Нефрэктомия почки что это такое

Нефрэктомия (удаление почки): ход операции и последствия

Нефрэктомия почки ― хирургическая операция по удалению почки или ее части. Данный орган является парным и располагается в поясничной области. Он отвечает за фильтрацию, выведение продуктов обмена веществ, поддержание водно-солевого баланса организма, регуляцию артериального давления. Для нормальной работы организма достаточно одной почки, но она будет испытывать большую нагрузку.

Удаление почки является сложной операцией, после которой требуется длительное время на реабилитацию. Существует высокий риск осложнений, поэтому к хирургическому вмешательству прибегают при серьезных показаниях, когда нет других возможностей обезопасить человека.

Нефрэктомия назначается при неэффективности консервативных методов лечения. Она проводится по одному из следующих восьми показаний:

Закрытые травмы почки, при которых невозможно возобновить функциональные способности.
Почечнокаменная болезнь, осложненная нагноением.
Метастазы, опухоли размером более 7 см.
Патологии закладки и формирования органа в эмбриональном периоде.
Инфекции, поражающие более 80% паренхимы (почечной ткани).
Почечная недостаточность.
Гидронефроз ― нарушение оттока мочи, при котором происходит увеличение почки. При изменении размера более, чем на 20% назначается операция.
Удаление здоровой донорской почки для последующей трансплантации.

Нефрэктомия имеет большой риск возникновения осложнений, поэтому перед проведением операции пациенту проводится тщательная диагностика. Хирургическое вмешательство не может быть показано при наличии одного из следующих противопоказаний:

отсутствие одной из почек;
тяжелое поражение второй почки заболеванием, нарушающим нормальное функционирование органа;
плохая свертываемость крови, повышающая риск кровотечения;
при приеме антикоагулянтов (аспирин, варфарин), операция проводится не менее чем через 10 дней после отмены препарата;
общее тяжелое состояние больного;
наличие сопутствующих заболеваний, которые увеличиваю вероятность осложнений;
серьезные нарушения в работе органов дыхательной системы, наличие сахарного диабета, патологий сердца.

Операция назначается после тщательной лабораторной и аппаратной диагностики пациента. Предоперационный период обычно проходит в стационаре в течение трех недель.
Потребуется сдать общие и биохимические анализы крови и мочи для исследования свертываемости, определения числа лейкоцитов, увеличенное число которых указывает на наличие воспаления в организме, и креатинина, повышенное значение которого означает почечную недостаточность. Также проводятся исследования на наличие инфекции (ВИЧ, герпес).

Методами инструментальной диагностики являются УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электрокардиограмма, рентген. При помощи ультразвукового исследования брюшной полости определяют изменения структуры почек, наличие патологий, связь с другими органами.

ЭКГ проводится для функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы. Электроды фиксируются на предплечьях и голенях с помощью специальных щипцов, на грудь наносится 6 присосок. Распространение импульса между предсердиями и желудочками передается в виде графика, по которому можно определить частоту и регулярность сердечных сокращений, нарушения ритма.

Томография почек позволяет получить объемную модель исследуемого органа, по которой возможно изучить форму, размер, отдельные сегменты, наличие отклонений и область разрастания опухолей.

После прохождения всех необходимых исследований, пациент должен пройти осмотр у терапевта, анестезиолога и уролога для получения допуска к операции. За день до нефрэктомии ставится очистительная клизма, удаляются волосы в местах хирургического вмешательства, запрещается прием пищи и жидкости в течение суток.

Имеется разница в топографии правой и левой почек. Правая почка находится на 1,5 сантиметра ниже, что связано с расположением печени. Нефрэктомия выполняется при положении пациента лежа на здоровом боку.

Существует два способа выполнения операции по удалению почки: традиционный (открытый, радикальный) и лапароскопический.

Радикальная нефрэктомия проводится под общим наркозом и по времени занимает около 2-3 часов. Операция выполняется через разрез (около 12 см) в поясничной или подреберной области. Затем устанавливается расширитель, фиксируются близко расположенные органы, зажимаются подходящие к почке кровеносные сосуды, мочеточник, зашивается почечная ножка (место вхождения почечной артерии, вены и мочеточника).

От почки отделяются фасции и жировая капсула, и она, свободная от фиксирующего аппарата, извлекается. Традиционный способ операции подразумевает удаление надпочечников, части мочеточника, жировой ткани, окружающий орган, лимфатических узлов. На место удаленной почки устанавливается дренаж для последующего контроля и послойно накладываются швы.

Плюсом радикальной нефрэктомии является широкий доступ к почке через большой разрез, что позволяет оценить состояние сопутствующих органов. К минусам относятся длительное послеоперационное восстановление, болевой синдром.

Лапароскопическая нефрэктомия выполняется под общей анестезией, пациент фиксируется эластичными бинтами к кушетке. Операция выполняется при помощи троакара ― инструмент, представляющий собой трубку с острием на конце, при помощи которого осуществляет прокалывание тканей. На конце также имеется камера, которая передает изображение на монитор компьютера, что позволяет контролировать осуществляемые действия.

Через четыре прокола в брюшине, длина которых около 2 см, вводится необходимый инструментарий. При помощи электроножниц отсекаются и запаиваются сосуды, мочеточник пережимается скобами из лапароскопического степлера. Удаленная почка извлекается из организма через пятый разрез ниже пупка.

Лапароскопическая нефрэктомия имеет ряд преимуществ, таких как снижение травматичности и кровопотерь, уменьшение восстановительного периода, отсутствие послеоперационных рубцов. Данная операция является сложной и требует внимательности и хорошей техники хирурга.

Неполная нефрэктомия (резекция) заключается в частичном удалении почки. Проводится в случаях, когда ткани органа поражены не полностью, позволяет снизить нагрузку на здоровую почку.

Удаление почки с помощью лапароскопии:

После проведения нефрэктомии пациент ощущает болезненные ощущения в области надрезов. Время восстановления зависит от вида операции. При радикальной операции пациент находится в стационаре около недели, период послеоперационной реабилитации составляет не более 42 дней. При лапароскопии пациент выписывается из больницы на пятый день и восстанавливается в среднем около месяца.

По окончании операции может возникнуть ряд осложнений, вероятность которых составляет 3%. При недостаточном перекрытии кровеносных сосудов может появиться кровотечение. По ходу операции возможно случайное пережимание части желудочно-кишечного тракта, что ведет к непроходимости кишечника, травмирование селезенки, поджелудочной железы. Последствиями наркоза могут стать сердечная или дыхательная недостаточность, нарушение кровообращения мозга.

Удаление почки в пожилом возрасте увеличивает риск различных осложнений. При соблюдении рекомендаций врача, периодических осмотрах и соблюдении норм питания продолжительность жизни у людей без почки не отличается от здоровых людей. При наличие серьезных осложнений может быть установлена инвалидность.

Реабилитационный период после удаления почки составляет от 21 до 42 дней. После операции в течение суток запрещается лежать на спине и выполнять резкие движения. Подниматься с кровати и поворачиваться разрешается на второй или третий день в зависимости от состояния пациента.

Через пару часов после нефрэктомии необходимо сделать несколько глотков воды, первые сутки употреблять пищу запрещено. Нужно соблюдать гигиенические мероприятия для профилактики инфекционных болезней выделительной системы. Для выделения мочи устанавливается катетер, при отсутствии стула ставятся клизмы.

После операции доктор должен назначить обезболивающие инъекции, а также антибактериальные препараты, швы снимаются на десятый день. Рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику, постепенно увеличивать двигательную активность, для профилактики тромбов следует бинтовать голени эластичными бинтами. Желателен ранний подъем пациента, он позволяет избежать вздутий живота, запоров.

Для полного восстановления организма требуется около года. В течение этого времени важно бережно относится к своему организму, поддерживать здоровый и активный образ жизни, соблюдать правильное питание и питьевой режим.

Диета после удаления почки длится более полугода, чтобы исключить дополнительную нагрузку на оставшуюся почку. Рекомендуется принимать легкоусвояемые продукты питания богатые микроэлементами, такие как свежие фрукты и овощи, крупы (овсянка, пшено, булгур), яйца, нежирные сорта мяса (курица, индейка), рыбу, мед. Все продукты следует тушить или варить.

Необходимо снизить прием белковой пищи, потому что она способствует образованию мочевины, что ведет к увеличению нагрузки на оставшуюся почку. Следует отказаться от употребления копченостей, сметаны, сыров, свежего хлеба, полуфабрикатов, кондитерских изделий, шоколада, зелени, бобовых. Рекомендуется уменьшить норму потребления воды на 500 мл, в день можно выпивать 1-1,5 литра жидкости.

Операция по удалению почек: показания, виды вмешательства, реабилитация

Нефрология

Автор Александр Николаевич На чтение 7 мин. Просмотров 1.8k. Опубликовано 07.08.2019

Операция по удалению почек, или нефрэктомия, — иногда последний шанс спасти жизнь человеку. Несмотря на серьезность любого хирургического вмешательства, паниковать при его назначении все же нельзя. При удалении одного из парных органов реабилитационный период обычно проходит без осложнений. Чтобы избежать излишних волнений, необходимо заранее получить полную информацию о сути операции, об особенностях восстановления, о правилах, которые необходимо соблюдать во избежание рецидивов.

Показания к удалению почки

Угроза жизни человека — главное основание для операции. Радикальная нефрэктомия назначается, когда консервативные методы оказались бессильны, а состояние больного ухудшается с каждым часом. Показано хирургическое вмешательство, если выявлены такие патологии:

Онкология — обнаружение в одной из почек злокачественных новообразований, размер которых более 7 см. В случае рака III и IV стадии спасет только один метод лечения опухоли почек — ее удаление.
Доброкачественная опухоль (например, липома), сильно увеличившаяся в размерах, также требует немедленного удаления этой почки. Достаточное основание для операции — сдавливание почечной ткани.
Мочекаменная болезнь, грозящая обширным повреждением паренхимы и сепсисом.
Гидронефроз, спровоцировавший атрофию почечной ткани.
Поликистоз, приводящий к почечной недостаточности.
Травматизация почки. Из-за раны она не может обеспечить полноц

Нефрэктомия почки (радикальная) - Что Это Такое, Ход Операции, Восстановление

Оперативное вмешательство по удалению почки, при наличии опухолевых образований – это нефрэктомия. Операция проводится в крайнем случае, но и без одной почки возможно привычное существование с незначительными коррективами.

Показание по удалению

Почки – очень важные органы, выполняющие многие функции в организме, такие как продуцирование гормонов, поддержание давления, контроль водно-солевого баланса. Если органы здоровы, процессы фильтрации происходят постоянно, при отказе одной из почек, вторая полностью берет нагрузку на себя.

Основные показания к нефрэктомии:

Камни больших размеров в почках.
Злокачественное новообразование более 7 см или поражающее почечную артерию.
Хроническая почечная недостаточность на последних стадиях.
Начало инфекционного процесса внутри почки с поражением тканей.
Огнестрельное ранение.
Многокистозная почка.
Метастазы.
Увеличение почки более чем на 20%.

Виды оперативного вмешательства

Нефрэктомия подразделяется на несколько видов, в зависимости от степени поражения органа и причины, требующей такого вида вмешательства:

Радикальная (тотальная). Помимо самого органа, убирают ткани, находящиеся рядом, и пораженные области.
Простая. Оперативное вмешательство проводится для изъятия донорского органа.
Частичная (резекция). Удаление только пораженной части почки, с сохранением основного органа.

Операции по способу доступа к органу делятся на лапароскопическую нефрэктомию и открытую, также возможен комбинированный вариант.

Лапароскопия. Ход операции

При лапароскопической нефрэктомии вся операция проводится через небольшой надрез при помощи камеры и зонда. Выполняется с доступом из четырех положений: торакоабдоминальный, парамедиальный, подреберный и лапаротомный. Самый часто встречающийся, удобный и быстрый доступ к почкам – лапаротомный, характеризуется меньшим числом осложнений и не требует длительного наркоза. При этом врач может ассистировать рукой (современная технология, помогающая ощупать почку и достать ее после удаления) или проводить операцию только при помощи механизма.

В завершение операции в отверстия вставляют дренаж для исключения застойных процессов и воспаления.

Если жидкость перестает выделяться, значит, процесс заживления подходит к концу. Дренаж удаляют, оставляя лишь стерильную накладку.

Открытая. Ход операции

Для открытой операции требуется надрез свыше 12 см. Нефрэктомия проводится под общим наркозом. Преимуществом такого вмешательства является широкий доступ ко внутренним органам. Но при этом требуется значительно больше времени для проведения операции и нахождения под наркозом. Главным недостатком такого вмешательства является длительный восстановительный послеоперационный период.

Радикальная нефрэктомия проводится двумя способами доступа: поясничный и подреберный (боковой и передний). Специалисты чаще всего выбирают доступ через брюшину. Разрез приходится делать очень большим вследствие нахождения мочевыводящей системы в трех сегментах брюшной полости: почка находится в подреберном пространстве, а мочеточники – почти в тазовой области.

