье, следует более подробно изучить недуг.

Что именуется почечно-клеточным раком?

Почки являются одной из составляющих системы мочевыделения организма человека. Как и другие органы, они имеют клеточное строение. Поддержание физического благополучия в человеческом теле начинается с правильно функционирующих здоровых клеток.

Первопричиной недуга, а именно, онкологии считается дисбаланс в клеточном механизме, провоцирующий последующее неуправляемое и агрессивное деление клеток. Почечно-клеточным раком признано злокачественное перерождение клеточного эпителия, покрывающего почечные протоки.

Причины, приводящие к патологии

Происхождение почечной онкопатологии учёные до конца объяснить пока не могут. Вместе с тем, известны факторы риска, способные запустить процесс:

• Трудовая деятельность, предусматривающая контакты с токсическими и ядовитыми веществами, а также радиоактивными агентами.
• Постоянное применение анальгетиков, в составе которых имеется фенацетин.
• Лишний вес и гипертоническая болезнь.
• Чрезмерное употребление белковой пищи после термической обработки с содержанием канцерогенов.
• Осложнение общих заболеваний почек и надпочечников (сахарный диабет, туберкулёз, ХПН)
• Имеющиеся доброкачественные образования и врождённые анатомические аномалии.
• Никотинозависимость (увеличивает предрасположенность вдвое).

Патогенез и симптоматика болезни

Разновидности почечно-клеточного рака определяются по особенностям морфологического строения:

• Светлоклеточный тип получил своё название от изображения под микроскопом, представляющим собой клетки со светлой цитоплазмой (составляет до 80% всех случаев)
• Папиллярный тип 2 видов: хромофильный 1 или 2 вариантов (последний признан одной из самых быстрорастущих форм), имеющий наследственную предрасположенность и составляющий до 15% всех почечных онкозаболеваний и хромофобный тип, отличающийся метастазированием только на поздних сроках и медленным развитием (выявляется у 5%)
• Разновидности, не относящиеся ни к одной из вышеперечисленных, составляют до 5% от общего числа,
• Рак собирательных трубочек характерен для людей молодого возраста, опасен быстрым прогрессированием, сложен для раннего определения, им страдают до 1% от всех больных,
• Медуллярный тип, считающийся одним из самых редких, чаще поражает афроамериканцев, отличается быстрым ростом и диагностируется у 1% заболевших,
• Саркомоподобный тип способен возникнуть при любом из других видов почечной онкологии и отличается низкой степенью дифференцировки.
• Нефробластому относят к опухолям, чаще встречающимся у детей и, возможно, имеющим генетическую природу,
• Уротелиальный тип один из самых редких, но достаточно агрессивных и более связан с онкоболезнями мочевого пузыря.

Онкопатология, протекающая в почках, в своём развитии проходит четыре этапа (стадий):

• Очаг небольшого размера находится в своей капсуле (I этап)
• Рост раковых клеток выходит за первичные границы, но остаётся в пределах самого органа (II этап),
• Дальнейшее распространение опухоли на близлежащие ткани и внедрение в регионарную лимфатическую систему (III этап)
• У онкобольного зафиксировано метастазирование в других частях тела (IV этап).

Метастазирование карцином происходит по двум путям: лимфогенным и гематогенным.

Коварность подобного онкозаболевания в том, что изначально оно ведёт себя достаточно бессимптомно. В основном человек начинает отмечать проблемы с самочувствием, когда клетки-мутанты уже покинули границы очага и начали захватывать близлежащие ткани.

При обнаружении хотя бы одного из указанных ниже признаков, необходимо безотлагательно обратиться за врачебной помощью:

Примесь крови в моче, не вызывающая боли, может проявляться как однократно, так и с повторениями. Появление в урине крови с примесями или сгустками угрожает частичной или полной блокировкой мочеточника и приступом, доставляющим сильные страдания.

Болевые ощущения, спровоцированные сдавливанием новообразованием нервных рецепторов.

Иррадиация боли в половые органы, бедро и ногу.

Новообразование, пальпаторно выявленное на врачебном осмотре,

Ухудшение общего состояния организма: лихорадка, гипертония, мышечные боли.

Увеличение регионарных лимфатических узлов,

Резкая потеря веса.

Сопутствующие заболевания мужской половой сферы (варикоцеле).

Диагностические возможности современной медицины

Постановка диагноза обязательно начинается со сбора анамнеза и ручного осмотра специалистом. Далее дело за клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования.

В анализе крови при указанной патологии будет повышен уровень СОЭ, увеличено количество эритроцитов и кальция. В ряде вариантов, у онкопациентов по результатам анализов выявляется и нарушение функции печени (синдром Штофера).

В числе методик, успешно применяемых современной урологии и онкологии, широко используется ультразвуковая диагностика, цистоскопия, рентгенография, экскреторная урография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопная нефросцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография.

Внедрение новых технологий в медицине позволило не только определить точную локализацию карциномы, но и местонахождение её метастазов.

Окончательный вердикт выносится после изучения образца тканей (биопсии), взятого из эпицентра.

Принципы и тактика борьбы с недугом

Единственным эффективным способом борьбы с почечно-клеточным раком, на сегодняшний день предлагаемым медициной, является хирургическое вмешательство. Образование диаметром не более 4 см подвергается резекции с применением лапароскопического оборудования. Операция считается щадящей, так как предусматривает частичное удаление поражённых тканей, надпочечника, околопочечного жира и фасций.

В более сложных вариантах показано проведение полостной операции в виде тотальной нефроэктомии. Если в ходе работы будут обнаружены метастазы в рядом расположенных органах, специалисты примут решение избавиться и от них.

В случае противопоказаний к вышеуказанным способам, принцип лечения будет заключаться в использовании лучевой терапии, криоабляции и радиочастотной абляции (под контролем ультразвуковой системы). В последние годы практикуется эмболизация сосудистой сети, питающей опухолевый участок. Такая медицинская тактика полностью не решит проблему, но существенно замедлит течение онкоболезни и продлит жизнь. Применения химиотерапии из-за её низкой эффективности для подобных больных, в современной медицине стараются избегать.

В качестве дополнительных мер при лечении онкобольных с подобными диагнозами, врачами активно осуществляется назначение иммуномодуляторов, действие которых направлено на улучшение работы иммунитета и возможность самостоятельно бороться с чужеродными клетками.

Прогнозирование выживаемости пациентов с установленным диагнозом

Врачи-онкологи уверены, что прогноз выживаемости пациентов с данной разновидностью онкопатологии напрямую зависит от стадии, на которой установлен диагноз. Следовательно, чем раньше человек с недомоганием обратится за медицинской помощью, тем больше у него шансов будущего благополучного существования после выписки из клиники. Необходимо также учитывать, что каждый онкопациент обладает своими индивидуальными особенностями, которые могут не совпасть с цифрами общего мониторинга.

По данным медицинской статистики средний показатель положительного дальнейшего исхода в течение первых пяти лет у больных с выявленной карциномой почки распределяется следующим образом:

• Для первой стадии достигает 65-70% (в некоторых вариантах до 90%)
• Для второй стадии – 60%.
• Для третьей – от 30 до 50%.
• Для четвёртой не более 7%.

Важно отметить, что успешность терапии заключается не только в квалифицированных действиях врачей-специалистов, но и в позитивном настрое на выздоровление самого пациента.

Меры профилактики, сохраняющие здоровье

Подводя итог вышесказанному, нужно сделать вывод, что организм человека одновременно сложен и хрупок. Защитить здоровье от злокачественных новообразований по силам всем, стоит только соблюдать следующие не сложные рекомендации:

Придерживаться здорового питания, употреблять в пищу продукты с содержанием клетчатки.

Не допускать ожирения.

Отказаться от никотина.

Максимально снизить контакты с токсичными и вредными веществами.

Периодически посещать врачей-специалистов с профилактическими целями.

Людям с выявленными доброкачественными опухолями или кистами в почках нужно состоять на медицинском контроле.

Следить за состоянием иммунной системы.

Загрузка...

прогнозы после удаления, симптомы и лечение

Светлоклеточный рак почки – это онкологическое заболевание, поражающее почки. Дальше метастазы распространяется на надпочечники, лимфу, лёгкие, головной мозг. Имеет высокий уровень метастазирования, быстро развивается, поэтому сложно поддаётся лечению.

Гипернефроидный рак может возникать на фоне нарушения гормонального фона, из-за наследственности, вредных привычек, после удаления матки либо при наличии в анамнезе хронических заболеваний почек. Согласно международной классификации заболеваний имеет код по МКБ-10 C64.

Дальше разберёмся, в чём особенности этого вида онкологии, какие симптомы характерны для протекания болезни и узнаем, как лечат светлоклеточный рак.

Особенности развития гипернефроидного рака

Суть заболевания заключается в возникновении опухоли в корковом веществе. Раковая клетка принимает полигональную форму – объединяясь в группы, они создают дольки, и появляется опухоль. Механизм образования опухолей сложный – это не просто генетически изменённые клетки, на них должны действовать негативные факторы, чтобы развивалась онкология. Генетическая предрасположенность – одна из наиболее распространённых причин развития гипернефроидного рака.

Ускоренное метастазирование такого вида онкологии связано со способом распространения поражённых клеток. Для почечно-клеточного рака характерный лимфогенный и гематогенный способ метастазирования. Лимфогенное метастазирование связано с распространением раковых опухолей через лимфу, гематогенное через кровь по кровеносным сосудам.

Чтобы избежать переносного пути распространения метастазов, при светлоклеточном раке запрещается биопсия почки. Имплантационный способ передачи не характерен почечной онкологии.

Дальнейшее повышение эффективности лечения почечного рака связано с разработкой противоопухолевой вакцины. Принцип действия сходен с работой любой противовирусной вакцины – иммунного ответа на антиген. Высказывается ряд теорий, почему злокачественный рак не реагирует на антиген – это способность вызывать иммунодепрессию либо низкий уровень иммуногенности. В основе иммунных препаратов лежат аллогенные модифицированные и немодифицированные опухолевые клетки.

Рак почки

Несмотря на безуспешные попытки создать эффективную вакцину, во всех онкологических институтах продолжают работу над специфической иммунотерапией.

Виды почечно-клеточной онкологии

Почечно-клеточный рак в списке распространённости онкологических заболеваний находится за пределами первой десятки. Это редкий вид карциномы, причины возникновения не установлены. Считается, что развитие опухоли почек провоцируют ожирение и курение.

Согласно гистологии, почечно-клеточный рак бывает:

• Хромофобный. Относится к типу рака с благоприятным прогнозом. Его просто выявить, хватит гистологического исследования.
• Рак собирательных протоков. Развивается из эпителия собирательных трубочек, демонстрирует динамику к ежегодному увеличению процента заболеваемости среди людей старшего возраста.
• Онкоцитарный. Выявляется только у 2-5% пациентов, страдающих раком почки.
• Плоскоклеточный. Начинается с почечной лоханки и мочеточника, болеют 10% пациентов.
• Гипернефроидный, или светлоклеточный.

Последний тип наиболее распространённый. Светлоклеточный рак диагностируют в 60-70% случаев. Болезнью страдают мужчины и женщины старше 40 лет. Статистический пик гипернефроидного рака приходится на 60-70 лет. Стоить отметить, что представители сильного пола чаще женщин страдают указанной формой рака, но и процент выздоровления среди них выше.

Классификация почечного рака

Почечноклеточный рак классифицируют по Т-критерию и по стадиям. Это наиболее используемые методики определения этапа развития болезни. В TNM классификации почечного рака используют три критерия оценки опухоли и метастазов.

Критерий Т отвечает за размер опухоли:

• Тx – опухоль не определяется из-за маленького размера, её невозможно обнаружить ни одним известным медицине способом.
• ТО – пациент здоровый, в почке опухоли не обнаружено.
• T1 – имеет два подтипа. T1а – когда размер опухоли не превышает 4 см, и Т1в – размер образования варьируется в диапазоне 4-7 см.
• Т2 – опухоль также подразделяется на два вида. T2a – образование размером 7-10 см и T2в – опухоль больше 10 см.
• Т3 – образование распространяется за грани органа, прорастает в крупные вены, переходит на надпочечник. Делится на подтипы.
• Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

Критерий N обозначает количество метастазов в близлежащих лимфатических узлах.

Оценка аналогична критерию Т.

• Nх – не хватает данных для оценки метастазов;
• N0 – регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами;
• N1 – имеется метастазирование в одном лимфатическом узле;
• N2 – метастазы в двух и более узлах.

Критерий M говорит о наличии в организме отдалённых метастазов. Типирование проводит специалист, основываясь на анализе исследований, и складывает таблицу, где отмечает наиболее подходящий случай. Патанатомия также выделяет pTNM классификацию, идентичную привычной классической TNM классификации.

Для карциномы характерна классификация по стадиям. Выделяют 4 этапа развития почечно-клеточного рака. Если опухоль достигает размеров ІІІ или ІV стадии – побороть светлоклеточный рак сложно.

Стадии рака почки

Гистологическая градация используется для оценки степени дифференциации опухоли, где:

• GX – невозможно определить дифференциацию опухоли;
• G1 – высокий уровень дифференциации, но низкая степень злокачественности образования;
• G2 – промежуточная степень дифференциации в комбинации с низкой степенью злокачественности;
• G3 – низкий уровень дифференциации, высокий – злокачественности;
• G4 – недифференцированное заболевание; высокая злокачественность.

Чем больше уровень дифференциации, тем больше разница между опухолевыми и здоровыми клетками.

Первые признаки светлоклеточного рака почки

На начальной стадии развития почечного рака сложно выявить наличие онкологии. Большинство опухолей обнаруживается случайно, когда больной проходит плановое обследование либо занимается диагностикой заболеваний мочеполовой или выделительной системы. Бессимптомный почечный рак характерен для I и II стадии развития болезни. На III стадии начинают проявляться первые симптомы общего характера либо схожих с симптомами болезней почек.

Классические признаки, свидетельствующие о почечном раке:

• Макроскопическая гематурия. Часто возникает у больных с острым либо хроническим циститом, пиелонефритом, другими болезнями почек. При наличии опухоли мочеиспускание порой с примесью сгустков крови.
• Боль в области расположения почки.
• Наличие пальпирующего образования.
• Отёк конечностей.