Противопоказания к операции

Существует немало случаев, даже если есть риск развития осложнений, когда нефрэктомия противопоказана. Тогда экстренно делается открытая операция, без наркоза. Осмотр органа происходит через небольшой надрез. Главным недостатком такой операции является сильнейший болевой синдром и очень долгий восстановительный период.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

Недавно перенесенная операция.
Диагностированное ожирение.
Аномалия свертываемости крови.
Проблемы с дыхательной системой.
Единственная почка.
Нарушение функции второй почки.
Сахарный диабет.
Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.
Употребление медицинских препаратов, разжижающих кровь.

Такие противопоказания имеют поправку, при каждом из них возможна срочная операция по назначению лечащего врача.

Подготовительный период

Назначению нефрэктомии предшествует долгий подготовительный период, с выяснением всех нюансов. Пациент получает консультации хирурга и анестезиолога. Периоды подготовки, операции и послеоперационный больной проводит в урологическом отделении больницы.

Для подготовки к оперативному вмешательству назначают:

Лабораторные анализы крови и мочи.
Исследования на свертываемость крови.
УЗИ, КТ и рентген.
ЭКГ для выявления патологий в работе сердечно-сосудистой системы.
Осмотр пациента урологом, анестезиологом и терапевтом (в случае необходимости – онкологом, хирургом и др.).
Проведение дыхательных тестов.
Предоперационную очистительную клизму и гигиенические процедуры.
В день операции запрещается употребление любой пищи и воды.
Перед операцией надевают компрессионные чулки.

Послеоперационный период

Проходит около 3-4 часов, в зависимости от сложности и метода проведения нефрэктомии. Пациента отправляют в отделение реанимации. В палате больной приходит в себя, его обслуживает специальная медицинская сестра. При появлении сильной боли дают обезболивающее, пить и есть по-прежнему нельзя, можно только прополоскать рот спустя пару часов после операции. Прием пищи разрешен спустя сутки после вмешательства.

Послеоперационный период включает ряд действий, которые помогут восстановить силы и свести к минимуму осложнения:

Запрет на положение лежа на спине и резкие движения.
Соблюдение гигиены.
Нахождение в теплом сухом помещении.
На 3-й день (в зависимости от метода операции) рекомендуется движение во избежание застойных процессов. Комплекс упражнений для ног от тромбоза и дыхательная гимнастика.
Исключение физических нагрузок на определенный период.
Антибактериальное лечение медицинскими препаратами.
Контроль креатинина в крови.
Диетический стол.
Ношение специального бандажа, как минимум, месяц.

Период восстановления после нефрэктомии зависит от многих факторов, таких как возраст, сопутствующие заболевания, индивидуальные особенности организма. Реабилитация может занимать до 1,5 года – это время полного привыкания почки к новому функционированию.

Послеоперационные осложнения

Любая операция – это риск осложнений, при этом имеют значение как индивидуальные особенности организма, так и квалификация специалистов, проводящих нефрэктомию. В некоторых случаях могут возникнуть:

Инфицирование разреза или прокола.
Тромбы.
Неспецифические осложнения: отек легких, инфаркт, ухудшение мозгового кровообращения, закупорка легочных артерий.
Воспаление легких.
Воспаление поджелудочной железы.
Проблемы с ЖКТ.

Прогноз и профилактика

Продолжительность жизни пациентов после перенесенной нефрэктомии зависит от многих факторов. Если это простая операция по изъятию органов, смертность составляет менее 1% из-за осложнений после самой нефрэктомии.

При диагностируемом раке, после операции удаления почки все зависит от стадии протекания заболевания и наличия метастазирования в другие области.

Профилактические меры включают:

Занятия умеренными физическими упражнениями.
Контролируемый прием жидкости.
Регулярные анализы и посещения врача.
Диетическое питание.

После удаления почки или ее части пациенту стоит сменить рацион питания. Ограничить или вовсе прекратить употребление жареного, маринованного, соленого и острого. Внимательно следить за количеством соли в пище. Кисломолочные продукты разрешены, но с минимальным количеством жира, лучше обезжиренные. В рацион надо добавить как можно больше фруктов и овощей, желательно выращенных без добавления удобрений.

Людям, которым удалили почку, следует избегать переохлаждения и поднятия тяжелых вещей. Строго запрещено заниматься самолечением и употреблять различные медицинские препараты без назначения врача. Это касается также лекарственных сборов из трав и биологически активных добавок.

последствия после операции по удаление почки

В некоторых ситуациях больным может потребоваться удаление почки. Происходит это довольно редко, при определенном перечне патологий.

Она выполняется 2 способами и требует индивидуального подхода.

Операция по удалению почки (нефрэктомия) осуществляется при многих заболеваниях органа.

Вмешательство назначается только тогда, когда почку не удается спасти, оставшаяся при этом может обеспечить полноценное осуществление своих функций.

Содержание статьи

Показания к проведению

Показаний к удалению органа несколько. Наиболее часто операция проводится при онкологических заболеваниях. К сожалению если врачом предписана нефрэктомия почки, то избежать данной процедуры невозможно.

Рак в органе

Если размеры опухоли превышают 7 см, становится вопрос об удалении органа.

Нефрэктомия проводится в случаях неэффективности консервативной терапии, при наличии метастаз (объем операции расширяется).

Важно, чтобы при этом второй орган мог заместить удаленный и выполнять свои функции.

Другие проблемы

Удаление также может проводиться во время нефролитиаза при больших размерах конкремента, тяжелых травмах, поликистозной болезни, гидронефрозе, патологиях развития (диагностируются в детском возрасте).

Подготовка к операции

Перед тем, как проводить удаление почки, важно выяснить причину нарушения работы органа, необходимо определить общее состояние больного, степень функционирования выделительной и других систем организма.

С этой целью пациент проходит через определенный перечень методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Диагностические меры

Перед операцией проводится ряд исследований, которые позволяют определить общее состояние больных. Это непосредственно влияет на то, как они перенесут вмешательство. Пациентам назначается:

Общий и биохимический анализы крови, показывающие работу почек и наличие (отсутствие) воспалительного процесса в организме.
Рентгенологическое исследование органов мочевыделения.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография почек и всего малого таза.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Оценивается функция органов дыхания, поскольку на этом основывается переносимость общего наркоза.

Результаты анализов помогают сделать вывод о том, готов больной к операции, какой вид вмешательства лучше применить.

Приготовление пациента

Накануне нефрэктомии пациенту проводится очистительная клизма, сбриваются волосы над зоной вмешательства. За день до удаления нельзя употреблять пищу, количество выпиваемой жидкости должно быть минимальным.

Виды операций

Хирургическое удаление почки может осуществляться посредством открытого и лапароскопического оперативного вмешательства.

Последнему способу отдается предпочтение, поскольку он менее травматичный, количество осложнений диагностируется гораздо меньше.

Если у пациента опухоль почки, то требуется открытая операция. В любом случае, тактика определяется индивидуально.

Полостное впешательство

Во время полостной операции пациенту вводится общий наркоз. После этого производится разрез для доступа к почке.

Их существует несколько, хирург выбирает тот, который обеспечивает прямой доступ к органу и является менее травматичным.

Затем врач фиксирует поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку для того, чтобы не нарушить их работу во время вмешательства.

Удаляемая почка отделяется, сосуды и мочеточник пережимаются, орган ушивают и удаляют. Вены и артерии также следует прошить с целью избежать кровотечение.

Полостная операция, кроме кровотечений, может осложняться кишечной непроходимостью, сердечной и дыхательной недостаточностью, тромбозами, нарушением кровоснабжения центральной нервной системы.

Лапароскопический метод

Нефрэктомия лапароскопическим методом также проводится под общим наркозом. Возле пупка производится прокол троакаром, затем вводится камера, которая помогает врачу правильно производить дальнейший ход операции.

Сосуды и мочеточник пережимаются, поврежденная почка отсекается и изымается из тела. Сосуды и мочеточник зашиваются рассасывающимися нитями.

Лапароскопический способ является менее травматичным, осложнений намного меньше, чем при открытой нефрэктомии.

В редких случаях может диагностироваться кишечная непроходимость, послеоперационная грыжа и гематома, пневмония, тромбозы и параличи.

Важно отметить, при любом виде операции удаленная почка в обязательном порядке отправляется на гистологическое исследование.

Осложнения и последствия

При любом хирургическом вмешательстве существует риск развития осложнений. После удаления почки могут диагностироваться следующие:

Под влиянием различных причин может возникать воспалительный процесс в области послеоперационной раны. В результате долгого неподвижного положения способна сформироваться пневмония. В подобных ситуациях она обуславливается застойными явлениями в легких, патогенная флора накапливается и инфицирует ткани органа.
Инфаркт и инсульт в результате нарушения кровообращения.
Может развиваться воспаление стенки венозных сосудов с образование тромба – тромбофлебит.
Иногда наблюдается почечная недостаточность, поскольку происходит пережатие сосудов. Оставшийся орган не в состоянии сразу компенсировать функцию удаленного, но со временем ситуация стабилизируется.

Если подготовка к операции была тщательной, она прошла благополучно, у пациентов нет сопутствующих серьезных заболеваний, риск развития осложнений сводится к минимуму.

Как жить с одной почкой

Жить без одной почки можно достаточно долго.

Есть люди, которые родились с одним органом, но при этом не испытывают никаких трудностей.

Если пациенты после операции соблюдают все рекомендации врача и берегут себя, продолжительность жизни у них равняется средней.

Можно ли жить без них

Существование без почек возможно благодаря достижениям медицины. Таким пациентам требуется постоянный гемодиализ и пересадка органа. Продолжительность жизни, если трансплантации не произошло, долгой быть не может.

Послеоперационный период

В течение 2-3 дней после оперативного вмешательства пациентам следует соблюдать постельный режим. Можно делать упражнения дыхательной гимнастики для профилактики застоя в легких.

После истечения данного отрезка времени допустимо аккуратно вставать с кровати, понемногу ходить по палате. Резкие движения запрещены.

В течение первых суток нельзя употреблять пищу. Есть можно после того, как активизируется перистальтика кишечника.

Пища должна быть протертой, в небольшом количестве. Пить также следует понемногу.

Если имеются жалобы на выраженные боли в области послеоперационной раны, пациентам назначаются анальгетические препараты. Обычно симптоматика уходит достаточно быстро и применения лекарственных средств не требуется.

Возвращение домой

Когда пациент выписывается домой, врачи дают ему необходимые рекомендации по изменению питания и образа жизни. От их соблюдения зависит дальнейшее благополучие больного.

Обычно на восстановление уходит до 2 месяцев, в течение которых пациенты находятся на больничном листе.

На полную компенсацию удаленной почки уходит приблизительно 1-1,5 года. Данный процесс не является препятствием для осуществления трудовой деятельности и полноценной жизни.

Правила питания

В рационе пациентов после операции следует ограничить количество потребляемого белка. Предпочтение в еде отдается продуктам, которые легко усваиваются организмом – хлеб из ржаной муки, овощи и фрукты, нежирное мясо и рыба (не более 100 г в день), йогурты, кефир.

Запрещены жареные и консервированные блюда. Приемы пищи должны быть 4-5 раз в день небольшими порциями. Ограничивается количество употребляемой жидкости и поваренной соли (не более 1,5 г в сутки).

Что касается напитков, необходимо исключить газировки и соки. Предпочтение отдается чистой воде и морсам. Количество жидкости устанавливается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента.

Физическая активность

Больным с удаленной почкой запрещено поднимать тяжести, можно носить специальный бандаж для поддержания позвоночника.

После оперативного вмешательства в течение 2 месяцев физическая нагрузка небольшая, в виде пеших прогулок 2 раза в день.

Постепенно длительность и интенсивность увеличиваются до 3 часов в сутки. Предпочтение отдается ходьбе умеренной активности.

Профилактика осложнений и предосторожности в образе жизни

Для предупреждения осложнений после операции пациентам необходимо избегать переохлаждений и попадания инфекционных агентов в организм.

Если начался воспалительный процесс, необходимо сразу обратиться к врачу и начать лечение настолько быстро, насколько это возможно. Больным следует регулярно проходить диспансерное обследование у лечащего врача. Важно избегать физических перегрузок.

Если требуется, сменить работу, следует найти место труда, в котором условия не оказывают негативного влияния на организм. Пациентам требуется внимательно следить за своим состоянием, при возникновении любых признаков патологического процесса в почках, сразу посещать врача.

Восстановление трудоспособности и инвалидность

В случае соблюдения пациентом всех рекомендаций и отсутствии осложнений восстановление трудоспособности происходит приблизительно за 2 месяца после операции.

Удаление почки не является основанием для получения пациентом инвалидности. Данный вопрос рассматривается медико-реабилитационной комиссией. На вердикт влияет то, насколько оставшаяся почка компенсирует функции удаленной, также наличие сопутствующих патологий и степень их выраженности.

Заключение

При соблюдении всех рекомендаций человек после нефрэктомии может жить полноценной жизнью дальше.