Кроме этого, больного беспокоят общие симптомы:

• повышение температуры до 37 градусов;
• анемия;
• нарушение работы печени;
• беспричинная потеря веса.

В крови пациента обнаруживают падение уровня эритроцитов, гиперкальциемию, поражение периферийных нервов не воспалительной этиологии.

При запущенности болезни и метастазировании у больного наблюдается:

• повышение артериального давления;
• бледность кожи;
• нарушения работы печени;
• инсульты;
• беспричинный кашель, иногда с примесью крови.

Случается, на последних стадиях, когда метастазы попадают в лёгкие, развивается мелкоклеточный рак лёгких. Именно так выходит, что человек излечивает один вид рака и получает новую болезнь.

Без полного обследования подтвердить либо опровергнуть диагноз не сможет даже опытный врач.

Методы диагностики светлоклеточного рака

У пациентов с подозрением на почечный рак исследуют кровь, для этого используют микропрепарат. Больные сдают мочу, делают УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, нефросцинтиграфию. Чем более запущенная форма рака, тем большее количество диагностических процедур придется пройти.

Для диагностики важен биохимический анализ крови. При наличии в почке опухоли падает уровень белка и альбумина в крови. Это связано с тем, что при росте опухоль использует белок, как строительный материал. Мочевина напротив, выше нормы. Анализ покажет ухудшение работы почки и печени, что характерно для почечной онкологии. Кроме этого, повышается щелочная фосфатаза – признак метастазирования.

В отдельных случаях в онкологических клиниках проводится диагностика с помощью ПЭТ-КТ. Это наиболее точный метод, позволяющий определить место нахождения опухоли и метастазов. Хирург-онколог, используя полученные данные, удаляет лишь поражённую часть органа, не задевая её здоровую часть. Это особенно важно, если нужно сохранить орган. Далее расскажем о часто встречающихся методах исследования.

УЗИ почек и мочевого пузыря – безболезненный метод обнаружения опухолей

УЗИ – доступный метод диагностики при выявлении болезней почек. При подозрениях на рак больного отправляют на УЗИ, чтобы увидеть наличие опухолей либо других новообразований.

Перед УЗИ нужно принять препараты, в составе которых имеется симетикон, диметикон, домперидон или любой препарат, снижающий уровень газов в организме. При вздутии результат диагностики может быть неточным. Исследование почек проводят натощак, в первой половине дня. Если дополнительно осматривается мочевой пузырь, перед процедурой выпивается несколько стаканов любой жидкости, но лучше пить простую воду.

Исследование не имеет противопоказаний, побочных действий, разрешается делать многократно, что позволяет увидеть динамику развития болезни. Любая патология видна на аппарате УЗИ-диагностики. Направление выписывает лечащий врач. При проведении УЗИ исследуются почки и надпочечники, определяются размеры, расположение, контуры, визуализация органа. В конце даётся заключение врачом УЗИ.

Нефросцинтиграфия – один из способов выявления рака почки

Малоинвазивный метод исследования, когда внутривенно в организм больного вводится изотоп. Это специальный медицинский препарат, который выполняет функцию контраста. В организм вводится за 4 часа до процедуры. С момента внутривенного введения препарата до начала диагностики обязательно обильное питьё с последующим опорожнением мочевого пузыря. После истечения 4 часов специальная гамма-камера регистрирует изображение органа и выдает высокоточный результат на компьютер.

Полученная сцинтиграмма позволяет врачу определить:

• нарушения нормальной работы почки;
• врождённые патологии;
• аномалии развития органа;
• наличие метастазов в мочеполовой системе;
• кисты, опухоли, рубцы;
• результативность хирургического вмешательства;
• участие почки в процессе фильтрации крови;
• очаги воспаления и другие проблемы.

Динамическая нефросцинтиграфия подходит для взрослых и детей. Процедуру проводят беременным, если польза для матери превышает вред для плода. Для кормящих грудью женщин рекомендовано прерывание кормления до полного выведения из организма изотопа. Диагностику проводят в клиниках ядерной медицины, медицинских центрах, в городских больницах при наличии оборудования. Осложнений после данного исследования не бывает, человек может сразу вернутся домой, после подтверждения и определения стадии.

С чего начинается лечение светлоклеточного рака?

Еще 10 лет назад рак почек лечился только хирургическим методом. Радикальная нефрэктомия – устаревший метод лечения, сейчас применяется редко, когда опухоль превышает размер 4-7 сантиметра. Происходит это на І и ІІ стадии развития почечно-клеточной карциномы. Методика заключается в полном удалении поражённой опухолью почки и надпочечников. Некоторые врачи считают неуместным удаление надпочечника, если компьютерная томография до операции в норме. Кроме опухоли, при радикальной нефрэктомии удаляются тромбы нижней вены, лимфатические узлы, жировая капсула.

При тяжёлой форме гематурии, при удалении скелетных метастазов перед операцией показана эмболизация опухоли. Во время процедуры эмболизации с помощью медицинского вещества перекрывается наибольший сосуд, который ведёт к опухоли. Манипуляция снижает риск больших кровопотерь.

Иногда к удалению почки имеются противопоказания:

• злокачественное поражение обеих почек;
• метастазы в главном мозге, печени, лёгких;
• болезни сердечно-сосудистой системы, не позволяющие перенести наркоз;
• хронические заболевания второй почки.

С радикальной нефрэктомией практикуется и органосохраняющая терапия, когда доктора удаляют исключительно опухоль. От размера удаляемой опухоли зависит возникновение рецидивов. За пациентами с выполненной операцией по сохранению почки усиливается наблюдение.

Преимущества лапароскопии перед открытой операцией

Лапароскопия – альтернативный и современный способ проведения операций. Недостатки – при проведении лапароскопической резекции почки может возрастать риск ишемии почечной ткани. Такой хирургический метод проведения оперативных вмешательств уменьшает травматичность, снижает уровень боли после операции, даёт лучший косметологический результат, сокращает реабилитационный период, сроки проведения пациентов в стационаре.

Во время проведения лапароскопии хирург делает разрез, на теле пациента крепится лапароскоп, с помощью которого проводится операция.

Описан ряд способов проведения закрытого оперативного вмешательства – способ эмболизации и радиочастотное воздействие. В первом случае пережимается центральная артерия, питающая опухоль, после происходит естественное отмирание тканей из-за прекращения поступления в опухоль необходимых микроэлементов.

Второй лапароскопический метод – радиочастотная абляция. На конкретную часть опухоли воздействуют температурой 50-100 градусов. Она создаётся с помощью высокочастотных радиоволн. Электрод убивает опухолевые клетки, вокруг которых образуется некроз. Через 4 недели некротическая ткань рассасывается, на месте опухоли образуется рубец.

Иммунотерапия – эффективный постоперационный метод борьбы с раком

Химиотерапия и радиотерапия – неэффективные методы борьбы с почечным раком. Единственным способом остановить распространение болезни, улучшить свой прогноз на выживаемость является приём интерферонов. Иммунотерапия, как и перечисленные выше методы, не будет работать при запущенности онкологии почек. Чтобы медикаментозное лечение дало результат, нужно чтобы у пациента диагностировали рак на начальной стадии, опухоль не превышала 4 см, метастазы располагались исключительно в лёгких.