Удаление почки – не приговор.

Пациентам требуется немного изменить образ жизни и постоянно находиться под наблюдением врача. В таком случае они не смогут испытывать каких-либо проблем в дальнейшем.

виды (лапароскопическая, тотальная, простая), ход операции, осложнения

При некоторых почечных заболеваниях показано проведение хирургического лечения на органах. Так, при опухолевых процессах, к примеру, нередко возникает необходимость в нефрэктомии. В чем специфика подобного лечения и как оно осуществляется?

Нефрэктомия

Хирургическое удаление почки, проводимое при образованиях различного характера, называют нефрэктомией. В ходе удаления захватывают и надпочечник, окружающую жировую ткань, регионарные лимфоузловые фракции. Удаление почки позволяет людям жить вполне обычной жизнью, соблюдая лишь некоторые ограничения.

Подобная операция часто необходима для спасения жизни онкопациента.

Нефрэктомия необходима при крупных опухолях, поликистозном процессе, терминальной стадии гидронефроза или осложнениях мочекаменной патологии и пр.

Виды

Нефрэктомия имеет несколько классификаций. В соответствии с объемом производимого удаления нефрэктомия бывает:

Радикальная или тотальная – когда целиком удаляется почка и ткани, расположенные вокруг нее. Показана при крупных раковых опухолях;
Простая – когда производится удаление почки донора для дальнейшей трансплантации;
Частичная (резекция) – это органосохраняющий вариант удаления, предполагающий отсечение части почки. Проводится частичная нефрэктомия при локальных поражениях частей органа.

Различается нефрэктомия и в соответствии с доступом. Операция бывает лапароскопической или открытой. Лапароскопическое вмешательство осуществляется через небольшие отверстия, в которые вводят зонд с камерой и инструменты. При открытой (полостной) операции все манипуляции проводятся через разрез длиной 12 см. В зависимости от локализации разделяют нефрэктомию слева и справа.

Частичная нефрэктомия

Показания

Нефрэктомия показана в различных клинических ситуациях:

При раковых образованиях, локализованных в одной почке, при этом вторая почка должна иметь хотя бы частичную сохранность.
Некроз, развившийся вследствие гнойных поражений на фоне мочекаменной патологии.
Травматические поражения, приведшие к необратимой дисфункции почки.
Гидронефроз, приведший к атрофии почечных тканей. Оперативное вмешательство показано в случаях, когда почке становится больше на 20%.
Аномальные нарушения в почечном развитии у детей, при которых сохраняется риск возникновения опасных последствий.
Поликистоз в сочетании с недостаточностью. Хирургическое удаление показано, когда консервативный подход к лечению неэффективен. Но в данной ситуации рекомендуется не просто удаление, а дальнейшая трансплантация.

Противопоказания

Существует ряд факторов, при которых проведение нефрэктомии противопоказано. К таковым относят:

Проблемы с кровесвертываемостью;
Единственная почка;
Наличие поражений второй почки;
Декомпенсация сахарного диабета;
Прием кроверазжижающих препаратов;
Декомпенсация патологий сердца и пр.

Подготовка

Предоперационная подготовка является важнейшим этапом, существенно влияющим на исход лечения.

В целом подготовка заключается в следующих моментах:

ЭКГ, лабораторная диагностика, рентгенографические грудноклеточные исследования;
Обследование больного и обязательная консультация нефролога;
Дополнительно проводится ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и пр.;
Выявляются аллергические реакции на препараты и прочие вещества;
В день нефрэктомии нельзя пить и кушать.

Ход операции

Течение операции зависит от ее вида. При открытой нефрэктомии пациента фиксируют эластичными бинтами, чтобы предотвратить нежелательное смещение тела в ходе операции.

В целом операция имеет такие этапы:

Под ребрами или между 10-11 ребром осуществляется разрез.
После устанавливается специальный расширитель, фиксируется 12-перстная кишка и поджелудочная.
Через разрез хирург отделяет от почки фасции и жировую ткань, зажимает и зашивает мочеточник и почечную ножку.
Затем почка извлекается.
Если нефрэктомия проводится при злокачественной опухоли, то дополнительно удаляются лимфоузлы и надпочечник. Это необходимо для предотвращения метастазирования.

Обычно детям до 15-летнего возраста, пациентам с дыхательными проблемами и тучным людям открытая операция проводится через разрез под ребрами. В остальных случаях показан наименее травматичный доступ между 10 и 11 ребром.

При лапароскопической нефрэктомии пациенту в мочеточник устанавливается катетер, который способен на определенное расстояние расширять лоханку почки и фиксировать просвет:

Тело больного также фиксируется;
Полость брюшины наполняют газом;
В брюшной стенке делают необходимые проколы;
В прокол у пупка вводится трубка с камерой, через которую осуществляется контроль за ходом операции;
Затем в остальные проколы вводится остальной инструментарий;
Дальнейшие манипуляции осуществляются с помощью электроножниц – отсекаются сосуды и мочеточник, а затем и почка;
Почка извлекается через самый большой троакар диаметром 1,1 см.

После лапароскопической нефрэктомии пациент уже на следующий день может употреблять пищу.
На видео проведеление лапароскопической нефрэктомии:

Послеоперационный период

Первые сутки после операции пациенту запрещено лежать на спине и резко двигаться. Подобный запрет необходим для сохранения целостности швов. Вставать и поворачиваться пациентам обычно разрешают на второй-третий день после операции. Если в месте разреза ощущается боль, то показаны обезболивающие инъекции. Через несколько часов после нефрэктомии можно сделать несколько глотков воды.

Питание разрешено лишь на второй день. Разрешены легкие куриные бульоны, творог или обезжиренный йогурт. Если возникают проблемы с перистальтикой, показано клизмирование. На ближайшие 2 недели кроме диеты пациенту назначается антибактериальное профилактическое лечение. Важным моментом реабилитации является контроль креатинина в крови.Если после операции креатинин повышен, это может указывать на осложнения на здоровую почку.

В течение первых 30 дней показано ношение специализированного бандажа, а по прошествии полутора месяцев можно возобновить сексуальную жизнь и вернуться на работу, конечно, если она не связана с чрезмерными физическими нагрузками. Необходимо соблюдать диетический рацион, основанный на употреблении овощных и фруктовых блюд, ржаного хлеба, нежирных мясных или рыбных сортов, кисломолочную продукцию.

Полная реабилитация может продлиться до полутора лет. Все это время больному запрещается поднятие тяжестей и интенсивные физические нагрузки. Постепенно оставшийся орган берет на себя двойную нагрузку и приспосабливается к подобному режиму работы.

В процессе адаптации ткани здоровой почки подвергаются гипертрофическим изменениям, что вызывает болезненные ощущения. Когда адаптация завершится, боли самостоятельно пройдут.

Осложнения

Нефрэктомия, как и любое иное оперативное вмешательство, сопряжена с определенным риском осложнений. Сюда можно отнести:

Вероятность возникновения послеоперационных кровотечений;
Анафилактический шок;
Приступ или инсульт;
Инфекционные осложнения;
Легочный тромбоз;
Тромбофлебиты;
Травмирование брюшины;
Пневмонию;
Кишечный парез.

Необходимо выполнять врачебные рекомендации, что поможет избежать рецидива опухоли, спаечных и грыжевых процессов. Пациенту периодически придется проходить обследование с проведением МРТ и внутривенной урографии.

После нефрэктомии инвалидность пациентам дается лишь в случаях, когда им необходима соцзащита и долгое восстановление, если отсутствует способность ухода за собой и нормальной жизнедеятельности, а также при сильных нарушениях здоровья, проявляющихся постоянными расстройствами.

Радикальная нефрэктомия

Лимфаденэктомия при радикальной нефрэктомии по поводу карциномы почки не влияет на показатели выживаемости. Прогноз заболевания также не меняется при сочетании радикальной нефрэктомии с адреналэктомией. Удаление опухолевого тромба из нижней полой вены улучшает показатели выживаемости. Эмболизщия с помощью этанола может привести не только к уменьшению размеров опухоли, но и к сокращению объема опухолевых тромбов в крупных венах.

Резекцию почки выполняют не только при опухоли единственной почки, но и при небольших опухолях, выявление которых стало возможным благодаря широкому внедрению современных визуализационных методов диагностики. Преимущество экстракорпоральной резекции почки не доказано.

При опухоли обеих почек до начала основного этапа операции необходима лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием. На стороне большего поражения почки производят радикальную нефрэктомию, а на противоположной - резекцию почки. Следует сохранить хотя бы один надпочечник. Лечение возможно в 2 этапа: сначала проводят органосохраняющую операцию, а позже оперируют на противоположной стороне. Если радикальная нефрэктомия невозможна, выполняют биопсию опухоли и осуществляют химиотерапию. При единственной почке или сращении почек производят их резекцию, а если это невозможно, то биопсию опухоли. При асинхронном развитии опухоли обеих почек одна из опухолей может представлять собой метастаз.

Выбор разреза. У взрослых наиболее удобен разрез в одиннадцатом или десятом межреберье. При крупной опухоли, особенно в верхнем сегменте почки, необходим торакоабдоминальный разрез. У детей предпочтителен так называемый расширенный передний разрез; переднебоковой внебрюшинный доступ через подреберный разрез более широкий и позволяет избежать повреждения плевры и брюшины, хотя занимает много времени. Передний доступ позволяет сразу выйти к сосудам почки и поэтому не сопровождается выраженной кровопотерей. Нефрэктомия слева чрезбрюшинным доступом имеет некоторые особенности. В связи с риском повреждения селезенки больным старше 65 лет до операции назначают пневмококковую вакцину; отводить или подтягивать селезенку можно лишь после пересечения фиксирующих ее связок. Верхний поперечный разрез имеет определенные преимущества перед срединной лапаротомией.

Инструменты. Наборы сосудистых и длинных торакальных инструментов для операций на органах мочеполовой системы, набор ранорасширителей, зажимы Сатинского, ретрактор Фиша для внутренних органов, кольцевой ранорасширитель Смита или большой ранорасширитель Бальфура, самый длинный сосудистый иглодержатель, большие и средние кровоостанавливающие скобки, катетер Фолея 16F с баллоном емкостью 5 мл, катетер Робинсона 14F с 50-миллилитровым шприцем и 3-ходовым запорным краном, закрытая дренажная система для активной аспирации, согревающее одеяло для детей.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СПРАВА, ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Рис.1. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху

А. Положение больного. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху. Разрез. Производят передний поперечный разрез. Оперирующий хирург стоит справа от больного.
Б. Широко вскрывают брюшную полость. Устанавливают ранорасширитель Бальфура или Бухвальтера, печень и желчный пузырь изолируют тампоном и отводят кверху так, чтобы не повредить их. Пальаторно исследуют органы и лимфатические узлы брюшной полости. Рассечение бессосудистой правой треугольной связки печени облегчает отведение печени медиально. Ассистент отводит восходящую ободочную кишку медиально. Пинцетом захватывают париетальную брюшину и рассекают ее над почкой вблизи ободочной кишки. Разрез брюшины продолжают от бифуркации аорты вверх, выше почечной ножки, кпереди от нижней полой вены.

Крупная опухоль, вызвавшая обструкцию почечной вены, может привести к образованию выраженной сети коллатералей не только по задней поверхности, между фасцией Героты и мышцами поясницы (квадратной и большой поясничной мышцей), но и по передней поверхности почки - между фасцией Героты и брюшиной и брыжейкой ободочной кишки. Эти тонкостенные коллатеральные сосуды следует тщательно перевязывать.

Рис.2. Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру

При возникновении поверхностного повреждения двенадцатиперстной кишки с нарастающей гематомой в ее стенке следует рассечь серозную оболочку кишки, пережать зажимом и перевязать кровоточащий сосуд, а затем ушить серозную оболочку. При значительном повреждении двенадцатиперстной кишки дефект ушивают 3 рядами швов вокруг трубки, выведенной через контрапертуру, и прикрывают линию швов сальником.

Кишечные петли, обернутые влажными салфетками, отводят медиально и удерживают в этом положении с помощью ретракторов. Нижний край раны изолируют тампонами и удерживают их браншами ранорасширителя. Необходимо следить за тем, чтобы нижняя поверхность печени была укрыта тампонами, иначе возможно ее повреждение ретрактором. Если это произошло, область разрыва осторожно придавливают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Глубокие разрывы печени ушивают отдельными горизонтальными матрацными швами. Следует периодически увлажнять поверхность отграниченных кишечных петель и следить за адекватностью их кровоснабжения.

Рис.3. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева

А. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева. Верхняя брыжеечная артерия, проходящая над левой почечной веной, представляет собой верхнюю границу рассечения тканей. Пережимают скобками или перевязывают и пересекают лимфатические сосуды и узлы, расположенные у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Выделяют левую почечную вену. Удаляя жировую клетчатку с лимфатическими узлами, следует держаться ближе к передней поверхности аорты, чтобы не повредить поясничные вены. Пальпируют правую почечную артерию и выделяют ее, приподнимая левую почечную вену и осторожно отводя нижнюю полую вену на себя. При крупной опухоли, расположенной на нижней полой вене, следует начинать процесс выделения над нижней полой веной каудальнее, ниже нижнего сегмента почки, а затем медленно продвигаться вверх, накладывая зажимы на мелкие сосуды с аортальной стороны нижней полой вены. При крупной опухоли, распространяющейся медиально, существует опасность перевязки верхней брыжеечной артерии, которую принимают за почечную.

Б. Под правую почечную артерию с помощью изогнутого зажима подводят лигатуру из нерассасывающейся нити 2-0 и перевязывают почечную артерию ближе к аорте. Затем накладывают вторую лигатуру. Артерию пережимают и пересекают, дистальный конец перевязывают. Проксимальную культю сосуда дополнительно прошивают и перевязывают. Более предпочтительна методика, при которой вначале однократно перевязывают почечную артерию, затем пересекают и перевязывают почечную вену (п. 3В) и лишь после этого окончательно лигируют почечную артерию.

В. Выделяют правую почечную вену. Пальпаторно определяют, нет ли в ней участков уплотнения, свидетельствующих о наличии опухолевого тромба (удаление тромба). Не следует забывать о коротких надпочечниковых венах, впадающих в нижнюю полую вену по ее боковой поверхности; эти вены перевязывают и пересекают. Если почечная вена крупная, то выделить ее заднюю поверхность с помощью диссектора довольно трудно; не следует манипулировать им под веной слишком энергично, иначе можно порвать ее заднюю стенку. Не следует манипулировать в зоне впадения магистральной надпочечниковой вены в нижнюю полую. При отрыве надпочечниковой вены ее культю берут зажимом Аллиса и ушивают непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0, либо накладывают зажим Сатинского, под которым вену пережимают одноименным зажимом большего размера. Верхний зажим удаляют, культю сосуда ушивают непрерывным швом. При повреждении надпочечника края разрыва ушивают.

Не следует забывать о поясничных венах, впадающих на этом уровне в почечную или нижнюю полую вену. При необходимости пересечения поясничных вен их перевязывают шелковой лигатурой нулевого условного номера; не следует накладывать на поясничные вены скобки, так как они часто соскальзывают. При крупной опухоли, инфильтрирующей область ворот почки, необходимо наложить зажим Сатинского на нижнюю полую вену и после удаления препарата ушить культю почечной вены.

Почечную вену выделяют дистально, осматривают в поисках опухолевого тромба и оценивают кровоток в ней. При отсутствии кровотока и признаков тромба вену пережимают зажимом, пересекают и перевязывают. По задней поверхности почечной вены в нее может впадать поясничная вена. При обнаружении поясничной вены ее перевязывают. На дистальной культе концы лигатуры оставляют длинными, чтобы патоморфолог мог легко их идентифицировать.

Рис.4. Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену

Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены в направлении слева направо. На пересеченные лимфатические сосуды накладывают скобки.

Тупым путем мобилизуют мочеточник и яичковую (яичниковую) вену вниз до уровня бифуркации аорты. Подтягивают мочеточник и вену в рану, раздельно пережимают и перевязывают шелковыми лигатурами нулевого условного номера, нити на проксимальной культе оставляют длинными для идентификации при дальнейших манипуляциях. Ниже опухоли пинцетом захватывают латеральный край брюшины и рассекают ее вертикально вверх до печени, затем разрез продолжают над надпочечником в медиальном направлении.

Рис.5. Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты

Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты, окружающую почку, от задней стенки живота. Пересекаемые при этом мелкие сосуды пережимают скобками, а крупные коллатеральные вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают. На эти вены можно накладывать также большие сосудистые скобки.

Рис.6. Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань

Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань, сосуды и спайки, идущие от верхнего полюса почки и надпочечника к брюшине. Рассекать ткани легче от латерального края почки вдоль задней стенки живота по направлению к ножке диафрагмы. Пучки соединительной ткани, отходящие вверх от надпочечника, следует пересекать очень осторожно между 2 скобками. На мелкие сосуды, особенно лимфатические, накладывают скобки. В 75% случаев, по данным КТ брюшной полости, опухоль почки не прорастает в надпочечник (Gill et al., 1994), поэтому адреналэктомия не требуется.

Рис.7. Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену

Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену. Последнюю пересекают между 2 лигатурами. Не следует травмировать небольшие вены, направляющиеся из печени в нижнюю полую вену, но лимфатические сосуды и мелкие надпочечниковые артерии необходимо пережимать скобками и пересекать. Опухоль удалима, если она распространяется в медиальном направлении до аорты и нижней полой вены, и неудалима, если в медиальном направлении она простирается до верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Не имеет смысла удалять часть опухоли - только полное ее удаление дает надежду на выздоровление. Анатомические образования (например, селезенку, часть ободочной кишки), в которые прорастает опухоль, подлежат удалению.
После удаления опухоли целесообразно дополнительно ушить культи почечной артерии и вены непрерывным швом шелковой нитью 5-0.

Дефекты в брыжейке ободочной кишки ушивают для профилактики внутренних грыж. Измеряют АД; если оно ниже индивидуальной нормы, то можно ожидать послеоперационного кровотечения из небольших сосудов, которые в момент измерения спазмированы.

Прорастание опухоли в печень. Обычно опухоль прорастает не в паренхиму печени, а лишь в печеночную капсулу. При надрыве печеночной капсулы дефект с целью гемостаза тампонируют. Тампон можно оставить в ране на 1 сут. Такой метод гемостаза обычно эффективнее, чем простое ушивание дефекта. При прорастании опухоли в печень перевязывают и пересекают почечные сосуды и мочеточник, правый печеночный проток и сосуды правой доли печени; удаляют почку и правую долю печени единым блоком.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Обычно считают целесообразным удалять лимфатические узлы в воротах почки, паракавальные и парааортальные, а также аортокавальные. Верхней границей лимфаденэктомии считают надпочечниковую вену, а нижней - уровень нижней брыжеечной артерии.

Рис.8. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально

А. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально. Отсепаровывают жировую ткань с лимфатическими узлами от аорты. Выделенный массив ткани проводят под культей правой почечной вены. На лимфатические сосуды накладывают скобки.
Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку вдоль аорты до ее бифуркации. Пересекать поясничные артерии и вены не обязательно.

Рис.9. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты

А. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты.
Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку с лимфатическими сосудами до бифуркации аорты.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СЛЕВА, БОКОВОЙ ДОСТУП

Надреберный разрез, возможно, предпочтительнее поперечного, однако при очень крупной опухоли оптимальный доступ - торакоабдоминальный. Поскольку при чрезбрюшинном доступе слева существует повышенный риск повреждения селезенки с последующей спленэктомией, в результате которой возрастает вероятность инфекционных осложнений, до операции больным старше 65 лет назначают пневмококковую вакцину.

Рис.10. Производят разрез в десятом межреберье, продолжают его кпереди под углом

А. Разрез. Производят разрез в десятом межреберье, продолжают его кпереди под углом, как показано на рисунке, или в более поперечном направлении. Вскрывают брюшную полость.
Б. Селезенку, поджелудочную железу и желудок смещают вверх и вправо и отграничивают салфетками. Сделать это у тучных больных не всегда легко. Устанавливают ранорасширитель, укрывают кишечные петли влажными салфетками.

Возможно повреждение селезенки браншей ранорасширителя, поэтому перед ушиванием раны следует осмотреть селезенку.
Захватывают пинцетом париетальную брюшину задней стенки и рассекают вдоль белой линии Тольдта, латеральнее нисходящей ободочной кишки, от бифуркации аорты и до верхнего края надпочечника. Рассекают переднюю пластинку селезеночно-ободочной связки, чтобы сместить селезеночный изгиб толстой кишки медиально. Пересекают селезеночно-почечные связки, мобилизуют поджелудочную железу и селезенку вверх и вправо.

Альтернативный способ. Сосудистую ножку левой почки можно обнажить, отделив большой сальник от поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба толстой кишки и отведя ободочную кишку, желудок, селезенку и поджелудочную железу вверх, а толстую кишку - вниз.

Проводят ревизию ободочной кишки и ее брыжейки, хвоста поджелудочной железы с целью выявления опухолевой инфильтрации и инвазии. Вовлечение этих анатомических структур в опухолевый процесс редко удается установить до операции.

При повреждении поджелудочной железы необходима консультация хирурга. Простой разрыв поджелудочной железы ушивают матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью, в забрюшинное пространство устанавливают вакуумный дренаж. При повреждении панкреатического протока удаляют хвост поджелудочной железы, перевязывают панкреатический проток, ушивают капсулу железы и обеспечивают свободное дренирование. Тактика при повреждениях селезенки описана далее.

Рис.11. Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты

Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты. Разделяют ткани в медиальном направлении, чтобы в первую очередь обнажить переднемедиальную поверхность нижней полой вены, а затем - аорту. Обнажение аорты может быть затруднительным, если опухоль больших размеров и распространяется медиально, а также у тучных больных. Разделяют ткани каудальнее ворот почки и идентифицируют почечную вену в месте, где она пересекает аорту. При больших размерах опухоли и метастазах в лимфатических узлах обнажить почечную артерию трудно, так как она отходит от заднелатеральной стенки аорты. Для выделения левой почечной вены удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы вокруг нее, вену отводят вниз и обнажают левую почечную артерию. Следует идентифицировать верхнюю брыжеечную артерию, чтобы не принять ее за почечную. Перевязывают и пересекают надпочечниковую вену, так как возможен ее разрыв при подтягивании за почечную вену.

Нередко брыжейка ободочной кишки бывает подпаяна к передней поверхности опухоли, что затрудняет разделение тканей. В таких случаях оставляют участок брыжейки ободочной кишки на поверхности опухоли. Благодаря коллатеральному кровообращению по сосудистым аркадам кровоснабжение ободочной кишки при этом не страдает. Необходимо провести ревизию для исключения сращений между хвостом поджелудочной железы и опухолью, а при краниально расположенной опухоли - определить расположение селезеночных сосудов.

Перевязывают почечную артерию у места ее отхождения. При обнаружении добавочных почечных артерий их также перевязывают. Артерию следует перевязывать в первую очередь. Однако иногда при переднем доступе к почечной ножке бывает легче сначала перевязать и пересечь почечную вену и лишь затем - почечную артерию.

Рис.12. Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой

Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой. Вену тщательно пальпируют в поисках опухолевых тромбов. Почечную вену пережимают 2 зажимами, пересекают и перевязывают. Затем вену выделяют в латеральном направлении, чтобы обнаружить и перевязать поясничную вену. Не следует выделять надпочечниковую или яичковую (яичниковую) вены; их включают в удаляемый единым блоком препарат. Полностью выделяют левую почечную артерию и на ее дистальную часть накладывают зажим. После пересечения левой почечной артерии перевязывают как проксимальный, так дистальный ее конец.

Выделяют, насколько возможно, мочеточник и яичковые (яичниковые) вены в дистальном направлении и пересекают их между 2 зажимами. Дистальную и проксимальную культи сосудов и мочеточника перевязывают, концы проксимальных лигатур оставляют длинными.

Рис.13. Рассекают брюшину над латеральной границей почки

Рассекают брюшину над латеральной границей почки. Тупым и острым путем, не вскрывая фасции Героты, выделяют заднюю и боковую поверхности удаляемого препарата. Нижний сегмент почки выделяют в направлении от каудального ее отдела к медиальному, пересекая все добавочные сосуды и накладывая на них скобки. Крупные коллатеральные вены пережимают большими сосудистыми скобками.

Рис.14. Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной и медиальной границам

Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной и медиальной границам, отводя почку вниз и латерально для рассечения тканей вдоль ножки диафрагмы и обнажения оставшихся мелких сосудов и артерии надпочечника. Препарат, включающий в себя пораженную опухолью почку, околопочечную клетчатку и фасцию, удаляют.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ПОЧКИ

Рис.15. Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку

Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами по передней и боковой поверхностям аорты. Лимфатические сосуды пережимают скобками или перевязывают в верхнем углу раны.

Рис.16. Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном направлении вдоль аорты

Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном направлении вдоль аорты, соблюдая осторожность, чтобы не повредить верхнюю брыжеечную артерию, чревные ганглии и внутренностные нервы, расположенные на передней поверхности аорты. Далее отсепаровывают жировую клетчатку вниз между нижней полой веной и аортой и вдоль латеральной поверхности аорты до нижней брыжеечной артерии. Следует избегать повреждения поясничных сосудов. Для лучшей ориентировки выделенную ткань с лимфатическими узлами маркируют с помощью шелковых лигатур и удаляют. Осматривают селезенку. Рану послойно ушивают, установив в нее резиновый дренаж.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде необходимо поддержание функции дыхания, так как операционная рана ограничивает дыхательные движения. Легочные осложнения - ателектаз и коллапс доли легкого -можно предотвратить с помощью дыхательной гимнастики и санации бронхиального дерева. Возможно повреждение диафрагмы во время пересечения ее ножек и их последующего ушивания при удалении лимфатических узлов, расположенных выше ворот почки. При торакоабдоминальном доступе также рассекают диафрагму, поэтому для предотвращения диафрагмальных грыж ее ушивают узловыми швами, а покрывающую ее плевру - непрерывным швом.