Метастазы в лёгких

При выборе препарата учитывается терапевтическая линия лечения, риски для больного. Системная терапия может нанести непоправимый вред, человек скончается от побочных эффектов.

После нефрэктомии, сопутствующей терапии пациентам назначают ежегодное профилактическое обследование, которое поможет онкологу вовремя выявить рецидив, отследить рабочую функцию почек, увидеть послеоперационные осложнения. Если у человека начальная стадия светлоклеточного рака, достаточно будет делать рентген грудной клетки 2 раза в год. При среднем и высоком уровне развития метастазов обследования делается раз в полгода или чаще. Зависит от онколога, пациента, подобранных схем лечения.

Резистентность почечного образования к систематическим методам лечения – ещё не повод отказываться проходить курс химиотерапии или облучения. При диагностике светлоклеточного рака системную терапию назначают для остановки метастазирования.

Выживаемость пациентов после нефрэктомии

Удаление опухоли, иммунотерапия, сопутствующие методы лечения повышают вероятность выздоровления от почечной карциномы. Позитивный прогноз зависит от множества факторов:

• стадии развития почечно-клеточного рака;
• хронических заболеваний, пиелонефрита, цистита, дисфункции почек;
• наследственности;
• правильно выбранной терапии;
• психологического настроя.

Канцерспецифическая выживаемость пациентов на стадии T1a и Т1в в среднем достигает 90% процентов после 3-х лет от проведённого оперативного лечения. Если опухоль достигла размера 4 см и больше, тогда прогнозы после удаления – позитивные, а вероятность того, что пациент проживёт больше 3 лет – составляет 80%. Это высокие показатели для такого серьёзного заболевания.

Онкологический диагноз – не приговор. Светлоклеточный рак сложно вылечить на ІІІ стадии. Тогда с кровью и лимфой метастазы быстро распространяются на другие органы, и остановить болезнь, даже при радикальном вмешательстве, сложно. Вероятность, что пациент сможет вылечиться, составляет 20%.

При метастазировании больше процент поправиться у больных с поражёнными лёгкими. Если болезнь перешла в IV стадию, позитивной динамики не стоит ждать, лишь 8% раковых больных живут дольше 1 года.

Согласно медицинской статистике, у мужчин выживаемость больше, чем у женщин. Представители мужской половины человечества чаще вылечиваются от почечной карциномы. Объяснение происходящего лежит в разном строении мочеполовой системы полов. Возраст пациента на выживаемость не влияет.

Зернисто-клеточная карцинома почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Зернисто-клеточная карцинома почки – это гистологическая форма почечно-клеточного рака, развивающегося из паренхимы органа. Проявляется ренальными (гематурией, болью, пальпируемой опухолью) и экстраренальными (лихорадкой, слабостью, похуданием и др.) симптомами. Диагноз устанавливается на основе УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МРТ, КТ, радиоизотопной сцинтиграфии. Лечение включает частичную или радикальную нефрэктомию, нередко – адреналэктомию, иммунотерапию; реже – гормонотерапию, химиотерапию или лучевую терапию.

Общие сведения

Зернисто-клеточная карцинома почки (гранулярно-клеточный рак) в клинической урологии встречается в 7-12% от всех случаев почечно-клеточного рака. Макроскопически неоплазии имеют коричневатый цвет, обусловленный скоплением фосфолипидных комплексов в многочисленных митохондриях, заполняющих раковые клетки. При микроскопическом исследовании опухоль представлена полигональными клетками с широкой зернистой цитоплазмой, различной степенью клеточной атипии и полиморфизма, обширными зонами кровоизлияний и некроза. Отличительной чертой новообразования является склонность к инвазии почечной вены.

Зернисто-клеточная карцинома почки

Причины

Судить о причинах зернисто-клеточной формы карциномы почки не представляется возможным. В настоящее время выделены прогностические факторы потенциального риска, повышающие вероятность развития злокачественных опухолей в целом. Замечено, что пик заболеваемости отмечается в возрасте 50-70 лет, причем рак почки 2-3 раза чаще встречается у мужчин. Риск развития патологии выше у представителей негроидной расы.

Главным предрасполагающим фактором считается курение, повышающее вероятность возникновения рака почки в 2 раза. В числе других вероятных причин выделяют генетическую предрасположенность, некоторые наследственные заболевания, иммунодефицит, ожирение, воздействие ионизирующего излучения, нахождение пациента на длительном гемодиализе и др.

Классификация

Распространенность зернисто-клеточного рака почки оценивается по системе TMN:

• Т1 – карцинома расположена в центре почечной паренхимы, не пальпируется и выявляется исключительно рентгенологически.
• Т2 – определяется пальпируемая карцинома без признаков местноинвазивного роста.
• Т3 N1– карцинома прорастает в надпочечник, вены, или окружающие ткани либо имеется одиночный метастаз в регионарный лимфоузел.
• Т4 N1(N2) M0 (М1) – множественные метастазы в лимфоузлы, прорастание в соседние органы, наличие отдаленного метастазирования.

Метастазирование рака почки происходит по кровеносным и лимфатическим путям. Регионарные и отдаленные метастазы обнаруживаются более чем в половине случаев. Зонами регионарного метастазирования служат парааортальные и паракавальные лимфоузлы; отдаленными метастазами чаще поражаются легкие, кости таза, позвоночника, плечевого пояса, свода черепа, ребра. Местная инвазия наблюдается в паранефральную клетчатку, постоперационный рубец, мышцы и подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки.

Симптомы карциномы почки

Клиническая картина складывается из ренальных и экстраренальных проявлений. К ренальным симптомам относится классическая триада – наличие пальпируемой опухоли, гематурии и боли. Обычно присутствуют 1 или 2 симптома триады, но все они, как правило, уже свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе. Гематурия при зернисто-клеточной карциноме почки наблюдается в 50-60% случаев, отличается высокой интенсивностью, развивается внезапно и часто не сопровождается болевым синдромом.

Острый болевой приступ может возникнуть после прекращения гематурии, при обтурации мочеточника кровяным сгустком. При неопухолевых поражения почек, протекающих с гематурией (гидронефрозе, мочекаменной болезни), боль, как правило, предшествует появлению крови в моче. В случае рака почки гематурия носит перемежающийся характер, при этом интервалы между кровотечениями постепенно укорачиваются. Боли в поясничной области встречаются почти у половины пациентов; пальпируемая опухоль – у 30-40%. Экстраренальная (внепочечная) симптоматика обычно включает беспричинную лихорадку, ухудшение самочувствия, потерю аппетита, слабость, анемию, похудание.

Осложнения

У 5-10% пациентов с бластоматозным процессом в почках развивается артериальная гипертензия. У мужчин важным симптомом карциномы служит развитие варикоцеле, которое может быть обусловлено сдавлением или опухолевой инвазией почечной вены, одной из яичковых вен либо тромбозом нижней полой вены.

Метастазы карциномы почки в легкие могут явиться случайно находкой при флюорографии или обнаружить себя кровохарканьем. Метастатическое поражение скелета протекает с интенсивными упорными болями, не купирующимися наркотическими средствами. При вовлечении трубчатых костей (бедренной, плечевой) могут развиваться патологические переломы; при заинтересованности позвоночника - параплегии, нарушения функций тазовых органов.