При коллапсе легкого, который не удается устранить, прибегают к бронхоскопии. Напряженный пневмоторакс возникает при случайном повреждении легкого или в результате разрыва старых спаек во время мобилизации. В экстренной ситуации плевральную полость пунктируют иглой во втором межреберье, затем вводят плевральный дренаж, дистальный конец которого опускают в воду. Плевральный выпот следует эвакуировать.

Повреждение поджелудочной железы можно не заметить во время операции. В послеоперационном периоде повышение активности сывороточной амилазы, щелочное отделяемое из раны и скопление жидкости в забрюшинном пространстве позволяют заподозрить повреждение поджелудочной железы. В отделяемом из раны определяют активность амилазы, проводят КТ, чтобы уточнить локализацию скопившейся жидкости и наладить дренирование. Панкреатический свищ может закрыться самостоятельно, но при его наличии требуется усиленное питание.

Повреждение селезенки при нефрэктомии слева передним доступом возникает в случаях, когда селезеночно-ободочная и селезеночно-диафрагмальная связки не рассечены и поэтому селезенка не отведена вверх. Дефект селезенки ушивают (см. с. 925), стараясь избежать спленэктомии, так как она повышает вероятность септицемии. Всем больным старше 65 лет следует перед нефрэктомией слева чрезбрюшинным доступом назначать пневмококковую вакцину.

Этого повреждения можно избежать, если во время разделения тканей приподнять правую долю печени и отвести нижнюю полую вену. Вероятность повреждения верхней брыжеечной артерии и чревного ствола возрастает при крупной опухоли, сдавливающей и оттесняющей сосуды. При случайном пересечении верхней брыжеечной артерии или одной из ветвей чревного ствола следует наложить сосудистый анастомоз, при необходимости используя сосудистый аутотрансплантат. Выбухание боковой стенки живота , напоминающее грыжу, может быть обусловлено повреждением нескольких нервов переднебоковой стенки живота, в том числе 12-го межреберного нерва. При местном рецидиве опухоли можно выполнить повторную операцию, желательно на фоне неоадъювантной терапии. В этом случае часты послеоперационные осложнения, так как обычно требуется резекция прилегающих анатомических структур (Tanguay et al., 1996).

Комментарий Э. Зингга (E. Zingg)

Радикальная нефрэктомия остается единственным эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. При опухоли небольшого размера, опухоли обеих почек или единственной почки часто выполняют резекцию. Радикальная нефрэктомия предполагает удаление пораженного органа, почечной капсулы и жировой клетчатки, фасции Героты, а при опухоли в верхнем сегменте почки - и надпочечника. Во время операции следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы при обработке почечной ножки опухолевые клетки не попали в кровоток.

Кроме простого люмботомического доступа, выбор всех других доступов (поперечный, срединный чрезбрюшинный, надреберный и торакоабдоминальный) является тактически правильным и позволяет довольно свободно произвести радикальную нефрэктомию. Важно, чтобы хирург владел доступами к почке и знал технические особенности нефрэктомии. Мы предпочитаем разрез в девятом или десятом межреберье, продолжающийся кпереди. Плевру можно отсепаровать тупым путем, так что вскрытие плевральной полости не обязательно. При крупной опухоли, особенно расположенной в верхнем сегменте, мы используем торакоабдоминальный доступ. Этот доступ позволяет свободно манипулировать в поддиафрагмальной области, что облегчает мобилизацию печени, которую можно сместить медиально после пересечения треугольной и венечной связок.

Прорастание опухоли в печень встречается нечасто, так как печеночная капсула играет роль барьера. Инфильтрация опухолью двенадцатиперстной кишки и стенки ободочной кишки также отмечается редко. Повреждения ободочной кишки с образованием свищей в послеоперационном периоде обычно обусловлены чрезмерной электрокоа-гуляцией тканей или сдавлением браншами ранорасширителя. Мы наблюдали несколько случаев прорастания опухоли в хвост поджелудочной железы при раке левой почки. Удаление хвоста поджелудочной железы с ушиванием панкреатического протока, укрытие зоны резекции большим сальником и дренирование раны обеспечили у этих больных гладкое течение послеоперационного периода.

Мы считаем нижнюю полую вену важным анатомическим ориентиром при опухоли правой почки. Этот сосуд можно проследить до места впадения левой почечной вены. До обработки почечных сосудов предпочитаем перевязать и пересечь яичковую (яичниковую) вену у места ее впадения в нижнюю полую вену. Правая почечная артерия располагается под правой почечной веной. Если выделение почечной ножки прошло гладко, артерию можно перевязать и пересечь. При возникновении технических трудностей артерию перевязывают, но не пересекают. При этом почечный кровоток оказывается прерванным, и давление в венозной системе не возрастает. Если в почечной и нижней полой венах не выявлено опухолевых тромбов, можно приступить к выделению почечной вены.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Радикальная нефрэктомия | Химан Ф.

Лимфаденэктомия при радикальной нефрэктомии по поводу карциномы почки не влияет на показатели выживаемости. Прогноз заболевания также не меняется при сочетании радикальной нефрэктомии с адреналэктомией. Удаление опухолевого тромба из нижней полой вены улучшает показатели выживаемости. Эмболизация с помощью этанола может привести не только к уменьшению размеров опухоли, но и к сокращению объема опухолевых тромбов в крупных венах.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СПРАВА, ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Б. Широко вскрывают брюшную полость. Устанавливают ранорасширитель Бальфура или Бухвальтера, печень и желчный пузырь изолируют тампоном и отводят кверху так, чтобы не повредить их. Пальпаторно исследуют органы и лимфатические узлы брюшной полости. Рассечение бессосудистой правой треугольной связки печени облегчает отведение печени медиально. Ассистент отводит восходящую ободочную кишку медиально. Пинцетом захватывают париетальную брюшину и рассекают ее над почкой вблизи ободочной кишки. Разрез брюшины продолжают от бифуркации аорты вверх, выше почечной ножки, кпереди от нижней полой вены.

При крупной опухоли возможна опухолевая инфильтрация брюшины, покрывающей почку, поэтому при рассечении брюшины могут возникнуть сложности. В таком случае разрез начинают у каудального конца опухоли, где нет опухолевой инфильтрации брюшины. Однако даже в этом случае отсепаровывать брюшину нелегко, если опухоль растет в направлении ободочной кишки. Следует остерегаться повреждения сосудов брыжейки ободочной кишки. Крупная опухоль, вызвавшая обструкцию почечной вены, может привести к образованию выраженной сети коллатералей не только по задней поверхности, между фасцией Героты и мышцами поясницы (квадратной и большой поясничной мышцей), но и по передней поверхности почки - между фасцией Героты и брюшиной и брыжейкой ободочной кишки. Эти тонкостенные коллатеральные сосуды следует тщательно перевязывать.

Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки может быть тесно спаяна с опухолью. Лишь после рассечения этих сращений можно продолжить мобилизацию тупым путем. Существует опасность травмирования двенадцатиперстной кишки с последующими некрозом и перфорацией. В этой зоне не следует использовать электрокоагуляцию, лишь в случае крайней необходимости применяют биполярную коагуляцию. При возникновении поверхностного повреждения двенадцатиперстной кишки с нарастающей гематомой в ее стенке следует рассечь серозную оболочку кишки, пережать зажимом и перевязать кровоточащий сосуд, а затем ушить серозную оболочку. При значительном повреждении двенадцатиперстной кишки дефект ушивают 3 рядами швов вокруг трубки, выведенной через контрапертуру, и прикрывают линию швов сальником.

Кишечные петли, обернутые влажными салфетками, отводят медиально и удерживают в этом положении с помощью ретракторов. Нижний край раны изолируют тампонами и удерживают их браншами ранорасширителя. Необходимо следить за тем. чтобы нижняя поверхность печени была укрыта тампонами, иначе возможно ее повреждение ретрактором. Если это произошло, область разрыва осторожно придавливают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Глубокие разрывы печени ушивают отдельными горизонтальными матрацными швами. Следует периодически увлажнять поверхность отграниченных кишечных петель и следить за адекватностью их кровоснабжения.

Б. Под правую почечную артерию с помощью изогнутого зажима подводят лигатуру из нерассасывающейся нити 2-0 и перевязывают почечную артерию ближе к аорте. Затем накладывают вторую лигатуру. Артерию пережимают и пересекают, дисталъный конец перевязывают. Проксимальную культю сосуда дополнительно прошивают и перевязывают. Более предпочтительна методика, при которой вначале однократно перевязывают почечную артерию, затем пересекают и перевязывают почечную вену и лишь после этого окончательно лигируют почечную артерию.

В. Выделяют правую почечную вену. Пальпаторно определяют, нет ли в ней участков уплотнения, свидетельствующих о наличии опухолевого тромба. Не следует забывать о коротких надпочечниковых венах, впадающих в нижнюю полую вену по ее боковой поверхности; эти вены перевязывают и пересекают. Если почечная вена крупная, то выделить ее заднюю поверхность с помощью диссектора довольно трудно; не следует манипулировать им под веной слишком энергично, иначе можно порвать ее заднюю стенку. Не следует манипулировать в зоне впадения магистральной надпочечниковой вены в нижнюю полую. При отрыве надпочечнико-вой вены ее культю берут зажимом Аллиса и ушивают непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0, либо накладывают зажим Сатинского, под которым вену пережимают одноименным зажимом большего размера. Верхний зажим удаляют, культю сосуда ушивают непрерывным швом. При повреждении надпочечника края разрыва ушивают.

Почку смещают каудально и латерально. чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену. Последнюю пересекают между 2 лигатурами. Не следует травмировать небольшие вены, направляющиеся из печени в нижнюю полую вену, но лимфатические сосуды и мелкие надпочечниковые артерии необходимо пережимать скобками и пересекать. Опухоль удалима, если она распространяется в медиальном направлении до аорты и нижней полой вены, и неудалима, если в медиальном направлении она простирается до верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Не имеет смысла удалять часть опухоли - только полное ее удаление дает надежду на выздоровление. Анатомические образования (например, селезенку, часть ободочной кишки), в которые прорастает опухоль, подлежат удалению.

После удаления опухоли целесообразно дополнительно ушить культи почечной артерии и вены непрерывным швом шелковой нитью 5-0.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку вдаль аорты до ее бифуркации. Пересекать поясничные артерии и вены не обязательно.

А. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты.

Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку с лимфатическими сосудами до бифуркации аорты.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СЛЕВА, БОКОВОЙ ДОСТУП

А. Разрез. Производят разрез в десятом межреберье, продолжают его кпереди под углом, как показано на рисунке, или в более поперечном направлении. Вскрывают брюшную полость.

Б. Селезенку, поджелудочную железу и желудок смещают вверх и вправо и отграничивают салфетками. Сделать это у тучных больных не всегда легко. Устанавливают ранорасширитель, укрывают кишечные петли влажными салфетками. Возможно повреждение селезенки браншей ранорасширителя, поэтому перед ушиванием раны следует осмотреть селезенку.

Захватывают пинцетом париетальную брюшину задней стенки и рассекают вдоль белой линии Тольдта, латеральнее нисходящей ободочной кишки, от бифуркации аорты и до верхнего края надпочечника. Рассекают переднюю пластинку селезеночно-ободочной связки, чтобы сместить селезеночный изгиб толстой кишки медиально. Пересекают селезеночно-почечные связки, мобилизуют поджелудочную железу и селезенку вверх и вправо.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ПОЧКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде необходимо поддержание функции дыхания, так как операционная рана ограничивает дыхательные движения. Легочные осложнения - ателектаз и коллапс доли легкого - можно предотвратить с помощью дыхательной гимнастики и санации бронхиального дерева. Возможно повреждение диафрагмы во время пересечения ее ножек и их последующего ушивания при удалении лимфатических узлов, расположенных выше ворот почки. При торакоабдоминальном доступе также рассекают диафрагму, поэтому для предотвращения диафрагмальных грыж ее ушивают узловыми швами, а покрывающую ее плевру - непрерывным швом.

Повреждение селезенки при нефрэктомии слева передним доступом возникает в случаях, когда селезеночно-ободочная и селезеночно-диафрагмальная связки не рассечены и поэтому селезенка не отведена вверх. Дефект селезенки ушивают, стараясь избежать спленэктомии, так как она повышает вероятность септицемии. Всем больным старше 65 лет следует перед нефрэктомией слева чрезбрюшинным доступом назначать пневмококковую вакцину.

Источником кровотечения из раны обычно является небольшой кровеносный сосуд в мышцах брюшной стенки, который не был коагулирован или перевязан. Давящая повязка на рану приводит к остановке такого кровотечения. Серьезного повреждения сосудов во время операции обычно не происходит при условии широкого доступа и достаточной мобилизации кишечника. При нефрэктомии справа возможно повреждение надпочечниковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую. Этого повреждения можно избежать, если во время разделения тканей приподнять правую долю печени и отвести нижнюю полую вену. Вероятность повреждения верхней брыжеечной артерии и чревного ствола возрастает при крупной опухоли, сдавливающей и оттесняющей сосуды. При случайном пересечении верхней брыжеечной артерии или одной из ветвей чревного ствола следует наложить сосудистый анастомоз, при необходимости используя сосудистьш аутотрансплантат. Выбухание боковой стенки живота , напоминающее грыжу, может быть обусловлено повреждением нескольких нервов переднебоковой стенки живота, в том числе 12-го межреберного нерва. При местном рецидиве опухоли можно выполнить повторную операцию, желательно на фоне неоадъ-ювантной терапии. В этом случае часты послеоперационные осложнения, так как обычно требуется резекция прилегающих анатомических структур (Tanguay et al., 1996).

Комментарий Э. Зингга (Е. Zingg)

Прорастание опухоли в печень встречается нечасто, так как печеночная капсула играет роль барьера. Инфильтрация опухолью двенадцатиперстной кишки и стенки ободочной кишки также отмечается редко. Повреждения ободочной кишки с образованием свищей в послеоперационном периоде обычно обусловлены чрезмерной электрокоагуляцией тканей или сдавлением браншами ранорасширителя. Мы наблюдали несколько случаев прорастания опухоли в хвост поджелудочной железы при раке левой почки. Удаление хвоста поджелудочной железы с ушиванием панкреатического протока, укрытие зоны резекции большим сальником и дренирование раны обеспечили у этих больных гладкое течение послеоперационного периода.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.

Интересные статьи:

Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки

Лапароскопическая нефрэктомия в настоящее время является общепризнанным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) с отсутствием противопоказаний к лапароскопическим операциям.

Лапароскопическая нефрэктомия (ЛНЭ) признана многими урологами как предпочтительная альтернатива открытой нефрэктомии.

Так же как и открытая операция, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных ПКР с сопоставимыми онкологическими результатами, но с наличием существенных преимуществ, таких как меньшая операционная травма, сокращенные сроки использования анальгетиков, длительности пребывания пациента в стационаре и реконвалесценции.

Техника лапароскопической нефрэктомии в настоящее время хорошо отработана, поэтому ее выполняют не только больным локализованным почечно-клеточным раком при наличии противопоказаний к органосохраняющей операции, но и пациентам с метастатическим процессом с паллиативной целью.

Первая ЛНЭ была выполнена в 1990 г. dayman и соавт. Изначально стоимость лапароскопической операции и послеоперационного ведения больного существенно превосходила данные показатели для открытой нефрэктомии. Однако с накоплением опыта Мегапеу и Gill показали, что стоимость лапароскопической нефрэктомии с учетом длительности пребывания больного в стационаре и вероятности развития осложнений на 12% ниже, чем при выполнении открытой операции.

Кроме того, многочисленные крупные исследования и метаанализы подтвердили сопоставимые онкологические результаты открытой операции и ЛНЭ. Таким образом, неоспоримые преимущества лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии делают лапароскопическую нефрэктомию чрезвычайно привлекательным методом хирургического лечения больных ПКР.

Показания и противопоказания

Показания к лапароскопической нефрэктомии:

• отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению лапароскопической операции;
• опухоли почки • почечно-клеточный рак стадии T1a-T2a-N0-M0 при размере опухоли • генерализованный ПКР при терапии тщательно отобранного контингента больных в качестве паллиативной операции;
• отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости.

Относительные противопоказания:

• ожирение II-IV степени;
• наличие в брюшной полости спаечного процесса;
• наличие массивного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в области ворот почки, выявленного до операции и препятствующего выделению почечной ножки;
• опухолевый тромбоз почечной вены.

Абсолютные противопоказания:

• анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству;
• выход опухоли за пределы фасции Герота и ее врастание в прилежащие органы;
• опухолевый тромб в нижней полой вене.

Подготовка пациента к лапароскопической радикальной нефрэктомии не отличается от подготовки к традиционной операции. Длительность ее зависит от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения. Критерии адекватной подготовки больного к операции — нормализация биохимических и клинических показателей в крови, моче, стабильные показатели эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ), нормализация артериального давления (АД).

При отборе больных для ЛНЭ повышенное внимание следует уделять не только распространенности опухолевого процесса, но и общему соматическому состоянию больного. Как и при любых других лапароскопических операциях, у больного почечно-клеточным раком при выполнении ЛНЭ возникает высокий риск анестезиологических осложнений вследствие повышения давления в брюшной полости и всасывания углекислого газа в кровь при работе в условиях длительного карбоксиперитонеума. Поэтому больные с отягощенным кардиологическим анамнезом и сопутствующей легочной патологией должны пройти тщательное обследование с оценкой анестезиологических рисков.

С больным заранее обговаривается возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится по стандартному варианту — больной прекращает прием пищи не менее чем за 8 ч до операции. Всем больным обязательно проводится превентивное введение антибактериальных препаратов за 30 мин до начала операции и бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или компрессия при помощи компрессионного трикотажа.

Операционное поле гладко выбривается от сосковой линии до верхней трети бедра. В желудок устанавливается назогастральный зонд, в мочевой пузырь — уретральный катетер. Положение больного на операционном столе такое же, как и при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП).

Больного укладывают в боковое положение и фиксируют мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик или операционный стол «разламывается» на 160°. Данное положение способствует гравитационному смещению органов брюшной полости и снимает напряжение с париетальной брюшины, что облегчает мобилизацию почки.

Список необходимых инструментов

I. Оборудование и аппаратура.

• Лапароскопическая стойка.
• Лапароскопическая цветная 3-процессорная видеокамера.
• Лапароскоп 10 мм 30° или 0°.
• Цветной монитор.
• Источник света.
• Гибкий световод.
• Инсуфлятор.
• Аппарат мономолярной и биполярной коагуляции.
• Аппарат для ирригации и аспирации.

II. Расходный инструментарий.

• Стилеты с троакарами лапароскопические 5,10 и 12 мм.
• Ножницы лапароскопические.
• Зажим лапароскопический.
• Электроды коагуляционные монополярные и биполярные.
• Зажим коагуляционный биполярный 5 и 10 мм.
• Диссектор лапароскопический.
• Аппараты сшивающие сосудистые с кассетами.
• Клипатор лапароскопический с клипсами.
• Приспособление для экстракции удаленного препарата.

Положение больного и установка троакаров. Техника операции

Техника лапароскопической нефрэктомии на начальных этапах совпадает с ЛРП — установку троакаров, мобилизацию почки и ее сосудистой ножки производят по вышеописанной схеме. ЛНЭ может быть выполнена с использованием стандартного чрезбрюшинного доступа, с применением методики «рука помощи», а также внебрюшинным доступом.

Чрезбрюшинный доступ удобен четкими- анатомическими ориентирами, позволяет легко мобилизовать сосудистую ножку почки, а также создаст достаточное рабочее пространство при выполнении операции. Доступ с применением методики «рука помощи» обладает всеми преимуществами чрезбрюшинного доступа, а также позволяет сократить время операции за счет улучшения хирургического контроля и упрощает экстракцию препарата.

Однако он сопряжен с несколько худшими косметическими результатами. Внебрюшинный доступ создают при помощи баллонного дилататора. Он удобен при мобилизации почки и лоханки, однако затрудняет выделении дистального отдела мочеточника. Возникают также опредаленные трудности из-за непривычной анатомии и небольшого рабочего пространства.

Трансперитонеальный доступ

Больного укладывают на противоположный стороне операции бок или полу-бок. На уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Некоторые авторы указывают на нецелесообразность подкладывания валика или сгибания стола, так как это не улучшает экспозиции, а в послеоперационном периоде сопряжено с возникновением мышечных болей из-за перерастяжения мышц или компрессии нервов.

Стандартная ЛНЭ может быть выполнена с использованием 4-5 троакаров. Наиболее распространенной конфигурацией является методика с использованием четырех лапароскопических портов без дополнительного порта в подреберье по средней подмышечной линии. Техника и основные операции при мобилизации почки совпадают с таковыми при ЛРП.

Брюшина рассекается вдоль линии Тольда, восходящая или нисходящая ободочная кишка смещается вниз и медиально. Гонадная и надпочечниковая вены пересекаются при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaShure. Далее диссекция продолжается до верхнего и нижнего полюса почки, последняя удаляется в пределах фасции Герота.

При локализации опухоли в верхнем полюсе необходимо в блок удаляемых тканей включить ипсилатеральный надпочечник. Регионарная лимфаденэктомия позволяет уточнить патоморфологическую стадию заболевания, однако может не выполняться при отсутствии измененных лимфатических узлов.

Почечная артерия мобилизуется, клипируется и пересекается. Почечная вена пересекается с использованием эндоскопического сосудистого сшивающего аппарата EndoGIA Universal или аппарата биполярной коагуляции LigaShure 10 мм. Экстракцию препарата осуществляют через мини-лапаротомный доступ, который выполняют в подвздошной области с соответствующей стороны, ЛНЭ с применением методики «рука помощи»

Данный метод удобен тем, что позволяет хирургу осуществлять непосредственный контакт с зоной операции и удаляемым органом, точнее установить анатомию в каждом конкретном случае. Все это существенно улучшает хирургический контроль операции, что может быть особенно удобно онкоурологам с небольшим опытом лапароскопических операций. Способ установки троакаров и лапароскопического порта при операции на правой и левой почке представлен на рис. 2.56.

Рис. 2.56. Схема установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии справа и слева с использованием методики «рука помощи»

Размещение ручного порта и троакаров необходимо планировать с учетом анатомических особенностей пациента, а также данных диагностического предоперационного обследования. Важную роль в расстановке троакаров и ручного порта играет планируемая операция, так как Hand-порт должен позволять руке хирурга свободно двигаться в луче-запястном суставе и ассистирующая рука должна иметь возможность достигать самой дальней точки операционной области.

Длина разреза для порта зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). Послойно вскрывается брюшная полость, устанавливается ручной порт. В порт вводится рука хирурга (недоминирующая), при установке необходимо убедиться, что органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом порта и брюшиной.

Далее рука производит тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров и страхует органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. При проведении осмотра органов брюшной полости также производится пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

При формировании доступа к почке «рука помощи» выступает в роли ретрактора. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отдела толстой кишки. Брюшина рассекается на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.

При мобилизации почки наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания, На данном этапе операции почка обладает достаточной подвижностью, что облегчает ее тракцию в различных направлениях.

Затем производят клипирование почечной артерии и ее пересечение, пересекают почечную вену при помощи биполярного коагулятора или сшивающего аппарата. Выделение верхнего полюса почки происходит по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. После того как почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации опухолевого процесса.

Использование «руки помощи» существенно облегчает экстракцию удаленного препарата. После удаления препарата необходимо произвести ревизию зоны операции и туалет брюшной полости, а также дренирование зоны операции. «Рука помощи» становится на данном этапе доминирующей. Рана на передней брюшной стенке ушивается послойно, так же как мини-лапаротомный доступ, выполненный при обычной трансабдоминальной ЛНЭ для удаления препарата.

Внебрюшинный доступ

Положение больного на столе на боку, стол изогнут под поясницей или под больного подложен валик. Ретроперитонеальное пространство создают при помощи баллонного дилататора. С этой целью под нижним краем XII ребра производят разрез до 3 см, кожу с подкожной клетчаткой и мышцы раздвигают. Затем тупо пальцем создают пространство для установки баллонного дилататора.

При раздувании дилататора создают ретропневмоперитонеум. После этого приступают к установке троакаров: 12-миллиметровый порт устанавливают в место первоначального разреза, 5-миллиметровый троакар помещают по средней подмышечной линии на 3 см выше передней верхней ости подвздошной кости.

Еще один 12-миллиметровый порт помещают по нижнему краю XII ребра у латеральной границы е. erector spinae. Дополнительно могут быть остановлены 5- или 10-миллиметровые порты по нижнему краю XI ребра для осуществления тракции почки (рис. 2.57).

Рис. 2.57. Схема установки троакаров при внебрюшинной лапароскопической нефрэктомии

На первом этапе выделяется мочеточник, который клипируется у места впадения н мочевой пузырь, затем мобилизуется и удаляется почка в пределах фасции Герота. Препарат удаляют через первоначальный разрез.

Послеоперационное ведение больных

Ведение больных после ЛНЭ не отличается от такового при открытой операции. На 1-е сутки больному разрешают пить, прием пищи больной начинает по мере разрешения пареза кишечника, обычно на 2-4-е сутки. Сроки разрешения пареза кишечника, длительности пребывания в стационаре и реконвалесценции при выполнении ЛНЭ обычно значительно короче, чем после открытой операции.