Диагностика

Визуально и пальпаторно могут быть обнаружены только запущенные формы рака почек. При осмотре врач-нефролог может обратить внимание на варикоцеле, отеки на нижних конечностей, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Пальпация опухоли и степень ее подвижности позволяют судить о распространенности ракового процесса.

Из тестов лабораторной диагностики при обследовании используются общий анализ мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия) и общий анализ крови (анемия, повышение СОЭ), биохимические исследования крови, однако все обнаруживаемые в них изменения являются неспецифичными. Патогномоничным признаком почечной карциномы служат изменения метаболизма сывороточных белков (трансферрина, ферритина, альбумина), выявляемые с помощью иммунодиффузного анализа.

Важным этапом онкоурологического обследования является УЗИ почек, посредством которого удается выявить деформацию контуров паренхимы, прорастание опухоли в сосуды, тромбоз вен, увеличенные регионарные лимфоузлы и т. д. Ультрасонография помогает дифференцировать карциному от гидронефроза, пионефроза, поликистоза почек, солитарной кисты почки.

Рентгенологическое обследование начинают с выполнения обзорной урографии, позволяющей судить об изменении конфигурации почки. В дальнейшем проводится экскреторная урография, дающая сведения о морфологическом и функциональном состоянии пораженной и здоровой почки. Для оценки заинтересованности почечных сосудов и степени васкуляризации опухоли прибегают к выполнению УЗДГ и почечной ангиографии; в случае подозрения на опухолевый тромб - нижней кавографии и почечной венографии.

С целью стадирования бластоматозного процесса используется магнитнорезонансная, компьютерная томография, нефросцинтиграфия. Биопсия почки ввиду опасности рассеивания опухоли применяется редко. С целью выявления отдаленного метастазирования показано проведение рентгенографии легких и костей, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение карциномы почки

При выявлении операбельной зернисто-клеточной карциномы показана хирургическая тактика. Операция на почке проводится даже в случае обнаружения одиночного метастаза, поскольку позволяет продлить жизнь больному. При ранней диагностике карциномы возможно выполнение частичной нефрэктомии, однако чаще производится тотальная нефрэктомия, нередко с односторонней адреналэктомией и удалением регионарных лимфоузлов, извлечением опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен.

К назначению лучевой терапии, химиотерапии или гормонотерапии прибегают при неоперабельности почечного рака. Лучший прогностический результат достигается проведением иммунотерапии альфа-интерфероном, 5-фторурацилом, интерлейкином-2, которая позволяет повысить сроки выживаемости.

Прогноз и профилактика

Отдаленный прогноз во многом определяется стадией бластоматозного поражения. Течение зернисто-клеточной карциномы почки в большинстве случаев неблагоприятное; прогноз ухудшается при прорастании опухоли в почечную вену, наличии отдаленного метастазирования. Профилактика рака почек требует отказа от курения, исключения неблагоприятных химических и ионизирующих воздействий на организм.

Рак почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак почки - это различные в гистологическом плане варианты злокачественной неопластической трансформации почечной ткани. Клиническими признаками служат ренальные симптомы (боль, гематурия, опухолевидное образование) и экстраренальные (общие) проявления. Диагностика требует тщательного общеклинического, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического, томографического, радиоизотопного исследования мочевыводящей системы. Показана радикальная или расширенная нефрэктомия; иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Общие сведения

Рак почки составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой клинической онкоурологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, является полиэтиологическим заболеванием; развитие опухоли может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми.

Причины

По современным данным, на заболеваемость раком почки влияет целый ряд факторов. При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций - транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и поражающих почку, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению неоплазии могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек, нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, нефролитиаза, хронического пиелонефрита.

Новообразование может быть спровоцировано химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами - нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация

Морфологические варианты неоплазии крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почки относят:

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почки (T - размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

• T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой
• Т1a – размер опухолевого узла до 4 см
• Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см
• T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой
• Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота
• Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота
• Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы
• T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы
• Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.

По наличию/отсутствию метастатических узлов принято различать стадии: N0 (признаки поражения лимфоузлов отсутствуют), N1 (выявляется метастаз в единичном регионарном лимфоузле), N2 (выявляются метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах). По наличию/отсутствию отдаленных метастазов различают следующие стадии: М0 (отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются), М1 (обнаруживаются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях).

Симптомы рака почки

При небольших размерах опухоль может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. К ренальным признакам относится триада: наличие крови в моче (гематурия), боль в области поясницы и пальпаторно определяемое образование на стороне поражения. Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе; на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Ренальные симптомы

Гематурия является патогномоничным признаком рака почки, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами.

Боли являются поздним признаком неоплазии. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование. Повышение температуры тела длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Экстраренальные симптомы

К экстраренальным симптомам рака почки относят паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию), синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле, отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), синдром Штауффера (дисфункцию печени). Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Осложнения

Выраженная гематурия может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи. Многообразные клинические симптомы могут быть проявлением метастазов опухоли. Признаками метастазирования являются кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль, усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты, желтуха (при метастазах в печени).

Диагностика

В диагностике рака почки применяются общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Обследование у врача-онкоуролога включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

Выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина, паратгормона, инсулина, ХГЧ). Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования в легкие и кости таза. Выполняется инструментальное исследование:

• УЗИ почек. Первостепенное значение на начальном этапе диагностикии имеет УЗИ, которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ производят закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора материала для морфологического исследования.
• Рентгеновское исследование. Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек - увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.
• Радионуклидное сканирование. Нефросцинтиграфия позволяет обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почки. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.
• Томографическое исследование. КТ почки контрастным усилением позволяет обнаружить рак почки любого размера, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен. При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления метастазов.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Злокачественная опухоль левой почки.

Рак почки дифференцируют с солитарной кистой почки, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки, с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почки

Хирургическое лечение

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев заболевания, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных. Выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом неоплазии, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

• Резекция почки. Проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака, когда опухоль не проникает глубоко в паренхиму, расположена на полюсах, а также в случаях единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.
• Радикальная нефрэктомия. Является методом выбора на всех стадиях рака почки. Предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при обнаружении в нем метастатических очагов.
• Расширенная нефрэктомия. При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака и определить его прогноз. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.

В настоящее время в хирургии рака почки наметилась тенденция постепенного отказа от открытых вмешательств в пользу лапароскопических и робот-ассистированных операций.

Консервативное лечение

• Артериальная химиоэмболизация опухоли. может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии.
• Иммунотерапия. Назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев). Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа неоплазии: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов в головной мозг.
• Таргетная терапия препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.
• Химиотерапия (препаратами винбластин, 5-фторурацил) при метастатическом и рецидивном раке почки дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией.
• Лучевая терапия. Не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном новообразовании с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз и профилактика

После проведенного лечения показано регулярное наблюдение и обследование у врача-онкоуролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией после нефрэктомии составляет 80-90% , при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%. Профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

стадии, причины, диагностика и лечение

Карцинома почек представляет собой онкологическое заболевание злокачественного характера. Согласно данным статистики, патология находится на десятом месте по распространенности. Каждый год в мире диагностируют более 40 тысяч случаев. Карцинома может локализоваться как в одной, так и в обеих почках. Чаще всего она диагностируется у мужчин старше 50 лет, живущих в городе.