Результаты лапароскопической нефрэктомии

Как показали многочисленные исследования, онкологические результаты ЛНЭ и открытой операции сопоставимы. Сравнительная характеристика открытой операции и ЛНЭ представлена в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Результаты открытой операции и лапароскопической нефрэктомии

Как показал ряд исследований, техника операции при выполнении ЛНЭ не оказывает существенного влияния на отдаленные онкологические результаты, поэтому выбор доступа при выполнении ЛНЭ должен быть основан на индивидуальных предпочтениях хирурга и накопленном им опыте выполнения лапароскопических операций. Тем не менее каждый из вышеперечисленных доступов обладает как преимуществами, так и недостатками.

Так, при сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомии J.S. Wolf и соавт. докладывают о большем количестве времени, затраченном на традиционную ЛНЭ (325 мин против 240 мин). Однако, оценивая результаты раннего послеоперационного периода, автор не отмечает достоверного различия между стандартной лапароскопической нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомией по параметрам послеоперационной боли в ране, разрешения послеоперационного пареза кишечника и длительности послеоперационного периода.

Отдаленные онкологические результаты за сопоставимый период наблюдения существенно не различались в группах больных. Сходные данные приводят и другие исследователи, также отмечая более длительное время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической радикальной нефрэктомии, чем при лапароскопической ассистированной нефрэктомии (270 мин против 205 мин и 292 мл против 191 мл соответственно). Основные показатели раннего послеоперационного периода в данном исследовании практически не различаются.

В другом крупном наблюдении, включившем 100 больных ПКР, показана эффективность и безопасность обычной трансабдоминальной ЛНЭ. По результатам проведенного авторами анализа средний размер опухоли и масса удаляемого препарата составили 5,1 см и 554 г соответственно, средняя продолжительность операции — 2,8 ч, кровопотеря — 212 мл.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 1,6 дня. Осложнения отмечены у 14 (14%) больных, причем тяжелые послеоперационные осложнения наблюдались только у 3 (3%) пациентов: 2 (2%) больным потребовалась конверсия на открытую операцию. За медиану периода наблюдения 16,1 мес рецидива заболевания не отмечено ни у одного больного. Прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов отмечено у 2 пациентов.

Jeong и соавт. провели сравнительный анализ результатов открытой операции и ЛНЭ. В исследование включено 1555 больных почечно-клеточным раком, открытая радикальная нефрэктомия выполнена 924 (59,4%) больным, ЛНЭ — 631 (40,6%) пациенту. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была достоверно выше в группе лапароскопической нефрэктомии — 219+77 мин, чем в группе больных, перенесших открытую операцию, — 182+62 мин, р

Показатели общей 5-летней выживаемости составили 93,5 и 89,8% в группе ЛНЭ и открытой операции соответсгвенно и существенно не различались в группах (р = 0,12). Пятилетняя безрецидивная выживаемость также достоверно не различалась в группе ЛНЭ и открытой радикальной нефрэктомии и составила 94 и 92,8% соответственно (р = 0,082). Таким образом, авторы делают вывод об одинаковой онкологической эффективности лапароскопической нефрэктомии и открытой радикальной нефрэктомии.

U.S. На и соавт. провели сравнительный анализ онкологических результатов чрезбрюшинной и внебрюшинной (ретроперитонеальной) ЛНЭ у 580 больных ПКР. ЛНЭ трансперитонеальным доступом выполнена у 472 (81,4%) больных, внебрюшинная ЛНЭ — у 108 (18,6%) больных. Медиана периода наблюдения составила 30 мес в группе больных, которым выполнена чрезбрюшинная ЛНЭ, и 35,6 мес в группе больных, перенесших внебрюшинную лапароскопической нефрэктомию.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, клинической стадии и размерам опухоли. Результаты анализа показали, что общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость достоверно не различалась в двух группах больных. Так, общая 5-летняя выживаемость составила 92,6 и 94,5% в группе трансперитонеальной и внебрюшинной ЛНЭ соответственно (р = 0,669), а 5-летняя безрецидивная выживаемость — 92 и 96,2% соответственно (р = 0,244).

Таким образом, авторы показали равную эффективность трансперитонеального и внебрюшинного доступа при выполнении ЛНЭ. Результаты исследования свидетельствуют, что доступ при выполнении ЛНЭ существенно не влияет на показатели выживаемости больных, поэтому он может быть выбран на основании субъективных предпочтений оперирующего хирурга и его опыта выполнения лапароскопических операций.

В отделении оикоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен большой опыт лапароскопических операций, в том числе ЛНЭ. В отделении проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности использования биполярного коагулятора для пересечения почечной вены при выполнении лапароскопической нефрэктомии. С 2002 по 2010 г. выполнено 83 ЛНЭ трансабдоминальным доступом. 16 (19,3%) больным выполнена ЛНЭ с использованием сшивающего сосудистого аппарата EndoGIA для пересечения нижней полой вены и 67 (80,7%) пациентам — ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure.

Медиана размера опухоли, по данным патоморфологического исследования, была сопоставима и составила 45 мм (30-60 мм) в группе стандартной ЛНЭ с наложением сосудистого зажима EndoGIA и 50 мм (35-60 мм) в группе лапароскопической нефрэктомии с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure (р = 0,43). При оценке результатов операции обе группы больных были сопоставимы по медиане кровопотери и длительности послеоперационного пребывания в стационаре: 275 мл (200-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с использованием аппарата EndoGTA и 200 мл (100-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure соответственно (р >0,05).

Однако в группах отмечены достоверные различия по частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений, а также продолжительности операции. Эти показатели были достоверно выше в группе стандартной ЛНЭ с использованием аппарата EndoGIA — 18,75% и 170 мин (127,5-255), - чем у пациентов, которым выполнили лапароскопической нефрэктомию с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure — 4,5% и 120 мин (95-150) (р

Таким образом, результаты нашего анализа свидетельствуют о том, что при выполнении ЛНЭ использование биполярного коагулятора для пересечения почечной вены является более предпочтительным. Тем не менее выбор техники пересечения сосудистой ножки должен основываться на предпочтениях хирурга и его собственном опыте выполнения ЛНЭ.

Таким образом, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, Несмотря на то что «золотым стандартом» терапии данного контингента больных остается радикальная нефрэктомия, лапароскопические операции, в том числе органосохраняющие, являются перспективными и безопасными методами, позволяющими существенно сократить длительность госпитализации пациента, снизить стоимость лечения, улучшить косметические и функциональные результаты операции.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

показания и противопоказания к операции

Нефрэктомия — хирургическая операция по удалению части почки или всей почки. Такая операция проводится под общим наркозом.

Показания к нефрэктомии

Нефрэктомия рекомендуется при следующих заболеваниях данного органа:

мочекаменная болезнь с гнойными осложнениями и крупными камнями;
опухоль , размером более 7 см;
травма;
почечная недостаточность;
огнестрельное ранение;
неработающая почка;
поликистоз;
аномалия развития;
серьёзные инфекции.

Нефрэктомию используют также для удаления у донора здоровой почки в целях ее трансплантации.

Противопоказания

Нефрэктомия противопоказана при:

нарушении свертываемости крови;
поражении второй почки;
наличии единственной;
декомпенсации сердечных заболеваний;
приеме препаратов, которые разжижают кровь;
декомпенсации сахарного диабета.

Как проводится нефрэктомия

При частичной нефрэктомии удаляют лишь часть почки, которая инфицирована или поражена болезнью. При радикальной нефрэктомии удаляется вся почка, части надпочечника, мочеточника и жировой ткани, которая ее окружает. У родственных доноров выполняют простую нефрэктомию в целях трансплантации органа, при этом почку удаляют с частью мочеточника.

Открытая

Открытую нефрэктомию проводят, делая разрез в переднем или боковом отделе живота. Соединяющие почку с организмом кровеносные сосуды, пересекают и перевязывают, затем между почкой и мочевым пузырем пересекают и перевязывают мочеточник. В связи с типом нефрэктомии удалены могут быть мочеточник, надпочечник и окружающая ткань. После удаления органа перевязывают сосуды и мочеточник и ушивают кожный разрез.

Лапароскопическая

Лапароскопическая нефрэктомия — метод минимально-инвазивной хирургии. При такой операции используют лапароскопические инструменты, с помощью которых можно увидеть и вырезать почку. Врач получает изображение почки с помощью гибкого лапароскопа. Хирургические инструменты и лапароскоп вводят через четыре небольших разреза в брюшную полость.

Когда почка вырезана, ее кладут в специальную сумку и вынимают из брюшной полости через пятый разрез чуть ниже пупка длиной примерно 7,6 сантиметра. Такая нефрэктомия проводится гораздо дольше, чем открытая нефрэктомия, но исследования показали, что срок пребывания в стационаре после лапароскопической нефрэктомии меньше, а также уменьшается послеоперационный болевой синдром и ускоряются процессы выздоровления.

Послеоперационный период

При возникновении болей в области разреза в послеоперационный период больному назначаются инъекции обезболивающих препаратов. Через пару часов после операции пациенту можно прополоскать рот и, если нет тошноты и рвоты, сделать несколько глотков воды, при этом пить следует маленькими порциями. Приём пищи при благоприятном течении возобновляется к следующему дню. Разрешается употреблять мясной бульон, диетическое варёное мясо, обезжиренный йогурт и творог.

После самостоятельного стула пищевой рацион можно расширить. Если стула нет в течение трёх суток, пациенту назначаются клизмы. В рационе больного, перенесшего радикальную нефрэктомию, не должно быть копчёного, жареного, солёного, жидкости следует пить не менее 2500 мл.

Ходить по палате после операции пациенту можно уже на следующий день, а через день разрешается и прогулка по коридору. При первом подъёме с кровати у больных часто наблюдается головокружение, потемнение в глазах, мелькание мушек. Пациенту делают регулярные перевязки, к 9−10 суткам снимают швы, кроме того, назначается антибактериальная терапия на 15 дней.

Послеоперационные осложнения

Последствия после операции зависят от сопутствующих заболеваний пациента, предоперационной подготовки и опытности специалистов. В послеоперационном периоде встречаются в основном неспецифические осложнения, которые обусловлены долгим пребыванием в неподвижном состоянии и общим наркозом.

К ним относятся:

тромбоэмболия легочной артерии;
застойная пневмония;
тромбофлебиты;
инсульт;
инфаркт миокарда.

Однако такие осложнения встречаются довольно редко.

Нефрэктомия | Мой уролог

Определение нефрэктомии

Нефрэктомия – это хирургическая операция по удалению почки или части почки.

Нефрэктомия или удаление почки выполняют пациентам с тяжелым поражением почки вследствие заболевания почки, травмы почки или врожденных аномалий почки. Поражения почек, при которых требуется нефрэктомия, включают: рак почки (почечно-клеточный рак), поликистоз почки (заболевание, при котором кисты замещают ткань почки) и серьёзные инфекции почки. Нефрэктомию используют для удаления здоровой почки у донора в целях трансплантации почки.

Как проводится нефрэктомия?

Нефрэктомия предполагает удаление небольшой части почки или всей почки с окружающими тканями. Во время частичной нефрэктомии удаляют только ту часть почки, которая поражена болезнью или инфицирована. Радикальная нефрэктомия включает полное удаление почки, части мочеточника, надпочечника (железа, расположенная на верхнем полюсе почки) и жировой ткани, окружающей почку. Простую нефрэктомию выполняют у родственных доноров в целях трансплантации почки, удаляя почку с частью мочеточника.

Открытая нефрэктомия

Традиционную открытую нефрэктомию проводят под общим наркозом. Выполняют разрез через несколько мышечных слоев в боковом или переднем отделе живота. Кровеносные сосуды, соединяющие почку с организмом пациента, пересекают и перевязывают, затем между мочевым пузырем и почкой пересекают и перевязывают мочеточник. В зависимости от типа нефрэктомии могут быть удалены мочеточник, надпочечник и / или окружающая ткань. Почку удаляют, сосуды и мочеточник перевязывают и ушивают кожный разрез. Открытая нефрэктомия длится около 3 часов, в зависимости от типа нефрэктомии.

Лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия – это метод минимально-инвазивной хирургии, при которой используют специальные лапароскопические инструменты, чтобы увидеть, вырезать и удалить почку. Хирург получает изображение почки и окружающих ее тканей при помощи гибкого лапароскопа. Лапароскоп и хирургические инструменты вводят через четыре маленьких разреза в брюшную полость. Чтобы улучшить визуализацию почки в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Как только почка удалена, ее помещают в специальную сумку и извлекают из брюшной полости через пятый разрез внизу живота, длиной приблизительно 7,6 сантиметра, чуть ниже пупка. Выполнение лапароскопической нефрэктомии требует больше времени по сравнению с открытой нефрэктомией, однако предварительные исследования показали, что после лапароскопической нефрэктомии уменьшается срок пребывания в стационаре, ускоряются процессы выздоровления и снижается послеоперационный болевой синдром.

Усовершенствованная методика лапароскопической нефрэктомии называется лапароскопическая нефрэктомия hand-assisted. Для лапароскопической операции hand-assisted в брюшной полости дополнительно выполняют разрез длиной около 8 сантиметров. Разрез позволяет хирургу, через специальный порт, который препятствует утечке углекислого газа, вводить в брюшную полость руку. Методика hand-assisted дает возможность хирургу ощупать почку и окружающие структуры. Удаленную почку извлекают вручную через разрез для ручного порта.