Разновидности

Новообразование наиболее часто возникает в поверхностном слое почек, со временем прорастая в них глубже. Опухоль состоит из массы клеток почек. Данные частицы начинают аномальное деление, не принимая участия в производстве мочи и очищении крови. Выделяется несколько видом карцином почек:

1. Карцинома собирательных протоков. Рост опухоли происходит стремительно. Самая редкая форма рака почек.

2. Светлоклеточная карцинома. Образуется из частиц, содержащих светлую цитоплазму. Диагностируется в 86% случаев.

3. Папиллярная. Локализуется одновременно в обоих почках, в подавляющем большинстве случаев имеет множественный характер. Встречается редко, только в 14% случаев.

4. Хромофобная карцинома почки, почечно-клеточная. Характерной особенностью этой карциномы является ее медленный рост. Встречается в 4% случаев.

5. Онкоцитарная. Образуется из крупных, эозинофильных частиц. Метастазы появляются редко. Диагностируется у 5% пациентов.

Стадии развития патологии

Как и другие онкологические заболевания, карцинома почек проходит несколько стадий развития. В зависимости от этапа, на котором диагностируется патология, зависит исход проводимой терапии. Выделяются следующие стадии почечной карциномы:

1. Первая стадия. Клетки новообразования расположены только в тканях почек. Размер опухоли не более семи сантиметров. Метастазы отсутствуют. Начальная стадия развития карциномы характеризуется большим процентом выздоровления. Условием для этого является своевременная и корректная терапия.

2. Вторая стадия карциномы почки. Поведение злокачественных клеток не отличается на данном этапе от первой стадии. Метастазирования все еще не происходит, клетки образования не покидают пределы пораженных тканей почек. Отличается размер опухоли, который начинает превышать семь сантиметров.

3. Третья стадия. Новообразование не выходит за границы почечной оболочки. Данный этап разделяется на два подвида в зависимости от дальнейшего развития событий. В первом патология поражает почечную или полую вену, а во втором варианте происходит метастазирование в лимфоузлы пазухи почек.

4. Четвертая стадия. На заключительном этапе развития карциномы происходит распространение патогенных клеток за пределы органа.

Причины

До сегодняшнего дня медики не могут с точностью определить причины образования карциномы почек. Большинство специалистов высказывают предположение, что развитие патологии обусловлено совокупностью множества факторов. Так, среди возможных причин появления карциномы называют:

1. Наследственность. Риск появления карциномы возрастает, если кто-то из близких родственников болел данной патологией. Это обусловлено генетическим нарушением на уровне хромосом. Папиллярная разновидность рака почек считается приобретенной на генетическом уровне.

2. Травмирование почек. Данное явление может спровоцировать активное размножение злокачественных клеток, образующих основу опухоли.

3. Прием некоторых препаратов. Продолжительный прием определенных лекарственных средств может спровоцировать ускоренный рост новообразования.

4. Продолжительный диализ может стать причиной образования кист, которые со временем способны преобразоваться в опухоль.

5. Контакт с растворителями органического происхождения. Научно доказано, что непосредственная работа с асбестом и кадмием способна стать причиной карциномы.

6. Курение. Никотин пагубно действует на ткань почек. Статистика ясно дает понять, что большинство пациентов с карциномой – курильщики.

7. Избыточная масса тела. Клеточная карцинома почки часто диагностируется у женщин с лишним весом.

Симптомы

По большей части карцинома выявляется случайным образом при обследовании пациента по другому поводу. Как правило, патология на начальных этапах (до метастазирования) протекает в латентной форме. Выделяются основные, общие и неспецифические симптомы.

К основным признакам почечной карциномы относят:

1. Гематурия, или появление в мочи примесей крови. Количество крови может быть как значительным, так и несущественным. В последнем случае заболевание выявляется при сдаче анализа мочи. Гематурия не сопровождается неприятными ощущениями и появляется с различной периодичностью. Кровотечение развивается на фоне разрушения почечных тканей опухолью.

2. Новообразование в области живота. Выявляется посредством пальпации при существенном увеличении новообразования. У худых людей патология становится различимой еще на ранней стадии карциномы.

3. Болезненность в области поясницы. Как правило, данное явление говорит о распространении метастаз на смежные органы. При выходе за пределы почки, опухоль может нарушить приток крови к нижней полой вене. В результате происходит расширение вен семенного канатика.

Общие симптомы

К общим симптомам (то есть характерных для любых видов рака), относятся:

1. Потеря аппетита.

2. Снижение массы тела.

3. Повышение температуры (до субфебрильной).

4. Анемия.

5. Слабость.

6. Лихорадка.

Неспецифические признаки

К неспецифическим признакам, обусловленным выработкой гормонов и биологически активных веществ, относятся:

1. Повышенный уровень кальция.

2. Подъем артериального давления.

3. Увеличенное количество эритроцитов в крови.

4. Дисфункция печени.

Чтобы выявить карциному почек на ранней стадии, необходимо регулярно сдавать мочу и кровь для исследования, а также проходить УЗИ.

Диагностика

Диагностика почечной карциномы в современных условиях не представляется трудной. Лечение назначается онкологами только после тщательно проведенного обследования. Основными методами выявления карциномы являются:

1. Ультразвуковое исследование. Дает возможность определить размеры почек, область поражения и происходящий некроз, кровоизлияния и контуры опухоли. При проведении биопсии также используется УЗИ для контроля иглы.

2. Магнитно-резонансная томография. Выявляется местоположение опухоли, даже в том случае, если размер новообразования не больше двух сантиметров. МРТ определяет глубину прорастания опухоли в почку, а также ее структуру. Кроме того, данный метод показывает наличие метастазированных клеток и тромбов в почечной и полой венах.

3. Рентгенологическое исследование. Проводится с использованием контрастного вещества. Снимок помогает визуализировать опухоль, выявляет изменение контуров и формы почки.

4. Ангиография. Позволяет дифференцировать карциному от кисты, как и рентген выявляет метастазы и тромбы.

5. Урография с контрастом. Определяет функции почек, выявляет признаки онкологического образования.

6. Биопсия. Представляет собой забор патогенных тканей с целью проведения гистологического исследования.

После проведения тщательного обследования определяется разновидность опухоли - карциномы почек в данном случае, ее стадия и ставится окончательный диагноз.

Лечение

Существует ряд факторов, от которых зависит метод лечения:

1. Тип новообразования. Небольшие опухоли, показывающие медленный рост, могут потребовать выжидательной тактики.

2. Состояние пациента. В некоторых ситуациях, при тяжелых сопутствующих заболеваниях может быть недопустимо хирургическое вмешательство.

3. Возраст пациента.

4. Стадия развития карциномы. На последней стадии патологии хирургическое удаление опухоли и метастаз не проводится.

Для лечения почечно-клеточной карциномы почки используются следующие методики:

1. Хирургическое удаление. Это наиболее эффективный способ борьбы с опухолью. Удаление может производиться как с сохранением органа, так и полностью устранив почку. Операция проводится как лапароскопическим, так и открытым методом.

2. Химиотерапия. Данный метод малоэффективен при почечной карциноме. Им пользуются, когда исключается возможность лечения карциномы почки хирургическим путем.

3. Лучевая терапия. Как и химиотерапия, лучевая в отношении почечной карциномы малоэффективна. Чаще всего она назначается в качестве обезболивающего средства, когда произошло метастазирование костных структур и головного мозга.

4. Иммунотерапия. Проводится с использованием интерферона-альфа. Имеет наименьшее количество возможных побочных эффектов.

5. Лечение гормонами. Успех терапии составляет всего 5-10%. Применяется в основном с целью снижения интенсивности роста опухоли.

Прогноз при карциноме почки

Прогноз на выживаемость при почечной карциноме напрямую зависит от стадии, на которой патология была выявлена. Так, на первой стадии вероятность полного выздоровления составляет 81%, на второй – 74%, на третьей – 53%, а на четвертой - всего лишь 8%.

В 53% случаев при условии получаемого лечения пациенты проживают 5 лет, в 43% - 10 лет. При отсутствии лечения метастазы станут причиной некроза и сильнейшей интоксикации организма. На заключительной стадии происходит отказ всех органов и систем.

классификация, прогностические факторы, результаты лечения

Классификация

Общепринятой системой стадирования почечно-клеточного рака (ПКР) служит классификация TNM, рекомендованная для использования в клинической и научной работе.

Эта классификация периодически претерпевает изменения с учетом накапливаемых знаний.

Последние изменения были внесены в 2009 г. (табл. 2-4).

Таблица 2-4. Классификация почечно-клеточного рака по системе TNM

Выделение подстадии pT1 более не является предметом дискуссий. Деление опухолей стадии Т2 по размерам было недавно включено в классификацию TNM (2009).

Опухоли с инвазией в клетчатку почечного синуса ранее относили к стадии рТ1. Однако с учетом накопленных данных можно предположить, что при инвазии опухоли в почечный синус прогноз хуже, чем при инвазии в паранефральную жировую клетчатку, следовательно, такие опухоли не нужно включать в группу стадирования рТ1.

Известно, что инвазия опухоли в надпочечник — крайне плохой прогностический признак, такие формы рака почки следует классифицировать как опухоли стадии Т4. В предыдущих версиях классификации TNM в ipynny рТ3b включали опухоли с инвазией как в почечную, так и в нижнюю полую вену.

В результате проведения многочисленных исследований прогностическою значения инвазии в нижнюю полую вену по сравнению с инвазией в почечную вену эти две ipyniibi в последнюю версию классификации TNM включены по отдельности. Точность разделения на N1 и N2 обсуждается. Для определения категории М у больных раком почки необходимо выполнять тщательное дооперационное инструментальное обследование, на сегодня включающее компьютерной томографии (КТ) грудной и брюшной полостей.

Прогностические факторы

Прогностические факторы можно разделить па анатомические, гистологические, клинические и молекулярные.

Анатомические факторы

Анатомические факторы включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в общепринятой классификации TNM.

Гистологические факторы

К гистологическим факторам относятся степень ядерной дифференцировки по Фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему. Степень дифференцировки по Фурману является общепринятой системой гистологической классификации в случае рака почки, которая служит независимым прогностическим фактором.

Выделяют три основных гистологических подтипа почечно-клеточного рака: свелоклеточный — 80-90%, папиллярный — 10-15%, хромофобный — 4-5% случаев. Более благоприятный прогноз течения заболевания отмечают у пациентов с хромофобным раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или светлоклеточным раком ночки. Однако прогностическое значение различий в гистологическом строении нивелируется при учете стадии опухолевого процесса.

Среди больных папиллярным раком было выделено две прогностически различные труппы: тип I — опухоль с низким злокачественным потенциалом, клетки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный прогноз; тип II — опухоль высокого злокачественного потенциала, клетки с эозинофильной цитоплазмой, высокая предрасположенность к метастазированию.

Клинические факторы

Клинические прогностические факторы включают общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и количество тромбоцитов.

Молекулярные факторы

В настоящее прем я проводят исследования большого количества молекулярных маркеров, включая карбонангидразу IX, VEGF, фактор, индуцируемый гипоксией. Ki 67 (пролиферация), р53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина), Е-кадгерин, CD 44 (клеточная адгезия). До сегодняшнего дня ни один из этих маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний нынешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их применение изучают. Несмотря на то что составление профилей экспрессии генов выглядит многообещающе, до сих пор использование этого метода нс способствовало выявлению новых существенных прогностических факторов.

Прогностические системы и номограммы

В последние годы были разработаны послеоперационные прогностические системы и номограммы, включающие комбинации независимых прогностических факторов. Наиболее распространенные прогностические системы приведены в табл. 2-5.

Таблица 2-5. Наиболее распространенные прогностические модели для локализованного и метастатического рака почки

Динамическое наблюдение после нефрэктомии, резекции почки или аблятивной терапии почечно-клеточного рака

Динамическое наблюдение, проводимое после хирургического лечения, позволяет оценить функции почек, выявить наличие послеоперационных осложнений, местных рецидивов, развившихся после резекции почки или аблятивного лечения, рецидивов в контралатеральной почке, а также проанализировать возможность появления отдаленных метастазов.

Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимости динамического наблюдения за пациентами после лечения по поводу рака почки, и практически отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением. Однако послеоперационное наблюдение и контроль важны для того, чтобы увеличить объем знаний о ПКР. и урологи должны проводить его и указывать время, прошедшее с момента окончания лечения до наступления рецидива или развития метастазов.

Оценку послеоперационных осложнений и выделительной функции почек проводят на основании анамнеза, физикального обследования, определения концентрации сывороточного креатинина и EGFR. Осуществление регулярного контроля уровня EGFR в течение длительного времени позволяет увидеть, ухудшились функции почек после оперативного вмешательства или еще до операции.

Функционирование почек и выживаемость без признаков рака можно оптимизировать путем выполнения (по возможности) органосохраняющих операций в случае наличия опухолей стадий Т1 и Т2. Частота развития местных рецидивов невысока и составляет 2,9%, однако важно выявлять их на ранних стадиях, поскольку наиболее эффективным методом лечения в этом случае бывает выполнение циторедуктивных операций. Рецидив в контралатеральной почке также встречается редко (1,2%), риск его развития повышается при наличии опухолевой ткани по краю резекции, мультифокальном росте и высокой степе пи клеточной анаплазии.

Основная цель динамического наблюдения — раннее выявление метастазов. В частности, это важно при проведении абляционной терапии, такой как криотерапия или радиочастотная абляция. Даже несмотря на то что частота возникновения местных рецидивов в данном случае выше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, больного все же можно вылечить путем повторной аблативной терапии или нефрэктомии.

Большее распространение опухоли при метастатическом течении заболевания может ограничить возможности хирургического лечения, которое служит стандартом при обнаружении резектабельных, особенно солитарных, метастазов. К тому же осуществление ранней диагностики рецидива, когда масса опухолевой ткани еще невелика, может способствовать повышению эффективности системной терапии, в том числе в рамках клинических исследований.