Подготовка к нефрэктомии

Перед нефрэктомией проводят анализ крови пациента, чтобы определить группу крови и провести перекрестный анализ, если во время нефрэктомии потребуется переливание крови. В мочевой пузырь пациента вводят катетер. Пациенту описывают основные этапы нефрэктомии, а также ее осложнения.

Уход за пациентом после нефрэктомии

Пациенты испытывают значительный дискомфорт в области разреза после нефрэктомии. Также пациентов, перенесших нефрэктомию, беспокоят нарушения чувствительности, которые связаны с пересечением нервов около операционной раны. Обезболивающие препараты назначают в послеоперационном периоде и во время периода восстановления, по мере необходимости. Хотя глубокое дыхание и кашель могут причинять боль вследствие близости разреза к диафрагме, необходимы дыхательные упражнения для профилактики пневмонии. Пациенты не должны садиться за руль автомобиля в течение не менее двух недель.

Осложнения нефрэктомии

Возможные осложнения нефрэктомии включают инфекцию, кровотечение, послеоперационную пневмонию. Также существует риск развития почечной недостаточности у пациентов с ослаблением функции или заболеванием оставшейся почки.

Результаты нефрэктомии

Результаты нефрэктомии зависят от цели и типа выполненной операции. Сразу после нефрэктомии пациенты испытывают боль в области операционного разреза, особенно при глубоком дыхании и кашле. Функцию почки пациента после нефрэктомии тщательно контролируют. Если оставшаяся почка здорова, то она усиливает свою функцию, чтобы компенсировать отсутствие одной почки.

Длительность госпитализации зависит от типа нефрэктомии. Пациентов после лапароскопической нефрэктомии могут выписать через два – пять дней после операции. После традиционной, открытой нефрэктомии пациенты находятся в стационаре в течение недели. Время восстановления также варьирует, в среднем составляя от трех до шести недель.

Заболеваемость и смертность

Выживаемость родственных доноров, перенесших нефрэктомию, превосходна; смертность составляет всего 0,03% - или 3 смертельных исхода на 10000 доноров. Большинство осложнений нефрэктомии в данном случае включают: риск инфекционных осложнений, кровотечение, тромбоэмболию, аллергические реакции на анестезию.

Для пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу почечно-клеточного рака, выживаемость зависит от нескольких факторов: стадии рака почки и состояния здоровья пациента. По данным Американского Онкологического Общества уровень пятилетней выживаемости пациентов с I стадией почечно-клеточного рака составил 90 – 100%, а пациентов со II стадией рака почки – 65 – 75%. При III стадии и IV стадии с наличием отдаленных метастазов рака почки уровень пятилетней выживаемости уменьшается до 40 – 70% для III стадии, и менее 10% для IV стадии рака почки. Также для этих пациентов могут потребоваться химиотерапия, лучевая терапия и /или иммунотерапия.

Кто выполняет нефрэктомию и где ее проводят?

Если нефрэктомия требуется с целью пожертвования почки для ее дальнейшей трансплантации, то нефрэктомию выполняет хирург-трансплантолог в Центре трансплантации. Пациентам с почечно-клеточным раком нефрэктомию выполняет хирург-онкоуролог урологического отделения больницы.

Вопросы, которые вы можете задать врачу

Сколько Вы выполнили операций по удалению почки? Какова частота осложнений операции?
Вы планируете провести мне открытую или лапароскопическую нефрэктомию?
Будет ли нефрэктомия частичной или радикальной?
Сколько времени потребуется на мое выздоровление после нефрэктомии?
Каковы шансы, что пересадка почки будет удачна? (для пациентов, которым планируется нефрэктомия для последующей трансплантации почки)
Какова вероятность успешной нефрэктомии? Потребуется ли мне вспомогательное лечение, такое как химиотерапия или иммунотерапия? (для тех пациентов, которым планируется нефрэктомия по поводу рака почки).

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Лапароскопическая нефрэктомия - Клиника 29

Что такое лапароскопическая нефрэктомия?

Термин нефрэктомия означает удаление почки. Почка может так же быть удалена с помощью открытого доступа или лапароскопического доступа (через «проколы»). Лапароскопическая нефрэктомия в настоящий момент является одной из наиболее часто выполнимых лапароскопических операций.

При открытом хирургическом вмешательстве для удаления почки необходим большой разрез с неизбежно связанными с ним проблемами, такими как боль, пребывание в больнице 7-10 дней, невозможность быстро преступить к работе. При более современном методе лапароскопического удаления почки делают три или четыре разреза длинной 1 см. Через эти разрезы вводится тонкая трубка со светом и камерой на конце (лапароскоп), хирургические инструменты. Камера дает хирургу возможность видеть на экране почку и окружающие ткани. Затем один из разрезов будет расширен, чтобы удалить из него почку, когда она будет отделена от окружающих тканей и кровеносных сосудов.

Лапароскопическая нефрэктомия выполняется под общей анестезией. Вы увидитесь с Вашим анестезиологом в день операции, обсудите обезболивание, которое будет Вам выполнено. Вы должны будите остаться в больнице в течение 2-4 ночей.

Лапароскопический метод удаления почки, как было установлено вызывает меньшую потерю крови и меньше осложнений чем открытый метод, более короткий восстановительный период. Открытый хирургический метод удаления почки в настоящее время используется только для сложных случаев.

Почему выполняется нефрэктомия?

Существует множество причин для выполнения данной операции, чаще всего это опухоли почки, нефункционирующая почка, которая вызывает боль или инфекцию, необходимость забора почки для пересадки. Как правило компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости и таза выполняется до операции, чтобы помочь хирургу понять анатомию, число и месторасположение кровеносных сосудов, идущих к почке ( обычно одна артерия и одна вена ).

Если функция почки снижена или отсутствует, то нахождение ее в организме может быть источником повторной инфекции и боли.

Инфекция может нарушить функцию почки, так что это потребует удаления.

Возможно, был диагностирован рак почки. При стандартном лечении необходимо удалить почку. Если диагностирован рак почки, иногда необходимо удалить надпочечник, который находится над почкой.

При некоторых опухолях почки существует высокий риск распространения в мочеточник ( трубка, которая несет мочу от почки к мочевому пузыря). Если был диагностирован данный тип опухоли, необходимо сделать небольшой разрез внизу живота на брюшной стенке.

Причина необходимости удаления почки будет обсуждена с Вами. Прежде чем будет выполнена операция обычно необходимо провести различные исследования и тесты, чтобы собрать как можно больше информации о больной или пораженной опухолью почке. Эти исследования так же позволяют удостовериться, что оставшаяся почка функционирует нормально. Если оставшаяся почка функционирует нормально, Вы не должны изменять ничего в своем образе жизни, диете после операции.

Какие существуют альтернативы?

Открытая операция

Каковы риски и побочные эффекты лапароскопической нефрэктомии?

Любая операция и анестезия могут иметь побочные эффекты. Обычно эти риски являются незначительными.

Риск анестезии можно обсудить с анестезиологом, который позаботится о вас во время операции, он посетит Вас заранее.

Ниже мы расскажем возможные риски и побочные эффекты процедуры. Однако, если у Вас есть какие-нибудь проблемы, пожалуйста обсудите их с медицинским персоналом, поскольку очень важно понимание Вами всей происходящей ситуации. Вас попросят подписать согласие до операции, но Вы можете забрать свое согласие в любое время.

Обычные побочные эффекты

Некоторые пациенты испытывают боль в плече или вздутие живота в течение 24 часов после операции. Это происходит из-за заполнения брюшной полости газом во время операции. Использование ретроперитонеоскопического доступа позволяет уменьшить этот побочный эффект. Болеутоляющих обычно достаточно, чтобы управлять этим болевым синдромом.

Более редкие побочные эффекты

Иногда после лапароскопической нефрэктомии может возникнуть грыжа, воспалительные осложнения, которые могут потребовать дополнительного лечения. Эти осложнения особенно редки, если хирург использует ретроперитонеальный доступ.

Как долго продолжается операция?

Обычно операция продолжается около 2-3 часов, но варьирует в зависимости от конкретной операции.

Вам установят специальный катетер, чтобы отвести мочу из мочевого пузыря, пока Вы находитесь под наркозом. Это позволяет точно подсчитать выделяемую вами мочу. Моча может быть окрашена кровью, это в пределах нормы, на следующий день это пройдет. На следующий день обычно бывает возможным удалить катетер.

Иногда во время операции бывает принято решение об установке дренажа, чтобы могла выделяться жидкость из зоны операции. Дренаж будет удален, когда по нему прекратится отделение или оно будет незначительным (обычно это происходит на следующий день).

После операции возможна умеренная боль в животе в течение нескольких дней. Эта боль бывает связанна со вздутием живота, что в свою очередь возникает вследствие введения газа в брюшную полость для лучшей визуализации. Большинство пациентов нуждаются в умеренных болеутоляющих средствах, но как и при любом другом хирургическом вмешательстве могут быть боли, требующие приема более сильных болеутоляющих средств.

Вы можете присаживаться в кровати на короткое время в день после операции и пройти небольшое расстояние. На второй день после операции Вы сможете проводить большую часть времени вне кровати и проходить более длинные расстояния.

Как только удаляется катетер, вы сможете мочиться самостоятельно и Вас смогут выписать домой.

Как выполняется лапароскопическая нефрэктомия

Первым этапом необходимо мобилизовать толстую кишку, находящуюся над почкой. После того, как это сделано, можно идентифицировать мочеточник, гонадную вену, обычно недалеко от нижнего полюса почки.

Последующие этапы операции зависят от стороны, с которой удаляется почка. Справа рядом расположена печень, средний сегмент почки расположен рядом с нижней полой веной и двенадцатиперстной кишкой (часть тонкой кишки), рядом с почечной артерией и веной, что называется воротами почки. После выделения ворот почки последовательно лигируются и пересекаются артерия а затем вена. Это может быть выполнено с помощью хирургических скрепок, швов, сшивающего устройства в зависимости от предпочтений хирурга.

После того, как кровеносные сосуды лигированы, почка полностью выделена и мобилизована. Лапароскопическая нефрэктомия слева аналогична, кроме необходимости отойти от кишечника, не повредить поджелудочную железу, которая расположена близко к воротам почки. Кроме того, у левой почечной вены ветвей больше, чем у правой, таким образом необходима особая осторожность при ее пересечении, чтобы избежать повреждения надпочечниковой, поясничных и гонадных вен. При нефрэктомии по поводу большой опухоли или опухоли верхнего полюса почки надпочечник может быть удален вместе с почкой. Как правило при опухоли почки, инфекции, резко сниженной функции почки удаляются почка и весь окружающий жир.

После выделения почки существует несколько способов для ее извлечения. Если использовался ручной порт, почка может быть удалена через него. Альтернативой является маленький разрез, напоминающий разрез при Кесаревом сечении, называемый разрез по Пфанненштилю, который выполняется в нижних отделах живота и через него удаляется почка. При этом разрезе не пересекается значительный мышечный массив, он не вызывает в последующем болевого синдрома, рубец находится в более незаметном месте, чем разрез при открытых операциях на почке.

Так же может использоваться небольшой вертикальный срединный разрез внизу живота. Альтернативой к удалению почки полностью является ее морцеляция. При этом почка помещается в мешочек и затем размельчается на маленькие части, которые могут быть удалены через один из троакаров. Это позволяет удалить орган через маленький разрез, но влияет на возможности гистологического исследования и верификации рака. Лапароскопическая нефрэктомия у доноров аналогична, за исключением того, что необходимо постараться выделить почечные сосуды максимальной длинны для лучших возможностей наложения анастомоза у реципиента. Так же в отличии от нефрэктомии при опухолях почки, когда почка удаляется со всей прилежащей жировой тканью, донорская почка забирается с небольшим количеством жира, что обеспечивает ее более легкое извлечение.

Лапароскопическая нефрэктомия при хроническом воспалительном процессе в почке может быть затруднена из-за выраженной воспалительной реакции вокруг почки. Так же в почке может быть найден ксантогранулематозный пиелонефрит, который достаточно трудно диагностировать, это требует особого внимания.

Дома

Необходимо избегать подъема тяжестей и вождения в течение 2-3 недель после операции, так как любое резкое повышение внутрибрюшного давления может вызвать боль. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Начните с коротких прогулок и небольшой нагрузки. Ешьте здоровую пищу с большим количеством жидкости. Важно так же употребление свежих фруктов и овощей, чтобы обеспечить регулярную деятельность кишечника, поскольку Ваш кишечник может быть ленивым в течение нескольких дней после операции.

Вы сможете вернуться к работе, когда почувствуете себя бодрым и в зависимости от Вашей работы. Обычно необходимо освобождение от работы на 2-3 недели. Половые контакты могут быть возобновлены через 3-4 недели после операции.