Интенсивное лучевое обследование не считают необходимым для всех пациентов, К примеру, при выполнении операций по поводу опухолей стадии Т1а и новообразований низких стадий почти всегда достигают хороших результатов. В связи с этим в зависимости от риска рецидивирования и метастазирования целесообразно осуществлять дифференцированный режим наблюдения. Данных рандомизированных исследований пока не существует, но результаты исследований прогностических факторов с большим сроком наблюдения больных уже позволяют сделать некоторые выводы.

При низкой вероятности развития рецидива может быть достаточно выполнения рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования (УЗИ). Однако рентгенография малочувствительна к небольшим метастазам, а диагностическая ценность УЗИ имеет ограничения.

При наличии среднего или высокого риска возникновения рецидива методом выбора становится КТ органов грудной клетки и брюшной полости, хотя при этом следует учитывать побочное действие облучения, возникающее при проведении повторных КТ-исследований.

В зависимости от наличия новых эффективных методов лечения может потребоваться применение более жестких схем послеоперационного контроля и наблюдения, в частности при известном более высоком риске развития местного рецидива после проведения криотерапии или радиочастотной абляции. Проблемой является определение оптимального срока наблюдения за больным.

Существует мнение, что проведение наблюдения при помощи методов визуализации после 5 лег выживаемости уже нецелесообразно. Однако возникновение поздних метастазов возможно, хотя они с большей вероятностью будут одиночными и для их излечения понадобится более агрессивное лечение. Кроме того, пациенты, у которых опухоль дает рецидив в контралатеральную почку, могут быть излечены посредством выполнения органосохраняющей операции, если обнаруженная опухоль имеет небольшие размеры. Более того, для опухолей диаметром менее 4 см в ходе послеоперационного наблюдения не выявлено разницы в частоте возникновения рецидивов после осуществления нефрэктомии или резекции почки.

Некоторые авторы, в частности, M.W. Kattan, J.S. Lam, B.C. Liebovich и P.l. Karakiewicz, разработали системы баллов и номограммы для количественного определения вероятности возникновения рецидива, метастазов и последующей смерти пациента. Эти системы сравнивались и проходили валидацию. Было предложено несколько режимов осуществления динамического наблюдения в зависимости от стадии заболевания с использованием прогностических переменных, но ни один из них не включал применение абляционных методов лечения.

Разработаны послеоперационные номограммы, позволяющие оценить вероятность достижения безрецидивной 5-летней выживаемости. Совсем недавно была опубликована и прошла валидацию дооперационная прогностическая модель, основанная на возрасте, симптомах и стадировании по TNM. Соответственно для осуществления мониторинга больных почечно-клеточным раком необходимо использование алгоритма динамического наблюдения, в котором учитывался бы не только риск развития рецидива или появления метастазов, но также и эффективность проведенного лечения (табл. 2-7).

Таблица 2-7. Алгоритм динамического наблюдения с учетом профиля риска прогрессирования

Примечание: НЭ — нефрэктомия; РП — резекция почки; РГК — рентгенография грудной клетки; крио — криоабляция; РА — радиочастотная абляция.

Динамическое наблюдение, осуществляемое за пациентами после лечения по поводу рака почки, должно быть основано па факторах риска, выявленных для данного пациента, и типа полученного им лечения. Цель такого наблюдения — обнаружение местного рецидива или метастазирования на той стадии, когда больного еще можно излечить путем выполнения оперативного вмешательства.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов

Почечно-клеточный рак: лечение, симптомы, причины, признаки

Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки.

.

Симптомы появляются на поздних стадиях и включают гематурию, боль в боковых отделах живота. Диагностика производится при помощи КТ или МРТ и иногда при биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90-95% первичных злокачественных новообразований почки.

В США ежегодно выявляется 58 000 случаев ПКР и опухолей лоханки и 13 000 смертей от них. Обычно заболевают люди в возрасте 50-70 лет. Факторы риска включают следующее:

• Курение, которое увеличивает риск вдвое (у 20-30% больных).
• Ожирение.
• Избыточный прием фенацетина.
• Приобретенную кистозную болезнь почек у больных, находящихся на гемодиализе.
• Воздействие определенных рентгеноконтрастных препаратов, асбеста, кадмия, коже-дубильных химикатов и нефтепродуктов.
• Некоторые наследственные синдромы, а именно болезнь фон Гиппель-Линдау.

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко.

Симптомы и признаки почечно-клеточного рака

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, после нее следуют боль в боковых отделах живота, лихорадка неясного генеза и наличие пальпируемого образования. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или [давление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика почечно-клеточного рака

• КТ с контрастным препаратом или МРТ.

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости (КТ, ультразвукового исследования) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу ПКР. Ультразвуковое исследование и ВВУ могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ. Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется операция.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангиографию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Важно проведение рентгенографии. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов, мочевины, креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

Стадирование. Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. В США до сих пор используется система Робсона, тем не менее система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) является более точной и почти полностью ее вытеснила. На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местно-распространенным и в 25% метастатическим.

Прогноз почечно-клеточного рака

Пятилетняя выживаемость составляет от 95% для групп первой стадии по классификации Объединенной Американской комиссии по злокачественным опухолям до 20% для групп четвертой стадии. Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным ПКР, т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Лечение почечно-клеточного рака

• При ранних стадиях ПКР - хирургическое лечение.
• При поздних стадиях ПКР - паллиативное или экспериментальное лечение.

Радикальные методы лечения. Органосохраняющее лечение (резекция почки) также возможно и подходит многим пациентам, даже тем, у кого функция контралатеральной почки сохранна, при условии, что максимальный диаметр опухоли составляет менее 4 см. Нехирургические методы разрушения опухолей почки путем воздействия холодовой или тепловой энергии выполняют только у тщательно отобранных пациентов, но долгосрочные данные об эффективности и показаниях к этим методам лечения отсутствуют.

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Лучевую терапию в настоящее время уже не сочетают с нефрэктомией.

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию сосудов опухоли и, возможно, дистанционную лучевую терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, и, если их число небольшое, продлевает жизнь некоторым больным, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении костных метастазов.

У некоторых больных лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и увеличивает продолжительность жизни. Около 10-20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или интерлейкином 2, хотя ответ долгое время сохраняется менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса показана эффективность пяти новых таргетных препаратов: сунитиниба, сорафениба, пазопаниба (ингибиторы тирозинкиназы) и темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина млекопитающих. Использование других методов лечения остается экспериментальным. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны. Циторедукгивная нефрэктомия перед началом системной терапии или как отсроченное хирургическое пособие для удаления первичной опухоли после ответа метастазов на лечение обычно проводится у больных, которые соматически достаточно сохранны, чтобы ее перенести.

---

Смотрите также

• 
  Астигматизм что это такое как
• 
  Уплотнение аорты сердца что это такое
• 
  Палочка полиморфная что это такое
• 
  Ньокки что это такое фото
• 
  Цифровая экономика что это такое кратко
• 
  Брт что это такое в медицине
• 
  Депульпация зуба что это такое
• 
  Скейт что это такое
• 
  Церебральная ишемия 1 степени у новорожденного что это такое
• 
  Алмазная чистка лица что это такое
• 
  Полирование волос что это такое